233-Diabète Flashcards
Sites atteints par le diabète
PORCIN
- Pieds
- Oeil
- Rein et voies urinaires
- Coeur et vaisseaux
- Infections
- système Nerveux
Définition biologique du diabète
Normoglycémie : < 1,10 g/L
Intolérance au glucose : 1,10 - 1,26
Diabète : > 1,26 g/L
(sur deux dosages à jeun à quelques jours d’intervalle)
Etiologies de l’hyperaldostéronisme primaire
- Adénome de Conn : le plus fréquent, perte totale de sensibilité à l’angiotensine 2
- Hyperplasie bilatérale (de la glomérulée) des surrénales : sensibilité partielle à l’angiotensine 2
Clinique diabète de type 1
Terrain : sujet jeune, poids normal, ATCD maladie auto-immune
Argument de fréquence
Syndrome cardinal : polyuro-polydipsie, amaigrissement, polyphagie
Hyperglycémie capillaire
BU : glycosurie (témoigne de l’hyperglycémie chronique) +/- cétonurie
Complications métaboliques aiguës du diabète
Acido-cétose diabétique
Facteurs de risque de survenue de complications chroniques du diabète
Durée d’évolution de la maladie
Qualité de l’équilibre glycémique
Bilan de base à la découverte d’un diabète
Ophtalmo
- Examen ophtalmo complet + FO
- Angiographie à la fluorescéine
Rénal
- Urée, créat
- Protéinurie (BU ou protéinurie des 24h)
Neuro
- Examen neuro complet
Cardiovasculaire
- Examen cardio complet
- ECG
- Recherche de FdRCV
Infectieux
- Examen stomato + panoramique dentaire
- Examen cutané
HbA1c
Objectifs généraux du traitement du diabète
Equilibre glycémique
Recherche, traitement et prévention des complications
Suivi multidisciplinaire au long cours et observance
Objectifs glycémiques d’un diabétique sous insuline
Glycémie à jeun : 0,7-1,2 g/L
Glycémie post-prandiale : 1-1,8 g/L
HbA1c < 7,5%
Réduire au maximum la fréquence des hypoglycémies
Complications aiguës du diabète de type 2
Acido-cétose diabétique (signe l’insulino-requérance)
Coma hyperosmolaire
Hypoglycémie (iatrogène : insuline, sulfamides)
Acidose lactique (iatrogène : biguanides)
Causes de diabète secondaires
Hémochromatose
Pancréatite chronique (OH ++)
Cancer du pancréas
Bilan à la découverte d’un diabète de type 2
- Confirme le diabète : BU, GAJ
- Eliminer une cause de diabète secondaire (hémochromatose, pancréatite chronique, cancer du pancréas)
- Recherche de complications du diabète
- Rénale : urée, créat, clairance, BU, protéinurie
- Neuro : examen neuro complet
- Ophtalmo : examen OPH complet + fond d’oeil, angiographie à la fluorescéine
- Cardiovasculaire : recherche d’autres FdRCV, ECG de repos, IPS à la recherche d’AOMI, echo-dopplet des TSA (+/- écho coeur, doppler des MI, épreuve d’effort, coro)
- Infectieuse : examen stomato + panoramique dentaire, examen cutané
- HbA1c
Règles hygiéno-diététiques chez le diabétique
- Après enquête alimentaire
- Alimentation adaptée au poids, âge et activité physique (le plus souvent hypocalorique)
- Alimentation équilibrée : 55% G, 30% L, 15% P, aliments riches en AG insaturés et oméga3, apports de cholestérols < 300mg/j
- Privilégier les glucides à index glycémique bas
- Apports sodés modérés (< 4g/j)
- 5 fruits et légumes par jour, aliments riches en fibres
- Activité physique régulière : 45min x 3/semaine
- Arrêter les boissons sucrées
- Alcool < 2 verres de vin par jour
- Arrêt du tabac
- Hygiène des pieds
Classes de médicaments interagissants avec les sulfamides hypoglycémiants
SADAM
Sulfamides AVK Diurétiques AINS Miconazole
Indications auto-surveillance glycémique chez le diabétique de type 2
- Insulinothérapie
- Insulinosécréteur (sulfamide, glinide) afin d’adapter la posologie (suspicion d’hypoglycémies)
- Patient chez qui l’insuline est envisagée à court ou moyen terme
- Patient chez qui l’objectif thérapeutique n’est pas atteint notamment à cause d’une maladie ou d’un ttt intercurrent
(HAS 2011)
Objectifs thérapeutiques pour les diabétiques de type 2
• Cas général : HbA1c 15ans
ET aucun ATCD cardiovasculaire
-> HbA1c < 15ans
OU complications macrovasculaires évoluées
OU diabète > 10ans et cible de 7% difficile à atteindre
-> HbA1c <= 8%
(HAS 2014)
Facteurs déclenchant d’acido-cétose diabétique
Erreur de ttt (arrêt insuline ou doses inadaptées) Grossesse Corticothérapie Infection IDM
Clinique acido-cétose diabétique
• Sd. cardinal sévère avec déshydratation globale
- DIC : sécheresse des muqueuses, soif intense, hyperthermie +/- signes neuro
- DEC : pli cutané, cernes péri-orbitaires +/- collapsus
• Sd. de cétose
- Haleine acétonique
- Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales
• Sd. acidose métabolique
- Troubles respiratoires : dyspnée de Kussmaul
- Troubles neuro : sd. confusionnel, torpeur +/- coma calme
• BU : glycosurie 3+, cétonurie 3/4+
Bilan paraclinique devant acido-cétose diabétique
/!\ NE DOIT PAS RETARDER LA PEC THÉRAPEUTIQUE
- NFS : hémoconcentration, hyperleucocytose à PNN
- Iono sang et urinaire : hyperK, trou anionique augmenté, insuffisance rénale fonctionnelle
- GdS : acidose métabolique non compensée avec TA augmenté
- ECG : signes d’hyperK
- Bilan infectieux : hémocultures, ECBU, RxT +/- PL à la recherche de un facteur déclenchant infectieux
- Recherche IDM : ECG, troponine, myoglobine
PEC acido-cétose diabétique
/!\ URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE
Hospitalisation en urgence en USI Scope cardio-tensionnel, VVP, SNG si vomissements Oxygénothérapie ARRÊT DES TTT (ADO+++ si diabète 2) Ttt antalgique
Rééquilibration hydro-électrolytique
- Réhydration par sérum salé isotonique
- Supplémentation glucidique
- SUPPLÉMENTATION POTASSIQUE SYSTÉMATIQUE
Insulinothérapie IVSE (insuline rapide) poursuivie 24h après disparition de la cétonurie
Traitement du facteur déclenchant
Surveillance
- BU + glycémie capillaire horaires
- Constantes
- ECG /4h
- Iono sanguin /4h
Clinique coma hyperosmolaire diabétique
- Sd. cardinal
- Sd. confusionnel +/- coma agité (myoclonies, convulsions)
- Absence de signes de cétose ou d’acidose
- BU : glycosurie 4+, cétonurie 0/+
Bilan paraclinique devant coma hyperosmolaire diabétique
/!\ NE DOIT PAS RETARDER LA PEC THÉRAPEUTIQUE • Hyperglycémie importante (> 6g/l) • Déshydratation globale - Hypernatrémie - Hyperosmolarité - Hémoconcentration - Insuffisance rénale fonctionnelle • GdS : normaux • Bilan infectieux (hémocultures, ECBU, RxT +/- PL) • Recherche IDM : ECG, troponine
Prise en charge coma hyperosmolaire diabétique
1) Hospitalisation en urgence et mesures de réanimation
2) Rééquilibration hydro-électrolytique
- Rééquilibration lente et progressive, adaptée aux fonctions du patient
- Supplémentation sodée et potassique
3) Insulinothérapie IVSE
4) Traitement du facteur déclenchant
5) Surveillance
- BU et glycémie capillaire horaires
- Constantes
- Iono et ECG /4h
Facteurs déclenchants acidose lactique chez patient diabétique
Accumulation de lactates
- Biguanides
- Insuffisance rénale
- Insuffisance hépatique
- Produite de contraste iodé, anesthésie
Hyperproduction de lactates
- Insuffisance cardiaque, pulmonaire, choc
- Intox au CO
- Hypercatabolisme protidique
Clinique acidose lactique chez patient diabétique
• Sd. d’acidose métabolique
- Troubles respi : polypnée +/- dyspnée de Kussmaul
- Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée
- Troubles neuro : sd. confusionnel +/- coma calme
• Sd. d’hyperlactatémie
- Douleurs diffuses (abdo, thoraciques, crampes)
- PAS de signes de cétose
• BU : glycosurie ++, cétonurie 0
Traitement acidose lactique chez patient diabétique
/!\ URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE
1) Hospitalisation en urgence et mesures de réanimation
2) Réhydratation et rééquilibration hydro-électrolytique
- Réhydratation lente
- Supplémentation potassique
3) Alcalinisation (bicarbonates)
4) Dialyse en urgence et diurèse forcée
5) Insulinothérapie IVSE
6) Oxygénothérapie
7) Ttt du facteur déclenchant : ARRÊT DES BIGUANIDES
8) Surveillance
Mesures de prévention de l’acidose lactique chez le diabétique
1) Respecter les contre-indications des biguanides :
- Sujet âgé (> 80 ans)
- Insuffisance rénale, hépatique
- Insuffisance respi, cardiaque
- Infection aiguë
2) Arrêter les BIGUANIDES 48 à 72 heures avant :
- Anesthésie, intervention chirurgicale
- Injection de produit de contraste iodé
3) Vaccination grippale annuelle
Signification de l’hémoglobine glyquée
HbA1c proportionnelle à la glycémie
Reflète les variations de l’équilibre glycémique des 3 derniers mois
Norme < 5-6,5%
Étiologies devant baisse d’acuité visuelle chez un diabétique
Rétinopathie diabétique Cataracte Glaucome chronique au angle ouvert Neuropathie optique : NORB, NOIAA AVC, OACR, AVCR
Dépistage ophtalmologique chez patient diabétique
- Examen ophtalmo complet bilatéral et comparatif annuel
- Angiographie à la fluorescéine
- à la découverte d’un diabète 2
- à 5 ans d’évolution d’un diabète 1
- si anomalie au fond d’œil
Complications rénales du diabète
Néphropathie diabétique
Infections urinaires
Néphropathie au produit de contraste
Stades de la néphropathie diabétique (classification de Mogensen)
- Stade 1 (réversible) : hyperfiltration glomérulaire, augmentation taille des reins
- Stade 2 (réversible) : lésions histologiques asymptomatiques
- Stade 3 : néphropathie diabétique incipiens
- micro-albuminurie (30-300mg/j)
- HTA dans 15% des cas
• Stade 4 : néphropathie diabétique avérée
- macro-albuminurie (>300)
- HTA dans 80% des cas
+/- sd. néphrotique
• Stade 5 : insuffisance rénale chronique terminale
Critères permettant d’affirmer une néphropathie diabétique sans PBR
Diabète > 5ans Rétinopathie diabétique Sd. néphrotique ayant précédé l'IRC Absence d'hématurie Taille des reins normal ou augmentée Absence de signe extra-rénaux (en dehors du diabète)
Prise en charge pied diabétique
1) Hospitalisation en diabétologie
2) Traitement de l’ischémie
- revascularisation en urgence
- héparine à dose curative
3) Traitement de l’infection
- BiATB à bonne diffusion osseuse
- Ttt de la dénutrition
+/- amputation
4) Traitement de la plaie
- Mise en décharge : suppression totale de l’appui jusqu’à cicatrisation complète + éducation
- Débridement, désinfection, cicatrisation dirigée, soins locaux
- SAT-VAT
5) Surveillance
Éducation du patient diabétique pour prévention du pied diabétique
Auto-examen quotidien des pieds et des chaussures Hygiène des pieds Ne jamais marcher pieds nus Chaussures orthopédiques Pédicure régulière Consulter en urgence à la moindre plaie
Classification du risque podologique du pied diabétique
Grade 0 : absence de neuropathie sensitive
Grade I : neuropathie sensitive isolée
Grade II : neuropathie sensitive associée à une AOMI ou à une déformation du pied
Grade III : antécédent d’ulcération ou amputation
Confirmation paraclinique du diagnostic de diabète
Glycémie à jeun
A répéter à deux reprises
Affirmation du diagnostic si supérieure à 1,26g/L
OU glycémie à jeun >= 2g/L et symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement)
OU glycémie >= 2g/L à H2 d’une HGPO
Objectifs d’HbA1c pour un patient diabétique de type 2
Cas général : HbA1c < 7%
HbA1c < 6,5% si
- Diabète nouvellement diagnostiqué
- ET espérance de vie > 15 ans
- ET sans antécédent cardio-vasculaire
HbA1c < 8% si
- comorbidités graves et/ou espérance de vie limitée (< 5 ans)
- OU complications macro-vasculaires évoluées
- OU longue durée d’évolution du diabète (> 10 ans) pour laquelle la cible de 7% est difficile à atteindre
