1B2: week 7 Flashcards
wat is de definitie van astma?
Astma is een heterogene ziekte met meestal een chronische luchtwegontsteking. Het wordt gekenmerkt door klachten als piepen, hoesten, kortademigheid en druk op de borst in combinatie met een variabele luchtwegobstructie hetgeen kan wisselen over de tijd in frequentie en intensiteit.
Bij een oudere patient kan er ook sprake zijn van een angina pectoris aanval
wat is de pathogenese van astma?
aanleg + prikkel –> inflammatie –> structurele veranderingen in luchtwegen –> symptomen
symptomen zijn echter geen goede voorspeller van astma
hoe wordt luchtwegvernauwing gediagnostiseerd?
spirometrie: FEV1/FVC < 0,8 –> astma of COPD. COPD is niet reversibel, astma wel
exhaled NO meting: verschil uitgeademd NO meten met en zonder corticosteroïden om werkzaamheid corticosteroïden vast te stellen
hoe kunnen de luchtwegen reageren op prikkels?
aspecifieke prikkels: bronchiale hyperreactiviteit door luchtwegvernauwing
allergenen: bronchospasme en mestceldegranulatie bij de vroege reactie, oedeem slijmvlies, inflammatie en bronchospasme bij de tweede reactie, 3-6 uur na eerste reactie
waarom is de luchtweg vernauwd bij astma
- acute bronchoconstrictie door contractie van de gladde spiercellen –> hyperplasie
- verdikking bronchiale wand door oedeem en ontstekingen in lumen (om ontstekingen te voorkomen worden ontstekingsremmers met corticosteroïden en een bronchodilatator gegeven)
- mucusvorming in het lumen wat plakt aan epitheel (nog niet op te lossen)
- structurele irreversibele remodelling van bronchuswand met verdikking basale membraan
welke ontstekingsreactie treedt er op bij astma?
T-lymfocyten produceren cytokines die eosinofiele ontsteking in gang zetten. de dendritische cel herkent het allergeen en wordt een APC voor de T-cellen.
IgE wordt aangemaakt door plasmacellen onder invloed van T-cellen. een mestcel met IgE geeft histaminen af uit granules en zorgt voor vrijkomen van andere mediatoren die zorgen voor fibrose remodellering.
waaruit bestaat astmacontrole?
- huidige controle: symptomen, rescue medicatie, activiteiten en longfunctie
- toekomstig risico
wat zijn oorzaken van accuut hoesten (< 3 weken lang)?
- virale of bacteriële infectie bovenste luchtwegen (vaak rhinovirus)
- acute sinusitis
- astma (1 a 2 weken)
hoe ontstaat hoesten?
regelkring:
prikkeling van hoestreceptoren in long, neus of slokdarm –> via n. vagus/n. trigeminus naar hoestcentrum –> hoestcentrum stuurt motorische prikkels naar diafragma via n. phrenicus
(onder controle van hersencortex)
hoesten en zure reflux kunnen voor elkaar een oorzaak zijn. een oorprop kan ook chronisch hoesten veroorzaken door n. vagus. een tumor die drukt op n. phrenicus geeft ook een hoestpresentatie.
wat zijn oorzaken van chronisch hoesten?
- astma of COPD
- zure reflux
- postnasale drip
oorzaken als behandeling niet aanslaan: longkanker, tuberculose, bronchiëctasieën, CF, kinkhoest, inname bloeddrukverlagers
complicaties zijn incontinentie, ribfractuur en syncope
hoe wordt de longfunctie bepaald bij astma?
- longfunctieparameters: FEV/VC, peakflow, vorm flow-volume curve (concave vorm)
- beoordelen ernst:
- tiffeneau index < 0,7 –> luchtwegobstructie
- kijken lower limit of normal (1,64 SD afwijking referentie)
hoe reversibel is astma?
hoe erger de beschadiging, hoe minder reversibel. reversibiliteit wrodt gemeten door FEV1-waarde. verbetering is reversibel als FEV1 meer dan 12% van referentiewaarde en minstens 200 ml verbetert. bij FEV1 waarde binnen LLN is er volledige reversibiliteit.
met wat voor soort testen kan bronchiale hyperreactiviteit getest worden?
directe provocatietest (histamineprovocatietest):
- de concentratie histamine die nodig is om FEV1 met 20% te laten dalen ( = PC20)
- > 32 mg/ml: normaal
- 9-32 mg/ml licht verhoogd
- 1-8 mg/ml matig verhoogd
- < 1 mg/ml ernstig verhoogd
indirecte provocatietest (inspanningsprovocatietest):
- hyperventileren met een luchtmasker op
- flow-volume curve die dient als uitgangswaarde
- na 6 minuten weer flow-volumecurve
- hyperreactie als FEV1 meer dan 10% daalt na hyperventileren
waarom is astma lastig te diagnosticeren en te behandelen bij kinderen?
- verschillen in fenotypen (persisterend of tijdelijk)
- leeftijdsverschillen
- longfunctieverschillen
- veel DD’s die passen bij klachten
- sterk verschillende prognoses
onder 8 jaar heteroanamnese: ouders vertellen wat ze zien, vanaf 8 jaar interpretatie van kind
welke astma subtypen (fenotypen, endotypen) zijn er?
- op basis van symptoomverloop
- op basis van triggers
- op basis van type luchtwegontsteking
- op basis van andere kenmerken (type aanvallen, reactie op behandeling)
astma is een heterogeen ziektebeeld. kinderen met allergie en astma hebben een grotere kans op persisterend astma
wat is de anamnese bij kinderen met astma?
5 uitlokkende factoren: virale infecties, allergenen, inspanning, niet specifieke prikkels en emotie
belangrijk bij waarschijnlijk maken:
- aard van symptomen: piepen, benauwdheid, kortademigheid, hoesten
- wanneer en hoe begonnen, variatie in tijd
- recidiveren
- aanleiding voor klachten
- blootstelling bv. rook
- positieve familieanamnese astma 1e graad
- voorgeschiedenis, prematuur
- effect behandeling
wat is de definitie van COPD?
het is een voorkombare en behandelbare ziekte gekarakteriseerd door luchtwegobstrucie, een inflammatoire respons, het is niet reversibel en progressief. COPD leidt ook tot systemische inflammatie. Het gaat gepaard met ontstekingen, trilhaarbeschadiging, structurele afwijkingen en luchtwegvernauwing
Fenotypen die onder COPD vallen:
- bronchitis en bronchiolitis
- emfyseem
- luchtweginflammatie
welke risicofactoren zijn er voor COPD?
- genetische factoren (⍺-1 antitrypsin deficientie, MMP12)
- infecties op kinderleeftijd
- luchtweg hyperreactiviteit
- vertraagde longgroei
- oudere leeftijd
- vrouwelijk geslacht
- roken
- lagere sociaaleconomische status
- luchtwegvervuiling binnenshuis
- beroepsgerelateerd
welk effect hebben de toxische stoffen op inflammatie?
macrofagen en neutrofiele granulocyten worden geactiveerd –> komen op luchtwegepitheel en activeren lymfeklieren –> inflammatoire reactie door CD8+ cellen –> dendritische cel in bloedbaan –> systemische effecten
welke verschillen zitten er in astma en COPD?
astma:
- veroorzaakt door allergenen
- activatie mestcellen op epitheel
- via TH2 cel productie eosinofiele granulocyten
- vernauwing luchtwegen met bronchiale hyperreactiviteit en luchtwegweerstand die reversibel is
COPD:
- alveolaire macrofagen bieden toxische stoffen aan aan de CD8+ T-cellen
- productie van neutrofiele granulocyten
- kleine luchtwegen vernauwen
- alveolaire destructie
- irreversibele luchtwegweerstand
welke symptomen horen bij COPD en welke criteria zijn nodig voor diagnose?
symptomen:
- kortademigheid
- hoest
- sputum
- expositiet aan risicofacoren
diagnosecriteria:
- progressieve hoest, sputum, piepende ademhaling en dyspnoe
- luchtwegobstructie
- rookgeschiedenis
- exclusie van andere oorzaken
hoe worden COPD patiënten geclassificeerd?
- goldcriteria: FEV1/FVC <0,70 en:
- I: mild: FEV1 > 0,8
- II: matig: 0,5 > FEV1 > 0,8
- III: ernstig: 0,3 > FEV1 > 0,5
- IV: heel ernstig: FEV < 0,3
- mMRC vragenlijst:
- grade 0: alleen benauwd bij activiteit
- grade 4: kan huis niet uit zonder klachten
hoe wordt COPD behandeld?
een vroege diagnose en stadiumgeirchte medicatie/ behandeling, een diagnose en behandeling van extrapulmonale verschijnselen, adequate voeding en revalidatie maken de patiënt fitter en vergroten kans op overleving
welke medicatie is er voor COPD?
β2-agonisten en anticholinergica voor bronchodilatatie
inhalatie corticosteroïden voor voorkomen en verminderen exacerbaties
hoe kan de ventilatie in de alveoli verbeterd worden?
- zuurstoftherapie: bij een lage zuurstofspanning (<8kPa)
- non-invasieve beademing: masker op tijdens slapen voor meer oxygenatie. doel is ontlasten van ademhalingsspieren
- longvolume reductie chirurgie (LVS)
- bronchoscopische longvolume reductie (BVRS): ventiel in bulla plaatsen op bulla dicht te laten klappen
welke acute exacerbaties van COPD zijn er?
toename in dyspnoe, hoest en sputum, grotere inflammatie van luchtwegen en slecht kwaliteit van leven
exacerbatieschaal:
- milde exacerbatie: behandelbaar met bronchodilatoren
- matige exacerbatie: aanvullen met corticosteroïden en antibiotica
- ernstige exacerbatie: opname in ziekenhuis noodzakelijk
verschillende oorzaken:
- infecties, virussen en luchtvervuiling
- hartfalen
- idiopathisch
wat is respiratoire insufficiëntie?
het falen van de gasuitwisseling ten gevolge van het ontbreken of een onvoldoende functie van het ademhalingssysteem. dit leidt tot onvoldoende oxygenatie van weefsels en het falen van het in stand houden van de CO2 homeostase in het bloed
waar kunnen stoornissen optreden die leiden tot respiratiore insufficiëntie?
- centraal zenuwstelsel (medulla)
- perifere zenuwstelsel
- middenrifspier, tussenribspieren en halsspieren
- thoraxkooi
- longen
- bovenste luchtweg
- bronchiaalboom
- alveoli
- pulmonaire vasculaire structuren
hoe wordt het ademhalingssysteem aangestuurd?
- chemische controle
- neurogene controle: longreceptoren reageren op irritantia, Juxtacappilaire receptoren spelen een rol bij astma, spier- en gewrichtsreceptoren kunnen extra ademhalingsprikkel geven
- vrijwillige controle: angst of hysterie
welke vormen van respiratoire insufficiëntie zijn er?
type 1: longfalen; pO2 daalt, pCO2 blijft hetzelfde, door pathologische veranderingen:
- lage zuurstofdruk omgeving
- hypoventilatie
- ventilatie-perfusie stoornis
- diffusiestoornis
type 2: pompfalen; pO2 lager, pCO2 hoger. als gevolg van:
- een toegenomen koolzuurproductie
- hypoventilatie
- toegenomen dode ruimte ventilatie
welke onderdelen van het ademhalingssysteem kunnen aangedaan zijn door type 2?
- neurogeen: sedativa en narcotica, hersentumor, poliomyelitis, dwarslaesie en CVA
- myogeen: myasthenie en andere spierziekten
- diafragma: paralyse van n. phrenicus
- thoraxwand: kyfoscoliose, ribfracturen
- pleura: veel vocht, veel lucht
welke gevolgen hebben de daling van pO2 en de stijging van pCO2?
daling pO2 zorgt voor cyanose, toename van HMV, tachycardy en polyglobulie
stijging pCO2 zorgt voor:
- toename adrenaliene in bijnier –> toename HF
- toename noradrenaline in orthosympaticus –> hypertensie, rode huidskleur, zweten
- parasympaticus –> toename maagzuur en speekselproductie
- verhoging pulmonale vaatweerstand
- cerebraal: sufheid en slaperig gevoel
hoe ontstaat een toename van de vaatweerstand?
hypercapnie –> vochtretentie en acidose –> verhoogde pulmonale vaatweerstand
hypoxie –> verhoogde hf –> meer bloedcellen –> verhoogde pulmonale vaatweerstand
de pulmonale verhoogde vaatweerstand wordt bepaald door:
- anatomisch vaatbedverlies: emfyseem, fibrose, resectie of embolie
- vasoconstrictie in kleinere arteriolen
- polyglobulie
wat is cor pulmonale
overbelasting rechter harthelft t.g.v. longafwijkingen. te herkennen aan: - verhoogde centraal veneuze druk - hepatomegalie - enkeloedeem en ascites
factoren die de ernst van decompensatie bepalen:
- snelheid van het ontstaan
- aanwezigheid anatomische afwijkingen
- grootte van HMV
- toestand van de hartspier
hoe wordt respiratoire insufficiëntie behandeld?
de behandeling van onderliggend lijden
het behandelen van uitlokkende moment
behandeling met zuurstoftherapie (rekening houden met dat pCO2 niet meer de ademhalingsprikkel is)
wat is het verschil tussen obstructieve en restrictieve longaandoeningen?
obstructief:
- een toename van de weerstand van de airflow door partiële of totale obstructie van de luchtweg
- kenmerk: verlaagde ariflow, FEV1
- COPD, emfyseem, chronische bronchitis, bronchiëctasie en astma
restrictief:
- verminderde expansie van het longparenchym
- kenmerk: verlaagde longcapaciteit, TLC
- mechanische en interstitële longafwijkingen
welke vormen van longemfyseem zijn er?
4 vormen, waarvan 2 klinisch het meest belangrijk:
- centriacinair emfyseem: met name respiratoire bronchiolen, bovenin longen, typische vorm bij rokers
- panacinair emfyseem: zowel alveolaire ruimte als respiratoire bronchiolen, dus hele acinus, gaat kapot
- paraseptaal emfyseem
- irregulair emfyseem
waardoor is de homeostase van het bindweefsel in de alveoli ontregeld?
- disbalans van protease vs anti-protease systeem:
- MMP’s en neutrofiel elastase vs ⍺-1-antitrypsine, waardoor er te veel afbraak plaatsvindt van bindweefsel - productie en verminderde controle van zuurstofradicalen:
- door nicotine komt een ontstekingsreactie op gang
- zuurstofradicalen geven cytokines af en zorgen voor inactivatie van antiproteasen –> toename elastase –> weefselschade
- macrofagen scheiden ook elastase uit - voortdurende chronische ontsteking met weefselschade:
- witte bloedcellen stijgen in aantal, activatie en productie ontstekingsmediatoren –> weefsel raakt steeds meer beschadigd
- epitheelcellen raken ook beschadigd
hoe ziet emfyseem er op microniveau uit?
de alveolaire septa vallen weg, waardoor de bronchiolus makkelijk dichtvalt
- normaal: alveolus 0.25 mm in diameter, opp. 24 mm2
- emfyseem: alveolus 1 mm in diameter, opp. 6 mm2
- ernstig emfyseem: alveolus 4 mm, opp. 1,5 mm2
afname oppervlak zorgt voor een lagere druk in de alveoli (P = 2y / r), waardoor de lucht van de alveoli naar de bulbae stroomt, waar geen diffusie plaatsvindt
hoe toont chronische bronchitis zich?
kan samengaan met (vaak overlap tussen componenten):
- ontsteking: mucopurulente chronische bronchitis
- een astmatische component: chronische astmatische bronchitis
- een continue obstructie: chronische obstructieve bronchitis
ontstaat door verdikking bronchuswand, er ontstaat mucineuze en squameuze metaplasie. hoeveelheid bindweefsel in lamina propria en adventitia neemt toe. er is hyperplasie van sereuze klieren en hypertrofie van bestaande klieren. ontstekingscellen in de wand nemen toe.
met welke symptomen toont de obstructie bij chronische bronchitis zich?
- veel slijm, vaak taai, veel slijmklieren
- hoestklachten, slijm opgeven, benauwdheid, geleidelijk onherstelbare schade
- gezwollen slijmvlies, ontstoken en ernstiger beschadigd dan bij astma
- gladde kringspieren zijn aangespannen en sterk ontwikkeld
hoe tonen de obstructie, elasticiteit en oppervlakte bij emfyseem zich?
destructie van alveolaire wanden en oppervlakteverlies. luchtwegen missen hun steun, waardoor collaps plaatsvindt. dit leidt bij de geringste inspanning tot benauwdheid door dichtklappen van de luchtweg
de compliantie is verhoogd en de elasticiteit is verlaagd, waardoor collaps optreedt bij geforceerde uitademing (smoorklep fenomeen)
de alveolaire septa gaan kappot, waardoor bullae ontstaan en er minder oppervlak is.
welke compensatiemechanismen zijn er bij emfyseem?
ARBEIDtotaal = ARBEIDstroming + ARBEIDelastisch, bij longemfyseem is de elastische arbeid klein en de stromingsarbeid groot. hierom moet de patiënt langzamer ademen.
om collaps te voorkomen moet de patiënt de lippen samenknijpen bij uitademing.
door hyperinflatie wordt de weerstand verlaagd.
hoe werkt bodyplethysmografie?
je kan het gehele intrathoracale gasvolume meten. je kan ook de luchtwegweerstand meten, die bij emfyseem enorm verhoogd is.
welke farmacotherapie is er voor astma/COPD?
bronchodilatatie:
- β2-receptor agonisten (salbutamol, terbutaline (kortwerkend); salmeterol en formoterol (langwerkend))
- M-receptor anagonist (ipratropium (kortwerkend), tiotropium
- theofylline (grijpt in op second messengers)
ontstekingsremmers:
- glucocorticoïden (becloetasondipropionaat, budesonide, fluticason)
- cysteinyl leukotrieën receptor antagonist (montelukast)
- IgE-antilichaam (omalizumab)
wat doen de β2-receptor agonisten?
- bronchodilatatie via Gs-adenylyl cyclase cAMP pathway
- SABA en LABA
- verminderde afgave ontstekingsmediatoren uit mestcellen
- β2-receptor downregulatie
bijwerkingen zijn reflex tachycardie, aritmieën, tremor en transpiratie
wat doen M-receptor antagonisten?
- M1 faciliteert nicotinerge transmissie in ganglia en stimulatie Ach afgifte
- M2 remt Ach release (niet de voorkeur)
- M3 zorgt voor bronchoconstrictie en mucussecretie
het liefst blokkade M3-receptor. niet handig om toe te dienen bij patiënten met coronaire aandoeningen vanwege vasoconstrictief effect.
wat doen glucocorticoïden?
hyperreactiviteit van luchtwegen wordt geremd. ze stabiliseren slijmvliezen en verlagen gevoeligheid receptoren ontstekingsmediatoren en bronchusvernauwers. ze verhogen de β2-receptordichtheid.
Bijwerkingen:
- gevoeligheid voor infectie
- osteoporose
- cataract
- gewichtstoename
- binding aan de mineralcorticoïd receptor
wat is het farmacotherapieschema voor astma?
- kortwerkende β2-receptor agonist
- inhalatiesteroïden met of zonder β2-receptor agonist
- dosis inhalatiesteroïd verhogen
- langwerkende β2-receptor agonist, m-receptor blokker of theofylline
- longarts: steroïd oraal, montelukast, omalizumab
wat wordt er voor medicatie gedaan bij astma bij kinderen?
interventies:
- kennistools
- saneren voor huisstofmijt, huisdieren etc.
- gewichtsreductie
- stoppen van roken bij ouders
- web-based monitoring
- vitaminesuppletie
- probiotica
- mediterraan dieet
welke toedieningsvormen zijn er voor astmamedicatie?
- spuitbusje: dosisaërosol (effectiever bij volwassenen, lastig)
- poederinhalator: dosisafgifte door krachtige inademing (moeilijke techniek)
- vernevelaar: verneveloplossing (langzame toediening in ziekenhuis)
- hulpmiddelen
