232- Bradiarritmias Flashcards
Características dos pacemakers subsidiários?
- Podem iniciar a activação eléctrica (nó sinusal não funcional ou suprimido)
- Menor frequência de despolarização
Características electrofisiológicas do nódulo sinusal?
- Potencial de repouso mais despolarizado
- Fase 0 mais lenta (Corrente de Ca2+)
- Fase 4 de despolarização diastólica mais rápida e, portanto, formam o pacemaker dominante no coração normal
Os dois mecanismos que levam à bradicardia?
a)Falha na iniciação do impulso
•Depressão da automaticidade com atraso ou supressão da fase 4 de despolarização diastólica (Doença ou fármacos ou SN autónomo)
b) Falha na condução do impulso
•Bloqueio de saída por fibrose, amiloidose, etc…
Causas mais comuns de: Bradicardia patológica ?
- Disfunção do nódulo sinusal
* Bloqueio AV
Definição de bradicardia patológica?
Freq. Cardíaca < 40 bpm em doentes em estado vigíl e não atletas
Diagnóstico diferencial de bradicardia patológica?
Bradicardia fisiológica. Diagnóstico difícil. Ocorre mais em jovens.
Clínica duma bradicardia com disfunção do nódulo sinusal?
•↑Frequência 5ª e 6ª década
- assintomático
- bradicardia sinusal no ECG
- parada sinusal no ECG
- bloqueio na saída no ECG
- alternância de taquicardia supraventricular, normalmente FÃ, e bradicardia
- sintomas da taquicardia
- palpitações
- angina de peito
- insuficiência cardíaca
- sintomas da bradicardia
- síncope ou pré-síncope
- hipotensão
- fadiga
- fraqueza
- Intolerância ao exercício
Formas de apresentação do BAV e frequências?
- BAV transitório é comum nos jovens, sendo provavelmente o resultado de um tónus vagal elevado em até 10% dos adultos jovens
- BAV adquirido e persistente é raro entre os adultos saudáveis
Única forma confiável de tratamento para a bradicardia sintomática na ausência de etiologias extrínsecas e reversíveis?
Instalação de pacemaker permanente.
Localização do nódulo sinusal?
Sulco terminal + Epicárdio + Junção AD e VCS
Histologia do nódulo sinusal?
Células nodais centrais prototípicas 1-Menos miofribilas específicas 2-Nenhum disco intercalado visível ao MO 3-RS pouco desenvolvido 4-Sem túbulos T Células nodais periféricas -Natureza transicional
Irrigação e inervação do nódulo sinusal?
- Origem na A. Coronária direita – 55-60%
- Origem na A. Circunflexa esquerda – 40-45%
SNSimpático, SNParassimpático e Gânglios
Potencial de acção do nódulo sinusal?
- Potencial de membrana relativamente despolarizado (-40 a -60 mV) -Ausência relativa de correntes Ik1 (corrente repolarizante, corrente de K retificadora de influxo)
- Fase 0 lenta (ICa-L, sem INa )
- Fase 4 diastólica relativamente rápida (Diversas correntes)
Etiologia da disfunção do nódulo sinusal - causas extrínsecas?
1-Autonómicas (mais comum)
•Hipersensibilidade do seio carotídeo
•Estimulação vasovagal (cardioinibitória)
2-Fármacos (mais comum)
•B-bloqueadores (inibe corrente despolarizante - ↑TRNS)
•BCC (inibe canais de Ca2+ - despolarizantes - ↑TRNS)
•antiarrítmicos class I (efeito anestésico local por bloqueio dos canais de Na+) e III (atraso na repolarização por inibição da corrente de K+ - ou aumento da despolarização -supostamente isto não iria causar disfunção do nó sinusal). Ambos↑Bloqueio de saída do nó.
3-Hipotiroidismo
4-Apneia do sono
5-Hipoxia
6-Aspiração endotraqueal (manobra de Valsava)
7-Hipotermia
8-Elevação na pressão intracraniana (reacção de Cushing)
(5,6,7,8 presentes em e doentes em estado critico)
A distinção entre as causas extrínsecas e intrínsecas é importante uma vez que a disfunção ….a…. é reversível, devendo ser corrigida antes de considerar a possibilidade de ….b….
a- extrínseca
b- implantar um pacemaker
Etiologia da disfunção do nó sinusal - causas intrínsecas?
1- Sindrome do nódulo sinusal doente
2- DAC (EAM agudo ou crónico . Nos quadros de EAM , tipicamente o inferior, as anormalidade são transitórias)
3- Inflamatórias
•Pericardite
•Miocardite (incluindo viral)
•Cardiopatia reumática
•Doença vascular do colagénio
•Doença de Lyme
4- Amiloidose Senil (9ª década)
5- Cardiopatias Congénitas (TGA/cirurgias de Mustard e Fontan)
6- Iatrogénicas (Radioterapia, Pós-cirúrgica)
7- Traumatismo torácico
8- Familiar
8.1.AD (variante SNSD taquicardia-bradicardia) - Mut HCN4 do gene If no Cr15
8.2.AR - Mut SCN5A no Cr3
- Inexcitabilidade auricular
- Ausência de ondas “p” no ECG
8.3. Doença do nó sinusal com miopia
8.4. Sdr de Kearns-Sayre (oftalmoplegia, degeneração pigmentar da retina e miocardiopatia)
8.5.Distrofia miotónica
8.6.Ataxia de Friedreich
Clínica da doença do nódulo sinusal?
Pode ser:
•Completamente assintomática:
-ECG:
-Bradicardia sinusal
-Paragem sinusal
-Bloqueio de saída do nó
-Variante taqui-bradicardia
•Relacionados com a taquicardia:
-Palpitações
-Angina de peito
-IC
•Relacionado com a bradicardia:
-Hipotensão
-Síncope e Pré-sincope
-Fadiga
-Fraqueza
•Minoria significativa: Sinais e sintomas de IC
Em muitos casos, os sintomas associados à disfunção do nó sinusal são uma consequência de DCV concomitante. A mortalidade global geralmente não é elevada na ausência de comorbilidades
Factores que aumentam a incidência de FA crónica?
- ↑Idade
- HTA
- DM
- Dilatação do VE
- Doença valvar cardíaca
- Pacemaker ventricular
Os doentes com doença do nódulo sinusal sintomáticos que desenvolvem FA, podem experienciar uma particularidade clínica. Qual?
Como a FA induz taquicardia, os sintomas da bradicardia, na doença do nódulo sinusal, podem melhorar.
1-Relação da doença do nódulo sinusal, na sua variante bradi-taquicardia, com a FA. Tipo de risco implicado?
2-Quais os factores associados a este risco que implicam tratamento?
3-Qual o tratamento se estes factores se verificarem?
1- A doença do nódulo sinusal (associada frequentemente a FA) e a FA per si, estão associadas a um risco tromboembólico elevado.
2-•≥ 65anos •Histórica AVC •Doença valvar cardíaca Anticoagulantes •Disfunção do VE •Aumento AE
3- Anticoagulantes: Varfarina- induz um estado de deficiencia de factores de coagulação dependentes da vitK (2, 7, 9, 10, proteina C, S e Z)
ECG na doença do nódulo sinusal?
1.Bradicardia sinusal
•Fisiológica: <40bpm em repouso + estado vígil + não-atletas 2.Pausas sinusais
3.Paragem sinusal
4.Bloqueio de saída do nó
5.Taquicardia (no SNSD)
6.Incompetência cronotrópica (impossibilidade de aumentar a FC durante o exercício)
Classificação dos bloqueios de saída do nódulo sinusal?
- Bloqueio de 1ºgrau: não é aparente no ECG (é intra-nodal)
- Bloqueio de 2ºgrau: ritmo REGULARMENTE IRREGULAR
•Tipo 1 → Há atraso progressivo na condução do nó
(ausência intermitente de ondas “p” no ECG)
•Tipo 2 →Não há atraso na condução do nó
(ausência intermitente de ondas “p” no ECG) - Bloqueio de 3ºgrau: Ausência de onda P
Diagnóstico de doença do nódulo sinusal?
1-ECG
- Limitado → necessidade de correlação com sintomas
- Relato de sintomas, sem que haja um registo concomitante de bradiarritmia sinusal, pode ser suficiente para excluir o diagnóstico
2-Holter e Monitor de eventos
3-Monitores implantáveis de ECG
-Registos a longo prazo (12 a 18meses)
4-Prova de esforço - (para distinguir bradicardia fisiologica do SA em repouso de incompetencia cronotrópica)
- Diagnóstico de incompetência cronotrópica
- Incapacidade de ↑FC com o exercício
- Incapacidade de ultrapassar 85% da FC máxima
- FC 3s são consistentes com o diagnóstico mas podem estar presentes em idosos assintomáticos
- Determinação da FC intrínseca (↓FCI = doença do nó sinusal )
6-Testes electrofisiológicos:
-Estudo de síncope (+pacientes com cardiopatia estrutural)
•Exclusão síncope por TAV e BAV
-Avaliação TRNS (tempo de recuperação do nó sinusal)
-Avaliação TCSA (tempo de condução sinoauricular)
-Indicador sensível e específico de doença do nó sinusal intrínseca = TRNS anormal + TCSA anormal + FCI baixa
Tratamento da doença do nódulo sinusal?
- Como a disfunção do nó sinusal não está associada a aumento da mortalidade, o objectivo da terapia deve ser o alívio dos sintomas
- A exclusão das causas extrínsecas bem como a correlação entre o ritmo cardíaco e a ocorrência de sintomas são essenciais
- Pacekemaker – PRINCIPAL intervenção em pacientes sintomáticos
-Tratamento farmacológico– LIMITADO!
•Digitálicos: ↓TRNS
•Isoprenalina e atropina (IV): ↑ FC (agudamente)
•Teofilina: ↑ FC (aguda e cronicamente) Cuidado: síndrome taquicardia-bradicardia (↑risco de taqui-supraventricular), Cardiopatia estrutural ( ↑ risco de arritmias ventriculares potencialmente graves)
- Estudo randomizado (se 30 Pacemaker
- Síncope vasovagal refractária a fármacos: Embora os ensaios iniciais sugerissem que os pacientes que fazem implantação de pacemaker tivessem menores recorrências e um maior período até à recorrência dos sintomas, pelos menos um estudo de follow-up não confirmou estes resultados
Localização do nódulo AV?
•Região póstero-inferior AD- Vértice do Triângulo de Koch:
- Posteriormente: Óstio do seio coronário - Anteriormente: Anel septal da válvula tricúspide - Superiormente: Tendão de Todaro
•Subendocárdio
Quais os factores de risco para desenvolver tromboembolismo em doente com síndrome taquicardia-bradicardia?
- idade >= 65 anos
- história de Avc
- aumento da AE
- disfunção do VE
- Doença válvulas cardíaca
Histologia do nódulo AV?
Células heterogéneas
Eixo de condução AV?
Aurículas + Nó AV + Ventrículos
Localização do nódulo AV?
Região posterior-inferior AD + Subendocárdio
|
V
Vértice do Triângulo de Koch:
-Posteriormente: Óstio do seio coronário
-Anteriormente: Anel septal da válvula tricúspide
-Superiormente: Tendão de Todaro
O feixe AV encontra-se em estreita proximidade com os orifícios das válvulas aórticas, mitral e tricúspide
Percentagem dos pacientes com disfunção do nó SA que desenvolvem taquicardia supraventricular, geralmente FA ou flutter?
33-50% - 1/3 - 1/2
Doentes com doença do nó sinusal e distúrbio da condução concomitante?
25% - 1/4
Quais são os Indicadores sensíveis e específicos de doença do nó sinusal intrínseca?
TRNS anormal + TCSA anormal + FCI baixa
O tónus vagal excerbado durante o sono ou em indivíduos bem condicionados fisicamente pode estar associado a todos os graus de BAV? Verdadeiro ou falso?
Verdadeiro
Código das cinco letras dos pacemakers?
1ª câmara cujo o ritmo está sendo controlado
2ª Câmara na qual ocorre leitura
3ª Resposta a um evento detectado (0-nenhuma;I-inibição;T-disparo; D-inibição+disparo)
4ª Programação ou resposta à frequência (Movimento, ventilação/min, intervalo qt)
5ª Existência de funções anti-taquicardia
Complicações da implantação do pacemaker?
Infeção Hematoma Pneumotórax Perfuração cardíaca Estimulação diafragmatica Deslocamento dos eléctrodos
Complicações relacionadas com o funcionamento eléctrico do pacemaker?
Infecção
Desgaste
Falha do eléctrodo
Falha na interacção com a actividade eléctrica normal do coração
Síndrome de twiddler-Rotação do gerador de impulso em sua bolsa subcutânea (raro)
Síndrome do pacemaker-incapacidade de manter ou restaurar a sincronia AV (comum
Quais os sintomas do síndrome do pacemaker?
Palpitações cervicais Palpitações Tosse Confusão Dispneia do esforço Tonturas Síncope
Î PVJ
Ondas A em canhão
Sintomas de ICC-edema, estridor e terceiro som cardíaco
Causas de FA?
- Hipertiroidismo
- intoxicação alcoólica aguda
- anemia
- episódio vagotonico aguda
- pós-operatório - fase aguda ou inicial da recuperação de uma cirurgia de grande porte vascular! abdominal ou torácica
- desencadeada por outras taquicardias supraventriculares.
Irrigação e inervação do nódulo AV?
•Irrigação:
-Porção penetrante do feixe AV: A. do nó AV 1ª perfurante A. Coronária descendente anterior esquerda
-Ramos do feixe de His: Perfurantes septais da A. Coronária descendente anterior esquerda Ramos da coronária descendente posterior
•Inervação: SNA (≠ Feixe His e sistema distal de condução: SNA Minimamente influenciados!
Suprimento sanguíneo do nódulo AV e feixes?
- segmento penetrante do feixe AV
- artéria do nó AV
- primeira perfuraste da artéria coronária descendente anterior esquerda
- ramos dos feixes
- perfurastes septais da artéria coronária descendente anterior esquerda
- Ramos da coronária descendente posterior
Inervação do nó AV?
Nervos simpáticos e parasimpáticos pós-ganglionares
Percentagem de adultos jovens com tónus vagal elevado, que causa bradicardia?
10%
Quais são os pacemakers subsidiarios?
Nódulo AV,
Sistema de Condução,
Miocárdio
