136 Disturbios dos Plasmocitos Flashcards
(Sindrome de POEMS) V ou F? Tratamento similar ao MM (tratamento do MM pode levar a melhoria das outras manifestaçoes da doença) e plasmaferese
F - Plasmaferese nao parece ter beneficio
(Sindrome de POEMS) Niveis de … sao inferiores ao esperado
TGF beta
(Disturbios dos Plasmocitos) Qual a ordem de frequencia dos mielomas de cadeias pesadas? (A, D, G) E em que % dos doentes com MM se observa gamopatias bi ou triclonais
A frequencia e mielomas de cadeia pesada é aproximadamente proporcional à sua concentraçao serica:
- G (53%)
- A (25%)
- D (1%)
1% dos doentes com MM têm gamopatias bi ou triclonais
(Macroglobulinemia de Waldenstrom) V ou F? Na doença indolente (muitos casos de MW) nao é necessario tratamento
V - trat nao iniciado a menos que:
- Doença sintomatica
- Aumento da anemia
- Hiperviscosidade
- Linfadenopatia
- Hepatoesplenomegalia
(Sindrome de POEMS) O que significa cada sigla POEMS? E têm que estar todas presentes inicialmente?
Polineuropatia
- sensorial e motora, grave e progressivo
- vs: 1,4% no MM, sendo o POEMS um subtipo raro
Organomegalia
- 1/3 de esplenomegalia e 2/3 de hepatomegalia e linfadenopatia - histologicamente semelhante à doença de Castleman
- vs: ausentes no MM classico
Endocrinopatia
- mulheres: amenorreia; homens: impotencia e ginecomastia; 1/3 DM tipo 2; hipotiroidismo; insuf SR; hiperprolactinemia
Mieloma Multiplo
- com lesoes osseas escleroticas
Skin changes
- hiperpigmentaçao; hipertricose; espessamento pele e hipocratismo
Outras manifestaçoes: edema, ascite, derrame pleural, febre e trombocitose
PODEM NAO ESTAR PRESENTES TODOS OS COMPONENTES INICIALMENTE
(Mieloma Multiplo - Trat) V ou F? O tratamento de alta dose e a consolidaçao/ manutençao sao praticas standard na maioria dos doentes
V
Ps: Lenalidomida melhora tempo sem progressao e sobrevida
- apesar do receio de aumento de neoplasias secundarias com lenalidomida, o beneficio claramente é superior ao risco de progressao do mieloma
(Mieloma Multiplo) MGUS tem ..%/ano de progressao para mieloma, com maior incidencia se ..(3); se as 3 caracteristicas ausentes: ..% de progressao em 20 anos; se as 3 caracteristicas presentes: ..% de progressao em 20 anos
MGUS tem 1%/ano de progressao para mieloma, com maior incidencia se:
- Subtipo NAO IgG
- Ratio de cadeias leves livre k e lambda anormal
- Proteina M superior a 15 g/L
Se as 3 caracteristicas ausentes: 5% de progressao em 20 anos;
Se as 3 caracteristicas presentes: 60% de progressao em 20 anos
(Doenças das cadeias pesadas) Qual o trat da doença de Seligmann?
Quimioterapia e Antibioterapia
(Mieloma Multiplo) V ou F? Ocasionalmente ha hiponatremia - pseudohiponatremia por aumento das proteinas
F - nao é ocasionalmente; FREQUENTEMENTE PSEUDOHIPONATREMIA
Ps: Os doentes com MM sao susceptiveis a IR aguda se ficarem desidratados
(Mieloma Multiplo - Trat) Mais de ..% de taxas de resposta com bortezomib / lenalidomida com dexametasona
mais de 80%
(Doenças das cadeias pesadas) A doença de Franklin tem na maioria dos casos um curso rapido com morte por ..
Infecçao (alguns sobrevivem 5 anos com QT)
(Macroglobulinemia de Waldenstrom) Em que genero é mais comum e qual a media de idade?
- Ligeiramente mais em HOMENS
- Incidencia aumenta com a idade - idd media de diag 64 anos (vs 70 no MM)
(Macroglobulinemia de Waldenstrom) A MW vs MM têm curso clinico semelhante mas opçoes terapeuticas diferentes; o diagnostico de MM IgM é reservado para doentes com ..(2)
- Lesoes liticas osseas
- Plasmocitos CD138 positivos na MO
Ps: estes doentes têm maior risco de fraturas patologicas
(Mieloma Multiplo) V ou F? A disfunçao renal por deposito de cadeias leves, nefropatia por cilindros e amiloidose, é parcialmente reversivel com o tratamento adequado
V
(Mieloma Multiplo - Trat) V ou F? A excreçao de cadeias leves (semivida de cerca de 6h) pode diminuir durante a 1a semana de trat; as cadeias leves na urina sao medida fidedigna da eliminaçao tumoral e apresentam melhoria mais precoce face aos niveis sericos de cadeias leves
F
- 1a V
- MAS: cadeias leves na urina NAO sao medida fidedigna da eliminaçao tumoral
- Melhoria dos niveis sericos de cadeias leves tendem a ser mais precoces
(Mieloma Multiplo) Uma das caracteristicas que define lesao organica pelo mieloma para ajudar nos diagnosticos sao infeçoes recorrentes; quantas por ano é que sao precisas para serem consideradas lesoes de orgao relacionadas com MM?
Mais de 2 episodios em 12 meses
(Macroglobulinemia de Waldenstrom) Qual a principal manifestaçao?
S. hiperviscosidade
(Mieloma Multiplo) O mais importante DD de MM é ..(2)
- MGUS
- Mieloma indolente
- Tipicamente nao necessitam de trat
- TODOS os MM sao precedidos por MGUS
(Macroglobulinemia de Waldenstrom) Para controlo dos sintomas graves de hiperviscosidade usas-se PLASMAFERESE porque ..% da paraproteina IgM é intravascular
80%
(Mieloma Multiplo) Raros doentes (..%) têm leucemia de plasmocitos com mais de 2000 plasmocitos/uL; observado mais frequentemente em mielomas Ig.. (..%) e Ig.. (..%)
1% leucemia de plasmocitos
IgG - 12%
IgE - 25%
(Mieloma Multiplo) V ou F? A expansao tumoral ocorre predominantemente dentro do osso e MO e por razoes desconhecidas raramente ocorre esplenomegalia, aumento dos ganglios linfaticos e aumento do tecido linfatico associado ao intestino
V
(Mieloma Multiplo - Trat) V ou F? O tratamento de suporte é dirigido às complicaçoes da doença e é tao importante como o trat anti-tumoral
V
(Mieloma Multiplo) As lesoes osseas sao causadas por ..(3)
- Activaçao de osteoclastos
- Inibiçao de osteoblastos (1)
- Proliferaçao de celulas tumorais
(1) - Lesoes osseas sao de natureza LÍTICA, estando raramente associadas a formaçao ossea osteoblastica devido à sua supressao pelo dickhoff-1 (DKK-1) produzido pelo MM
Ps: A lise ossea resulta numa substancial mobilizaçao de Ca - complicaçoes agudas ou cronicas graves de hipercalcemia podem dominar o quadro clinico
(Mieloma Multiplo - Trat) A recidiva pode ser tratada com varios agentes.. (4)
- Lenalidomida e/ou Bortezomib com Dexametasona
- 60% de respostas parciais
- 10-15% de respostas completas (metade das respostas completas com o trat de induçao) - Talidomida pode conseguir respostas se nao tiver sido usada no esquema inical
- Melfalan alta dose mais transplante: tem atividade com terapia de salvaçao se nao tiver sido usada antes
- Carfilzomib e Pomalidomida: têm acçao mesmo com MM refratario a Lenalidomida ou Bortezomib
(Mieloma Multiplo) V ou F? A proteinuria faz-se acompanhar de hipertensao
F - Proteinuria NAO é acompanhada de hipertensao
Ps:
- Proteinuria quase na totalidade composta por cadeias leves
- Muito pouca albumina na urina (funçao glomerular habitualmente preservada)
- Quando o glomerulo esta envolvido: proteinuria nao-seletiva
(Mieloma Multiplo) V ou F? A FA esta aumentada quando ha envolvimento osseo extremo
F - FA NORMAL mesmo com envolvimento osseo extremo (NAO HA actividade osteoblastica)
(Mieloma Multiplo) V ou F? Todos os MM sao precedidos por MGUS
V !!
(Mieloma Multiplo - Trat) Qual a terapeutica preferida para terapia de induçao?
Bortezonib e/ou Lenalidomida (perfil de toxicidade e eficacia superiores vs talidomida) mais Dexametasona
(Macroglobulinemia de Waldenstrom) Cerca de ..% das macroglobulinas sao crioglobulinas - sao componente M puro
10%
Ps: diferente das crioglobulinas mistas existentes na AR e doenças AI; as mistas tb podem causar fenomeno de Raynaud e sintomas vasculares graves mas geralmente nao estao associadas a tumores malignos
(Disturbios dos Plasmocitos) V ou F? Apos a confirmaçao de componente M (atraves da imunoeletroforese), a quantidade do componente M no soro é um marcador fiavel da carga tumoral, fazendo do componente M um excelente marcador tumoral para gerir a terapia; de tal modo é suficientemente especifico para rastreio de assintomaticos
F - NAO suficientemente especifico para rastreio de assintomaticos
(Sindrome de POEMS) Quais os criterios para diag?
- Polineuriopatia
- Disturbio proliferativo de cels plasmociticas monoclonal
- 1 dos seguintes: (a) lesoes osseas escleroticas; (b) doença de Castleman; (c) altos niveis de VEGF
- 1 dos seguintes: organomegalia; excesso de volume extravascular; endocrinopatia; skin changes; papiledema; trombocitose/ policitemia
(Mieloma Multiplo - Trat) Os doentes que respondem ao tratamento demonstram geralmente uma imediata e grafificante resposta a … (4)
- Diminuiçao da dor ossea
- Diminuiçao da hipercalcemia
- Diminuiçao da anemia
- Diminuiçao das infecçoes
(Macroglobulinemia de Waldenstrom) V ou F? Neoplasia maligna de celulas plasmociticas secretoras de IgM, que contrariamente ao MM, se associa a linfadenopatia e hepatoesplenomegalia
F - celulas LINFOPLASMOCITOIDES
(Mieloma Multiplo) Sintomas neurologicos ocorrem numa MINORIA; Neuropatia associada a MGUS é mais frequentemente … (motora/sensorial?) e esta mais associada a Ig… do que a outros isotopos; …% têm Ig.. anti-MAG (globulina associada à mielina)
Sensorial
IgM
Mais de 50% têm IgM anti-MAG
Ps: Causas dos sintomas neurologicos: 1 - Hipercalcemia 2 - Hiperviscosidade 3 - Lesao e colapso osseo 4 - Infiltraçao dos nervos perifericos por amiloide 5 - Trat com talidomida/ bortezomib
(Mieloma Multiplo) V ou F? Apesar das diferenças na prevalencia, das caracteristicas, a resposta ao tratamento e prognostico é similar em todo o mundo
V
Ps: Incidencia maior em paises desenvolvidos: maior EMV e maior vigilancia medica
Ps: Doença imunoproliferativa do intestino delgado com doença de cadeia pesada alfa é mais prevalente na area Mediterranea
(Mieloma Multiplo) O MM AUMENTA com a idade sendo a idade media de diag… e é incomum anes dos … anos; qual o genero e raça mais afetada?
Idade media: 70 anos
Incomum antes dos 40 anos
HOMENS mais afetados que mulheres
Mais em NEGROS (dobro dos caucasianos)
“Homem 70 anos preto”
Ps: PTT “Mulher de 40 anos preta”
(Disturbios dos Plasmocitos) V ou F? A causa do mieloma é desconhecida
V
(Mieloma Multiplo) A susceptibilidade a infecçoes bacterianas é o 2o problema mais comum nos doentes com MM; quais sao as infeçoes mais comuns (2) e as bacterias envolvidas habitualmente (3/2)
- Pneumonias (s. pneumoniae, s. aureaus, k. pneumoniae)
- Pielonefrites (e. coli, outros gram neg)
(Mieloma Multiplo) V ou F? Uma fraçao superior ao esperado pode ter anemia megaloblastica
V - por defice de folatos ou vit B12
(Mieloma Multiplo) Sindrome de hiperviscosiade pode desenvolver-se dependendo das propriedades fisicas do componente M; sintomas de hiperviscosidade ocorrem a um nivel de viscosidade serica superior a … cP (normal:1,8) atingindo concentraçoes de: … (G3, A, M)
Viscosidade serica superior a 4cp (normal: 1,8) atingido com concentraçoes de:
- cerca de 4g/dL - IgM (hiperviscosidade em metade dos doentes)
- cerca de 5g/dL - IgG3 (subclasse IgG com maior tendencia)
- cerca de 7g/dL - IgA (hiperviscosidade em 2-4% dos doentes (igual a IgG)
Ps:
- Dependendo das propriedades da paraproteina pode ocasionalmente ser observada para niveis inferiores
- O isotopo de cadeias pesadas podera influenciar o tratamento
(Macroglobulinemia de Waldenstrom) V ou F? Tal como no MM, componente M serico é superior a 30 g/L havendo bastante excreçao renal com lesao renal associada geralmente
F - Tal como no MM, componente M serico é superior a 30 g/L MAS ha pouca excreçao renal (devido ao tamanho da paraproteina IgM)
- DOENÇA RENAL É INCOMUM
Ps:
- 20% excretam cadeias leves
- em 80% dos casos a cadeia leve é k
(Mieloma Multiplo - Trat) Cerca de …% de taxas de resposta com lenalidomida mais bortezomib mais dexametasona e ..% de resposta completa
100% taxas de resposta
30% taxas de resposta completa
(Mieloma Multiplo) Quais os fatores contribuintes para lesao renal e qual deles a causa mais comum de insuficiencia renal? (8)
1 - HIPERCALCEMIA - causa mais COMUM de IR 2 - Depositos glomerulares de amiloide 3 - Hiperuricemia 4 - Infecçoes recorrentes 5 - Uso frequente de AINEs (controlo da dor) 6 - Uso de contraste iodado 7 - Uso de bifosfonatos 8 - Infiltraçao renal por cels do MM
(Disturbios dos Plasmocitos) O MM ocorreu com maior frequencia nos expostos a radiaçao da 2a guerra mundial apos um periodo de latencia de …
20 anos
(Mieloma Multiplo) Qual o mais potente preditor de sobrevida?
Beta2-microglobulina
- cadeia leve dos ags MHC Classe I (HLA-A, -B, -C) (proteina homologa a regiao constante)
(Mieloma Multiplo - Trat) V ou F? Embora os pacientes possam nao atingir remissao completa, as respostas clinicas podem durar grandes periodos de tempo
V
(Mieloma Multiplo) Mieloma indolente tem maior risco de progressao para MM se ..(3); se 1 caracteristica presente: ..% de progressao em 5 anos; se as 3 caracteristicas presentes: ..% de progressao em 5 anos
Mieloma indolente tem maior risco de progressao para MM se:
- Plasmocitose MO acima de 10%
- Ratio de cadeias leves livres k e lambda anormal
- Proteina M acima de 30 g/L
Se 1 caracteristica presente: 25% de progressao em 5 anos;
Se as 3 caracteristicas presentes: 76% de progressao em 5 anos
(Mieloma Multiplo) Qual sao as mutaçoes mais comuns? E combinadas ocorrem em mais de que ..% dos doentes
- Mutaçoes N-ras, K-ras e B-raf sao as mais COMUNS
- Combinadas ocorrem em mais de 40% dos doentes
Ps: Clusters complexos de variantes subclonais podem ter mutaçoes adicionais com o tempo (a evoluçao genomica pode guiar a progressao)
(Disturbios dos Plasmocitos) V ou F? Na maioria dos plasmocitos, as cadeias leves sao sintetizadas em ligeiro excesso, secretadas como cadeias livres e eliminadas pelo rim
V - no entanto, apenas menos de 10mg sao excretadas por dia
(Doenças das cadeias pesadas) V ou F? Sao tumores malignos linfoplasmacitarios raros
V
(Mieloma Multiplo - Trat) Quais as principais causas de morte? (4) E que % dos doentes morrem de doenças mais relacionadas com a idade do que com o tumor (EAM, doença pulmonar cronica, DM ou AVC)?
- Mieloma progressivo
- Insuficiencia renal
- Sepsis
- Mielodisplasia associada ao trat
Cerca de 1/4 morrem das doenças de idade avançada
(Disturbios dos Plasmocitos) Em …% dos MM, apenas cadeias leves sao produzidas e, na maior parte dos casos, secretada na urina como proteina de Bence-Jones
20% dos pacientes com MM so têm produçao de cadeias leves
(Mieloma Multiplo) Em brancos representa …% de todos os cancros; …% de todos os cancros hematologicos. Em negros representa cerca de ..% de todos os cancros; …% de todos os cancros hematologicos
- Em brancos representa 1,3% de todos os cancros; 13% de todos os cancros hematologicos
- Em negros representa cerca de 2% de todos os cancros; 33% de todos os cancros hematologicos
(Macroglobulinemia de Waldenstrom) A mutaçao somatica MYD88 L265P ocorre em ..% dos doentes com MW e na MAIORIA das MGUS IgM
mais de 90%
(Macroglobulinemia de Waldenstrom) A MO tem infiltraçao ..% por celulas linfoplasmocíticas; quais CDs sao sempre negativos? (2)
- a MO tem infiltraçao superior a 10% por cels linfoplasmociticas
- expressam à superficie: IgMpositivo, CD19posi, CD20posi e CD22posi, raramente CD5posi e SEMPRE CD10 negativo e CD23 negativo
(Disturbios dos Plasmocitos) Outras causas de componente M: neoplasias linfoides (2), neoplasias nao-linfoides (3); doenças auto-imunes (3); doenças nao neoplasicas (10)
NEOPLASIAS LINFOIDES
- LLC
- Linfomas B ou T
NEOPLASIAS NAO-LINFOIDES
- LMC
- Ca mama
- Ca colon
DOENÇAS AUTO-IMUNES
- AR
- Miastenia gravis
- Doença das crioaglutininas
DOENÇAS NAO NEOPLASICAS - Cirrose - Sarcoidose - Parasitose - Doença de Gaucher - Pioderma gangrenoso - Neuropatias sensorio-motoras (5% dos casos tem paraproteina monoclonal) - Imunossupressao pos-transplante de orgaos - Pos-transplante alogenico (raramente) Doenças cutaneas rara: - Liquem mixedematoso (mucinose papular) - Xantogranuloma necrobiotico (10% progride para MM)
(Mieloma Multiplo - Trat) V ou F? No trat de suporte, a prevençao de infecçoes pneumococicas recorrentes faz-se com atb oral cronica, sendo que o uso da vacina anti-pneumococica tb é eficaz
F - usa-se Gama globulina IV profilatica (nao atb oral cronica)
- Vacina anti-pneumococica pode nao gerar resposta
(Mieloma Multiplo) V ou F? A lesao tubular associada à excreçao de cadeias leves esta quase sempre presente
V
Ps:
- normalmente as cadeias leves sao filtradas, reabsorvidas nos tubulos e catabolizadas
- com o aumento das cadeias leves, as celulas tubulares ficam sobrecarregadas levando a lesao tubular: toxicidade direta mais indireta (por libertaçao intracelular de enzimas lisossomicas)
(Mieloma Multiplo - Trat) É melhor realizar transplante precoce apos induçao ou transplante apos recidiva?
NAO ha DIFERENÇA significativa
(Macroglobulinemia de Waldenstrom) Qual a sobrevida mediana?
50 meses - similiar a MM
Atençao ND pois isto sao cerca de 4 anos e eles dizem na parte do MM que a sobrevida mediana é de 7-8 anos…
(Mieloma Multiplo) Qual é o 2o problema mais comum nos doentes com MM?
Susceptibilidade a Infecçoes bacterianas
(Mieloma Multiplo) Qual é o sintoma mais comum de mieloma multiplo? E em que % esta presente?
DOR OSSEA
- afeta quase 70% dos doentes
Ps: anemia 80%
(Macroglobulinemia de Waldenstrom) V ou F? Ocorrencia familiar de MW é comum
V - bases moleculares nao claras
(Disturbios dos Plasmocitos) As regioes variaveis formam a regiao de reconhecimento de antigenios; as suas caracteristicas estruturais unicas formam idiotipos que sao marcadores fiaveis de um clone de cels particular porque cada anticorpo é formado e secretado por um unico clone (devido a diferentes arranjos geneticos das sequencias de cada clone)
V
(Mieloma Multiplo - Trat) V ou F? As melhorias no componente M serico sao observadas previamente à melhoria sintomatica
F - Melhorias no componente M serico podem TARDAR relativamente à melhoria sintomatica
- queda depende: taxa de eliminaçao tumoral e taxa catabolica fracional da Ig - depende da concentraçao serica (para a IgG)
(Mieloma Multiplo) V ou F? A dor ossea do MM é precipitada pelo movimento e agrava durante a noite
F - precipitada pelo MOVIMENTO (vs dor ossea metastatica - agravamento noturno)
(Mieloma Multiplo) Diagnostico de MM requer ..(3)
- Plasmocitose medular superior a 10%
- Componente M (serico e/ou urinario)
- Lesao de orgao alvo
1 - Celulas CD138 positivas e monoclonais para cadeias kappa ou lambda
(Mieloma Multiplo) Quais sao 2 importantes variantes do MM? E quais as semelhanças entre eleas (5) e quais as principais diferenças entre elas? (3)
- PLASMOCITOMA OSSEO SOLITARIO
- 1 so area de lesao ossea
- recidivas FREQUENTES
- pode evoluir para MM - PLASMOCITOMA EXTRAMEDULAR SOLITARIO
- envolvimeno de tecido linfoide da nasofaringe e seio perinasais
- recidivas RARAS
- progressao para MM rara
Semelhanças:
- Componente M inferior a 30%
- Idades mais jovens
- SEM plasmocitos MO
- Grande resposta à RT local
- Sobrevida igual ou sup a 10 anos
(Mieloma Multiplo - Trat) Qual a sobrevida media?
7-8 anos sendo que alguns doentes mais jovens podem viver mais de 10 anos
Ps: mais à frente na MW diz que a sobrevida mediana da MW é de 50 meses (cerca de 4 anos) e que é similar à do MM…. ND
(Mieloma Multiplo) Surge com maior frequencia em ..(4 profissoes)
- Agricultores
- Trabalhadores da madeira
- Trabalhadores de peles
- Individuos expostos a produtos de petroleo
(Macroglobulinemia de Waldenstrom) …% dos doentes com neuropatia periferica na MW têm antu-MAG positivo (glicoproteina associada à mielina); a neuropatia pode preceder o aparecimento da neoplasia?
- 50%
- Pode? Pode! (Ps: especula-se que todo o processo se inicia com uma infecçao virica)
Ps: perdida mais precocemente e em maior extensao que a proteina basica da mielina
(Disturbios dos Plasmocitos) ..% na possui componente M (MM nao secretor)
Menos de 1%
Ps: Habitualmente: mieloma de cadeias leves em que o catabolismo renal torna as cadeias leves indetetaveis na urina (atualmente detetaveis por ensaios sericos para cadeias leves livres)
(Mieloma Multiplo - Trat) Geralmente nenhuma intervençao em especifico é necessario na gamopatia monoclonal de significado indeterminado, sendo necessario apenas follow-up anual; contudo pode-se considerar terapeutica na presença de …
Na presença de POLINEUROPATIA GRAVE (se se assumir relaçao causal) considerar terapeutica:
- se MGUS IgM: plasmaferese e, ocasionalmente, rituximab
- se MGUS IgG ou IgA: terapeutica tipo-mieloma
(Mieloma Multiplo) Nenhuma mutaçao recorrente representa uma frequencia superior a ..%
20%
(Mieloma Multiplo) O isotipo de cadeia leve poderá ter impacto na sobrevida; qual deles tem melhor sobrevida?
“Quem tem kapa sempre escapa”
k: sobrevida superior
lambda: menor sobrevida
(Macroglobulinemia de Waldenstrom) A doença assemelha-se aos disturbios relacionados ..(3)
- LLC
- MM
- Linfoma linfocítico
Ps: Tem origem numa celula B POS-CENTRO GERMINATIVO que sofre mutaçoes somaticas e seleçao antigenica no foliculo linfoide
- tem caracteristicas de linf. B de memoria com expressao IgM
(Mieloma Multiplo) Disturbios da coagulaçao (6)
1 - Ligaçao de atc as plaquetas (interferindo com a sua funçao)
2 - Interaçao do componente M com fatores I, II, V, VII e VIII
3 - Anticorpos para fatores de coagulaçao
4 - Dano amiloide ao endotelio
5 - Talidomida/ Lenalidomida/ Pomalidomida mais Dexametasona - TVP
6 - Crioglobulinemia secundaria ao componente M - fenomeno de Raynaud e comprometimento da circulaçao
(Macroglobulinemia de Waldenstrom) ..(2) sao agentes com eficacia significativa na MW; ..(2) sao altamente eficazes como agentes isolados
Bortezomib e Bendamustina sao agentes com eficacia significativa na MW
Fludarabina ou Cladribina sao altamente eficazes como agentes isolados
(Disturbios dos Plasmocitos) Na analise eletroforetica, qual teste permite a avaliaçao qualitativa e qual a quantitativa?
Eletroforese - QUANTItativa
Imunoeletroforese/ Imunofixaçao - QUALItativa
(Doenças das cadeias pesadas) Como deve ser tratada a doença de cadeias pesadas MU?
Sem evidencia que devam ser tratados de forma diferente da LLC
(Mieloma Multiplo) A gamopatia de significado indeterminado (MGUS) é muito mais comum que o M; ocorre me ..% acima dos 50 anos e ate ..% acima dos 75 anos
1% acima dos 50 anos
ate 10% acima dos 75 anos
(Disturbios dos Plasmocitos) V ou F? A imunoeletroforese é especialmente sensivel na deteçao de baixas concentraçoes de componente M (nao detetadas por eletroforese)
V
(Mieloma Multiplo - Trat) Quais sao os beneficios dos bifosfonatos? (4)
- Diminuiem a reabsorçao ossea osteoclastica
- Preservam performance status e qualidade de vida
- Diminuem complicaçoes osseas
- Podem ter efeitos anti-tumorais
Ps: numa pequena minoria pode ocorrer osteonecrose da mandibula ou disfunçao renal
(Mieloma Multiplo) Qual a manifestaçao mais precoce de lesao tubular?
Sindrome de FANCONI
- Um tipo de ATR proximal 2: glicosúria mais aminoacidúria mais defeitos de acidificaçao e concentraçao da urina
(Doenças das cadeias pesadas) Quais sao as 3 e qual delas a mais comum?
- Doença de Franklin
- Doença de Seligmann - a mais COMUM
- D. cadeias pesadas MU
(Mieloma Multiplo) Dor persistente, localizada em doente com MM geralmente esta associada a ..
Fratura patologica
Ps: A expansao das lesoes liticas pode causar crateras palpaveis (especialmente: cranio, claviculas e esterno) e o colapso vertebral pode levar a compressao medular
(Mieloma Multiplo - Trat) V ou F? Em pacientes nao candidatos a transplante (devido a idade fisiologica superior a 70 anos, patologia cardiopulmonar ou outras comorbilidades) as mesma combinaçoes de 2/3 farmacos sao consideradas standard
V
Ps:
- Previamente a terapeutica era Melfalan com Prednisolona mas a combinaçao com novos agentes (Talidomida, Bortezomib ou Lenalidomida) leva a maiores taxas de resposta e de sobrevida
- Sao preferidos regimes sem Mefalan com prednisolona pela maior segurança de longo termo e eficacia
(Macroglobulinemia de Waldenstrom) A presença da mutaçao MYD88 L265P, que ocorre em mais de 90% dos doentes com MW (e nao maioria das MGUS), tem sido usada para discriminar MW de .. (3)
- Linfoma marginal
- Mieloma IgM
- LLC com diferenciaçao plasmocítica
Ps: esta mutaçao explica a patogenese molecular com envolvimento sinalizaçao TLR e IL-1R levando à ativaçao do IL-1R-associated kinase (IRAK) 4 e IRAK1 seguida de ativaçao NF-KB
(Disturbios dos Plasmocitos - Eletroforese) A eletroforese (avaliaçao quantitativa) separa os componentes das proteinas sericas e normalmente as Igs formam um pico LARGO na regiao…
GAMA (movem-se heterogeneamente no campo eletrico)
(Mieloma Multiplo) Os cirterios de diagnostico de MGUS incluem ..(4)
- Plasmocitos inferior a 10%
- Componente M inferior a 30g/L
- SEM lesoes osseas, anemia ou lesao renal
- SEM evidencia de outros disturbios de proliferaçao de cels B
(Mieloma Multiplo) 10 fatores de mau prognostico (saber principalmente as translocaçoes e a deleçao associadas a mau prog)
- Aumento do indice de divisao
- Aumento do LDH
- Aumento de plasmocitos circulantes
- Diminuiçao da performance status
- Doença extramedular
- Perfil de expressao genetica de alto risco
- Presença de anormalidades citogeneticas
- Hipoploidia
- Translocaçoes t(4;14), t(14;16) e t(14;20)
- Deleçao 17p (del 13q NAO é preditor de mau prog graças aos novos agentes)
(Macroglobulinemia de Waldenstrom) ..% excretam cadeias leves e em ..% dos casos a cadeia leve é k
- 20% excretam cadeias leves
- em 80% dos casos a cadeia leve é k
Ps: No MM, 20% SO excretam cadeias leves
(Mieloma Multiplo) V ou F? O evento neoplasico pode envolver celulas mais precoces na diferenciaçao dos linfocitos B que plasmocitos
V
Ps: IL-6 poderá desempenhar um papel na proliferaçao das celulas do MM
(Mieloma Multiplo - Trat) Qual o trat dos doentes com variantes de MM plasmocitoma osseo solitarios e plasmocitoma extramedular?
- Radioterapia local (prolongamento da sobrevida livre de doença)
- Tratamento sistemico (se plasmocitoma osseo solitarios com envolvimento oculto da MO - baixa incidencia)
(Disturbios dos Plasmocitos - Eletroforese) Nos doentes com tumores plasmocitarios, ha habitualmente um pico de base ESTREITA na regiao …; MENOS FREQUENTEMENTE o componente aparece na regiao .. ou …; para ser quantificado com precisao, o atc monoclonal tem que estar presente com uma concentraçao igual ou superior a… (..cels)
- Nos doentes com tumores plasmocitarios, ha habitualmente um pico de base ESTREITA na regiao GAMA - chamada de COMPONENTE M;
- MENOS FREQUENTEMENTE o componente aparece na regiao BETA2 ou ALFA2;
- para ser quantificado com precisao, o atc monoclonal tem que estar presente com uma concentraçao igual ou superior a 5g/L (aprox 10e9 cels)
(Mieloma Multiplo - Trat) O transplante alogenico pode levar a altas taxas de resposta mas apresenta elevada mortalidade associada ao tratamento (..%)
40% mortalidade transplante alogenico
(Mieloma Multiplo) A anemia ocorre em ..% dos doentes com MM; geralmente associada a ..(5)
Anemia - 80%
Geralmente associada a:
1 - Substituiçao da MO por cels tumorais em expansao
2 - Inibiçao da hematopoiese por fatores tumorais
3 - Diminuiçao da produçao de EPO no rim
4 - Ligeira hemolise
5 - Terapeutica de longa duraçao
(Doenças das cadeias pesadas) A doença de Frankiln caracteriza-se por ..(6 sintomas e qual deles o mais distinto?)
- Edema do palato - o mais distinto !!
- Linfadenopatia
- Hepatoesplenomegalia
- Anemia
- Febre
- Fraqueza
Ps: frequente associaçao com doenças AI, especialmente AR
(Mieloma Multiplo - Trat) Que agentes evitar em candidatos a transplante porque lesao celulas estaminais?
Agentes alquilantes (Melfalan)
(Mieloma Multiplo) O sistema internacional de estadiamento usa ..(3) para estabelecer o prognostico, sendo que ..% dos doentes tem risco standard e ..% tem alto risco
- Beta2-microglobulina - o mais potente preditor de sobrevida
- Albumina
- Alteraçoes citogeneticas
Risco standard 80% (6-7 anos de sobrevida)
Alto risco 20% (2-3 anos de sobrevida)
(Mieloma Multiplo) Insuficiencia renal ocorre em cerca de ..% dos doentes com MM e alguma patologia renal é notada em mais de ..% dos doentes
25% IR
mais de 50% com alguma patologia renal
(Disturbios dos Plasmocitos) As imunoglobulinas têm 3 determinantes antigenicos; qual é que é igual em individuos normais da mesma especie? E quais sao unicos às moleculas produzidas por um dado clone de plasmocitos?
ISOTIPOS
- IGUAIS em individuos normais da MESMA ESPECIE
- reconhecidos por anticorpos de especies diferentes (soro heterologo), mas nao por anticorpos da mesma especie (soro homologo)
- distinguem as principais classes de anticorpos: cadeias pesada (M, G, A, D e E) e cadeias leve (k,lambda)
ALOTIPOS
- pequenas diferenças entre individuos da mesma especie
- sao detectados por anticorpos da mesma especie
IDIOTIPOS
- sao UNICOS às moleculas produzidas por um dado CLONE DE PLASMOCITOS
- formados pela regiao de reconhecimento de antigenios da Ig
(Mieloma Multiplo) V ou F? É dificil distinguir plasmocitos benignos de malignos tendo por base criterios morfologicos (exceto casos raros)
V
- Celulas com caracteristicas morfologicas de plasmocitos (redondas ou ovais) com um nucleo excentrico composto por cromatina grosseiramente aglutinada, um citoplasma basofilico e uma zona perinuclear clara
- Podem-se observar plasmocitos bi- e multinucleados
(Mieloma Multiplo) Muitas manifestaçoes clinicas do MM podem apresentar-se como emergencias medicas (5)
- Compressao medular
- Fraturas patologicas
- Sintomas de hiperviscosidade
- Sepsis
- Hipercalcemia
(Mieloma Multiplo) Em …% dos pacientes, infecçao recorrente é a manifestaçao inicial e ..% dos pacientes têm infecçao grave em algum momento da doença
25% infecçao recorrente como manifestaçao incial
Mais de 75% têm infecçao grave em algum momento
(Mieloma Multiplo - Trat) Qual o trat nos doentes com gamopatia monoclonal de significado indeterminado?
NENHUMA INTERVENÇAO ESPECIFICA esta recomendada nos doentes com gamopatia monoclonal de significado indeterminado
- FOLLOW-UP ANUAL (ou menos frequente) é adequado: hemograma, creatinina e Ca - excepto se risco superior: follow-up a cada 6 meses
Ps: Na presença de POLINEUROPATIA GRAVE (se se assumir relaçao causal) considerar terapeutica:
- se MGUS IgM: plasmaferese e, ocasionalmente, rituximab
- se MGUS IgG ou IgA: terapeutica tipo-mieloma
(Mieloma Multiplo) V ou F? Rx simples é superior à cintigrafia com radio-isotopos
V
(Disturbios dos Plasmocitos) V ou F? A eletroforese permite confirmar que um componente M é monoclonal
F - a IMUNOELETROFORESE/ IMUNOFIXAÇAO é que permite confirmar que um componente M é monoclonal (avaliaçao qualitativa)
Ps: Permite identificar o tipo de Ig (1 unica cadeia leve e/ou 1 unica cadeia pesada)
(Sindrome de POEMS) A polineuropatia ocorre em ..% dos MM, sendo o POEMS um subtipo raro
1,4%
(Doenças das cadeias pesadas) A doença das cadeias pesadas MU ocorre num subtipo muito raro de LLC; unicas caracteristicas que distinguem estes doentes .. (2)
- Vacúolos nos linfocitos malignos
- Excreçao de cadeias kappa na urina
(Macroglobulinemia de Waldenstrom) Tal como MM, a MW envolve a MO, mas NAO tem ..(2)
- Lesoes osseas
- Hipercalcemia
(Mieloma Multiplo - Trat) ..% dos doentes sao assintomaticos, doentes com mieloma indolente com progressao muito lenta da doença num periodo de anos; esta indicada intervençao terapeutica?
10%
- Sem intervençao terapeutica especifica indicada apesar de de intervençao precoce com lenalidomida e dexametasona poderem prevenir a progressao nos casos de alto risco
- Apenas requerem trat anti-tumoral quando a doença se torna sintomatica:
- Anemia
- HiperCa
- Lesoes osseas liticas progressivas
- Disfunçao renal
- Infecçoes recorrentes
(Mieloma Multiplo) Causas para susceptibilidade a infecçoes? (7)
1 - Hipogamaglobulinemia difusa (excluindo componente M) - aumento da destruiçao e diminuiçao da produçao de atc normais
2 - Diminuiçao de um subgrupo de linf. T CD4 positivos
3 - Diminuiçao do conteudo de lisozima nos granulocitos
4 - Migraçao mais lente dos granulocitos
5 - Varias anomalias nas funçoes do complemento
6 - Tratamento com dexametasona (inf. bacterianas e fungicas)
7 - Tratamento com bortezomib (reativaçao do herpes)
(Mieloma Multiplo) V ou F? Granulocitopenia e trombocitopenia sao comuns
F - RARAS - excepto se induzidas pela terapeutica
(Mieloma Multiplo - Trat) Quais os 2 aspectos a ter em conta com o uso de bortezomib e os 2 com a lenalidomida?
Bortezomib
- Realizar profilaxia do herpes zoster
- Neuropatia pode ser diminuida com via SC e administraçao semanal
Lenalidomida
- Requer profilaxia da TVP (aspirina, varfarina ou HBPM) se os pacientes tiverem alto risco de TVP
- As celulas estaminais devem ser recolhidas em 6 meses (o uso continuado pode comprometer o nr de celulas)
