3.) Ätiologie + Komorbidität + 5.) Psychotherapie: biol Interventionen, DBS, EKT, Lichttherapie, Wachth., mod. Pharmakoth. Flashcards
Die Leib-Seele-Debatte …
KLAUSURrelevant !!
👯♀️ dualistische Position:
▫️ Geist u. Materie sind
↪️ versch Substanzen
↪️ wirken aufein ein
– interaktionistischer Substanzdualismus, Descartes, Popper
- unsere Psyche beeinflusst unser Gehirn + anders herum
- > heutige Position, eher die dualistische Position
💸 materialistische Position:
▫️ psych Erleben ist
↪️ vollständig anhängig
↪️ von neuronalen Prozessen
*(Gehirnfkten)
- > entspr versuchte man Kommunikation von Nervenzellen zu modifizieren durch Pharmako-Therapie
- > Psychotherapie hatte dort eher eine untergeordn Rolle
-> allerdings gabs auch Leute, die gesagt haben:
„Nichts verändert das Gehirn so sehr wie Psychotherapie“
-> durch eine Pharmako-Therapie veränd man oft Bereiche, die man gar nicht veränd will (-> Nebenwirkungen)
💡☝️ bis heute wechselten sich Epochen ab, mit jeweils untersch Fokus aufs Gehirn + die Biologie vs. auf rein psycholog Prozesse
- > das sind die beiden Positionen der „Leib-Seele-Debatte“
- > Schizophrenie lässt sich nicht bloß mit Psychotherapie abhandeln, ABER es gibt durchaus Krankheiten wo man die Wahl hat zw Psychotherapie + Psychopharmakon
- > Psychotherapie veränd das Gehirn nachhaltig sichtbar
Ätiologie – die Lehre von den Ursachen
➡️ vom Streit verschiedener Menschenbilder zum Bio-Psycho-Sozialen Erklärungsmodell
-> Integration des Ganzen
Ursache – Wirkung
…. Das Problem der (unklaren) Kausalität in der Ätiologie psychischer Störungen
Untersch zw Psychologie + Medizin
- bei körperl Erkrankungen
- häufig eher … als bei psych Erkrankungen
hier: Modell wo einfaches „Ursache-Wirkungsprinzip“ vorzufinden ist
❓ Frage:
↪️ Lässt sich Prinzip d. Kausalität auf psych Störungen übertragen?
❗️Antwort:
↪️ Nein, bei keiner einzigen psychischen Störung sind die Ursachen identifiziert
▫️Es gibt diverse Risikofaktoren, die jeweils etw zur Entstehung einer psych Störung beitragen können.
▫️Aber man kann nicht sagen, dass es eine zwingende Beziehung zw Ursache + psych St als Wirkung gibt, davon sind wir weit entfernt
▫️Bei der Posttraumatischen Belastungsstörung könnte man dies noch am ehesten sagen, aber selbst dort
-> post = nach Erfahrung eines Trauma erfolgt eine psych Belastungsstörung
-> Trauma ist zwingende Voraussetzung, (keine PTBS ohne Trauma)
☝️DENNOCH gilt auch hier nicht zwingend Prinzip der Kausalität
-> DENN Trauma führt nicht zwangsläufig zur PTBS:
▫️mehr Menschen entw Depressionen, Angststörungen, Essstörungen
↪️ bei schwerem Trauma sogar Persönlichkeitsstörung
☝️UND fast noch wichtiger:
▫️die meisten Menschen bleiben nach einem Trauma gesund
-> es ist eine kleine Gruppe, die nach einem Trauma eine Psychopathologie entw
↪️ + innerhalb dieser kl Gruppe, ist es eine kl Gruppe, die die PTBS entw
-> selbst hier ist Prinzip d Kausalität relativ schwammig + unklar
Menschenbilder / Bio-Psycho-Soziale Perspektiven
-> anhand Menschenbilder (Perspektiven) sich erklären, wie es zu einer psych Störung kommt
➡️ biologische Perspektive (Genetik, Neurobiologie)
▫️ heutzutage bio-psychosoziales-Modell integriert quasi alles zsm
▫️ heute akzeptiert jeder, dass es sowohl biol, als auch psych Ansätze gibt
➡️ kognitiv-Behaviorale Ansätze (Lerntheorien, Kognitive Ansätze)
▫️ -> Ansatz, dass Menschen lernen, verlernen, neu lernen können
▫️+ genauso psych Störungen durch disfktnale Lernerfahrung entw
➡️ psychodynamische Ansätze (Tiefenpsychologie und Psychoanalyse)
- > der Klassiker Sigmund Freud mit der Psychoanalyse
- > tief verwurzelte innere Konflikte, die zur Ausbildung psych Störungen führen
➡️ humanistische Ansätze
➡️ systemische Ansätze
-> brauchen wir jetzt nicht im Einzelnen zu vertiefen
☝️ WICHTIG ist, dass man weiß:
▫️ es gibt untersch Perspektiven -> diese 4 psychl + die biol
▫️ lange Zeit befanden die sich im Streit —> auch die psychl unterein
▫️ gar nicht mal so schlecht, denn durch Wettbewerbs-Situation ist auch viel Neues entstanden
(Menschen strengen sich natürlich mehr an, wenn sie sich beweisen müssen, dass sie besser sind als die anderen)
❗️Merke
➡️ die versch Perspektiven befanden sich bis in die 90er Jahre hinein in erbitterten Schulenstreit
➡️ Erkenntnis, dass keiner alles erklärt + niemand komplett falsch liegt
↪️ sondern dass in d. Integration die bestmögl Lösung liegt
↪️ führte zur modernen Bio-Psycho- Sozialen Perspektive ❗️
WICHTIG bei wissenschaftl Arbeiten im Blick zu haben, Vertreter welcher Schule der Autor ist, welche Sichtweise er vertritt + diskutiert er umfassend genug oder ist er ausschließlich auf seine Schule fokussiert und nicht auf die Metaperspektive
Die (Not-)Lösung: Das Bio-psycho-soziale Modell
—> Abb.
hoch komplexes Modell von der frühen Vulnarabilität bis hin zu den Langzeitfolgen einer psychSt
=> typisches ethio-pathogenetisches Modell
-> sollte man in seinen Grundzügen verstehen + dann kann man es auf jede psych Störung übertragen
🤔 heutige Annahme
↪️ dass sich jede psych Störung aus biol, psychl + sozial/umweltbezogene Anteile zsmsezt/bildet
▫️sozialer Anteil besieht sich immer auf Interaktion mit anderen Menschen od auf Erfahrung mit der Umwelt
▫️bei Schizophrenie zB spielen biol Faktoren größere Rolle
- > Vulnarabilität = Verletzlichkeit
- > Prädisposition = Risiko, was man mitbringt, um an psych Störung zu erkranken, macht aber alleine noch lange keine psych Störung (an sich..), sind bio-sozial
- > Exposition = Vulnarabilität + Exposition mit einem Stressor
- > deshalb spricht man von V.-Stressmodell zur Erklärung psych Stör
-> Kombi aus beidem kann zu psychSt führen
Biopsychosoziale Perspektive
▪️ biol Ebene
▫️ Genetik
▫️ Hirnfkt: Neurotransmission / Konnektivität
▫️ Hirnstruktur
▪️psychologische Ebene
▪️soziale Ebene
▫️Traumata
▫️negative Lebenserfahrungen
▫️zwmenschl Probleme
☝️ Nur in der Zsmschau d. versch Ebenen lässt sich Komplexität psych Vorgänge gerecht werden❗️
Die jeweilige ätiologische Perspektive erklärt die Indikation einer Therapieform …
🌱 biol Perspektive
➡️ Pharmakotherapie
➡️ zirkadiane Verfahren: Lichttherapie + Wachtherapie
➡️ Elektroschocktherapie
➡️ Hirnstimulation / Neurochirurgie
🧠 psychol Perspektive
➡️ kogn behaviorale VT
➡️ psychodynamische Therapien
↪️ Tiefenpsychologie
↪️ Psychoanalyse
➡️ systemische Therapien
➡️ humanistische Therapien
↪️ Psychodrama
↪️ Gestalttherapie
↪️ Gesprächspsychotherapie
… und eine moderne Bio-Psycho-Soziale Perspektive bedarf einer integrativen Behandlung aus biol + psychotherapeutischen Interventionen
🔺 Elektrokrampftherapie (EKT)
➡️ Geschichte
-> Krampfanfall auslösen, Epileptischen Anfall zunächst mit Medikamenten
(damals wusste man noch nicht, dass das auch mit Elektroschocks geht -> erstmals 1938)
- Bis in die 1930-er Jahre: einzige Therapien = “Schocktherapien“ und sozialpsychiatrische Maßnahmen
- Beginn: Medikamentöse Auslösung generalisierter Anfälle bei F2 (falsche Hypothese durch histologische u epidemiologische Befunde, Epilepsie und F2 sind diametral entgegengesetzte Erkrankungen)
- Injektionen von Kampfer, später Pentylenetetrazol – erste erfolgreiche Anwendung 1934 bei katatonem Patient
- NW: Schwere Angstzustände, zudem sind medikamentös induzierte Anfälle durch antigabaerge Substanzen schwer steuerbar
- 1938 erstmals Anfallsinduktion mit elektrischem Strom (besser steuerbar, weniger NW) – „Elektroschocktherapie“
- In der Folge exzessive Anwendung u teils schlecht kontrollierte Sicherheitsbedingungen
- Entgegen tradierter Vorurteile kein Einsatz zur Folter oder Tötung, auch nicht im Nationalsozialismus
- Mythos Psychiatrie, dass Schocks zur Bestrafung der Patienten genutzt wurde
- -> antipsychiatrische Haltung: im Film einer Flug übers Kucksnest
• 1960-er Jahre – Beginn der Kritik an biologischer Therapie aufgrund psychosozialer Ätiologievorstellungen, insbesondere Bewegung der Antipsychiatrie – EKT als „Kristallisierungspunkt antipsychiatrischer Wut“ (Grözinger 2016)
🔺 Elektrokrampftherapie (EKT)
➡️ aktuelle Situation
Aktuelle Situation:
• Bereits 1951 Schritt von mittelalterlich anmutendem Spektakulum zur modernen psychiatrischen Therapie war der Einsatz von Muskelrelaxanzien (Reduktion von NW sowie Stress der Patienten u Behandler… d.h. der Film „Einer flog über d Kuckucksnest“ ist nicht realistisch, da Jack Nickelson noch theatralisch krampfte … der Film ist im Zeitgeist der Antipsychiatrie- Bewegung zu verstehen)
• Heute: Kombination aus Muskelrelaxanz und Kurzzeitnarkose
- zusätzl muskelentspannendes Medikament + Narkose injiziert
🔺 Elektrokrampftherapie (EKT)
➡️ Epidemiologie in DE
- Im internat. Vergleich eher zurückhaltende Anwendung, wobei auch hier deutlicher Anstieg in letzten 20 Jahren zu verzeichnen (2-3x so viele Fälle)
- Jahr 2008: 80% der Behandlungen an therapieresistenter Depression, von allen Depressiven sind 0.05% mit EKT behandelt, etwa 1% der stationären Pat mit Depression
- Verfahren ist extrem stigmatisiert, hat schlechten Ruf, da es so brutal wirkt:
- jedoch hochwirksam + hat relativ wenige NW, deutl günstiger als Pharmakotherapie
🔺 Elektrokrampftherapie (EKT)
➡️ Indikation und Wirksamkeit !
• Sehr hohe Wirksamkeit und gleichzeitig hohe Verträglichkeit:
– Erfolgsrate von 50-90% bei schwer u chronisch Erkrankten - keine
andere Therapie erreicht das bei gleichzeitig sehr geringen NW
• Häufiges Argument gegen EKT ist der unbekannte Wirkmechanismus, aber: auch Pharmakotherapie und Psychotherapie wirken auf unbekannte hypothetische Weise
- > man weiß nicht, warum Krampfanfall
- > doch auch bei Medikamenten
- > DENN nur Serotonin-Erhöhung mindert Depression nicht!!
• Gesichert ist: nicht der Strom sondern der Anfall bedingt Wirkung
- heutzutage, wenn Patient resistent ist gegen Therapien (also sehr schwer bis gar nicht therapierbar)
Indikation und Wirksamkeit (Fortsetzung): • Wirkungsspektrum: – Antidepressiv – Antimanisch – Antipsychotisch – Antikonvulsiv – Antisuizidal – Stimmungsstabilisierend – Antikataton – zudem reduziert EKT die Therapieresistenz ggü Pharmakotherapie
- psychotisch = Realitätsverlust
Warum ist Schockzustand so wirksam gegen Depression?
- > BDNF Neubildung + Regeneration von Nervenzellen anregt
- > nicht nur 1x anwenden, sondern sind ganze Serien
🔺 Elektrokrampftherapie (EKT)
➡️ neurotrophe Wirkungshypothese
➡️ Folge d. EKT
▫️ = Ausschüttung von Nervenwachstumsfaktoren (BDNF)
↪️ Neubildung
↪️ Regeneration von Nervenzellen u Synapsen wird stimuliert
(entgg Befürchtung, EKT würde Hirnschädigung induzieren)
- > heutzutage eher bei Depression, antidepressiver Effekt ist am besten
- rein manisch zB wirkt nicht so gut dabei
🔺 Elektrokrampftherapie (EKT)
➡️ internationale Kriterien für Indikation
▫️andere Therapie hilft nicht ausreichend oder ist kontrainduziert
▫️bes dringliches + schweres Störungsbild
(vital bedrohl/schwer suizidal)
▫️Patient wünscht EKT
✅🤩 beste Erfolgsaussicht bei schwerer Depression !
-> chronische Depression, bei denen Medikamente keine Wirkung zeigen
- ein paar Pkte muss man beachten beim EKT
- > man darf sich EKT vor Pharmakotherapie wünschen
- > Arzt selbst darf es nicht alleine entscheiden
🔺 Elektrokrampftherapie (EKT)
➡️ Durchführung
▫️während Kurznarkose wird Muskelrelax. verabreicht
▫️Festsetzen d. Elektroden (2 Oberflächenelektroden) + „Go“
▫️abhängig von Stromintensität wird ca. 60Sek dauernder generalisierter Anfall ausgelöst
▫️wenige Min später Erwachen d. Patienten
▫️anschl Ruhephase, lockere Teilnahme an Stationsalltag
- > auf Knopf wird gedrückt, der Strom auslöst
- > Problem, dass Anästhesist für Narkose da sein muss + daher in andere Klinik gebracht
🔺 Elektrokrampftherapie (EKT)
➡️ Durchführungsintensität
▫️ 5-20 Einzelbehandlungen
↪️ durchschn 10x, Abstand von wenigen Tagen
▫️ nach Serie ist viel Aufmerksamkeit wichtig (Möglichkeit zur Ansprache)
▫️ anschl Erhaltungs-EKT
↪️ aufgr hoher Rückfallgefahr
(ü 6 Monate mit länger werdenden Abständen)
▫️ neben Erhaltungs-EKT
↪️ parallele Psychotherapie
↪️ + Pharmakotherapie
(häufig besseres Ansprechen als vor der EKT)
🔺 Elektrokrampftherapie (EKT)
➡️ Risiken und Nebenwirkungen
❌ abrupte Besserung kann zu Orientierungslosigkeit führen
↪️ im Umgang mit gewonnenen Freiheitsgraden
↪️ insb nach langer chronischer Depression
❌ Patienten neigen zu ängstl Beobachten von Stimmungsschwankungen (Fehldeutung als Rückfall)
❌ Kopfschmerzen, Überkeit, Schwindel
-> reversibel nach einigen Tagen bis wenige Wochen
❌ Herz.-Kreislaufstörungen, hypertensive Krise
❌ kogn NW
↪️ kurzzeitige kog Defizite häufig
↪️ insb Gedächtnisfkten
↪️ reversibel nach Tagen bis einigen Wochen
↪️ vereinzelt länger dauernde Störungen
❌ kein Anhalt für strukturelle Schädigungen
- > Wirkweise ist nicht bekannt.
- > Annahme neurotropher Effekte durch Stimulation von Nervenwachstumsfaktoren
- > Bilder sehen einfach nicht schön aus, Tablette zu schlucken sieht nicht so brachial, rabiat aus
- > als Therapeut sollte man Patienten allerdings über alle Verfahren aufklären
🔺Neurochirurgie / 🔺Hirnstimulation
📖 historische Daten
-> heutzutage tiefe Hirnstimulation verbindet Hirnstimulation + Neurochirurgie
📖 historische Daten:
🤡 2. Hälfte des 20. Jahrhunderts waren psychiatrische Kliniken Verwahranstalten
🙅♀️ keine spezif Pharmakotherapie existierte
• neurochirurgische + elektronische Techniken lieferten Basis für
↪️ Operationen im Gehirn
↪️ + Stimulation best Regionen
↪️ die hinsichtl regionaler Zielorte hypothesengeleitet erprobt wurden
• versch Varianten = Vorläufer d. modernen Tiefen Hirn-Stimulation (THS) (DBS)
📖 ab ca. 1950:
▫️ elektr Stimulation konkreter Hirnregionen
(mittels Kabel, Magnetfeld oder elektronisches Feld zum Zielort)
▪️Chirurgie:
• brachiale Formen wie Lobotomie (↑Kollateralschäden)
• therapeutische Platzierung von Läsionen in spezif subkortikalen
Strukturen
-> bewusst best Regionen zerstören
⚪️ mit Alkohol-Injektion/Hitze, die irreversibel waren
-> anfangs gegen Schmerzen, Epilepsie usw angewandt -> über..
➡️ mittels Läsionen
⚪️ gg Tremor (=Zittern) , Schmerzen
▫️ Läsion platziert mittels
↪️ Injektion von Alkohol in Zielregion / Thermokoagulation*
(Nervengewebe verkochen)
- = hochfrequente elektr Ströme erzeugen umschriebenen Hitzebereich, der Gewebe durch Temperatureinwirkung zerstört
❌ Problem
▫️ = Irreversibilität
↪️ wobei durch regionale hohe Spezifität weniger Kollateralschäden
↪️ als bei frontaler Lobotomie
☝️ aufgr d. Irreversibilität wurde Zielort vor Läsion elektrisch stimuliert (Testlauf)
• beginnend mit neurol Störungen (Tremor, Epilepsie, Schmerzen)
↪️ wurde Indikation zunehmend erweitert auf
➡️ psychiatrische Störungen
- > wurde nach und nach immer psychiatrischer
- > immer mehr Hypothesen, dass psychiatrische Störungsbilder durch neuro-biologische Veränderungen im Gehirn zustande kommen
(d.h., wenn man diese Region identifiziert + veränd, kann man dort evtl auch eine gewisse psych Symptomatik veränd
Exkurs Lobotomies
-> falls relevant: siehe Folien
🔺Neurochirurgie / 🔺Hirnstimulation
➡️ Stimulationsverfahren
➡️ Deep Brain Stimulation (DBS) = Tiefe Hirnstimulation (THS)
✅ Vorteil: kann man die ganze Zeit in sich tragen
❌ Nachteil: Gehirn ist komplex + ganze Netzwerke aktiviert werden ➡️ somit schwierig für Forscher zu sehen, was wirklich passiert 🤷♀️
➡️ Transkranielle Magnetstimulation (TMS)
➡️ Vagus Nerve Stimulation (VNS)
…ersetzten zunehmend Platzierung irreversibler Läsionen + Lobotomie
-> neuere Neurochirurigie arbeitet reversibel
- > best Hirnregionen re/aktivieren
- > wenn keine Wirkung erzeugt wird, kann Elektrode einfach wieder herausgezogen werden + richtet keinen Schaden an (da sehr klein ist)
📖 60er Jahre
• Bedeutung d. Stimulationsfrequenz:
– unter 50 Hz (geringe Frequenzen) stimulieren Nervenzellen
– Über 50 Hz hatte gleiche Effekte wir Läsionen (hemmen Region)
-> wenn Impulse durchschießen, da scheint tiefe Hirnstimulation ganz gut zu fkt
➡️ Folge: sehr spezif Stimulationsmöglichkeiten
• als ❗️Beginn d. modernen THS ❗️gilt die 1987 erschienene Publikation v Benabid et al. zur THS bei Tremorpatienten
– sog. fktnelle (reversible) Läsion durch hochfrequente dauerhafte Stimulation verdrängte strukturelle (irreversible) Läsion
🔺Neurochirurgie / 🔺Hirnstimulation
➡️ Wirkweise der THS
▫️ mittlerweile erkannt worden, dass
↪️ nicht nur stimulierte Region auf THS reagiert
☝️ sondern ❗️komplexe Netzwerke❗️
➡️ ermöglichst es, an versch Stellen eines Netzwerks einzugreifen
↪️ um best Kommunikationsprozesse im Gehirn zu regulieren
↪️ je nach Bedarf mit hoher/niedriger Frequenz
CAVE:
☝️allerdings erschwert dies das Prognostizieren eines Effekts
➡️ nicht immer kann vorausgesagt werden
↪️ wo im Gehirn überall Rückkopplungsschleifen
↪️ durch Stimulation aktiviert/gehemmt werden
➡️ ❗️ Effekte❗️ treten zudem mit ❗️ untersch Latenzen ❗️ auf
↪️ sodass zu Beginn d. Stimulation noch nicht viel ü Resultat gesagt werden kann
(❗️ kurz.- mittel.- u. langfristige Latenz ❗️)
- invasiv = in Körper eindringen (durch Loch im Gehirn)
- nicht invasive Stimulation zB mit Magneten
▫️ Effekten hängen ab
↪️ vom Ort d. Stimulation
↪️ Intensität (je nach Intensität hemmende/stimulierende Wirkung auf Neurone)
↪️ Schwere d. Erkrankung
💊 Anwendung
▫️urspr bei Erkrankungen mit Bewegungsstörungen wie
↪️ Parkinson-Erkrankung ❗️
▫️ aktuelle Forschung bei
↪️ Tourette Syndrom ❗️
↪️ Depressionen ❗️
↪️ therapieresistenter Zwangsstörung ❗️
—> Abb. (ggf.)
▫️ tiefe Hirnstimulation als invasives
☝️ aber reversibles
➡️ neurochirurgisches Verfahren
↪️ das irreversibles Verfahren d. Logotomie abgelöst hat
➡️ + gerade durch Irreversibiblität
↪️ d.h. dass man die Elektroden wieder ausm Gehirn
↪️ + somit beenden kann
✅ -> großer Vorteil !
📺 YouTube-Doku dazu anschauen
(guter Einblick in Vor- u. Nachteile,
auch insbes, in Bezug auf die kritischen Aspekte
- > wenn man Gehirn stimuliert, kann man nie wissen, welche Netzwerke genau stimuliert werden
- > so treten immer auch NW auf, auch skurrile (hysterisches Lachen/ in Tränen ausbrechen, Persönlk Änderung)
🔺 chronobiologische Therapieverfahren
➡️ bedeutet, dass innere Uhr in uns getaktet wird
(zB auch immer wiederkehrende Zyklen wie Tag-Nacht-Rhythmus)
➡️ Lichttherapie (saisonale Depression)
➡️ Wachtherapie
🔺 Lichttherapie (saisonale Depression)
• geht auf Beobachtung zurück
↪️ dass bei vielen Menschen Depression
↪️ im Herbst/Winter auftritt
➡️ bei Abnahme d. Lichtintensität
• 2-3 Std. tägl sitzt Patient vor spez Lampe
↪️ mit hellem, weißem Licht (2.500 - 10.000 Lux)
❓Warum Lichttherapien fkt
↪️ das helle weiße Licht
↪️ welches vom Auge aufgenommen wird
➡️ reguliert biol Schlaf-Wach-Rhythmus
↪️ der bei Menschen mit Winterdepression gestört
☝️ABER bei schweren Depressionen konnte keine Verbessrung erzielt werden!
-> wirkt generell bei Depressionen, außer bei schweren Depressionen
- Chronobiologie eher Folge oder durch Störung d Chronobiologie entsteht?
- > man geht eher davon aus, dass ethnologisch relevant ist, insbes Depression, Bipolare Störung
Lichttherapie
-> im therapeutischen Gebrauch, privat eher zu teuer
🔺Wachtherapie
🌖 ehemals „Schlafentzug“… heute „Wachtherapie“
…bei ausgeprägten Stimmungstiefs am Morgen bei Depressionen 🐺
