2. Colecistite Aguda Flashcards
Quais as características da colelitíase?
- Presente em 20% da população.
- 80% são assintomáticos.
- A maioria dos cálculos é de colesterol (radiotransparentes).
- Os cálculos ainda podem ser pigmentares (ex.: hemólise, cirrose) ou marrons (ex.: infecções na via biliar).
Obs.: os componentes da bile são os sais biliares, colesterol e lecitina.
Quais os fatores de risco para colelitíase?
4 Fs
- Fourty (40 anos ou mais).
- Feminino.
- Fértil.
- Familiar.
Qual o quadro clínico da colelitíase?
- Geralmente ASSINTOMÁTICO.
- Cólica biliar < 6h pós-prandial.
- Síndrome dispéptica.
Qual o primeiro exame para o diagnostico de colelitíase?
USG (imagem hiperecogênicas com SOMBRA ACÚSTICA)
Qual a principal indicação de colecistectomia eletiva na colelitíase?
Pacientes sintomáticos.
Obs.: pacientes assintomáticos com colelitíase descoberta ao acaso em exame de USG, sem fatores de complicação, NÃO devem ser operados!
Quais indicações de colecistectomia eletiva em pacientes com colelitíase assintomática?
- Vesícula em porcelana.
- Anemias hemolíticas.
- Cálculos > 3cm ou microcálculos/lama biliar (risco de pancreatite).
- Associada a pólipos.
- Idade < 50 anos.
- NPT prolongada.
Paciente sabidamente com colelitíase vem ao PS com queixas de dor abdominal, febre e vômitos, há 1 dia. Apresenta sinal de Murphy positivo. Qual o diagnóstico?
Colecistite aguda.
Quais as características da colecistite aguda?
- Obstrução do ducto cístico, levando a liberação de mediadores inflamatorios.
- Proliferação bacteriana (E. coli, Klebsiella e Proteus).
Qual o quadro clínico da colecistite aguda?
- Dor em hipocôndrio direito > 6h.
- Sinal de Murphy positivo (parada súbita da inspiração ao se pressionar o ponto cístico).
- Febre.
- Vômitos.
Quais exames solicitar na colecistite aguda?
- USG de abdome.
- Laboratoriais (hemograma, bilirrubinas, etc).
Obs.: o padrão-ouro é a cintilografia.
Quais os achados ultrassonográficos da colecistite aguda?
- Parede edemaciada e espessada > 4mm.
- Liquido perivesical.
- Calculo impactado no infundíbulo.
Quais as indicações de tomografia com contraste na colecistite aguda?
- Avaliar complicações.
- Buscar diagnósticos diferenciais (se dúvidas).
Quais os critérios de Tokyo para o diagnóstico de colecistite aguda?
- A (sinais locais de inflamação): dor em HD, sinal de Murphy positivo e massa palpável.
- B (sinais sistêmicos de inflamação): febre, leucocitose e PCR elevado.
- C (imagem compatível): USG ou TC típicas.
Obs.: diagnóstico = 1A + 1B + 1C (se faltar um, é só provável).
Quais os achados na classificação de Tokyo I (leve) na colecistite aguda?
Ausência de critérios para definir classe II ou III.
Quais os achados na classificação de Tokyo II (moderada) na colecistite aguda?
- Dor > 72h.
- Leucocitose > 18.000.
- Massa palpável.
- Sinais de complicações locais (empiema, abcesso, etc).
Quais os achados na classificação de Tokyo III (grave) na colecistite aguda?
SINAIS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA
- Insuficiência renal.
- Insuficiência respiratória.
- Coagulopatia.
- Instabilidade hemodinâmica.
- Rebaixamento do nível de consciência.
Quais as medidas iniciais para o tratamento de TODOS os pacientes com colecistite aguda
- Antibioticoterapia.
- Dieta zero.
- Hidratação.
Obs.: os antibióticos de escolha são ceftriaxone e metronidaxol (tazocin e meropeném são opções).
Qual o tratamento da colecistite aguda Tokyo I?
- ASA < III: ATB + colecistectomia videolaparoscópica.
- ASA > III: ATB + suporte + cirurgia tardia (“esfriar o processo”).
Qual o tratamento da colecistite aguda Tokyo II?
- ASA < III: ATB + colecistectomia videolaparoscópica.
- ASA > III: ATB + suporte + cirurgia tardia (“esfriar o processo”).
Obs.: caso o paciente tenha ASA > III e evolua mal (piora clínica, não responda as medidas iniciais, etc), realizar a colecistostomia!
Qual o tratamento da colecistite aguda Tokyo III?
- Suporte intensivo.
- Colecistostomia (drenagem percutânea das vias biliares).
Obs.: caso o paciente responda bem ao suporte intensivo e tenha poucas comorbidades, PODE realizar colecistectomia.
O que é colecistite aguda enfisematosa?
- Colestite aguda com gangrena e produção de gás devido à infecção por Clostridium.
- Mais comum em idosos e diabéticos.
- Altas chances de perfuração.
Quais as características da colelitíase alitiásica?
- Decorre da hipoperfusão da vesícula e alteração em sua motricidade.
- Mais comum em pacientes graves, sépticos e em UTI.
- Suspeitar no paciente com febre e leucocitose de origem indeterminada.
- Tratar com colecistostomia (pacientes graves, não toleram cirurgia).
Quais as características da disfunção do esfincter de Oddi?
- Hipertonia do esfincter de Oddi, causando aumento da resistência ao fluxo biliar.
- Mais comum em mulheres APÓS colecistectomia.
- Causa episódios de cólica biliar e dilatação discreta das vias biliares.
- Pode cursar com elevação de enzimas hepáticas, pancreáticas e canaliculares.
- Diagnosticado por manometria do esfincter de Oddi > 40 mmHg.
- Tratar com esfincterotomia por CPRE.
Paciente vem ao PS com queixas de dor em HD, há 1 dia. Refere colecistectomia prévia por colecistite aguda, há 1 semana. TC de abdome mostrando coleção em leito hepatico e exames mostrando discreta elevação de bilirrubinas. Qual o diagnóstico?
Fístula biliar (bilioma).
Quais as características da fístula biliar?
- Ocorre por lesão da via biliar pós-colecistectomia.
- Pode se acumular em uma coleção (bilioma).
- Se baixo débito (< 300ml/dia): drenar e aguardar fechamento.
- Se alto débito (> 500ml/dia): CPRE.
Quando realizar colecistectomia na gestante com colecistite aguda?
- Casos graves ou muito sintomáticos.
- Preferir operar no 2º trimestre (no 3º trimestre, optar pelo tratamento clínico).
Quais as características da síndrome de Mirizzi?
- Cálculo impactado no infundíbulo da vesícula, comprimindo a via biliar.
- Pode formar fístula colecistobiliar.
- Causa ICTERÍCIA e aumento das enzimas canaliculares.
Qual o tratamento da síndrome de Mirizzi?
- Tipo I: colecistectomia.
- Tipo II: colecistectomia + coledocoplastia.
- Tipo III: colecistectomia + coledocoplastia ou derivação bileodigestiva.
- Tipo IV: derivação bileodigestiva.
Obs.: em todos os tipos, realizar colangiografia intraoperatória!
Paciente com queixa de dor e distensão abdominal, associado a parada de eliminação de flatos e fezes, há 3 dias. Refere historia de dor recorrente em HD, que melhorou há 5 dias. Radiografia de abdome com diestensão de alças de delgado, ar em topografia de fígado e imagem hiperecogênica em FID. Qual o diagnóstico?
Íleo biliar.
Quais as características do íleo biliar?
- Colecistite aguda com formação de fístula colecisto-duodenal.
- O cálculo impacta na válvula ileocecal, causando um quadro de abdome agudo obstrutivo.
Quais os achados típicos do íleo biliar?
TRÍADE DE RIGLER
- Aerobilia.
- Cálculo ectópico.
- Distensão abdominal.
Qual a conduta no íleo biliar?
- Enterotomia longitudinal e retirada do cálculo.
- Colecistectomia e correção da fístula.
Quais as características da síndrome de Bouveret?
Obstrução do duodeno por cálculo devido a uma fístula colecisto-gástrica.
Quais os componente do triângulo hepatocístico (de Calot) visualizados na colecistectomia videolaparoscópica?
- Ducto cístico.
- Borda inferior do figado.
- Ducto hepático comum.
Obs.: a artéria cística passa no meio do triangulo, e se origina na maioria das vezes da artéria hepática direita, passando por trás do ducto hepático comum.
Quais os principais referênciais anatômicos que devem ser identificados em uma colecistectomia videolaparoscópica?
- Lobo 4B do fígado.
- Ducto colédoco.
- Artéria hepática própria.
- Sulco de Ruvier.
- Fissura umbilical.
- Linha R4U: linha que sai do sulco de Rouvier até a fissura umbilical, passando pelo lobo 4B.
Obs.: o sulco de Rouviere está localizado posteriormente a vesícula biliar no lobo hepático direito, de tamanho variável, pode não estar presente em todos os pacientes e NÃO possui estruturas em seu interior.
Qual a importância da linha R4U na colecistectomia videolaparoscópica?
Delimita a área de segurança para efetuar a dissecção das estruturas do triângulo de Calot sem risco de lesar as vias biliares.
Quais os componentes da visão de segurança de Strasberg?
- Dissecção das estruturas do triangulo de Calot.
- Dissecção do terço inferior da placa císctica.
- Duas e apenas duas estruturas tubulares entrando na vesícula (ducto e artéria cística).
Obs.: geralmente, a artéria cística passa por trás do ducto hepático comum, e é ramo da artéria hepática esquerda.
Quais os preditores de uma colecistectomia videolaparoscópica difícil?
- Sexo masculino.
- Obesidade.
- Colecistite crônica.
- Colecistite aguda > 72h.
- Vesícula esclerostrófica ou com paredes espessadas.
Quais as estratégias utilizadas nas colecistectomias difíceis (baill-out strategies)?
- Dissecção fundo-cístico.
- Colangiografia intra-operatória.
- Converter o procedimento para cirurgia aberta.
- Colecistectomia parcial.
Qual a classificação de Strasberg para lesões iatrogênicas das vias biliares?
- A: lesão de ducto cístico (ex. soltura dos clipes) ou de ductos biliares acessórios de Luschka.
- B: ligadura de ducto biliar direito aberrante.
- C: transecção, sem ligadura, do ducto biliar direito aberrante.
- D: lesão lateral parcial da via biliar principal.
- E: lesão completa da via biliar principal.
Qual a classificação Bismuth para as lesões Strasberg E?
- E1: lesão distando mais de 2 cm da confluência dos ductos hepáticos.
- E2: lesão a menos de 2 cm da confluência dos hepáticos.
- E3: lesão na confluência dos hepáticos, mas com preservação desta estrutura.
- E4: destruição da confluência dos ductos hepáticos.
- E5: lesão da via biliar principal + lesão de ducto biliar direito aberrante.
Quais as características da colelitíase associada a baixo fosfolipídeo (LPAC)?
- Causada pela mutação do gene ABCB4, que gera disfunção na proteína MDR3.
- Resulta na redução de fosfatidilcolina na bile.
- Causa supersaturação de colesteral na vesicula biliar e fígado, causando litíase intra-hepática e colecística.
- Mais comum em mulheres < 40 anos, não-obesas e com história de colestase gestacional.
- Recorrência dos sintomas após colecistectomia (dano ao epitélio biliar), podendo haver colangite de repetição.
- Cauda elevação acentuada da GGT.
Quais as caracterísricas da colecistite xantogranulomatosa (CXG)?
- Processo inflamatória destrutivo da vesícula com litíase associada a acúmulo de macrófagos repletos de material gorduroso.
- Causa dor crônica em HD, massa palpável e perda de peso
- Mais comum aos 50 anos, em ambos os sexos.
- Pode simular uma neoplasia de vesícula (infiltração irregular da parede colecistica e aspecto invasivo).
- O melhor exame é a RNM de abdome.
- Tratar com colecistectomia.
Obs.: realizar RNM com contraste em pacientes com função renal alterada pode causar fibrose sistêmica nefrogênica.
