153 - Pneumonia Flashcards
Definição de pneumonia.
Infecção do parênquima pulmonar.
Factores que têm levado ao aparecimento de agentes MDR em ambulatório.
- Aumento do uso de Ab PO mais potentes
- Aumento do uso Ab IV em ambulatório
- Uso imunomoduladores
- Idade população
- Altas precoces
Quais os factores de risco comuns a todas as bactérias MDR?
Hospitalização superior ou igual a 48h (nos últimos 3 meses)
Residência em cuidados continuados
Factores de risco apenas associados a infecção com MRSA?
- Diálise crónica
- Tx IV em ambulatório
- Tratamento de feridas
Um familiar com infecção por agente MDR é factor de risco para que agentes?
MRSA e MDR Enterobacteriaceae
Antibioterapia nos 3 meses anteriores é factor de risco para que agentes?
Pseudomonas aeruginosa e MDR Enterobacteriaceae
Um dos fatores de risco para pneumonia por Pseudomonas aeruginosa é a co-habitação com familiares portadores. V/F
Falso. Não é FR para Pneumonia por Pseudomonas. Apenas por MRSA e MDR Enterobacteriaceae
Bactérias associadas a PACS (4)
- MRSA
- MDR Enterobacteriaceae
- Pseudomonas aeruginosa
- Acinetobacter spp
Qual a via mais comum para originar Pneumonia?
Aspiração da orofaringe
A pneumonia frequentemente ocorre por disseminação hematogénea ou extensão contígua. V/F
Falso. Raramente ocorre por essas vias
Os macrófagos alveolares não têm função anti-microbiana. V/F
Falso. têm e são fundamentais para eliminar patogénios
As manifestações clinicas na Pneumonia são causadas pela resposta inflamatória do hospedeiro, e não pela proliferação de microorganismo. V/F
Verdadeiro
Só quando excedemos a capacidade dos macrófagos eliminarem microorganismos é que temos manifestações clinicas de pneumonia. V/F
Verdadeiro
Qual a IL responsável por recrutar neutrófilos?
IL-8
Qual o mecanismo na base das hemoptises?
Passagem de eritrócitos pela membrana álveolo-capilar
Algumas bactérias alteram a vasoconstrição hipoxémica. V/F
Verdadeiro
Quais as pneumonias que se associam mais frequentemente a hemoptises?
S. aureus e Gram-negativos (infeções necrotizantes)
Qual a etiologia mais comum das hemoptises?
Infeção das vias aéreas de médio calibre (ex. Bronquite viral/bacteriana)
Qual a alteração metabólica mais associada a pneumonia?
Alcalose respiratória
A Acidose respiratória é comum na Pneumonia. V/F
falso. A Alcalose é comum
Causas de dispneia na Pneumonia (5)
- Hipoxémia
- Extravasamento capilar
- aumento de secreções
- aumento do drive respiratório
- Broncospasmo
Quais e quantas as fases associada à patologia da Pneumonia Clássica?
- Fase inicial: Edema
- Fase de hepatização vermelha
- Fase de hepatização cinzenta
- Resolução
O que caracteriza a fase de hepatização cinzenta?
A presença predominante de neutrofilos; a ausência de bacterias e a deposição de fibrina
O que predomina na fase inicial (Edema) da pneumonia?
exsudado proteináceo + Bactérias
Caracteristicas da fase de hepatização vermelha
- presença de eritrócitos
- influxo de neutrofilos é o mais importante
Células predominantes na fase de resolução de pneumonia
Macrófagos
Na fase de resolução da pneumonia decorre resposta inflamatória. V/F
Falso, Já não há resposta inflamatória nessa fase
Qual o padrão radiológico mais comum na PAC bacteriana?
Padrão lobar
Qual o padrão mais frequente nas pneumonias nosocomiais?
Padrão de Broncopneumia
Qual o agente mais frequente?
Streptococos pneumoniae
% de pneumonias polimicrobianas
10-15%
Caracteristicas que representam os agentas atípicos (3)
- Não aparecem em Gram
- Não crescem em culturas standart
- Resistência intrínseca a beta-lactamicos
Agentes típicos da PAC
- S. pneumoniae
- H. influenza
- Staphylococos aureus
- Gram negativos (Klebsiella e Pseudomonas)
O H. influenza pertence ao grupo de agentes _____
típicos
A Legionella é considerado um agente _____
atipico
Agentes atipicos
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Legionella spp.
- Virus
Principais fatores de risco para Pneumonia por agentes anaerobios
- Gengivite
- Via aérea desprotegida (alteração de consciencia ou disturbio convulsivo)
Principais complicações das penumonias por agentes anaerobios
- Abcessos
- Empiemas
- Derrames Parapneumonicos
A ocorrência de abcessos é rara na ausência de fonte dentária de colonização. V/F
Verdadeiro
Qual o microorganismo que pode originar pneumonia após quadro viral?
Staphylococos aureus - apos infeção viral por influenza
Terapeutica da PAC: ocorre ____% dos casos em regime ambulatorial e ___% em internamento
80% ambulatorial; 20% internamento
Mortalidade associada a terapeutica ambulatorial de pneumonia
<1%
Fungos podem ser causa de pneumonia adquirida na comunidade. V/F
verdadeiro
Fatores de Risco para PAC
IAIAI - 70
Institucionalização Alcool Idade >70A Asma Imunodepremidos
A DPOC é FR para PAC por que agentes?
- Pseudomonas aeruginosa
- Streptococos pneumoniae
Insuficiencia Renal é Fator de risco para PAC por Pneumococos. V/F
Falso. Não é. É FR para Legionella e Enterobacteriaceas
HIV é fator de risco para que patogéneos?
Legionella e Streptococos pneumoniae
Doença Hepatica cronica é fator de risco para PAC por S. pneumoniae. V/F
Falso. Não é fator de risco para nenhum agente
Fator de risco para infeção por MRSA
Colonização da pele
Alcool é FR para que agentes?
Pneumococos e Enterobacteriaceaes
Exposição a pássaros associa-se a pneumonia por que agente?
C. psittaci
Exposição a cabras associa-se a pneumonia por Chlamydia psitacci. V/F
Falso. a Coxiella burnetii
Hemoptises sugere MRSA adquirido na comunidade. V/F
Verdadeiro
Que % se associa a sintomas GI?
20%
Ao EO quais as alterações na percussão e palpação?
- Percussão: macicez se derrame ou consolidação
- Palpação: aumento do fremito se consolidação, Diminuição se derrame
Causa mais comum de derrame pleural exsudativo?
Derrames parapneumonicos
Critérios de classificaçção de derrame pleural exsudativo
- Proteinas LP/soro > 0.5
- LDH LP/Soro >0.6
- LDH LP >2/3 LSN soro
Evolução de derrames parapneumonicos se agentes aeróbios
Aguda. SUbaguda nos anaerobios
Indicações para drenagem de derrame parapneumonico
- Derrame loculado
- pH < 7.2
- glicose < 60
- Gram/culturas +
- presença de pus
Pneumatocelos associam-se a infeção porque microorganismo?
S. aureus
Cavitações do lobo superior associam-se a que patologia?
Tuberculose
Alterações na auscultaçõ associadas a Pneumonia
- Egofonia
- Pectroliquia
- aumento de transmissão de sons bronquicos
- Fervores locais
O tratamento dirigido, nos doentes com PAC, é comprovadamente superior à terapeutica empirica. V/F
Falso. Não é estatisticamente superior
Quais as condições que devem ser reunidas para se considerar uma cultura de expetoração de boa qualidade?
< 10 celulas epiteliais
> 25 neutrofilos
As culturas de expectoração são positivas em >70% dos casos. V/F
Falso, em < 50%
% de HC positivas nas PAC
<15%
As HC são consideradas obrigatórias em todos os doentes internados por PAC. V/F
Falso. Já não são consideradas obrigatorias
Qual o agente mais frequentemente isolado?
S. pneumoniae
Indicações para realização de HC
- PAC grave
- Doença Hepatica Cronica
- Neutropenia
- Asplenia
- Défice complemento
Os antigénios urinários servem para detectar infeções de que microorganismos?
Legionella e Pneumococos
Os Ag’s urinários têm ____ sensibilidade e ______ especificidade
alta ; alta
Os Ag’s urinários apenas são uteis antes da instituição AB. V/F
Falso. mesmo depois de AB
Realizam-se frequentemente serologias para determinar o microorganismo envolvido. V/F
Falso. já não se usa
A ______ substitui a realização de serologias.
PCR
Biomarcadores de gravidade que se podem utilizar na avaliação de uma pneumonia
PCR e Procalcitonina
Quais as escalas utilizadas para definir o local de tratamento?
CURB 65
PSI
CURB 65
Confusão Ureia >7mmol/L Respiratory rate >30cpm Blood Pressure < 90/60mmHg >65 Anos
Fatores de deterioração precoce de PAC
- infiltrado multilobular
- confusão
- taquipneia
- hipoxemia
- acidose
- hipoalbuminemia
- neutropenia
- trombocitopenia
- hiponatremia
- hipoglicemia
O grau de febre é um fator de risco para deterioração precoce da PAC?
Não.
A mortalidade na PAC é maior em que tipo de doentes?
Doentes que aparentemente estão bem, mas acabam por sofrer deterioração rápida
FR para resistencia do Pneumococos à penicilina
- uso de AB recente
- < 2 anos ou > 65
- Creches
- Hospitalização recente
- HIV
caracteristica de estirpes pneumococs com alta resistencia a Macrolidos
- frequentes na europa
- gene ermB
- modificação do target site
- MIC>64
Caracteristica das estirpes de pneumococos de baixa resistencia a macrolidos
+ América
gene mef
mecanismos de efluxo
MIC 1-32
Mutações Pneumococos que conferem resistencia a quinolonas
Topoisomerase II - mut gene gyrA
Topoisomerase IV - mut gene parC
A E. coli tem desenvolvido resistências contra ____
quinolonas
O enterobacter tem desenvolvido resistências contra_____
cefalosporinas
MRSA - AC é geralmente resistente a Trimetoprim + Sulfametoxazol. V/F
Falso. Pode ser suscetivel!
Qual a principal diferensa do CA-MRSA?
Contém superAgs
Qual o gene que determina resistência dos MRSA a todos os beta-lactamicos?
gene mecA
O tratamento da PAC é frequentemente dirigido. V/F
Falso. Empirico
AB utilizado na PAC em doentes previamente saudáveis , sem AB nos ultimos 3 meses
- Macrólido ou
- Doxiciclina
AB utilizado na PAC em doentes previamente saudáveis , com AB nos ultimos 3 meses
- Macrólido + beta-lactamico
- Quinolona
Pode-se utilizar beta-lactamicos em monoterapia na PAC em doentes previamente saudaveis, sem historia de AB nos ultimos 3 meses. V/F
Falso. Não se pode porque não cobre atípicos!
Tratamento de PAC que requer internamento
- Fluroquinolona
- Macrolido + Beta lactamico
(semelhante a doentes que utilizaram Ab nos ultimos 3 meses)
Os macrolidos devem-se combinar quase smepre com beta-lactamicos. V/F
Verdadeiro. Pelo efeito sinergico e imunomodulador dos macrólidos
Em doentes na UCI o risco de infeção por _______ e ______ está aumentado
Pseudomonas aeruginose e CA-MRSA
Fator de risco para infeção por Pseudomonas aeruginosa
Doença estrutural
Fator de risco para CA-MRSA
colonização/infeção cutânea
Em que doentes se deve considerar terapeutica empirica para Pseudomonas e MRSA?
Doentes internados em UCI com fatores de risco para infeções por estes agentes ou coloração gram sugestiva
Terapeutica a realizar em doentes com FR para Pseudomonas, internados na UCI
- Quinolonas (cipro/Levofloxacina) + beta lactamico anti pseudomonas (pipetazo/carbapenem)
- Beta lactamico anti pseudomonas + Aminoglicosídeo + Azitromicina
- Beta lactamico anti pseudomonas + Aminoglicosideo + Quinolona
Terapeutica a realizar em doentes com FR para MRSA, na UCI?
- Linezolide
- Vancomicina
Principal efeito adverso da Vancomicina
Nefrotoxicidade
Em doentes hospitalizados, pode-se efetuar terapeutica oral antibiotice desde o inicio. V/F
Verdadeiro, por exemplo quinolonas.
Nas PAC não complicadas tratadas com quinolonas, o tratamento deve ter sempre a duração de 10-14 dias. V/F
Falso. estudos demonstram que 5 dias podem ser suficientes
Que doentes podem beneficiar de terapeutica com corticoides?
Doentes com PAC grave, que permaneçam hipotensivos após fluidoterapia. Podem ter insuficiência supra renal
O uso de estatinas, corticoides e IECAs está comprovado e é recomendado na Terapeutica de pneumonia. V/F
Falso. Não está provados
Os doentes que estejam a responder lentamente devem ser reavaliados em que dia de Tratamento?
3º dia
Complicações no tratamento de PAC
Falência respiratoria, Choque, falencia multiorganica Coagulopatia Infeção metastática Abcesso pulmonar Aspiração Derrame pleural
Em quantos dias de terapeutica resolve a leucocitose e a febre?
2-4 dias
Quanto tempo demoram a resolver as alterações radiologicas?
4-12 semanas
Para doentes hospitalizados recomenda-se RX de follow up às _____semanas
4-6 semanas
Fatores que influenciam o prognostico
idade
comorbilidades
local de tratamento
Qual a principal medida de prevenção?
Vacinação
Que vacinas são reocmendadas como prevenção?
- PCV13
- Influenza
Populações que devem ser vacinadas
Imunossuprimidos, idosos
Quais as formulações disponiveis da vacina contra influenza?
- intramuscular ativada
- intranasal viva atenuada
A vacina contra influenza intranasal viva atenuada está contra indicada em ____
Doentes imunocomprometidos
Num surto de influenza, doentes não protegidos com risco de complicações devem ser vacinados e fazer profilaxia com ____ ou ____ durante ____ semanas
Oseltamivir ou Zanamivir durante 2 semanas
Qual a principal diferença entre PAV e PACS/PAH?
- dependência da expectoração para diagnóstico microbiologico
A Moraxella catarrhalis é um agente frequente associada à PAV. V/F
Falso. Não inclui moraxella!
Pneumonia por MSSA pode ocorrer na PAV. V/F
Verdadeiro
Agentes não MDR associados à PAV
- MSSA
- Streptococos pneumoniae
- H. influenza
- enterobacteriaceae sensiveis aos AB
Agentes MDR associados à PAV
- MRSA
- Pseudomonas aeruginosa
- Enterobacteriaceae
- Legionella
- Aspergillus
Os agentes não MDR associados à PAV predominam nos ______ dias
primeiros 5-7 dias
% de doentes nas UCI com pneumonia
10%
A taxa de risco para Pneumonia é maior nos ______ de ventilação, mas é __________
primeiros 5 dias; cumulativa
% de risco de pneumonia ao fim de 30 dias de ventilação
70%
O risco de PAV ____ quando o doente sai do ventilador
Diminui
Em doentes ventilados cronicamente, as __________________ são uma preocupação porque muitas vezes impedem a retirada do ventilador.
traqueobronquites purulentas
3 fatores associados à patogénese das PAV
- aspiração
- colonização a orofaringe
- diminuição das defesas do hospedeiro
Qual o principal fator de risco associado à PAV
Tubo endotraqueal
A presença do tubo endotraqueal exacerba as macroaspirações. V/F
Falso. Previne as grandes aspirações mas exacerba as microaspirações
A sedação continua diminui o risco de aspiração. V/F
Falso. Aumenta o risco!
Em que altura podem ocorrer macroaspirações?
Na entubação
A extubação precoce é uma das principais medidas para diminuir as PAV. V/F
Falso. A extubação precoce pode resultar em reintubação e aumento da aspiração
Diminuição da sedação é uma das formas de prevenir PAV. V/F
Verdade, MAS SEDAÇÃO INSUFICIENTE PODE LEVAR A AUTO-EXTUBAÇÃO
Usar cursos curtos de AB profilatica em doentes comatosos diminui a incidêcia de PAV no periodo inicial. V/F
Verdadeiro
Medidas que diminuem risco de microaspiração
- inclinação de cabeceira a 45º
- usar cuffs modificados que permitam remoção de secreções
- diminuir os transportes
Fatores de risco para colonização orofaringea por microorganismos patogenicos
- Pressão AB
- Infeção cruzada
- Desnutrição
- Aspiração durante entubação
Medidas para controlar o sobrecrescimento bacteriano estão associadas a que 3 condições?
- Pós-transplante hepático
- cirurgia intra-abdominal major
- obstrução intestinal
Quase todos os doentes entubados estão colonizados mas apenas ____ desenvolvem PAV
1/3
As manifestações da PAV são iguais às da PAC. V/F
Verdadeiro. são iguais às outras formas de pneumonia
Como se distinguem colonizações de infeções na PAV?
Pela carga bacteriana
Limiar de diagnóstico de infeção bacteriana na PAV, por aspirado endotraqueal
> 10^6
Limiar de diagnóstico de infeção bacteriana na PAV, por esfregaço da parede bronquica
> 10^3
Critérios CPIS (seleção doentes baixo risco)
- Febre
- Leucocitose
- Oxigenação (sem ARDS)
- Rx Torax (sem ARDS ou IC)
- Aspirado traqueal
(PAV) A ausência de MDR em culturas elimina a necessidade de cobertura de MDR. V/F
Verdadeiro
(PAV) Qual o FR major para infeçao MRSA e por estirpes ESBL?
uso frequente de beta lactamicos
3 microorganismos intrinsecamente resistentes a muitos dos AB empiricos
- Acinetobacter spp
- S. maltophilia
- B. cepacia
Na PAV a maioria dos doentes sem FR para MDR pode ser tratado com terapeutica empirica em monoterapia. V/F
Verdadeiro. Nestes doentes o risco de agentes atípicos é menor
Monoterapia empirica que se pode usar nos casos de PAV
- Ceftriaxone
- Quinolona
- Ampicilina
- Ertapenem
Tratamento empirico em doentes com PAV e FR para MDR
TERAPEUTICA TRIPLA (2 para P. aeruginosa + 1 contra MRSA) - Beta lactamico (piptazo/Ceftazidima/Carbapenem) + agente para gram negativo (Genta/Cipro) + agentes contra gram positivo (linezolide/Vanco)
(PAV com FR para MDR) Após iniciar terapeutica empirica e depois de se realizar diagnostico etiologico, pode-se alterar o esquema terapeutico. Assim, ____ dos doentes ficam em monoterapia, ______ em AB duple e apenas uma minoria em AB tripla
> 1/2 (50%); >1/4
Um aspirado traqueal em cultura negativo, sugere fortemente que a AB deve ser descontinuada. V/F
Verdadeiro
Se a CPIS diminui nos primeiros ___ dias, deve-se parar AB ao ____ dia
3 dias; 8 dia
% de resistencias MRSA à Vancomicina
40%
O Linezolide apresenta uma eficácia superior em ___% à Vancomicina
15%
Deve-se preferir Linezolide à Vancomicina em que doentes?
- Insuficientes renais
- se MIC elevado
A terapeutica para P. aeruginosa falha em que % dos casos?
50%
O biofilme da P.aeruginosa pode causar PAV recorrentes, mas nas PAV por Pseudomonas, 1/2 das recorrências são por ________
uma nova estirpe
(PAV) Que indicação fornece o CPIS elevado ao 3º dia ?
falha terapeutica
Para além da morte, qual a maior complicação da PAV?
prolongar a Ventilação mecânica
Na PAV a melhoria clinica, a existir, espera-se em quanto tempo?
48-72h
Infeção por S. maltophilia apresenta bom prognostico. V/F
Falso. É um marcador de compromisso muito marcado do Sistema imune - morte quase certa
A PAV ocorrem em 3-5% dos doentes sob ventilação mecanica. V/F
Falso. em 10% na UCI - ocorre em 1/3 dos colonizados
O risco de macroaspiração é maior nas PAH do que nos doentes entubados. V/F
Verdadeiro
É mais dificil descalar terapeutica em doentes com PAV do que com PAH. V/F
Verdade - mais dificil colheita e confiança nas HC
