254 - Asma Flashcards
Em que idade ocorre o pico de incidência da asma?
3 anos.
Qual o sexo predominante na idade adulta com asma? E nas crianças?
Igual nos dois sexos. Sexo masculino.
A gravidade da asma varia de modo significativo num determinado doente?
Falso. Varia pouco.
A mortalidade na asma tem diminuido principalmente porquê?
Uso de corticóides inalados.
Factores de risco para mortalidade por asma?
- Doença mal controlada com utilização frequente de broncodilatadores inalatórios;
- Falta de tratamento com corticóides;
- Internações hospitalares prévias com asma semiletal.
Qual o principal fator de risco para a asma?
Atopia.
Percentagem de doentes com asma que têm rinite alérgica?
> 80%
Percentagem de atopia na população em geral?
40-50%.
Quais são os alergenos mais comuns?
- Ácaros da poeira doméstica;
- Pêlos de gatos e cães;
- Baratas
- Pólen das gramíneas e das árvores;
- Roedores.
Factores de risco endógenos da asma?
- Predisposição genética;
- Atopia;
- Hiperreatividade das vias aéreas;
- Sexo;
- Etnia?
- Obesidade?;
- Infeções virais nos primeiros anos de vida.
Factores de risco ambientais para a asma?
- Alergenos do ambiente doméstico;
- Alergenos do ambiente externo;
- Sensibilizantes ocupacionais;
- Tabagismo passivo;
- Interações respiratórias.
Quais são os desencadeantes da asma?
- Alergenos;
- Infeções virais das vias respiratórias superiores;
- Exercício e hiperventilação;
- Ar frio;
- Dióxido de enxofre;
- Fármacos (B-bloqueadores, ácido acetilsalicílico);
- Stress;
- Irritantes (aerossóis de uso doméstico, tintas, perfumes).
Percentagem de asmáticos que têm asma intrínseca ou não atópica?
10%.
O que se pode associar a asma instrínseca?
- Pólipos nasais;
* Sensíveis ao ácido acetilsalicílico.
A imunopatologia na asma intrínseca das biópsias brônquicas e do escarro parece ser idêntica à observada na as a atópica?
Verdadeiro.
Na asma intrínseca o IgE está aumentado? E localmente nas vias respiratórias?
Não. Sim.
Há alguma CORRELAÇÃO entre infeção pelo vírus sincicial respiratório na lactência e desenvolvimento de asma?
Verdadeiro.
A genética pode determinar a gravidade e a resposta ao tratamento na asma?
Verdadeiro.
Infecções nos primeiros anos de vida activam o Th1?
Falso. O Th2 (maus)A exposição aos agentes infeciosos é que activam os Th1 (protetores).
A obesidade é um fator de risco independente da asma?
Verdadeiro.
Quais os factores de risco na dieta?
- Dieta pobre em antioxidante (vitamnina A e C), magnésio, selênico e gorduras polissaturadas ômega-3.
- Dieta rica em sódio e polissaturados ômega-6.
- Deficiência de vitamina D.
Factores de risco na poluição no ar?
- Dióxido de enxofre;
- Ozônio
- Partículas emanadas do diesel;
- Exposição aos óxidos de nitrogênio emanados dos fornos;
- Exposição passiva à fumaça dos cigarros;
- Tabagismo materno.
A exposição ocupacional é a causa de asma em que percentagem de indivíduos?
10%.
Quais os factores de risco na exposição ambiental para a asma?
- Diisocianato de tolueno;
- Anidrido trimetílico;
- Alergenos dos pequenos animais de laboratório;
- Amilase fúngica da farinha de trigo manuseada pelos padeiros.
O grau de inflamação NÃO SE CORRELACIONA com a gravidade?
Verdadeiro.
A patologia da asma é uniforme nos diferentes tipos da doença?
Verdadeiro.
A asma estende-se ao parênquima pulmonar?
Falso. Só atinge TODAS as vias respiratórias.
Em que zona a inflamação predomina?
Brônquios.
Quais as células inflamatórias que predominam na asma?
Muitas células inflamatória estão comprovadamente associadas à asma, mas nenhuma predomina.
Qual a função dos mastócitos?
São importantes na INICIAÇÃO das respostas broncoconstritoras AGUDAS.
Onde se encontram os mastócitos ativados?
Superfícies das vias respiratórias e musculatura lisa.
Os mastócitos são ativados por quem?
Pelos alergenos por um mecanismo dependente da IgE.
O que libertam os mastócitos?
- Mediadores broncoconstritores:
- histamina
- Prostaglandina D2
- Leucotrienos cisteinílicos
- Citocinas
- Quimiocinas
- Fatores de crescimento
- Neurotrofinas.
Os macrófagoa são ativados por quem?
Alergenos por meio de recetores da IgE de baixa afinidade.
O que é que os macrófagos libertam?
- Citocinas
* Mediadores anti-inflamatórios
Quais são as células principis responsáveis pela apresentação de antigénios?
Células dendríticas.
Os eosinófilos são ativados na fase precoce ou tardia?
Tardia.
Quais as ações do anticorpo anti-IL5?
- Diminuição dos eosinófilos
* MAS não atenua a hiperreatividade ou os sintomas.
Acção do Il-5?
Inflamação eosinofílica.
Acção do IL-4 e IL-13?
- Aumentam a IgE;
* Hipersecreção do muco.
Os linfócitos T CD4+ e o NK activam que interleucina?
IL-4.
A diminuição do CD4+ e CD25+ levam ao aumento de quê?
Th2.
As células estruturais podem ser a principal fonte de mediadores responsáveis pela inflamação crónica?
Verdadeiro.
Quais são as interleucinas que fazem parte da Th2?
- IL-4;
- IL-5;
- IL-13.
Quais são as interleucinas anti-inflamatórias?
- IL-10;
* IL-12.
O stress oxidativo aumentado está CORRELACIONADO com a gravidade da doença?
Verdadeiro.
Grau de inflamação não se correlaciona diretamente com a gravidade.
Verdadeiro.
Factores que predispoem à asma mas nao aumentam a sua prevalência?
- Mães jovens
- Duração da amamentação
- Prematuridade
- Baixo peso ao nascer
- Sedentarismo
- Paracetamol na infância
Qual a anirmalidade caracteristica anatomica na asma?
Espessamento da Mb.
A poluição atmosférica pode ser a etiologia da asma?
Não.
A poluição dentro de casa pode ser a etiologia da asma?
Sim.
Percentagem dos asmáticos que têm como etiologia a exposição ocupacional?
10%
O espessamento da MB deve-se a quê?
Eosinófilos.
A asma afeta o parênquima pulmonar?
Não. Só as vias respiratórias, principalmente os brônquios.
Qual a alteração fisiológica característica asma?
Hiperreactividade das vias respiratórias.
Muitas células inflamatórias estão associadas mas NENHUMA predomina?
Verdadeiro.
Os mastócitos vão ter que função?
Iniciar as respostas broncoconstritoras agudas.
Que substâncias libertam os mastócitos?
Bronconstritores:
- histamina
- leucotrienos
- prostaglandinas D2
Mastócitos só estão presente em asmáticos durante as crises?
Verdadeiro.
Qual a função das células dendríticas?
Apresentam os antigénios aos linfócitos para se formarem os Th2.
Os Ac IL-5 vão diminuir os eosinófilos e a hiperreactividade das vias aéreas?
Falso. Só os eosinófilos. Não actua na hiperreactividade das vias aéreas.
Função do IL-5?
Leva a aumento dos eosinófilos.
Função do IL-4 e IL-13?
Aumentam a IgE.
Função do Linf T CD4+NK?
Aumenta o IL-4.
Qual a principal fonte de mediadores responsáveis pela inflamação crónica nas VAs dos asmáticos?
Células estruturais.
Qual é o alvo dos corticóides inalados?
Células estruturais.
Multiplicidade de mediadores torna improvável que a prevenção da sintese ou acção de um único tenha impacto, estudos com antileucotrienos sugerem que os leucotrienos tenham efeito clinico importante?
Verdadeiro.
Quais os factores que estão envolvidas na asma mais grave?
- TNF-α
* IL-1β
O stress oxidativo está associado com a gravidade das asmas?
Sim.
Quais os factores de transcrição envolvidos na asma?
- Pró-inflamatórios
- NFκB, AP-1
- Mais específicos (citocinas TH2)
- Factor nuclear de céls. T activadas
- GATA-3
Relação entre inflamação crónica e sintomas de asma frequentemente não é óbvia?
Verdadeiro.
O que acontece ao epitélio das vias aéreas?
- Descamação do epitélio das VA → HRVA
- Perda da função de barreira
- Perda de enzimas (ex: endopeptidase neutra)
- Perda de factor relaxante derivado do epitélio
- Exposição de nervos sensoriais
Em TODOS os doentes asmáticos há espessamento aparente da MB?
Verdadeiro.
O que ocorre na musculatura lisa das vias aéreas?
- Alterações 2as à inflamação crónica
- Não mostram reactividade ↑ a agentes constritores (in vitro)
- Reactividade ↓ a β-agonistas (mas nº de receptores normal!)
- Mediadores inflamatórios alteram excitabilidade
- Hipertrofia e hiperplasia da musculatura lisa
- Factores de crescimento (PDGF, endotelina-1)
Quais as respostas vasculares na asma?
- Fluxo sanguíneo da mucosa aumentado
- Calibre da VA (estreitamento)
- Remoção de mediadores inflamatórios da VA
- Importante na patogenia da asma induzida pelo exercício
- ↑ nº de vasos sanguíneos (angiogénese)
- VEGF
- Extravasamento microvascular das vénulas pós-capilares
- Edema e exsudação plasmática para o lúmen da VA
Quais os efeitos neurais na asma?
- Defeitos do controlo nervoso autonómico → HRVA
- Alterações provavelmente 2as à inflamação crónica
- Mediadores inflamatórios
- Activação nervos sensoriais → broncoconstrição colinérgica reflexa
- Libertação de neuropeptideos inflamatórios
- Hiperalgesia
- Neurotrofinas (libertadas das células epiteliais e mastócitos por ex)
- Proliferação e sensibilização dos nervos sensoriais
•Neurotransmissores (como a substância P por exemplo) podem ter efeito inflamatório
Quais os factores desencadeantes da asma?
Stress
Infecção viral do tracto respiratório superior
Dióxido de enxofre
Alergenos
Fármacos
Exercício e hiperventilação
Irritantes
Ar frio
Poluição do ar Factores hormonais (pré-mestrual, tireotoxicose, hipotiroidismo) Refluxo gastro-esofágico Alimentação Factores ocupacionais
Qual o trigger mais comum?
Alergenos - espécie Dermatophagoides.
Quais os vírus que são triggers?
- Rinovirus
- VSR
- Coronavirus
Quais os fármacos que são triggers da asma?
- Beta-bloqueadores - TODOS devem ser evitados.
- IECA
- AAS
Tosse é mais frequente nos asmáticos?
Falso. Tosse não é mais comum nos asmáticos.
Qual a percentagem de tosse nos doentes que tomam IECAs?
5-30%
O exercício desencadeia a asma durante este? Mais em crianças ou adultos? Em que clima?
Não. Ocorre só após o exercício. Crianças. Clima seco e frio.
O que provoca a hiperreactividade das VA?
- Broncoconstritores directos
- Histamina, metacolina
- Broncoconstritores indirectos
- Via mastócitos ou resposta colinérgica reflexa
- Alergénios, exercício, hiperventilação, nevoeiro, poeiras irritantes, dióxido enxofre
Qual a tríade da asma?
- Sibilância;
- Dispneia;
- Tosse.
Quais os sinais da asma?
- Inspiratórios
- Expiratórios (maioritariamente)
- Roncos dispersos
- Hiperinsuflação
- Asma variante com tosse (crianças) – tosse não produtiva predominante
- Exame objectivo pode ser normal quando asma está controlada!
Como se avalia reversibilidade da obstrução das vias aéreas na asma?
- ↑ FEV1 > 12% e 200 mL, 15 min após β2-agonista acção curta inalado ou
- Prova terapêutica 2-4 semanas de corticóides orais (prednisona ou prednisolona 30-40mg/dia)
Como é a espirometria na asma?
↓ FEV1, FEV1/CVF e FE
Quais os exames imagiológicos na asma?
- Rx tórax
- Em geral Normal!
- Hiperinsuflação – casos graves
- Pneumotórax - exacerbações
- Hipotransparência → pneumonia ou ABP
- TCAR (alt não específicas!)
- Bronquiectasias- asma grave
- Espessamento paredes brônquicas
Qual o DD na asma?
- Obstrução VA superior
- estridor audível na zona cervical;
- ↓ do fluxo expiratório E inspiratório! (Asma só expiratório!)
- DPOC - 10% com características semelhantes à asma;
- Obstrução endobrônquica;
- Insuficiência ventricular esquerda
- Sibilância
- Crepitações basais
- Pneumonias eosinofílicas e vasculite sistémica.
Os agonistas dos b2 levam à reversão e prevenção da contracção por TODOS os broncoconstritores?
Verdadeiro.
Quais os efeitos dos agonistas b-2?
- Relaxamento do músculo liso das VAs;
- Inibição da libertação dos mastócitos;
- Inibição do exsudato do plasmático e edema das VAs;
- Aumento da clearance mucociliar;
- Aumento da secreção do muco;
- Diminui a tosse;
- NÃO TEM EFEITO NA INFLAMACÃO.
Quais são os agonistas beta-2 de acção curta?
- Albuterol;
* Terbutalina.
Quais os agonistas beta-2 de longa duração?
- Salmeterol;
* Formoterol.
Qual a melhor combinação para tratar a asma?
Corticóides inalados + Agonistas beta-2.
Quais os efeitos adversos dos Agonistas-beta 2?
- Tremor muscular;
- Palpitações → Idosos;
- ↓ K+.
É comum desenvolver-se tolerância aos agonistas-beta 2?
- Não há redução da resposta broncodilatadora;
* Mas os Mastócitos rapidamente desenvolvem tolerância, por isso tem que se associar aos CI.
Os anticolinérgicos dão-se quando?
Asma aguda grave → apenas depois dos agonistas β2 porque tem início de acção lenta.
Quais os efeitos colaterais dos anticolinérgicos?
- Normalmente sem problemas;
- Xerostomia (+ frequente);
- Retenção urinária e glaucoma (idosos).
Os anticolinérgicos inibem todos os mecanismos broncoconstritores?
Não. Inibem apenas o componente reflexo colinérgico da bronconstrição.
Quais as acções da Teofilina em alta e baixa dose?
- Inibição das fosfodiesterases →↑ AMPc:
- Doses necessárias altas → efeitos colaterais;
- Doses + baixas → efeitos anti-inflamatórios:
- Activação da histona desacetilase-2.
Quais as indicações da Teofilina?
- Via oral
- Asma grave → broncodilatador adicional
- 10-20mg/L → efeitos colaterais frequentes
- 5-10mg/L → efeitos aditivos aos CI (bem tolerada)
* Particularmente útil na asma severa
* Interrupção da teofilina pode mesmo levar a deterioração acentuada no controle da asma
- Asma grave → broncodilatador adicional
- Via EV (aminofilina)
- Exacerbações graves e refratárias a doses elevadas de BAAC
Quais os efeitos colaterais da teofilina?
- Raros < 10mg/L;
- comuns → náuseas, vómitos e cefaleias;
- Diurese e palpitações;
- Arritmias cardíacas, crise epiléptica e morte.
Quais são os fármacos que aumentam a clearance de teofilina (por actuarem no CYP450?
- Rifampincina;
- Fenobarbitol;
- Etanol.
Quais são os fármacos que diminuem a clearance de teofilina (por actuarem no CYP450?
- Cimetidina;
- Eritromicina;
- Ciprofloxacina;
- Alopurinol;
- Zileuton;
- Zafirlucaste.
Mecanismos de acção dos corticóides inalados?
- Agentes anti-inflamatórios + eficazes
- ↓ o nº e activação de céls. inflamatórias nas VA (eosinófilos, linfócitos T activados, mastócitos) → ↓ HRVA;
- “Desligam” a transcrição de vários genes pró-inflamatórios
- Inibição de factores de transcrição NF-κB e AP-1;
- Recrutamento de histona-desacetilase 2;
•Activam genes anti-inflamatórios.
Os corticóides inalados previnem que situações?
- AIE;
- Exacerbações nocturnas;
- Exacerbações graves;
- Tratamento precoce.
Quais os efeitos colaterais dos corticóides inalados?
- Locais:
- Disfonia;
- Candidíase oral.
- Sistémicos:
- Mínimos;
- Doses + altas → supressão cortisol;
- Tratamento prolongado:
- Não causa atraso do crescimento crianças ou osteoporose nos adultos .
Percentagem de doentes que precisam de corticóides sitémicos?
Aproximadamente 1%.
Quais são os antileucotrienos que se podem usar no tratamento da asma?
Montelucaste e Zafirlucaste.
Qual a indicação dos antileucotrienos?
Úteis como terapêutica adicional em pacientes não controlados com doses baixas de CI.
Quais são as cromonas que podem ser usadas?
Cromoglicato de sódio e nedocromil de sódio.
Quando se usa as cromonas?
- AIE;
* Sintomas induzidos por alergénios ou dióxido de enxofre .
Quando se usa a terapêutica poupadora de esteróides?
Nenhum efeito.
Tratamento da asma intermitente menos de três vezes por semana?
Agonistas beta2 de curta duração em SOS.
Tratamento da asma persistente ligeira?
BAAC + CI
Tratamento da asma persistente moderada?
BAAC em SOS + BAAL (ou antileucotrienos ou teofilina de baixa dose) + CI
Tratamento da asma persistente grave?
Alta dose de CI + BAAL/Teofilina de baixa dose/Brometo de tiotrópio (estreitamento irreversível).
Qual o tratamento da asma persistente muito grave?
Corticóide oral + Omalizumabe
Tratamento da asma aguda grave?
O2 + BAAC inalado + Infusão lenta de aminofilina
BAAC IV
Grave → insuficiência respiratória eminente
- Entubação profilática
- Insuficiência respiratória eminente
- Entubação + Ventilação
- Insuficiência respiratória → Halotano
•NUNCA dar sedativos
Antibioterapia
•Só se sinais de pneumonia
O que é contraindicado na asma aguda grave?
Sedativos.
Percentagem de asmáticos com asma refratária?
5%
Quais são os padrões da asma refratária?
- Sintomas persistentes e má função pulmonar, apesar da terapêutica;
- Função pulmonar normal ou quase normal com exacerbações graves intermitentes.
Diagnóstico diferencial da asma refratária?
- Disfunção das cordas vocais;
* DPOC;
Tipos de asma instável?
- Tipo 1 – padrão persistente de variabilidade:
- Corticóides orais;
- Infusão contínua de agonistas β2.
- Tipo 2 – função pulmonar normal ou quase normal mas ↓ da função pulmonar imprevisíveis:
- Difícil de tratar;
- Adrenalina SC (tratamento + eficaz) – sugere que agravamento provavelmente se deve a reacção anafilática nas VAs com edema.
Percentagem de asma sensível ao AAS?
1-5%
Percentagem dos asmáticos que fumam?
20%
Prevalência da asma em crianças? E adultos?
15%. 10-12%.
