2- Cardiopathies ischémiques - 2 (R) Flashcards
L’angine stable est caractérisée par quoi?
- une douleur thoracique
- prévisible et
- reproductible attribuable à une plaque athérosclérotique stable.
- Elle témoigne de la présence d’une ou de plusieurs obstructions des artères coronaires principales.
La douleur thoracique associée à l’angine peut être divisée en trois catégories. Nommez les.
- la douleur angineuse typique
- la douleur angineuse atypique
- la douleur non angineuse
Une histoire typique d’angine regroupe trois caractéristiques. Nommez les.
- Douleur, pression ou inconfort le plus souvent rétrosternal ou au niveau de l’épigastre, du membre supérieur gauche, du cou ou de la mâchoire ;
- Apparition à l’effort ou au stress ;
- Soulagement par le repos ou par la prise de nitroglycérine.
Comment différencier : la douleur angineuse typique, la douleur angineuse atypique et la douleur non angineuse.
- La présence de ces trois caractéristiques est nécessaire pour qualifier une douleur thoracique d’angine stable typique.
- La présence de seulement deux caractéristiques correspond à une angine atypique.
- S’il n’y a qu’une seule voire aucune caractéristique, la douleur est non angineuse.
Qualifier la douleur angineuse typique
(sensation, irradiation, prévisibilité, durée, soulagement)
- Sensation de serrement, de pression, de pesanteur, de brûlement
- Irradiation à l’épaule, au cou, à la mâchoire, aux dents, au bras, à l’épigastre
- Apparition relativement prévisible
- Durée de 3 à 15 minutes
- Soulagement par le retrait du stress ou la prise de nitroglycérine
Qualifier : Douleur angineuse atypique et douleur non angineuse
(sensation, irradiation, prévisibilité, durée, soulagement)
- Douleur pleurétique, vive, pulsatile, lancinante, en coups de couteau, à type de chocs électriques
- Douleur positionnelle, reproduite à la palpation, inframammaire, à irradiation variable
- Apparition imprévisible
- Durée de quelques secondes, de quelques minutes, de quelques heures ou toute la journée
- Réponse variable à la nitroglycérine
Chez quels types de patient est ce qu’on retrouve plus souvent de l’angine atypique ?
À noter qu’une présentation atypique est plus fréquente
- chez les femmes,
- les patients âgés et
- les diabétiques.
Classification de la sévérité de l’angine par la Société canadienne de cardiologie
(SCC Classe 1,2,3 et 4)
- utile dans le suivi du patient
- permet entre autres d’évaluer la réponse au traitement et de suivre l’évolution
- pas de corrélation directe entre la classe de l’angine et la sévérité de la maladie coronarienne telle qu’objectivée à la coronarographie.
Expliquez : Physiopathologie de l’angine stable
Comment est-ce que la fonction de l’endothélium est modifiée ?
Quel est le lien entre arthérothombose et angine ?
Qu’est ce qui peut précipiter/exacerber l’angine autre que l’effort ?
- survient en présence d’une ischémie myocardique causée par un débit coronarien inadéquat.
- induite le plus souvent, mais pas toujours, par une augmentation de la demande du myocarde en oxygène.
- progression = la plaque stable croît de façon excentrique de telle sorte que la lumière artérielle n’est pas compromise.
- épreuves d’effort et la coronarographie peuvent demeurer normale
- éventuellement une obstruction significative
(Side quest)
- Une altération de la fonction vasomotrice de l’endothélium des artères coronaires est fréquente
- diminution de la vasodilatation et parfois même une vasoconstriction en réponse à différents stimuli tels que l’exercice physique.
- L’athérothrombose** est un phénomène pathologique associé au syndrome coronarien aigu**. Elle ne se manifeste donc pas par de l’angine stable.
- Des conditions associées peuvent précipiter ou exacerber un épisode d’angine. comme
- l’hypertension artérielle mal contrôlée,
- l’anémie et la
- thyrotoxicose
Nommez les symptômes de l’angine stable
- La douleur thoracique est généralement décrite comme une pesanteur, une pression ou un serrement et parfois comme un brûlement ou un échauffement.
- Certains patients se plaignent aussi de dyspnée ou d’anxiété plutôt que de douleur.
- Chez tous, mais plus fréquent chez les patients âgés ou diabétiques.
- Elle peut n’être perçue que comme une gêne vague.
- La dyspnée,
- les nausées, (stimulation parasympathique)
- la fatigue et la
- faiblesse sont d’autres symptômes d’ischémie myocardique.
Les épisodes d’angine sont précipités par quoi?
- Les épisodes d’angine sont généralement précipités par un effort physique ou une émotion forte.
- Ils peuvent aussi suivre un repas copieux ou une exposition au froid.
La douleur angineuse irradie où? Pourquoi à ces endroits?
- La douleur angineuse se situe le plus souvent dans la
- région rétrosternale avec irradiation
- au cou,
- à la mâchoire,
- aux dents,
- aux bras ou
- aux épaules.
- région rétrosternale avec irradiation
- Cette douleur dite référée est attribuable à l’origine commune dans la corne postérieure de la moelle épinière des neurones sensitifs innervant ces zones.
Quoi rechercher à l’examen physique de l’angine?
Autre pathologies
Palpation
Auscultation
- souvent normal, même lors d’un épisode symptomatique.
- Le clinicien doit donc rechercher les éléments suivants :
- Anévrysme de l’aorte abdominale ;
- Hypertension artérielle ;
- Souffles vasculaires ;
- Diminution des pouls périphériques ;
- Xanthomes et xanthélasma ;
- Fond d’œil témoignant d’une rétinopathie hypertensive
- Anémie ;
- Pathologies thyroïdiennes ;
- Stigmates de tabagisme.
- s’intéresser aux pathologies digestives et musculo-squelettiques
- Pour les exclures
-
Palpation
- cardiomégalie
- anomalie de la palpation de l’apex (dyskinésie ou signe d’hypertrophie)
-
Auscultation
- maladie valvulaire aortique ou autre cardiopathie obstructive
- régurgitation de la valve mitrale d’origine ischémique
- hypertension pulmonaire suffisamment sévère pour expliquer des douleurs thoraciques associées à l’augmentation du B2 pulmonaire et à un souffle de régurgitation tricuspidienne
Quels sont les diagnostics différentiels de l’angine stable
Osti !
- syndrome X et
- Syndrome X is cardiac microvascular dysfunction or constriction causing angina in patients with normal epicardial coronary arteries on angiography.
- l’angine de Prinzmetal
- spasme coronarien
Un patient se présente à l’urgence pour des Sx s’apparentant à de l’angine stable.
Quels sont les examen à effectuer ?
Pertinence de l’électrocardiogramme de repos pour une angine stable
- Chez la moitié des patients, l’électrocardiogramme de repos est normal.
- En revanche, des modifications transitoires du segment ST pendant un épisode d’angine sont très spécifiques et d’une grande valeur diagnostique.
- Par ailleurs, un électrocardiogramme permet parfois d’identifier un ancien infarctus du myocarde.
Quel est l’examen le plus utilisé pour le diagnostic et la stratification du risque d’ischémie myocardique?
Qu’est ce qui est évalué ?
L’électrocardiogramme à l’effort (tapis roulant ou ergocycle)
L’électrocardiogramme à l’effort permet d’évaluer la capacité fonctionnelle du patient en unités de temps ou en METs (metabolic equivalent of task).
Expliquez: l’électrocardiographie à l’effort pour l’angine stable
-
augmenter progressivement la charge de travail tout en surveillant
- les symptômes,
- la pression artérielle et
- l’électrocardiogramme du sujet.
-
L’épreuve prend fin si apparaissent une
- douleur angineuse,
- une dyspnée sévère,
- des vertiges,
- une fatigue,
- une chute de pression artérielle systolique de plus de 10 mm Hg,
- une arythmie ventriculaire maligne ou
- un abaissement du segment ST de plus de 2 mm.
-
anormale si
- reproduit les symptômes
- modification significative du segment ST.
-
L’absence d’augmentation de la tension artérielle associée à des signes d’ischémie peut témoigner
- d’une dysfonction ventriculaire gauche secondaire à une ischémie sévère.
-
Normalement, l’effort
- élévation fréquence cardiaque et une
- élévation de la pression artérielle.
Nommez les contre-indications de l’électrocardiogramme à l’effort
- Syndrome coronarien aigu (< 48 heures)
- Arythmie instable
- Sténose aortique critique
- Myocardite aiguë
- Endocardite active
- Défaillance cardiaque non contrôlée
- Hypertension artérielle non contrôlée
Nommez les conditions dans lesquelles l’électrocardiogramme à l’effort est sans valeur diagnostique
- Hypertrophie ventriculaire gauche et anomalies de repolarisation
- Prise de digitale
- Syndrome de Wolff-Parkinson-White
- Bloc de branche gauche
- Rythme de pacemaker
- Anomalies importantes du segment ST à l’électrocardiogramme de repos (non spécifique)
Quelle est le diagnostic si le résultat est négatif pour une angine stable avec un électrocardiogramme?
Quoi faire par la suite dans l’instivestigation?
-
sensibilité de l’épreuve à l’effort (environ 70%)
- négatif n’exclut pas
- une atteinte sévère des trois vaisseaux (artère coronaire droite, artère circonflexe et artère interventriculaire antérieure ou tronc commun de l’artère coronaire gauche) est peu probable si test négatif
- L’investigation doit être poursuivie en cas de doute
- Un examen scintigraphique ou échocardiographique peut alors permettre de préciser le diagnostic.
Quelles sont les signes de mauvais pronostic à l’électrocardiogramme à l’effort
Paramètres associés à une atteinte coronarienne sévère et mauvais pronostic lors de l’épreuve d’effort
Expliquez le fonctionnement de la scintigraphie myocardique
- La scintigraphie est réalisée par injection d’isotope (Thallium201, MIBI)
- captation myocardique qui reflètent la perfusion sanguine régionale.
- Les images de repos sont comparées aux images d’effort.
- sténose coronaire est présente, la région ne sera pas autant irriguée que ses voisines
- Patient incapable de produire un effort
- agent pharmacologique (Dipyridamole-Persantin)
- reproduire la physiologie de l’effort = VD artériolaire
- agent pharmacologique (Dipyridamole-Persantin)
Expliquez : Vol coronarien
- Pendant l’effort
- artère coronaire libre d’obstruction, le débit est quintuplé (vasodilaté)
-
artère obstruée peu/pas augmentation de débit
- le remodelage artériel déjà maximal rend impossible une diminution de la résistance.
- sang s’écoule préférentiellement dans l’artère saine où l’opposition à l’écoulement sanguin est moindre.
- Il s’ensuit donc un vol coronarien où le débit est réduit ou inchangé dans la coronaire obstruée et augmenté dans l’artère saine.
Le vol coronarien se manifeste comment à la scintagraphie?
- À la scintigraphie, ce phénomène se manifeste par un gradient de perfusion entre la région bien irriguée et la zone ischémique.
- Le déficit de captation est alors manifeste à l’effort.
Comparez la sensibilité et la spécificité de la scintigraphie et de l’électrocardiogramme
- La scintigraphie possède une sensibilité et une spécificité supérieures à celles de L’ECG d’effort (environ 90%).
- Elle peut être effectuée après un ECG d’effort sur tapis roulant lorsque l’interprétation n’est pas concluante.
Pertinence de l’échocardiographie pour l’ischémie myocardique
- trouble de contractilité identifiable à l’échographie.
- échocardiogramme de repos et un échocardiogramme de stress.
- Si l’ischémie n’apparaît qu’à l’effort, l’anomalie de contractilité ne se manifeste qu’à l’échographie de stress.
- Si l’ischémie est sévère et soutenue, une atteinte irréversible de la contractilité des territoires impliqués peut être objectivée, même au repos.
Comparez l’échocardiographie et la scintigraphie myocardique pour l’angine
Pertinence de la coronarographie pour l’angine
- technique invasive qui fournit des informations précises sur état de la lumière
- représente l’outil diagnostique par excellence de la maladie coronarienne oblitérante.
- permet d’orienter le choix de traitement en fonction de la nature et de la sévérité de la maladie coronarienne.
- Des plaques athérosclérotiques extraluminales associées à un remodelage vasculaire positif peuvent toutefois être manquées à l’angiographie.
Indications de la coronarographie dans l’investigation de l’angine stable
Contre-indications de la coronarographie dans l’investigation de l’angine stable
Complications de la coronarographie
La décision d’approfondir l’investigation de l’ischémie silencieuse tient compte des éléments suivants :
- faible seuil d’apparition de l’ischémie à l’effort ;
- Étendue de l’ischémie à la scintigraphie ou à l’échographie de stress ;
- Apparition d’une dysfonction ventriculaire gauche à l’effort ou au stress objectivée par scintigraphie ou par échocardiographie ;
- Contexte psychosocial et professionnel.
Le traitement de l’angine stable peut être décomposé en cinq aspects. Nommez les.
- Diagnostic et traitement des conditions associées pouvant aggraver l’angine ;
- facteurs qui augmentent la consommation en O2 ou qui dim l’apport en O2
- Contrôle des facteurs de risque coronariens modifiables ;
- Facteurs de risque modifiables
- Modification du mode de vie ;
- Traitement médical ;
- Techniques de revascularisation par intervention coronarienne percutanée ou par pontage coronaire.
La thérapie doit s’adresser aux multiples facteurs de risque modifiables par le biais de plusieurs interventions. Nommez les.
- Cessation tabagique
- Perte de poids
- Activité physique
- Contrôle de l’hypertension artérielle
- Contrôle de la dyslipidémie
- Contrôle du diabète
- Pharmacothérapie vasculoprotectrice
- Vaccination contre l’influenza
Quel est l’objectif du traitement antiplaquettaire en angine ?
prévenir l’athérothrombose responsable du SCA
Nommez l’agent antiplaquettaire le plus souvent utilisé.
La dose ?
Quel est son alternative ?
ASA diminue la morbidité et la mortalité CV de 20-25% chez les pts coronariens
Tout patient coronarien doit recevoir de 75-325 mg d’ASA à moins de contre-indication (80 mg : 1 aspirine)
Alternative: clopidogrel (inhibiteur des récepteurs de ADP)
Rôle des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) dans le traitement MCAS
- ne sont pas indiqués dans le traitement de l’angine.
- les bénéfices des IECA chez les patients insuffisants cardiaques avec une fraction d’éjection abaissée (< 40%).
- MCAS stable et d’autres facteurs tels l’HTA, DB, IRC, FEVG<40%,
- diminuer le risque de :
- décès cardiovasculaire
- infarctus
- ACV
- diminuer le risque de :
Rôle des B-bloqueurs dans MCAS
- diminuent la mortalité chez les patients ayant déjà subi un infarctus du myocarde ou souffrant d’insuffisance cardiaque.
- Leur effet protecteur est toutefois moins certain chez les patients avec MCAS
Rôle des statines dans le traitement d l’angine
- L’utilisation de statines dans le traitement de la dyslipidémie
- prévient les événements coronariens
- et réduit la mortalité chez les patients avec maladie coronarienne et hyperlipidémie.
- ralentit aussi la progression de la maladie coronarienne athérosclérotique.
Après avoir éliminé les facteurs contributifs à l’angine, débuter les Tx anti-angineux.
Il existe trois classes de médicaments anti-angineux. Nommez les.
- Dérivés nitrés ;
- β-bloqueurs ;
- Bloqueurs des canaux calciques.
Différenciez les dérivés nitrés à courte action et longue action
(Traitement pharmacologique anti-angineux)
Quels sont les effets secondaires ?
- Les dérivés nitrés à courte action doivent être prescrits à tous les patients avec maladie coronarienne. Ils permettent de soulager rapidement un épisode d’angine.
- Les dérivés nitrés à longue action permettent quant à eux d’améliorer la tolérance à l’effort.
- Nécessitent un intervalle d’abstinence thérapeutique ( 8-12 h/ jour )
ES:
- céphalée
- hypotension
- syncope
- bouffée de chaleur
Les nitrates agissent principalement de deux façons. Nommez les.
Expliquez le mécanisme sous jacent.
- Vasodilatation des veines systémiques ;
- la précharge,
- la tension de paroi
- besoin en O2
- Vasodilatation des artères systémiques et coronaires.
- Vasodilatation des artères coronaires épicardiques et des collatérales
- l’augmentation de l’apport en O2
- Diminution modeste de la post-charge vs celle de la pré-charge
- Vasodilatation des artères coronaires épicardiques et des collatérales
Nommez le principal représentant des dérivés nitrés
- La nitroglycérine
- Elle est disponible sous plusieurs formes : sublinguale (action rapide, mais courte), orale (action prolongée) et transdermique (action prolongée).
Pertinence B-bloqueurs dans le traitement de l’agine
- Les β-bloqueurs sont les agents de première ligne dans le traitement de l’angine.
- Ils contrent la stimulation adrénergique associée à l’effort et diminuent la consommation d’oxygène du myocarde
Les B-bloquers contrent la stimulation adrénergique associée à l’effort et diminuent la consommation d’oxygène du myocarde de plusieurs façons. Nommez les.
- Réduction de la fréquence cardiaque ; (effet chronotrope négatif)
- Réduction de la pression artérielle ;
- Réduction de la contractilité. (effet inotrope négatif)
Quels sont les effets des β-bloqueurs durant un effort physique
Nommez des effets secondaires
- les β-bloqueurs limite aug de TA et de la FC = dim demande oxygène et atténue l’augmentation du débit coronaire.
- ce mécanisme limite la performance myocardique et peut entraîner de la fatigue.
ES:
- Bradycardie
- Hypotension
- Trouble de conduction électrique (bloc A-V)
- Insuffisance cardiaque
- Asthme
- Claudication exacerbée
- Fatigue
- Somnolence
- Hypoglycémie
- Détérioration métabolique: glycémie et lipides
- Perte de libido
comparer les BB
Non sélectifs et sélectifs
Non sélectifs
- Bloquent les récepteurs ß 1 et ß2
ß 1 sélectifs
- – Bloquent les récepteurs ß1
- – Avantage en présence d’asthme et de maladie vasculaire périphérique
- – La sélectivité se perd à des doses plus élevées
nommez des CI aux BB
- Les ß-bloqueurs:contre-indications
- • Bradycardie significative
- • Bloc A-V
- • Insuffisance cardiaque aigue
- • Angine vasospastique
- • Asthme sévère
- • Maladie vasculaire périphérique
- • Hypoglycémie fréquente
- • Dépression sévère
- • Grossesse
- • Maladie de Raynaud
L’action anti-angineuse des BCC est attribuable à plusieurs mécanismes. Nommez les (2).
- Vasodilatation avec baisse de la pression artérielle ;
- Diminution de la contractilité myocardique.
Trois classes d’anticalciques sont reconnues. Nommez les.
Nommez des ES.
- Dihydropyridines (ex. : nifédipine, amlodipine, félodipine) ;
- ont une action limitée au blocage de l’entrée du calcium et peu d’effet sur le tissu électrique.
- Phénylalkalamines (ex. : vérapamil) ; (retenir sur non DHP)
- Benzothiazépines modifiées (ex. : diltiazem). (retenir sur non DHP)
ES:
- Hypotension
- Bloc A-V (diltiazem et vérapamil) = non-dihydropyridines
- Flushing
- Oedème des membres inférieurs
- Céphalées
- Insuffisance cardiaque
Décrire : phénylalkalamines et Benzothiazépines modifiées
- Les phénylalkalamines ont un effet marqué sur la récupération des canaux calciques ainsi qu’un effet dépresseur sur la conduction électrique et sur les pacemakers cardiaques.
- Les phénylalkalamines et les benzothiazépines modifiées diminuent la contractilité ; la prudence est de mise avec ces médicaments chez les patients avec une dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection < 40%).
Nommez les indications des interventions de revascularisation myocardique dans l’angine stable
- Angine stable de classe SCC 3-4 malgré un traitement pharmacologique adéquat ;
- Intolérance au traitement médical ;
- Risque élevé d’évènements cardiaques à l’investigation non invasive ou à l’évaluation clinique.
Nommez les méthodes de revascularisation (2)
- l’intervention coronarienne percutanée (ICP)
- le pontage coronaire
Le choix de la méthode de revascularisation dépend de quoi?
- Le choix de la thérapie dépend des résultats de la coronarographie.
- C’est principalement le nombre, la nature et la localisation des sténoses coronariennes ainsi que la fonction ventriculaire gauche qui dictent le choix de la stratégie préconisée.
Expliquez : Intervention coronarienne percutanée
Quels sont les risques ?
- communément appelée angioplastie
- consiste à introduire par l’artère radiale ou fémorale un cathéter muni d’un ballon gonflable à son extrémité afin de dilater l’artère coronaire au niveau de la sténose.
- Le geste est généralement complété par la mise en place d’une endoprothèse métallique, aussi appelée tuteur (stent), pour prévenir la récidive de la sténose.
- Cette procédure est réalisée par le cardiologue hémodynamicien.
Risques;
- Risque de mortalité < 1%
- Risque de thrombose < 1%
- Risque de chirurgie < 1%
Dans l’intervention coronarienne percutanée, la resténose (talon d’achille du PCI) peut réapparitre en raison de deux mécanismes. Nommez les.
- le retour élastique de la sténose
- la prolifération intimale de cellules musculaires lisses
Définir : Tuteurs médicamenteux (drug-eluting stents)
- afin de diminuer le risque de resténose.
- privilégiés chez les patients à haut risque de resténose comme les diabétiques.
- Pour ces patients, le pontage coronaire demeure toutefois la technique de revascularisation préconisée.
- Les tuteurs médicamenteux nuisent à la réparation de la paroi vasculaire et augmentent le risque de thrombose.
- La mise en place d’un tuteur médicamenteux nécessite donc un traitement antithrombotique prolongé combinant aspirine et clopidogrel (prasugrel/ticagrelor) x 1 à 12 mois.
- (environ 1%) la thrombose d’un tuteur coronaire se complique le plus souvent d’un infarctus du myocarde avec un taux de mortalité de 30-50%
Expliquez : Pontage coronarien
- une technique chirurgicale qui consiste à court-circuiter l’artère coronaire obstruée par l’implantation d’un vaisseau en aval de la sténose. Il est réalisé par le chirurgien cardiaque.
- Le pontage coronaire est très efficace pour soulager les symptômes angineux. En effet, près de 80% des patients sont asymptomatiques à 5 ans et 63% à 10 ans.
- greffons saphènes = artérosclérose accéléré = 50% sont fonctionnels à 10 ans
- L’artère mammaire interne est aujourd’hui utilisée de façon préférentielle; = 90% sont fonctionnels à 10 ans
Nommez les risques opératoires liés à la chirurgie de pontage coronaire
- impliquent 1 à 4% de mortalité,
- 5% d’infarctus du myocarde,
- 5% de complications neurologiques ainsi que
- des complications pulmonaires, hémorragiques, infectieuses et des troubles du rythme cardiaque.
Nommez les principaux indicateurs pronostiques de l’angine stable
- Âge ;
- Fonction ventriculaire gauche ;
- Localisation des sténoses ;
- Sévérité de l’ischémie myocardique ;
Les lignes directrices de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association (ACC/AHA) pour la prise en charge de l’angine stable
- A : Aspirin and antianginals
- B : Beta blocker and blood pressure
- C : Cholesterol and cigarettes
- D : Diet and diabetes
- E : Education and exercise
Résumé du fonctionnement des anti-angineux.
Combiner les traitements anti-angineux
