15 - Transmissão e bloqueio neuromuscular

Question 1

Defina unidade motora

Answer 1

É definida por todas as fibras de um músculo que são inervadas por um mesmo nervo motor + neurônio do qual esse nervo se origina

Question 2

Situações que ocasionam um up regulation de receptores nicotínicos de ACh

Answer 2

Lesão medular, AVC, imobilidade prolongada, exposição prolongada à BNM, esclerose múltipla, síndrome de Guillain-Barré

Question 3

Qual o efeito do upregulation de receptores nicotínicos imaturos (extrajuncionais) no uso de bloqueadores neuromusculares despolarizantes e adespolarizantes?

Answer 3

1) Adespolarizantes: a presença de um maior número de receptores imaturos faz com que aconteça uma “resistência” ao uso do bloqueador, aumentando seu consumo
2) Despolarizantes: devem ser evitados pois vão causar uma despolarização prolongada, mantendo aberto o canal iônico, e assim, podendo causar liberação exagerada de potássio e lesão muscular

Question 4

Descreva de forma sucinta como se dá o potencial de ação neuromuscular

Answer 4

1) Impulso no nervo motor + Influxo de cálcio > Liberação de acetilcolina na fenda sináptica
2) Acetilcolina se liga aos receptores nicotínicos de ACh na membrana pós sináptica > Formação de canal iônico > Mudança da permeabilidade à íons de sódio e potássio
3) Saída de potássio + Entrada de sódio e cálcio > Redução do potencial transmembrana de -90mV para -45mV > Propagação do potencial para fibras musculares esqueléticas
4) Acetilcolina hidrolisada em colina e acetato pela acetilcolinesterase
5) Repolarização da membrana

Question 5

Situações que ocasionam um down regulation de receptores nicotínicos de ACh

Answer 5

1) Mistenia gravis
2) Intoxicação por organofosforados
3) Intoxicação por anti-colinesterásicos

Question 6

Qual a ação dos bloqueadores neuromusculares despolarizantes, adespolarizantes e da acetilcolina no receptor nicotínico?

Answer 6

Bloqueadores despolarizantes: ocupam subunidade alfa, ocasionando a formação do canal iônico e despolarização prolongada
Bloqueadores adespolarizantes: ocupam subunidade alfa, mantendo o canal iônico fechado
Acetilcolina: somente ativa canal iônico se houverem uma molécula de acetilcolina para cada uma das duas subunidades alfa. Uma única subunidade alfa ocupada não ativa o canal.

Question 7

Qual a conformação do receptor nicotínico? Qual a diferença dos maduros pros imaturos (extrajuncionais)?

Answer 7

É composto de 5 subunidades (2 alfa, 1 beta, 1 delta e uma épsilon ou gama)

1) Maduros: possuem uma subunidade épsilon (ε). Possuem alta condutância e se fecham rapidamente.
2) Imaturos: possuem uma subunidade gama. Possuem baixa condutância e abertura prolongada.

Question 8

Qual o receptor imaturo alfa 7?

Answer 8

Receptor formado por 5 subunidades alfa. Em fase de estudo, possui fechamento ultra-rápido, está presente em linfócitos e pode estar presente de forma exacerbada na resposta inflamatória em choque séptico. Pode vir a ser um alvo de tratamento desses pacientes.

Question 9

Parâmetros subjetivos de monitorização neuromuscular

Answer 9

Avaliação clínica
Estimulador de nervo periférico
Double burst

Question 10

Métodos objetivos de monitorização do bloqueio neuromuscular

Answer 10

1) Mecanografia (avalia força de contração muscular)
2) Eletromiografia (avalia atividade elétrica muscular)
3) Aceleromiografia

Question 11

Princípio de funcionamento da aceleromiografia

Answer 11

Baseia-se na segunda lei de Newton: F = m x a

Portanto, com a massa constante, a força é proporcional à aceleração

Question 12

Princípio de funcionamento da cinemiografia

Answer 12

Avalia deslocamento, deformação

Question 13

Possíveis locais para monitorização da junção neuromuscular e músculos avaliados

Answer 13

Nervo ulnar > Adutor do polegar
Tibial posterior > Contração do hálux
Facial > Orbicular do olho/corrugador do supercílio

Question 14

Quais os padrões de estimulação que podem ser evocados mecanicamente?

Answer 14

1) Estímulo simples (single twitch)
2) Sequência de 4 estímulos (Train of Four - TOF)
3) Estimulação de dupla salva (Double Burst)
4) Estimulação pós-tetânica

Question 15

Como é avaliada a sequência de 4 estímulos? Qual o padrão esperado com uso de bloqueador adespolarizante? e despolarizante?

Answer 15

São efetuados 4 estímulos numa sequência de 2Hz, e é obtida uma relação T4/T1.
No bloqueio adespolarizante, é esperado o fenômeno de fadiga.
No bloqueio despolarizante, a resposta é dimuída de forma semelhante entre os estímulos, não havendo fadiga.

Question 16

Qual a explicação para ocorrência de fadiga no TOF com bloqueadores adespolarizantes?

Answer 16

O bloqueio de receptores nicotínicos pré-funcionais faz com que haja uma redução da ACh disponível na fenda a cada estímulo, representando uma fadiga

Question 17

Qual o valor do TOF esperado para um bloqueio adespolarizante? E despolarizante?

Answer 17

1) Adespolarizante: T4/T1 pode variar de 10-100%

2) Despolarizante: T4/T1 = 100%

Question 18

O que significa um TOF < 0,3 no uso de um bloqueador despolarizante?

Answer 18

Bloqueio de fase II = bloqueio que ocorre quando a membrana pós-juncional tornou-se repolarizada, mas não responde normalmente à ACh. Pode refletir desenvolvimento de áreas não excitáveis pela ACh.

Question 19

Como funciona a estimulação tetânica?

Answer 19

É uma estimulação contínua (50Hz em 5 segundos), com a intenção de provocar liberação de ACh na fenda sináptica. Haverá em seguida uma contagem pós-tetânica, onde se espera que o ACh tenha competido com o BNM, deslocando-o. O número de resposta varia de 0-15, e quanto maior, mais próximo o paciente está de sair de um bloqueio profundo.

Question 20

Principal aplicabilidade da estimulação tetânica

Answer 20

Paciente cujo TOF é de zero, para avaliar profundidade do bloqueio.

Question 21

Qual a resposta esperada da contagem pós tetânica em BNM adespolarizantes? E nos despolarizantes?

Answer 21

1) Adespolarizantes: ocorre fadiga na resposta ao tétano. Se a razão de TOF > 0,7, a resposta será sustentada.
2) Despolarizantes: resposta é diminuída, mas não desaparece com bloqueio de fase I.

Question 22

Como funciona o estímulo simples (single twitch)?

Answer 22

É realizado um único estímulo de 1Hz

Question 23

Como funciona o double burst? Qual sua principal aplicabilidade? e principal limitação?

Answer 23

3 estímulos são realizados em intervalos muito curtos de tempo, gerando 1 resposta. Observa-se de forma subjetiva uma fadiga no paciente com bloqueio.
Aplicabilidade: mais tolerável ao paciente em investigação de bloqueio residual que o TOF.
Limitação: é uma avaliação subjetiva, não avalia objetivamente a redução da resposta com o estímulo.

Question 24

Qual a DE95 da Succinilcolina? Qual a dose utilizada para IOT? Qual sua duração de ação?

Answer 24

DE95 = 0,27mg/kg
Dose para IOT: 1-1,5mg/kg
Duração clínica: 8 min ± 2

Question 25

Efeitos colaterais relacionados ao uso da succinilcolina

Answer 25

Hipercalemia, efeitos cardiovasculares, elevação de pressão em alguns órgãos (ex: globo ocular), mialgia, espasmo de masseter, hipertermia maligna

Question 26

Qual a estrutura química de Succinilcolina?

Answer 26

Duas moléculas de acetilcolina ligadas

Question 27

Qual o músculo mais resistente ao bloqueio neuromuscular?

Answer 27

Diafragma

Question 28

Qual a dose priming de um agente adespolariazante, que deve ser administrada 2-4 min antes da dose completa?

Answer 28

Corresponde a 20% da ED95 ou a 10% da dose de intubação