141 Disturbios da Coagulaçao Flashcards
(Disturbios da Coagulaçao - Inibidores adquiridos) Quais as opçoes para erradicaçao do auto-anticorpo FVIII? (3)
- Prednisolona (isolada ou combinada com citotoxicos, como ciclofosfamida; erradica completamente os inibidores em 70% dos casos)
- Rituximab (anti-CD20)
- Gamaglobulina IV em doses altas
Estes ultimos 2 sem evidencia de superioridade vs imunossupressao de primeira linha
(Disturbios da Coagulaçao - Inibidores adquiridos) A mortalidade global dos inibidores adquiridos sem tratamento é de ..% sendo a maioria quando?
Mortalidade SEM tratamento 8-22%
- maioria das mortes nas 1as semanas apos apresentaçao clinica
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) Quais as anomalias laboratoriais COMUNS? (4)
- Aumento do TP e/ou aPTT
- Plaquetas iguais ou inferiores a 100 000 ou queda rapida na contagem plaquetaria
- Esquizocitos no esfregaço de sangue periferico
- Aumento dos PDF
- exame MAIS SENSIVEL para CID
- se normal: diagnostico improvavel
“O exame mais sensivel para o DIC é o nivel de FDP”
Ps: Quando as anomalias sao inicialmente ligeiras, os exames devem ser repetidos em 6-8 horas pois podem alterar dramaticamente em doentes com CID severa
(Disturbios da Coagulaçao - Doenças Hemorragicas Raras) Que defices sao habitualmente assintomaticos? (2) E os que sao potencialmente fatais? (2)
Assintomaticos:
- Disfibrinogenemia
- Deficiencia do FVII
Potencialmente fatais:
- Deficiencia FX
- Deficiencia FXIII
(Disturbios da Coagulaçao - Deficiencia do Factor XI) Qual a hereditariedade e incidencia do def FXI?
Doença autossomica RECESSIVA rara
1 em 1 000 000 (milhao)
Ps: Altamente prevalente em Judeus Ashkenazi e Iraquianos (6% heterozigoticos; 0,1-0,3% homozigoticos)
(Disturbios da Coagulaçao - Deficiencia de vit K) Causas? (5)
- Diminuiçao da ingestao: raramente causa unica
- Antibioterapia de largo espectro
- Interferencia na absorçao (patologia/ cirurgia)
- Doenças hepaticas (cirrose biliar 1a)
- Deficiencia neonatal
Ps: A quantidade de vit k na dieta é frequentemente limitante para a reaçao de carboxilaçao pelo que a reciclagem da vitamina é essencial!
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) V ou F? Existe deteçao tardia de neoplasias uroteliais
V - hematuria é comum sem lesao do trat genitourinario o que adia a deteçao
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) V ou F? O tratamento da hemorragia deve ser iniciado logo que possivel pois os sintomas precedem a evidencia objectiva de hemorragia e existe maior eficacia da intervençao precoce, pelo que em doente fiavel, sintomas de hemorragia articular, cefaleias, acidente de automovel (ou outro acidente) requere imediata reposiçao do fator de coagulaçao e avaliaçao laboratorial adicional
V
Atençao - doente FIAVEL… CEFALEIAS (pode ser indicio de hemorragia no SNC..)
(Disturbios da Coagulaçao - Disturbios na coagulaçao na falencia hepatica) Os exames laboratoriais revelam aumento de TP, aPTT e TT; trombocitopenia (é comum); PDF normal ou ligeiramente aumentado; fibrinogenio esta diminuido apenas se.. (4)
- Hepatite fulminante
- Cirrose descompensada
- Doença hepatica avançada
- CID grave
(Disturbios da Coagulaçao - Doenças Hemorragicas Raras) Qual o tratamento?
Plasma fresco ou CCP (protombina, FVIII, FIX e FX)
- tratamento de hemorragia / profilatico
- no caso concreto de CCP
- monitorizaçao cuidadosa
- evitar se doença hepatica subjacente
- evitar se alto risco de trombose (risco de CID)
(Disturbios da Coagulaçao) Aumento do aPTT isolado sugere…
- Hemofilia
- Deficiencia FXI
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Em que situaçao é que os antifibrinoliticos NAO estao indicados e porque?
Se HEMATURIA pelo risco de TROMBOS OBSTRUTIVOS
(Disturbios da Coagulaçao - Disturbios na coagulaçao na falencia hepatica) A forma mais eficaz de corrigir a hemostase na insuficiencia hepatica é com plasma fresco congelado; 5 a 10ml/kg assegura …% dos niveis normais dos fatores; corrige o TP ou aPTT?
5 a 10 ml/kg assegura 10-20% dos niveis normais dos fatores, mas NAO corrige o TP ou aPTT
- mesmo altas doses NAO corrigem o tempo de coagulaçao em todos os doentes
(Disturbios da Coagulaçao - Disturbios na coagulaçao na falencia hepatica) FV normal e diminuiçao do FVII sugere
Deficiencia vit K
(Disturbios da Coagulaçao - Deficiencia do Factor XI) O ativador do FXI em testes baseados na aPTT parece ser… enquanto que o ativador fisiologico in vivo do FXI parece ser ..
- testes baseados no aPTT - FXIIa
- ativador fisiologico in vivo - Trombina
Ps: XI nao ativa a cascata, serve para a amplificaçao
(Disturbios da Coagulaçao - Deficiencia do Factor XI) V ou F? O fenotipo da doença nem sempre se correlaciona com a atividade residual do FXI
V
Atençao que frequentemente correlaciona-se mas no casos do FXI temos este pormenor de que nem sempre se correlaciona
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) A formaçao de inibidores é a PRINCIPAL complicaçao do tratamento da hemofilia; a prevalencia de inibidores de FVIII estima-se ser de ..% de todos os casos, sendo ..% na hemofilia A severa; inbidores para o FIX sao detetados em ..% de todos os casos de hemofilia B
FVIII: 5 a 10% de todos os casos
- 20% na hemofilia A GRAVE
FIX: 3 a 5% de todos os casos de hemofilia B
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) Quais sao as opçoes de trat para controlo das manifestaçoes hemorragicas? (3) E o que nao esta recomendado?
- Plasma fresco congelado
- Crioprecipitado (se fibrinogenio inferior a 100 mg/dl ou hiperfibrinolise ativa)
- Concentrado de plaquetas
NAO recomendado concentrados de fatores de coagulaçao
- eficacia limitada dos fatores isolados (FVIII ou FIX)
- risco elevado de AGRAVAMENTO da CID pelos CCP !!!
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Qual a forma de transmissao da hemofilia?
Recessiva ligada ao X
Ps:
Hemofilia A - gene F8
Hemofilia B - gene F9
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Se defice de fator superior a …% a doença costuma ser descoberta apenas por hemorragia apos trauma major ou estudo coagulaçao pre-op
superior a 25%
Ps: Defice Ligeiro: 6-30%
(Disturbios da Coagulaçao - Deficiencia do Factor XI) V ou F? Hemorragias pos-op sao comuns mas nao estao sempre presentes mesmo com niveis de FXI muito baixos
V
- Reposiçao do FXI é indicado em pacientes com doença severa que vao ser submetidos a cirurgia mesmo com historia negativa de hemorragia pos procedimentos invasivos
Ps: O fenotipo da doença nem sempre se correlaciona com a actividade residual do FXI
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Apos o parto, ha uma diminuiçao rapida dos niveis de fatores pelo que ha risco iminente de hemorragia; assim, deve-se manter os niveis de fatores entre.. % durante .. no caso de parto eutocico e … no caso de cesariana; casos ligeiros podem ser tratados com ..(2)
manter niveis pos parto entre 50-70% por
- 3 dias parto eutocico
- 5 dias cesariana
Casos ligeiros
- DDAVP e/ou antifibrinoliticos
(Disturbios da Coagulaçao - Inibidores adquiridos) Quais as alteraçoes laboratoriais provocadas pelo anticoagulante lupico?
Aumento do aPTT que NAO corrige com mistura
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Qual a prevalencia da Hemofilia A e que % de casos representa?
1 em 10 000 casos (tabela diz 1 em 5000)
Representao 80% de todos os casos
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) Manisfestaçoes mais comuns sao tromboticas ou hemorragicas?
Manifestaçoes mais comuns sao HEMORRAGICAS
- hemorragias nos locais de punçao venosa
- hemorragias graves trato GI, pulmao, SNC
- petequias
- equimoses
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) O que demonstram os testes globais de coagulaçao? E o que faz o diagnostico?
Testes globais da coagulaçao demonstram APENAS: aumento do aPTT
- tempo de sangramento e contagens plaquetarias normais
Diagnostico feito por: determinaçao especifica de actividade FVIII ou FIX
(Disturbios da Coagulaçao - Disturbios na coagulaçao na falencia hepatica) Aumento do TT com fibrinogenio normal e PDF tb normal sugere…
Disfibrinogenemia
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) O tratamento profilatico passa pela manutençao dos niveis de fator de coagulaçao de aprox …% ou superior de forma a evitar hemorragias - especialmente inicio de hemartroses
1%
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) Na CID cronica os sintomas hemorragicos sao discretos e geralmente restritos a.. (2)
Pele e Mucosas
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Para procedimentos cirurgicos gerais, é necessario profilaxia com o fator em falta para atingir niveis de ..% durante ..(tempo)
100% durante 7 a 10 dias
(Disturbios da Coagulaçao) Qual a principal diferença entre os inibidores e as deficiencias?
aPTT e/ou PT NAO CORRIGEM com a adiçao da proteina em falta (no caso dos inbidores)
(Disturbios da Coagulaçao) Entre as deficiencias congenitas e adquiridas, quais sao as mais comuns?
Deficiencias ADQUIRIDAS sao mais COMUNS
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) V ou F? Sindrome clinicopatologico caracterizado pela formaçao intravascular generalizada de fibrina, em resposta à actividade excessiva das proteases sanguineas, que superam os mecanismos anticoagulantes naturais
V
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) O diagnostico clinico da formaçao de inibidores é feito quando..
O doente nao responde à reposiçao do fator
(Disturbios da Coagulaçao - Deficiencia Combinada de FV e FVIII) Qual a atividade residual de cada fator? Quais as manifestaçoes? Quais as mutaçoes identificadas? (2)
- Atividade residual de cada um dos fatores de cerca de 5%
- Ligeira predisposiçao a hemorragias apos trauma
- Mutaçoes identificadas:
- ERGIC-53 (endoplasmatic reticulum/Golgi intermediate compartment): chaperone do FV e FVIII
- MCFD2 (multiple coagulation factor deficiency 2): co-fator da ERGIC-53
(Disturbios da Coagulaçao - Inibidores adquiridos) Doença imune caracterizada pela presença de auto-anticorpo dirigido contra um fator de coagulaçao especifico, sendo o mais comum..
Inibidor para FVIII - denominada de Hemofilia A Adquirida
- tb descrito para FII, FV, FIX, FX, FXI
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) Nas doenças microangiopaticas (ex. PTT), tal como na CID.. (4) mas contrariamente à CID.. (2)
Tal como na CID:
- doença de inicio clinico agudo
- acompanhada de trombocitopenia
- fragmentaçao eritrocitaria
- falencia eritrocitaria
Contrariamente à CID:
- NAO HA consumo de fatores da coagulaçao
- NAO HA hiperfibrinolise
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) V ou F? Clinicamente a Hemofilia A e Hemofilia B sao indestinguiveis
V
(Disturbios da Coagulaçao - Disturbios na coagulaçao na falencia hepatica) V ou F? Insuficiencia hepatica esta associada a elevado risco de hemorragia
V
Ps:
- Síntese deficiencia de procoagulantes mais fibrinolise exagerada
- Trombocitopenia é comum, devido a esplenomegalia congestiva (hiperesplenismo) e diminuiçao da sobrevida de plaquetas (cirrose biliar 1a)
- Disfibrinogenemia é relativamente comum
- CID nao é incomum (podendo aumentar o risco hemorragico)
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Os inibidores aumentam a morbilidade e mortalidade, pelo que é necessario fazer rastreio ANULMENTE para confirmar a presença de inibidores atraves de ..(2)
aPTT misturado com plasma normal
- maioria dos hemofilicos:mistura 1:1 corrige aPTT
- inibidores: aPTT permanece prolongado (inibidor neutraliza a atividade coagulante do FVIII presente no plasma normal)
Ensaio de Bethesda
- define especificidade e titulo do inibidor
- 1 BU: “quantidade de atc necessaria para neutralizar 50% do FVIII ou FIX presente no plasma normal apos 2h a 37oC”
(Disturbios da Coagulaçao - Disturbios na coagulaçao na falencia hepatica) Diminuiçao do FVIII e insuficiencia hepatica sugere…
CID concomitante
Ps: FVIII habitualmente normal ou aumentado na insuficiencia hepatica
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) ..% dos hemofilicos tem co-infecçao HIV-HCV sendo isto um fator agravante da evoluçao da doença hepatica e menos de …% respondem ao tratamento para HepC e ainda menos no caso da co-infecçao com HIV
- 50% co-infecçao HCV-HIV
- Menos de 30% responde ao trat para HCV e ainda menos nos co-infectados com HIV
(Disturbios da Coagulaçao - Disturbios na coagulaçao na falencia hepatica) Quando se usa crioprecipitado?
Apenas se fibrinogenio inferior a 100 mg/dl
(Disturbios da Coagulaçao - Doenças Hemorragicas Raras) V ou F? Incluem deficies de fator outros sem ser do FVIII, IX e XI sendo que nao ha manifestaçoes patognominicas que permitam identificar qual o fator em falta; é comum hemorragia das mucosas, apos clampagem do cordao umbilical e hemartroses sendo que os heterozigoticos sao habitualmente sintomaticos
F
- Raro hemartroses
- Heterozigoticos habitualmente assintomaticos
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Ha mais de 500 mutaçoes no gene F8 (hemofilia A) ou F9 (hemofilia B); uma das mais comuns é … e representa ..% dos casos de …
Uma das mais comuns:
- INVERSAO do INTRAO 22
- Representa 40% dos casos de Hemofilia A SEVERA
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) V ou F? Os inibidores aumentam quer a morbilidade quer mortalidade
V
(Disturbios da Coagulaçao - Inibidores adquiridos) Como é que se faz o DD de anticoagulante lupico com inibidores adquiridos? (2)
- Teste veneno de vibora de Russel e teste dos fosfolipidos em fase hexagonal:
- anticoagulante lupico Positivo
- inibidores adquiridos Negativo - Anticoagulante lupico interfere com varios fatores (FVIII, FIX, FXII, FXI) vs inibidores adquiridos especificos de 1 unico fator
(Disturbios da Coagulaçao - Deficiencia de vit K) A vit K parenterica (10mg) recupera fatores da coagulaçao em ..(tempo)
8-10h
(Disturbios da Coagulaçao - Disturbios na coagulaçao na falencia hepatica) Diminuiçao do FV sugere..
Insuficiencia hepatocelular
Ps: FV apenas sintetizado nos hepatocitos
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) Quais sao os doentes que beneficiam da reposiçao dos inibidores da coagulaçao ou fibrinolise com a combinaçao de anti-fibrinoliticos com heparina? (2)
- CID cronica associada a HEMAGIOMA GIGANTE
- LPA: frequentemente ocorre um estado hiperfibrinolitico severo, para alem da ativaçao da coagulaçao
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) V ou F? Transplante hepatico pode ser curativo para doença hepatica mas nao para a hemofilia
F - pode ser curativo para as 2
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Historia familiar esta ausente em cerca de …% dos casos sendo que nesses casos …% de maes sao portadoras de alelo mutado de novo
Historia familiar ausente em cerca de 30%
- destes casos, 80% das maes com mutaçao de novo
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) A mortalidade varia entre …% dependendo de …(3)
30 a mais de 80%
Dependendo de:
- doença subjacente
- gravidade da CID
- idade do doente
(Disturbios da Coagulaçao) Aumento isolado do PT sugere…
Deficie FVII
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) O tratamento profilatico passa pela manutençao dos niveis de fator da coagulaçao em aprox 1% ou acima atraves de infusoes regulares de FVIII (..dias/sem) oi FIX (…dias/sem), o que permite chegar à puberdade sem alteraçoes articulares
FVIII - 3 dias/sem
FIX - 2 dias/sem
(Disturbios da Coagulaçao - Deficiencia do Factor XI) V ou F? O desenvolvimento de inibidores do FXI foi observado em 20% dos doentes do defice severo de FXI que receberam terapia de reposiçao, sendo que estes pacientes podem sangrar espontaneamente e ter hemorragia grave pos-op e pos-trauma
F Doentes com inibidores - 10% dos doentes com defice SEVERO - hemorragia grave pos-op e pos-trauma - habitualmente SEM hemorragia espontanea
Ps:
- 20% de inibidores no doentes com hemofilia A SEVERA
- Trat deste doentes com def FXI com inibidores:
- CCP/CCPa ou FVII recombinante
- Evitar plasma fresco e FXI
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Desde .. (ano), NAO HA resgisto de novas infecçoes com hepatite virica ou HIV nos doentes a receber produtos sanguineos
1998
(Disturbios da Coagulaçao - Disturbios na coagulaçao na falencia hepatica) V ou F? A presença de prolongamento dos testes de coagulaçao, na doença hepatica avançada, nao exclui a existencia de trombose
V - é necessario cuidado na sobre-correcçao destas alteraçoes laboratoriais
(Disturbios da Coagulaçao - Deficiencia do Factor XI) Em doentes com inibidores o que se pode dar e o que evitar? (2/2)
CCP/CCPa ou FVII recombinante
Evitar plasma fresco e FXI
(Disturbios da Coagulaçao - Deficiencia multiplas de fatores dependentes da vit K) Quais sao os fatores dependentes da vit k?
Inclui os procoagulantes
- II (protrombina)
- VII
- IX
- X
e os anticoagulantes
- Proteina C
- Proteina S
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) V ou F? A esperança media de vida é apenas 10 anos mais curta nos doentes hemofilicos
F
- apenas 10 anos mais curta na hemofilia GRAVE
- semelhante à populaçao MASCULINA geral na hemofilia LEVE-MODERADA
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Quais as principais causas de morte em adultos com hemofilia GRAVE? (2)
HIV e HCV
- Raros nos nascidos depois de 1985; esperança de vida destes de cerca de 65 anos
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Hemorragias muito graves no espaço orofaringeo, SNC e retroperitoneu requer fatores de coagulaçao a niveis de ..% durante …(tempo)
50 a 100% durante 7 a 10 dias
(Disturbios da Coagulaçao - Disturbios na coagulaçao na falencia hepatica) Qual é a forma mais eficaz de corrigir a hemostase na insuficiencia hepatica?
Plasma fresco congelado
Ps: 5 a 10 ml/kg assegura 10-20% dos niveis normais dos fatores, mas NAO corrige o TP ou aPTT
- mesmo altas doses NAO corrigem o tempo de coagulaçao em todos os doentes
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) V ou F? Hematuria é manifestaçao comum, mesmo sem lesao genito-urinaria e frequentemente autolimitada, podendo nao necessitar de tratamento
V
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Quais sao as manifestaçoes hemorragicas nas formas mais comuns?
Hemartrose recorrentes
Ps: Pode afetar TODAS as articulaçoes, mas principalmente.. (grandes)
- Joelhos
- Cotovelos
- Tornozelos
- Ombros
- Anca
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) O tratamento profilatico com vista na manutençao dos niveis de fator de coagulaçao cerca de 1% ou acima é uma pratica mais comum em jovens ou adultos?
- Pratica mais comum em JOVENS (51% das crianças com menos de 6 anos com hemofilia grave recebem profilaxia)
- Fatores limitantes (3)
- custo elevado
- dificuldades de acesso às veias perifericas nos doentes jovens
- risco de infecçao e trombose dos cateteres venosos centrais
- A profilaxia esta tambem a aumentar em adultos com hemofilia severa
(Disturbios da Coagulaçao - Inibidores adquiridos) V ou F? Hemorragias sao comuns nos tecidos moles, trato GI, trato urinario e pele; ocasionalmente hemartroses e podem surgir, subitamente, hemorragias life-threatning (p.e. hemorragia retroperitoneal)
F - Hematroses sao RARAS em contraste com as hemofilias
(Disturbios da Coagulaçao - Disturbios na coagulaçao na falencia hepatica) V ou F? Apesar das complicaçoes hemorragicas e da evidencia laboratorial de hipocoagulaçao (aumento PT/aPTT), os doentes com doença hepatica têm aumento do risco de trombose
V - especialmente se doença hepatica avançada
Devido a
- hipercoaguabilidade
- mudanças hemodinamicas e dano vascular
(Disturbios da Coagulaçao - Deficiencia do Factor XI) Agentes fibrinolitocos sao beneficos no controlo da hemorragia excepto..
Hematuria ou hemorragias vesicais
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Quais sao os antifibrinoliticos? (2) E sao necessarios quando? (3) E quanto tempo é a duraçao do tratamento?
Acido E-aminocaproico ou acido tranexamico
Necessario se
- Hemorragias gengivais
- Hemorragias GI
- Durante procedimentos cirurgicos da cavidade oral
Duraçao de 1 semana ou mais
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) Causas de CID cronica incluem ..(3)
- Hemangiomas gigantes
- Sindrome do Feto morto
- Carcinomas metastaticos
(Disturbios da Coagulaçao - Disturbios na coagulaçao na falencia hepatica) V ou F? Na cirrose avançada é comum a trombose portal e trombose das veias mesentericas; na doença hepatica a TVP e TEP ocorrem com frequencia significativa (0,5-1,9%)
V
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) CID é diagnostica em quase ..% de mulheres gravidas com descolamento da placenta ou com embolismo do fluido amniotico
50%
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) Alteraçoes na CID GRAVE? (3)
- Diminuiçao do fibrinogenio (devido à longa semivida so diminui agudamente se CID severa)
- Diminuiçao antitrombina III (inferior a 60% do N)
- Diminuiçao plasminogenio (inferior a 60% do N)
Ps: Na CID cronica o fibrinogenio esta normal ou aumentado!
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) Quais as anomalias laboratoriais na CID cronica? (5)
- N/ aumentado TP, aPTT
- N (comum)/ diminuidas as plaquetas
- Esquizocitos em menor grau
- Aumento do PDF ou D-dímeros
- N/ aumentado fibrinogenio !!
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) O objectivo do tratamento no casos de formaçao de inibidores passa por (2) controlo dos episodios hemorragicos agudos e erradicaçao do inibidor; no que diz respeito à erradicaçao do inibidor, o que nao é eficaz e o que se pode fazer? (2)
- Imunossupressao é Ineficaz
- Induçao de tolerancia (ITI) (infusao diaria do fator por mais de 1 ano): 60% sucesso
Nos casos de hemofilia severa e inibidores resistentes a ITI é mais complicado
- Rituximab (anti-CD20) combinado com ITI: pode reduzir titulo de inibidores, mas erradicaçao sustentada é incomum e pode requerer 2-3 infusoes semanais de fatores
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) O tratamento esta indicado se.. (2)
Hemorragia ativa ou alto risco hemorragico (pe. procedimento invasivo ou quimioterapia)
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Doses repetidas de DDAVP podem causar … pelo que mais do que ..(nr) doses consecutivas torna-se ineficaz
Taquifilaxia (porque o mecanismo é aumento da libetaçao ao inves de aumento da sintese de FVIII e FvW)
Mais de que 3 doses torna-se ineficaz
(Disturbios da Coagulaçao) Qual o tempo de semivida dos fatores VII, VIII, IX e XIII?
VII - 4-6h
VIII - 8-12h
IX - 18-24h
XIII - 11-14d
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) Quais sao as causas mais comuns? (3)
- Sepsis bacteriana
- Complicaçoes obstetricas
- Neoplasias (como tumores solidos ou leucemia promielocitica aguda)
(Disturbios da Coagulaçao - Inibidores adquiridos) V ou F? O anticoagulante lupico esta associado a trombose venosa ou trombose arterial mas tambem a associado a hemorragia
V - a hemorragia devido a anticorpos para protombina - hipotrombinemia
(Disturbios da Coagulaçao) V ou F? O fenotipo da doença frequentemente correlaciona-se com os niveis de actividade coagulante
V
Atençao FREQUENTEMENTE pois no caso do FXI
- O fenotipo da doença nem sempre se correlaciona com actividade residual do FXI
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) V ou F? A DDAVP é um anologo sintetico da vasopressina e provoca elevaçao transitoria dos niveis de FVIII, FIX e FvW atraves de um mecanismo de síntese de novo
F
- SEM elevaçao do FIX
- Mecanismo de LIBERTAÇAO das cels ENDOTELIAIS
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) Qual o mecanismo central?
Geraçao descontrolada de TROMBINA por exposiçao do sangue a niveis PATOLOGICOS de FATOR TECIDUAL
Ps:
- a supressao simultanea dos mecanismo anti-coagulantes e fibrinolise anormal acelaram o processo
- a deposiçao sistemica de fibrina nos pequenos e medios vasos pode comprometer o fluxo sanguineo a varios orgaos (especialmente: pulmoes, rins, figado e cerebro)
- activaçao sustentada da coagulaçao leva a consumo de fatores de coagulaçao e plaquetas: hemorragia sistemica, agravada pela hiperfibrinolise secundaria
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) V ou F? As manifestaçoes relacionam-se com magnitude do desequilibrio hemostatico, doença subjacente ou ambos
V
(Disturbios da Coagulaçao) As deficiencias adquiridas sao mais comuns que as congenitas; quais sao as principais causas? (3)
- Diatese hemorragica hepatic
- CID
- Deficiencia de vitamina K
(Disturbios da Coagulaçao - Inibidores adquiridos) Em …% nao é possivel definir a causa subjacente sendo que as restantes causas incluem ..(4)
50% nao é possivel definir a causa subjacente
Causas nos restantes:
- Doenças auto-imunes
- Neoplasias malignas (linfomas/ ca. prostata)
- Doenças dermatologicas
- Gravidez
(Disturbios da Coagulaçao - Deficiencia multiplas de fatores dependentes da vit K) Quais as mutaçoes? (2) Qual a actividade residual de cada um dos fatores? E o fenotipo? E o trat?
- Mutaçao VKORC1 (na epoxide reductase)
- Mutaçao GCCX (na carboxylase)
- Actividade residual de cada um dos fatores de 1-30%
- Fenotipo caracterizado por hemorragias ligeiras a severas
- Hemorragias desde o nascimento
Trat
- alguns doentes responde a altas doses de vit K
- para as hemorragias severas: pode ser necessario plasma fresco congelado ou CCP
(Disturbios da Coagulaçao - Inibidores adquiridos) V ou F? Em contraste com os inibidores na hemofilia, inibidores em pacientes nao hemofilicos sao tipicamente responsivos a imunossupressao, e a terapia deve ser iniciado o quanto antes
V
(Disturbios da Coagulaçao - Inibidores adquiridos) Como se faz o diagnosticos dos inibidores adquiridos? E como se confirma?
- Aumento do aPTT - mantem prolongamente apos mistura do plasma teste com quantidades iguais de plasma normal por 2h a 37oC
- TP e TT normais
Ensaio de Bethesda - confirma diagnostico
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Para controlo da dor, que farmaco devemos evitar e quais (2) devemos preferir?
- Evitar farmacos que deprimam a funçao plaquetaria - Aspirirna
- Se dor: preferir Ibuprofeno ou Propoxifeno
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) V ou F? Os PDF sao o exame mais sensivel para CID e se normal o diagnostico é improvavel; os D-dímeros sao um teste mais especifico para detetar produtos de degradaçao da fibrina, mas nao fibrinogenio - indicam que fibrina cross-linked foi digerida pela plasmina
V
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) As citocinas pro-inflamatorias …(2) têm um papel central nos defeitos de coagulaçao e sintomas de SIRS (sindrome de resposta inflamatoria sistemica)
IL-6 e TNF-alfa
(Disturbios da Coagulaçao) Aumento combinado do aPTT e PT sugere..
- Defice FV
- Defice FX
- Defice FII (Trombina)
- Anormalidade do Fibrinogenio
(Disturbios da Coagulaçao - Deficiencia do Factor XI) V ou F? Hemorragia mucocutaneas sao comuns, especialmente apos trauma
V
- equimoses, hemorragias gengivais, epistaxis, hematuria, menorragia - sugere que os tecidos ricos em atividade fibrinolitica sao mais susceptiveis
(Disturbios da Coagulaçao - Disturbios na coagulaçao na falencia hepatica) Quando é que esta indicado concentrado de plaquetas? (2)
- Se inferior a 10 000 a 20 000/uLe3 - controlar hemorragia activa
- Se inferior a 50 000/uLe3 - antes de procedimento invasivo
(Disturbios da Coagulaçao) Qual é o nivel hemostatico minimo para os fatores, VIII, IX e XIII?
VIII - 30%
IX - 30%
XIII - 2-5%
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Qual a principal causa de morbilidade? E essa causa, que lugar ocupa como causa de morte?
Infecçao HCV (nos expostos a concentrados de fatores mais antigos)
- Principal causa de morbilidade
- 2a causa mais comum de morte
(Disturbios da Coagulaçao - Inibidores adquiridos) A recidiva de inibidores de FVII é relativamente comum (ate..%) nos primeiros … (tempo) apos remoçao da imunossupressao pelo que é necessario seguimento regular
recidiva ate 20%
nos primeiros 6 meses
(Disturbios da Coagulaçao) Quais sao os disturbios hereditarios mais comuns? E quais sao os unicos ligados ao X?
Hemofilia A e B
Ps: Todos os restantes:
- AR
- Raros (uma media de incidencia para aí de 1 para cada milhao)
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) V ou F? Nenhum exame isolado estabelece o diagnostico
V
Ps:
- Baseado na apresentaçao clinica e/ou anomalias laboratoriais da coagulaçao ou trombocitopenia
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) V ou F? A morbilidade e a mortalidade na CID esta primariamente relacionada com as complicaçoes da CID e nao com a doença subjacente
F - A morbilidade e mortalidade na CID esta primariamente relacionada com a doença subjecante e nao primariamente com as complicaçoes da CID
- Controlo / eliminaçao da causa subjacente é a primeira preocupaçao !!
- as tentativas de tratar a CID sem tratar a doença subjacente tendem a falhar
(Disturbios da Coagulaçao - Inibidores adquiridos) Quais sao as alteraçoes laboratoriais causadas pelas preparaçoes topicas de trombina bovina? E corrigem-se?
Aumento aPTT e PT
- NAO corrigem com plasma fresco, vit k ou teste de mistura
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Quais sao as hemoragias potencialmente fatais e que requerem tratamento imediato? (3)
- Orofaringe
- SNC
- Retroperitoneu
- pode acumular grandes quantidades de sangue com formaçao de massas
- Sindrome Pseudotumor (calcificaçao e tecido inflamatorio) com lesao do nervo femoral; tb se podem formar em ossos, especialmente nos longos dos MIs
(Disturbios da Coagulaçao - Deficiencia de vit K) Qual a anomalia laboratorial mais comum e mais precoce e porque?
Aumento do TP - alteraçao MAIS COMUM e mais PRECOCE
- FVII: semivida mais curta (4-6h)
Também ha aumento de aPTT
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) V ou F? Cancros nao sao mais comuns do que na populaçao em geral pelo que os rastreios de cancro deve ser igual à populaçao em geral
F
- Cancros sao causa COMUM de mortalidade (relacionados com HCV e HIV)
- Rastreios de cancro
- igual à populaçao em geral
- se HCV alto risco: eco e alfa fetoproteina (AFP) semi-anuais ou anuais
Ps: CHC tumor hepatico primario mais comum e causa COMUM de morte nos HIV NEGATIVOS
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) O DD com doença hepatica grave é dificil e requer avaliaçao laboratorial seriada pois tal como ela existe …(4) mas contrariamente à CID.. (2)
Tal como na CID:
- trombocitopenia (devido a sequestraçao plaquetaria, HT portal ou hiperesplenismo)
- diminuiçao dos fatores de coagulaçao (diminui a sintese)
- diminuiçao anti-coagulantes naturais (diminui a sintese)
- aumento PDF (devido a clearance hepatico reduzido)
Contrariamente à CID:
- parametros laboratoriais nao variam rapidamente
- existe hipertensao portal ou outras evidencias de doença hepatica
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) V ou F? Concentrados de proteina C sao eficazes na purpura fulminante com deficiencia de proteina C adquirida ou meningococemia
V
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Em 2006, mais de …% dos doentes com mais de 20 anos tinha anticorpos positivos para HCV
Mais de 80%
Ps: nasceram antes de 1986 - as infecçoes passaram a ser raras nos nascidos a partir de 1985 e sem relatos de infecçoes desde 1998
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) O objectivo do tratamento no casos de formaçao de inibidores passa por (2) controlo dos episodios hemorragicos agudos e erradicaçao do inibidor; no que diz respeito ao controlo dos episodios hemorragicos agudos, qual o trat no caso dos respondedores ligeiros e no caso dos intensos? E qual o valor de BU que define se o doente é respondedor ligeiro ou intenso?
Respondedores LIGEIROS (menos de 5 BU): altas doses de FVIII (respondem bem)
Respondedores INTENSOS (mais de 10 BU): NAO respondem a concentrados de FVIII ou FIX - Tratamento: CCP ou FVII ativado recombinante tb conhecidos como agentes bypass e que apresentam maior sucesso terapeutico do que CCP ou aCCP
(Disturbios da Coagulaçao) Os inibidores sao anticorpos para fatores de coagulaçao; é uma doença comum? E quem afeta frequentemente? (3)
- Doença relativamente RARA
- Frequentemente afeta doentes com Hemofilia A, B e deficiencia de FXI por EXPOSIÇOES REPETIDAS à proteina em falta para controlo de episodios hemorragicos
(Disturbios da Coagulaçao - Deficiencia do Factor XI) O tratamento da deficiencia de FXI é baseada em … para manter niveis minimos de ..%; de quanto em quanto tempo dar?
Infusao de plasma fresco congelado - para manter niveis minimos de 10-20%
- administraçao em dias alternados (semivida: 40-70h)
Ps: Niveis inferiores a 10% alto risco hemorragico mas o fenotipo da doença nem sempre se correlaciona com a actividade residual do FXI
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Qual a principal complicaçao no tratamento da hemofilia?
Formaçao de INIBIDORES
(Disturbios da Coagulaçao) Os inibidores tambem se formam em doentes SEM defeitos geneticos da coagulaçao ..(5)
- Puerpério
- Doença auto-imune
- Doença neoplasica
- Idiopatica
- Casos raros: Trombina bovina topica (inibidores para trombina ou FV; é usado como agente hemostatico em cirurgias complexas)
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) V ou F? A hipercoagubilidade manifesta-se como oclusao da microcirculaçao com falencia de orgao; tb pode ocorrer trombose de grandes vasos e embolia cerebral; complicaçoes hemodinamicas (e choque) sao comuns nos doentes com CID aguda
V
(Disturbios da Coagulaçao - Deficiencia do Factor XI) Niveis inferiores a 10% estao associados a alto risco hemorragico MAS o fenotipo da doença nem sempre se correlaciona com a actividade residual do FXI, pelo que … é indicativa do risco hemorragico
Historia familiar
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia)O fenotipo da doença CORRELACIONA-SE com a actividade residual do FVIII ou FIX; quais os niveis (%) para classificar a doença como severa, modera e ligeira? E que sintomas causam?
Severa: menos de 1%
Moderada: 1-5%
- (Severa e Moderada): Hemorragias para articulaçoes, tecidos moles e musculos com trauma minor ou espontaneamente
Ligeira: 6-30%
- Hemorragias infrequentes (habitualmente secundarias a trauma)
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) No tratamento de uma hemorragia, quantas injecçoes diarias sao necessarias de FVIII e de FIX, e qual a semivida de cada um?
FVIII: 8-12h - 2 injecçoes diarias
FIX: 24h - 1 injecçao diaria
Ps: Em situaçoes especificas, como o pos-operatorio, a infusao continua do fator pode ser recomendavel, devido à maior eficacia na manutençao dos niveis com menores custos
(Disturbios da Coagulaçao - Inibidores adquiridos) Em quem ocorre predominantemente? E ocasionalmente?
- ocorre predominantemente em Idosos (media de 60 anos)
- ocorre ocasionalemte em Gravias e Puerperas (sem historia de hemorragia)
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Quando surgem habitualmente os inibidores?
Habitualmente surgem nos 1os anos de vida, com uma mediana de 2 anos de idade e apos 10 dias cumulativos de exposiçao
(Disturbios da Coagulaçao - Inibidores adquiridos) Qual o tratamento para hemorragias major?
- altas doses de FVIII (humano ou suino) (isto esta nos slides mas nao vejo no capitulo..)
- CCP/CCPa
- FVIIa recombinante
(este 2 sao agentes bypass)
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Pode usar DDAVP nos doentes com Hemofilia A logo?
Nao, os doentes com hemofilia A ligeira e moderada devem fazer um teste antes de começar o trat para determinar a resposta
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) A purpura fulminante é uma forma GRAVE de CID que resulta de trombose extensiva cutanea que afeta predominantemente…(quem?)
CRIANÇAS apos infecçao virica ou bacteriana
- particularmente aquelas com HIPERcoagubilidade (congenita/ adquirida) por deficiencia dos componentes da via da proteina C
- recem-nascidos com deficiencia homozigotica de proteina C têm altos risco de purpura fulminante com ou sem trombose de grandes vasos
Ps importante: Concentrados de proteina C sao eficazes na purpura fulminante com deficiencia de proteina C adquirida ou meningococemia
(Disturbios da Coagulaçao - Deficiencia do Factor XI) Niveis inferiores a ..% estao associados a alto risco hemorragico MAS o fenotipo da doença nem sempre se correlaciona com a actividade residual do FXI
inferior a 10% - alto risco hemorragico
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) Trauma, particularmente no cerebral pode resultar em CID por.. (3 mecanismos)
- Hemolise
- Destruiçao do endotelio
- Exposiçao do sangue a fosfolipidos
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Para procedimentos na cavidade oral, deve ser feita reposiçao de fatores de coagulaçao durante … (tempo) associado a ..
1 a 3 dias
Associado a Antifibrinoliticos orais
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) V ou F? Os antifibrinoliticos aumentam o risco de trombose pelo que o uso com heparina é indicado
V
Ps: Os antifibrinoliticos podem reduzir episodios hemorragicos na CID e hiperfibrinolise confirmada
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Quais sao os grupos de risco para formaçao de inibidores? (4)
- Deficiencia grave do fator
- mais de 80% de todos os casos - Historia familiar
- Descendencia africana
- Grandes delecçoes ou recombinaçoes
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Uma unidade de FVIII por kg aumenta o nivel plasmatico de FVIII em ..%; e no caso do FIX?
FVIII aumenta 2%
A recuperaçao do FIX pos-infusao é apenas 50% do previsto (1%?)
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) O que acontece na gravidez aos niveis de FVIII e FIX?
Aumento gradual de FVIII (2 a 3 vezes) e FIX (menos pronunciado) ate ao parto
(Disturbios da Coagulaçao - Disturbios na coagulaçao na falencia hepatica) Que opçoes terapeuticas devem ser evitadas? (2)
- CCP - alto risco de complicaçoes tromboembolicas
- Antifibrinoliticos - segurança desconhecida
(Disturbios da Coagulaçao - Coagulaçao Intravascular Disseminada) No que concerne a reposiçao dos inibidores da coagulaçao ou fibrinolise, a heparina é uma das opçoes; em que situaçoes a heparina nao tem beneficio? (2)
- CID grave
- CID aguda (provavelmente agrava a hemorragia)
Ps: Doses baixas em infusao continua; Indicaçoes: - CID de baixo grau associado a tumor solido/ LPA - Trombose confirmada - Purpura fulminante - Remoçao de hemangiomas gigantes - Remoçao de feto morto
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) V ou F? Dados recentes indicam que a mortalidade por doença arterial coronaria é menor em hemofilicos do que na populaçao feminina em geral; a hipercoagubilidade protege contra a formaçao de trombos e previne aterogenese
F
- populaçao MASCULINA
- NAO previne aterogenese
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) V ou F? A DDAVP nao aumenta os niveis de FVIII na hemofilia A severa
V porque na Hemofilia A SEVERA nao existem reservas para serem libertadas
(Disturbios da Coagulaçao - Hemofilia) Usualemente portadoras com niveis de fatores de aprox ..% nao tem sido consideradas como tendo risco hemorragico mas tem sido descrito uma grande variabilidade de niveis (…intervalo de %) devido a …
niveis de fatores de cerca de 50% - nao sao consideradas como tendo risco hemorragico
mas
grande variabilidade de niveis (22-116%) devido à INACTIVAÇAO DO CROMOSSOMA X
Ps: É importante medir o nivel do fator nas portadoras
- avaliar o risco hemorragico
- optimizar tratamento pre/pos-op
