128 Anemias Megaloblasticas Flashcards
(Anemia Megaloblastica) V ou F? Na deficiencia ou anomalia congenita de TC II, as crianças normalmente apresentam anemia megaloblastica dentro de poucas semanas apos o nascimento (alguns casos demonstram complicaçoes neurologicas); niveis sericos de cobalamina e folato sao normais mas anemia responde a injecçoes massivas de cobalamina (1mg 3x/semana); má-absorçao de cobalamina ocorre em todos os casos e as imunoglobulinas sericas estao normalmente aumentadas
F - imunoglobulinas estao normalmente REDUZIDAS
Atençao apesar de niveis de cobalamina e folato normais os pacientes RESPONDEM a injecçoes massivas de COBALAMINA
(Anemia Megaloblastica - Trat) V ou F? Doentes com cobalamina serica borderline mas sem anomalias podem ser seguidas para assegurar que a deficiencia de cobalamina nao progride, no entanto, se for demonstrado que existe má-absorçao de cobalamina ou niveis aumentados de MMA, o doente deve receber tratamento de manutençao
V
(Anemia Megaloblastica - Folato) Em todos os fluidos corporais (plasma, LCR, leite, bile), o folato é LARGAMENTE, mas NAO INTEIRAMENTE, … na forma …
5-MTHF na forma monoglutamato
(Anemia Megaloblastica - Cobalamina) Existem 2 formas de transportar a cobalamina (TC I e II) no plasma humano (ambas ligam a cobalamina numa razao de 1:1); qual delas melhora a entrada da cobalamina nos tecidos?
Transcobalamina II (a I nao melhora)
Ps: TC II
- cr 22q11-q13.1
- sintetizada no figado e outros tecidos (macrofagos, íleo e endotelio vascular)
- carrega 20-60 ng de cobalamina por litro de plasma
(Anemia Megaloblastica - Trat) V ou F? A neuropatia da cobalamina pode-se desenvolver apesar da resposta da anemia da cobalamina à terapia com folato
V
Ps: Antes de serem administradas grandes doses de acido folico, deve ser excluida a deficiencia de cobalamina e, se presente, deve ser corrigida
(Anemia Megaloblastica - Aspectos clinicos) V ou F? As gonadas sao tambem afetadas e infertilidade é comum tanto em homens como mulheres com def de cobalamina e folato
V
(Anemia Megaloblastica - Má-absorçao da cobalamina dietetica) V ou F? Tipicamente estes doentes têm uma absorçao normal de cobalamina, como medido pela cobalamina cristalina, mas mostram ma-absorçao quando usado um teste de absorçao de cobalamina com alimentos
V - pensa-se ser uma falha na libertaçao de cobalamina a partir de proteinas alimentares, e é mais comum no IDOSOS
Ps:
- Niveis baixos de cobalamina
- Niveis aumentados ou nao de acido metil-malonico
- Aumento da homocisteína
(Anemia Megaloblastica - Trat) Qual é a terapia de restabelecimento de depositos corporais de cobalamina? E terapia de manutençao?
Restabelecimento de depositos corporais:
- 6x1000 ug IM hidroxicobalamina em intervalos de 3-7 dias
Terapia de manutençao
- 1000 ug IM 1x em cada 3 meses é satisfatorio
Ps: Devido à pior retençao de cianocobalamina, protocoloas para terapia de manutençao com ela usam doses maiores e mais frequentes, por ex, 1000 ug IM mensal
(Anemia Megaloblastica - Cobalamina) V ou F? Como uma quantidade apreciavel de cobalamina sofre circulaçao enterohepatica, a deficiencia de cobalamina desenvolve-se mais rapidamente em individuos que malabsorvem a cobalamina do que em vegans, nos quais a reabsorçao de cobalamina biliar está intacta
V
(Anemia Megaloblastica - Anemia Perniciosa) Anticorpos sericos anti-celula parietal (dirigido contra as unidades alfa e beta da bomba de protao gastrica) estao presentes no soro de ..% de doentes adultos com anemia perniciosa; mas tem baixa especificidade por é encontrado em ..% de mulheres com mais de 60 anos
90%
16%
(Anemia Megaloblastica - Anemia Perniciosa) Mais comum em que populaçao? Qual a idade de inicio? Mais em que genero?
- Doença comum em EUROPEUS DO NORTE mas ocorre em todos os paises e grupos etnicos
- Idade de inicio com pico aos 60 ANOS
- apenas 10% a ocorrer antes dos 40 anos
- em alguns grupos etnicos, notavelmente individuos negros e latino-americanos, a idade de incio é geralmente inferior
- MULHERES (racio M:H 1.6:1) (“TUDO nesta aula é mais comum em homens excepto anemia perniciosa”)
(Anemia Megaloblastica - Folato) V ou F? No enterocitos, todos os folatos dieteticos sao convertidos em 5-metil-tetrahidrofolato (5-MTHF) antes de entrarem no sistema portal
V mas mais logo a seguir contradizem-se
MAS a cinetica de absorçao é completamente diferente consoante as doses de folato que o individuo ingere
- Doses baixas de folato: Folato convertido em 5-MTHF ao longo do intestino
- Acido pteroilglutamico em doses sup 400 ug: Absorvido largamente sem ser alterado !!!(aqui esta a contradiçao!!)
ATENÇAO a esta cena!!
(Anemia Megaloblastica - Causas de def de folato) Recem-nascidos (sejam de termo ou prematuros) têm maiores concentraçoes sericas e eritrocitarias de folato mas a exigencia de um RN para folatos foram estimadas serem cerca de …x superiores às de um adulto
necessidades folato 10 vezes superiores às de um adulto
Ps: Bebes prematuros têm maior probabilidade de atingir niveis subnormais
(Anemia Megaloblastica - Folato) V ou F? A maioria dos alimentos contêm algum folato; maiores concentraçoes sao encontradas no fígado, leveduras, espinafre, outros vegetais e nozes
V
Ps:
- O conteudo total medio de folato de uma dieta ocidental é 250 ug/dia
- Mas as quantidades variam amplamente de acordo com o tipo de comida e método de preparaçao - o folato é facilmente destruido pelo aquecimento, particularmente em grandes volumes de agua
(Anemia Megaloblastica - Bases BQ) O folato é necessario para muitas reaçoes nos tecidos dos mamiferos mas apenas 2 reaçoes do organismo requerem cobalamina..
- Isomerizaçao da metilmanlonil-CoA mutase
- Metilaçao da homocisteína
(Anemia Megaloblastica - Anemia Perniciosa) Como é que estao os niveis de acido hidroclorídrico, pepsina e pepsinogenio, gastrina serica e fator intrinseco?
Todos diminuidos excepto Gastrina serica que esta aumentada!!
Ps: os outros 4 sao produzidos por cels parietais e principais que estao ambas ausentes devido à atrofia
(Anemia Megaloblastica - Diag def folato) V ou F? Folato eritrocitario é um teste valioso para os depositos corporais de folato
V
Ps:
- Concentraçoes oscilam entre 880-3520 umol/L (160-240 ug/L)
- É menos afetado do que o ensaio serico pela dieta recente e traços de hemolise
- Resultados falsamente normais podem ocorrer num doente com deficiencia de folato que recebeu uma transfusao de sangue recente ou se um doente tem uma contagem de reticulocitos aumentada
(Anemia Megaloblastica - Causas de def de folato) Um numero significatico de prematuros desenvolve anemia megaloblastica RESPONSIVA ao acido fólico por volta das … semanas de idade; isto ocorre particularmente nos bebes…; nestes bebes deve ser dado acido folico profilatico?
- Anemia megaloblastica responsiva a acido folico as 4-6 semanas
- Isto ocorre particularmente nos bebes mais pequenos (menos de 1500 g de peso), com dificuldades na alimentaçao, infecçoes ou sujeitos a transfusoes
- Nestes bebes, o acido folico profilatico deve ser dado
(Anemia Megaloblastica - Folato) Na natureza existem 2 tipos de folato; quais?
- Acido folico (pteroilglutamico)
- unidade base dos folatos naturais
- substancia amarela, cristalina e soluvel em agua
- contem apenas 1 glutamato
- Folatos naturais
- normalmente contêm uma unidade unica de carbono
- parcialmente ou completamente reduzidos a derivados, di- ou tetrahidrofolato
- 70-90% dos folatos naturais sao poliglutamados
(Anemia Megaloblastica - Causas de def de cobalamina) Causas de defice suficientemente graves de cobalamina para causar anemia megaloblastica (10)
NUTRICIONAL
1. Vegans (mas é raro)
MÁ-ABSORÇAO
2. Anemia Perniciosa
CAUSAS GASTRICAS
- Ausencia congenitade fator intrinseco ou anomalia funcional
- Gastrectomia parcial ou total
CAUSAS INTESTINAIS
- S. de ansa intestinal estagnada
- Ressecçao ileal e D. Crohn
- Má-absorçao seletiva com proteinuria
- Sprue tropical
- Deficiencia de TC II
- Ténia do peixe
Ps: Algumas causas de defices de cobalamina que geralmente nao causam anemia megaloblastica incluem:
- uso de IBPs
- HIV
- Alcool (causa anemia megaloblastica pelo defice de folato e nao pelo defice de cobalamina)
(Anemia Megaloblastica - Aspectos clinicos) V ou F? Muitos doentes assintomaticos sao detetados atraves do achado de um volume corposcular medio (VCM) elevado num hemograma de rotina; as caracteristicas clinicas principais em casos severos sao decorrentes de anemia
V
(Anemia Megaloblastica - Deficiencia de fator intrinseco ou anomalia funcional) V ou F? Uma criança afetada normalmente apresenta-se com anemia megaloblastica no 1o a 3o ano de vida (algumas apresentam-se tao tardiamente quanto a 2a decada); é AD e a criança normalmente nao tem fator intrinseco demonstravel mas tem uma mucosa gastrica normal ou com secreçao acida normal
F - AR (“tudo nesta aula é AR”)
Ps: Anticorpos anti-celula parietal e FI estao ausentes
(Anemia Megaloblastica - Causas de def de folato) V ou F? Recem-nascidos (sejam de termo ou prematuros) têm maiores concentraçoes sericas e eritrocitarias de folato
V
(Anemia Megaloblastica - Aspectos clinicos) Qual a Tríade da deficiencia da cobalamina? Em que genero é mais comum?
- Degeneraçao/ desmielinizaçao dos tratos posteriores e piramidais
- Atrofia optica ou sintomas cerebrais (menos frequentemente)
- Neuropatia bilateral periferica
Manisfetaçoes mais frequentes no sexo masculino
Ps: Nesta aula tudo é mais comum em Homens EXECPTO Anemia Perniciosa
(Anemia Megaloblastica - Trat) Contextos que podem beneficiar de acido folico a longo prazo (quando uma causa subjacente da sua deficiencia nao pode ser corrigida e a deficiencia é provavel que recorra)? (3) Nestes doentes é importante medir o nivel de cobalamina serica em intervalos regulares de … para excluir o desenvolvimento de defice de cobalamina
- Dialise cronica
- Anemias hemoliticas
- Enteropatia induzida pelo gluten nao responsiva à dieta
Intervalos regulares de 1 ano
Ps: mais à frente diz que
- Profilaxia com acido folico é usada em contexto de dialise cronica e em alimentaçao parenterica
(Anemia Megaloblastica) V ou F? As formas aguda, subaguda e cronica de sprue tropical estao associadas a defice de cobalamina mas apenas a cronica tem anemia megaloblastica ou neuropatia da cobalamina
V
Ps: Absorçao de cobalamina geralmente melhora depois de terapia antibiotica e, em fases precoces, terapia com folato
(Anemia Megaloblastica - Trat) O Ácido Folínico (5-Formil-THF) (forma estavel do folato completamente reduzido) é dado oralmente ou parenteralmente para…
Reverter efeitos toxicos do metrotrexato ou outros inibidores da DHF redutase (ex: trimetoprim ou cotrimoxazole)
(Anemia Megaloblastica - Anomalias do metabolismo da Cobalamina) V ou F? As 2 possiveis causas para Acidemia e Aciduria metilmalónica sao:
- Defeito funcional da metilmalonil-CoA mutase que nao sao responsivas, ou se sao, sao pouco responsivas, à cobalamina
- Defeitos do cofator metilcobalamina em que uma proporçao de crianças responde a cobalamina em altas doses
F - o cofator é a ADOcobalamina
Ps: Nesta doença, a anemia se estiver presente, é N/N
(Anemia Megaloblastica - Trat) Transfusoes sao geralmente desnecessarias e desaconselhadas; Se for essencial, como deve ser feita a transfusao de eritrocitos? Estao recomendados suplementos de potassio para obviar o risco de hipocaliemia?
- Se for essencial, a transfusao de eritrocitos deve ser feita só com uma ou 2 unidades, com o tratamento habitual da insuficiencia cardiaca, se presente
- Nao estao recomendados suplementos de potassio para obviar o risco de hipocaliemia
(atençao ja saiu em exame)
(Anemia Megaloblastica - Anemia Perniciosa) Como é a expectativa de vida?
Mulheres
- Normal (assim que o tratamento regular tenha sido iniciado)
Homens
- Ligeiramente subnormal devido à maior incidencia de carcinoma gastrico
(Anemia Megaloblastica - Trat) No defice de folato a duraçao da terapia dependa da doença subjacente mas é costume continuar-se a terapia por cerca de .. (tempo) , quando todo o folato eritrocitario sera eliminado e substituido por novas populaçoes repletas de folato
4 meses
(Anemia Megaloblastica) Qual é a fonte dietetica de cobalamina?
A cobalamina é sintetizada EXCLUSIVAMENTE por mircroorganismos, pelo que a UNICA fonte dietetica para o homem sao os alimentos de origem ANIMAL
Ps: Vegetais, fruta e outros alimentos de origem nao animal nao têm cobalamina a nao ser que sejam contaminados por bacterias
(Anemia Megaloblastica - Diag def cobalamina) O nivel serico de cobalamina é suficientemente robusto, custo-eficaz e o mais conveniente para excluir deficiencia de cobalamina na vasta maioria de doentes em quem suspeitámos deste problema mas anticorpos anti-fator intrinseco podem dar um nivel de vit B12 falsamente normal ate ..% dos casos
50%
Ps: Assim,
Um nivel normal de cobalamina nao exclui o diagnostico em doentes onde a suspeita clinica de anemia perniciosa é forte
(Anemia Megaloblastica - Aspectos clinicos) Qual é o tecido mais afetado?
Medula Ossea
Ps: Dps da MO os tecidos mais frequentemente afetados sao as superficies epiteliais da boca, estomago, intestino delgado, tracto respiratorio, urinario e tracto genital feminino
(Anemia Megaloblastica - Causas de def de folato) Na doença cardiaca congestiva e doença hepatica, perdas urinarias de folato superiores a… /dia podem ocorrer
100 ug/dia
Ps: A explicaçao parece ser pela libertaçao de folato por hepatocitos danificados
(Anemia Megaloblastica Nao devidas a defice de Cobalamina ou Folato) No que consiste a Aciduria Orótica e responde a que?
- Falha em 2 enzimas consecutivas na sintese de purinas
- Responsiva à uridina (permite bypass ao bloqueio)
(Anemia Megaloblastica - Anemia Perniciosa) O que é a anemia perniciosa?
Defice severo de Fator Intrinseco devido a atrofia gastrica
(Anemia Megaloblastica - Aspectos clinicos) V ou F? Pelo facto do acido folico poder alimentar os tumores, provavelmente deverá ser evitado em doentes com tumores estabelecidos a nao ser que tenham uma anemia severa devido a uma deficiencia de folato
V
(Anemia Megaloblastica - Anomalias do metabolismo da Cobalamina) V ou F? Oxido nitrico oxida irreversivelmente a metilcobalamina a um precursor inativo dando origem a anemia megaloblastica e a aciduria metilmalónica
F - Aciduria metilmalónica NAO ocorre
Ps: Anomalia adquirida por inalaçao de Oxido Nitrico
- Doentes submetidos a anestesia prolongada com N2O (UCI)
- Uma neuropatia semelhante à neuropatia da cobalamina foi descrita por dentistas e anestesistas que sao repetidamente expostos ao N2O
(Anemia Megaloblastica - Anomalias do metabolismo da Cobalamina) V ou F? Na Acidemia e Aciduria metilmalonica, crianças desenvolvem a partir do nasciemento vomitos, atraso de crescimento, acidose metabolica grave, cetose e atraso metnal; anemia megaloblastica está frequentemente presente
F - Anemia, SE estiver presente, é NORMOCITICA e NORMOBLASTICA
ND!!
(Anemia Megaloblastica - Diag def cobalamina) V ou F? A homocisteína esta aumentada quer na deficiencia de folato quer cobalamina
V
Ps: Mas baixa sensibilidade
- pode estar aumentada noutras condiçoes, como doença renal cronica, alcoolismo, tabagismo, deficiencia de piridoxina, hipotiroidismo e terapia com esteroides, ciclosporina e outras drogas
(Anemia Megaloblastica - Anemia Perniciosa) Mais comum em que populaçao? Qual a idade de inicio? Mais em que genero?
- Doença comum em EUROPEUS DO NORTE mas ocorre em todos os paises e grupos etnicos
- Idade de inicio com pico aos 60 ANOS
- apenas 10% a ocorrer antes dos 40 anos
- em alguns grupos etnicos, notavelmente individuos negros e latino-americanos, a idade de incio é geralmente inferior
- MULHERES (racio M:H 1.6:1) (“TUDO nesta aula é mais comum em homens excepto anemia perniciosa”)
(Anemia Megaloblastica - Bases BQ) V ou F? Defeito na sintese de DNA que afeta as celulas em divisao rapida da medula ossea
V
Ps: Todas as condiçoes que dao origem a alteraçoes megaloblasticas têm em comum uma disparidade na taxa de sintese ou disponibilidade dos 4 precursores imediatos do DNA
(Anemia Megaloblastica - Anemia Perniciosa) Uma endoscopia única com biopsia é recomendade se a anemia perniciosa for diagnosticada; que zonas do estomago estao afetadas e como tal ausencia de que cels e que zona esta preservada?
- Atrofia de todas as camadas do FUNDO e CORPO: perda de elementos glandulares
- Ausencia de celulas principais e parietais: substituiçao por celulas mucosas
- Mucoda do ANTRO esta PRESERVADA: metaplasia intestinal (talvez)
(Anemia Megaloblastica) V ou F? Pancreatite cronica grave pode causar má-absorçao de cobalamina por ausencia de tripsina o que impede a desconexao da cobalamina ao ligante R
V
(Anemia Megaloblastica - Achados hematologicos) Qual é a caracteristica principal no sangue periferico? E como está o VCM?
Macrócitos ovais (normalmente com anisocitose e poiquilocitose consideraveis)
VCM superior a 100 fL a nao ser que uma causa de microcitose esteja presente (deficiencia de ferro ou traço talassemico)
(Anemia Megaloblastica - Causas de def de folato) V ou F? A principal causa de defice de folato nos alcoolicos é pelo antagonismo do alcool ao folato podendo causar anemia megaloblastica (respondem a quantidades normais de folato dietetico ou a doses fisiologicas de acido folico se o alcool for retirado) e macrocitose (associada a consumo cronico de alcool mesmo que os niveis de folato sejam normais)
F - Apesar do alcool ser antagonista do folato a PRINCIPAL causa do defice do folato é a ingestao inadequada
Atençao que a MACROCITOSE esta associada a consumo cronico de alcool mesmo que os niveis de folato sejam NORMAIS
(Anemia Megaloblastica - Aspectos clinicos) Profilaxia em que quantidade?
0,4 mg
5 mg se houve historia de disturbios do tubo neural
(Anemia Megaloblastica - Achados hematologicos) A maturaçao do citoplasma é presente ou ausente? E do nucleo?
Maturaçao do citoplasma - presente
Maturaçao do nucleo - ausente
Ps: Na mielodisplasia estao as 2 ausentes
(Anemia Megaloblastica - Bases BQ) A consequencia da deficiencia de cobalamina ou folato é a falencia na conversao de … em ….
De desoxiuridina monofosfato (dUMP) em desoxitimidina (dTMP) (precursor de dTTP)
(Anemia Megaloblastica - Folato) Cerca de … de folato entra na bile todos os dias e sao excretados para o intestino delgado; existe recirculaçao entero-hepatica?
60-90 ug
NAO existe recirculaçao entero-hepatica
Ps: Perda deste folato, junto de debris celulares, acelera a velocidade de instalaçao da deficiencia de folato em contextos de ma-absorçao
(Anemia Megaloblastica - Trat) V ou F? É geralmente possivel estabelecer qual das duas deficiencias, cobalamina ou folato, é a causa de anemia e tratar com a vitamina apropriada mas se entrarem no hospital severamente doentes pode ser necessario tratar com ambas as vitaminas em altas doses
V
Ps: Transfusoes sao geralmente desnecessarias e desaconselhadas
(Anemia Megaloblastica) V ou F? As formas aguda, subaguda e cronica de sprue tropical estao associadas a defice de cobalamina mas apenas a cronica tem anemia megaloblastica ou neuropatia da cobalamina
V
Ps: Absorçao de cobalamina geralmente melhora depois de terapia antibiotica e, em fases precoces, terapia com folato
(Anemia Megaloblastica - Anemia Perniciosa) O que se observa na biopsia gastrica?
Infiltrado inflamatorio misto
- Excesso de plasmocitos e linfocitos CD4mais dirigidos à ATPase H/K gastrica
(Anemia Megaloblastica - Trat) Doses orais de … folato produzem concentraçoes satisfatorias porque o folato suficiente é absorvido a partir destas doses extremamente elevadas mesmo em doentes com má absorçao severa
5-15 mg
(Anemia Megaloblastica - Diag def folato) Niveis subnormais de folato eritrocitario ocorrem na anemia megaloblastica por defice de folato mas tambem ocorrem niveis subnormais em ..% dos doentes com defice severo de cobalamina
2/3 (66%)
(Anemia Megaloblastica - Causas de def de cobalamina) V ou F? A cobalamina sérica subnormal é encontrada em 50% de vegans indianos adultos jovens mas a deficiencia normalmente nao progride para anemia megaloblastica dado que a dieta da maioria dos vegans nao é totalmente isenta de cobalamina e a circulaçao enterohepatica da cobalamina esta intacta
V
(Anemia Megaloblastica - Aspectos clinicos) V ou F? Niveis baixos ou borderline de cobalamina podem resultar em anomalias psiquiatricas ou neurologicas em paciente nao-anémicos
V - atençao NAO-anemicos!!
Ps:
- É necessario estabelecer se se trata de deficiencia de cobalamina significativa! (esfregaço de sangue, testes para o nivel de gastrina e anticorpos para FI ou celulas parietais e niveis de acido metil-malonico)
- Prova terapeutica com cobalamina - pelo menos 3 meses para avaliar se os sintomas melhoram
(Anemia Megaloblastica - Anemia Perniciosa) V ou F? Infecçao por H. pylori ocorre frequentemente na anemia perniciosa
F - INFREQUENTEMENTE
MAS foi sugerido que a gastrite por H. pylori ocorre numa fase precoce de gastrite atrofica sendo que em doentes mais novos se apresenta como anemia ferropriva e em adultos como anemia perniciosa
(Anemia Megaloblastica - Diag def cobalamina) V ou F? Testes para a anemia perniciosa incluem gastrina serica que esta elevada, pepsinogenio serico I que esta reduzido (90-92%) (mas tb noutras condiçoes), endoscopia gastrica e anticorpos (anti-FI e anti-celula parietal)
V
(Anemia Megaloblastica - Anemia Perniciosa) V ou F? A H. pylori foi sugerido como um estimulante do processo autoimune dirigido contra as celulas parietais, sendo a infecçao gradualemnte substituida em alguns individuos por um processo autoimune
V
(Anemia Megaloblastica - Aspectos clinicos) Crianças com homocistinúria severa (igual ou sup 100 umol/L) devido a deficiencia de uma de 3 enzimas, … têm doença vascular (doença vascular isquemica, doença cerebrovascular, ou embolos pulmonares) como adolescentes ou jovens adultos
- Síntase da metionina
- MTHFR
- Cistationa síntase
(Anemia Megaloblastica - Achados hematologicos) Como sao alguns neutrofilos?
Alguns neutrofilos sao HIPERsegmentados (mais do que 5 lobos)
Ps: Alem da anemia megaloblastica, em todo o Harrisson os neutrofilos so aparecem assim no S. WHIM (verrugas; hipogamaglobulinemia; infecçao; mielocatexia)
(Anemia Megaloblastica - Aspectos clinicos) Suplementos de acido folico na altura da concepçao e nas primeiras 12 semanas reduzem em …% a incidencia de defeitos do tubo neural
70%
Ps: A incidencia de fenda palatina e labio leporino podem tb ser reduzidas com acido folico profilatico
(Anemia Megaloblastica - Aspectos clinicos) O polimorfismo C677T está implicado em defeitos do tubo neural; no que concerne este polimorfismo e em homozigotia, que valores altera? (3)
Este polimorfismo codifica uma forma termolábil da MTHFR
- reduçao da actividade da 5-10-metileno-THF redutase (MTHFR) causada por um polimorfismo C677T comum no gene MTHFR
Em homozigotia
- Diminuiçao do folato serico
- Diminuiçao do folato eritrocitario
- Aumento da homocisteína
(Anemia Megaloblastica - Causas de def de cobalamina) A deficiencia de cobalamina é normalmente devido a.. ; a unica outra causa é..
Normalmente devido à má-absorçao
A unica outra causa é o intake dietetico inadequado
(Anemia Megaloblastica - Achados hematologicos) V ou F? Em casos mais graves, pode mimetizar uma leucemia mieloide (a analise da MO)
V - pela acumulaçao de celulas primitivas
Ps:
Medula Hipercelular - acumulaçao de celulas primitivas (devido à morte selectiva por apoptose das formas maduras)
Em contrapartida, em anemia ligeira, alteraçoes medulares podem ser dificeis de reconhecer
(Anemia Megaloblastica) Niveis subnormais de cobalamina em …% dos doentes com SIDA; causa anemia megaloblastica?
10-35%
- Deficiencia de cobalamina suficientemente grave para causar anemia megaloblastica ou neuropatia é rara
(Anemia Megaloblastica - Cobalamina) Onde é produzido o fator intrinseco?
Produzido pelas CELULAS PARIETAIS GASTRICAS do FUNDO e CORPO DO ESTOMAGO e a sua secreçap é paralela ao ácido clorídrico
Ps: normalmente ha um vasto excesso de fator intrinseco
(Anemia Megaloblastica - Anemia Perniciosa) Qual é a principal diferença da anemia perniciosa para a anemia perniciosa juvenil?
Na Juvenil anticorpos anti-celula parietal estao geralmente AUSENTES (na AP normal estao presentes em 90% apesar da baixa especificidade)
Ps: Na Juvenil, cerca de 50% destes doentes tem um endocrinopatia associada, como tiroidite autoimune, doença de Addison ou hipoparatiroidismo
(Anemia Megaloblastica - Deficiencia de fator intrinseco ou anomalia funcional) V ou F? Uma criança afetada normalmente apresenta-se com anemia megaloblastica no 1o a 3o ano de vida (algumas apresentam-se tao tardiamente quanto a 2a decada); é AD e a criança normalmente nao tem fator intrinseco demonstravel mas tem uma mucosa gastrica normal ou com secreçao acida normal
F - AR (“tudo nesta aula é AR”)
Ps:
- Anticorpos anti-celula parietal e FI estao ausentes
- variantes foram descritas na qual a criança nasce com FI que pode ser detetado imunologicamente mas é instavel ou funcionalmente inativo, incapaz de ligar a cobalamina ou facilitar o seu uptake por recetores ileais
(Anemia Megaloblastica - Aspectos clinicos) Suplementaçao (folato, cobalamina ou B6) para reduzir os niveis de homocisteína NAO resulta numa reduçao de eventos adversos NO ENTANTO, meta-analises, mostraram uma reduçao de ..% em acidentes vasculares cerebrais mas SEM prevençao da morte por qualquer causa
reduçao 18% AVCs
(Anemia Megaloblastica) Qual é o valor das reservas corporais de cobalamina e para quanto tempo sao suficientes essas reservas se o aporte for suspenso?
Reservas corporais
2-3 mg
Reservas sao suficientes para 3-4 anos se o aporte for suspenso (o corpo humano NAO tem capacidade de degradar a cobalamina)
(Anemia Megaloblastica - Trat) V ou F? Uma pequena fraçao de cobalamina é absorvida passivamente (mesmo quando ha falha completa na reabsorçao medida pelo FI) pelo que doses diarias mais elevadas de cianocobalamina sao usadas na anemia perniciosa
V
(Anemia Megaloblastica - Aspectos clinicos) Uma anomalia metabolica foi identificada no que concerne a defeitos do tubo neural, qual?
Polimorfismo C677T
(Anemia Megaloblastica - Causas de def de folato) Quais as necessidades diarias normais e na gravidez?
200-300 ug normalmente 400 ug (0,4mg) na gravidez
Ps:
- Transferencia da vitamina para o feto e aumento do catabolismo do folato em tecidos de proliferaçao rapida
- Fazer profilaxia com acido folico
(Anemia Megaloblastica - Anemia Perniciosa) Esta doença ocorre em maior frequencia do que o acaso em familiares ou pessoas com doenças auto-imunes de orgao-especifico; associaçoes comuns? (7)
- Doenças da Tiroide
- Vitiligo
- Hipoparatiroidismo
- Doença de Addison
- Hipogamaglobulinemia
- Acinzentamento ou azulamento prematuro dos olhos
- Grupo sanguineo A
“Todas se relacionam com HIPOfunçao de orgao”
(Anemia Megaloblastica - Diag def folato) V ou F? Os niveis de folato serico tendem a diminuir na deficiencia grave de cobalamina bem como na sindrome da ansa intestinal estagnada
F - tendem a ELEVAR-SE
- O folato serico eleva-se na deficiencia grave de cobalamina por virtude do bloqueio na conversao de MTHF em THF no interior das celulas
- Na sindrome da ansa intestinal estagnada os niveis aumentam pela sintese bacteriana de folato - é causa de anemia megaloblastica por defice de cobalamina (“As bacterias COnsomem CObalamina e Fornecem Folato”)
(Anemia Megaloblastica - Bases BQ) V ou F? As coenzimas sao todas poliglutamato, mas a enzima sintase do folato poliglutamato so pode usar MTHF, nao THF, como substrato
F - é ao contrario, so pode usar THF como substrato
(Anemia Megaloblastica - Folato) Onde sao reabsorvidos os folatos?
Intestino delgado superior
Ps: tal como Fe e Ca
(Anemia Megaloblastica - Achados hematologicos) Alem da anemia está presente alguma alteraçao nas outras linhagens de MO?
Anemia
mais
Leucopenia (por diminuiçao de granulocitos e linfocitos (normalmente sup 1,5x10e9/L)
mais
Trombocitopenia (raramente inferior a 40x10e9/L)
(Anemia Megaloblastica) Quais sao os 2 subtipos de cobalamina e as suas localizaçoes e qual a enzima de que sao cofatores?
ADOcobalamina
- Mitocondria
- Metilmalonil-CoA mutase
METILcobalamina
- Plasma humano e citoplasma
- Sintase da metionina
(Anemia Megaloblastica - Folato) Qual é a via major de entrega do folato plasmatico (5-MTHF) às celulas? E o que uptake tb medeia? E que mais transportadores ha? (3)
RFC - Transportador folato reduzido (SLC19A1)
Tb medeia uptake de metotrexato
FR2 e FR3
- inseridos na membrana celular por uma ancora glicosil fosfatidilinositol
- transportam folato via endocitose receptor-mediada
PCFT
- transporta folato a um baixo pH da vesícula para o citoplasma da celula
(Anemia Megaloblastica - Aspectos clinicos) Qual das deficiencias ja foi implicada como causa de prematuridade? E qual em perda fetal recorrente? E defeitos do tubo neural?
Folato - prematuridade
Ambas as deficiencias foram implicadas em perda fetal recorrente e defeitos do tubo neural
(Anemia Megaloblastica - Anemia Perniciosa) Anticorpos sericos anti-celula parietal (dirigido contra as unidades alfa e beta da bomba de protao gastrica) estao presentes no soro de ..% de doentes adultos com anemia perniciosa; mas tem baixa especificidade por é encontrado em ..% de mulheres com mais de 60 anos
90%
16%
(Anemia Megaloblastica - Folato) O total de folato corporal do adulto é de …, com o ..(orgao) a conter a maior quantidade; os depositos sao suficientes para …(tempo) em adultos normais e a deficiencia grave de folato pode-se desenvolver rapidamente
Reservas: cerca 10 mg
Fígado tem a maior quantidade
Depositos sao suficientes apenas para 3-4 meses
(Anemia Megaloblastica - Diag def cobalamina) A cobalamina serica é avaliada por que 2 testes?
ELISA ou CBLA
(Anemia Megaloblastica - Causas de def de folato) Qual é o antídoto para as drogas anti-folato que inibem a DHF redutase?
Ácido folínico (5-formil-THF)
Ps: as drogas anti-folato sao
- Metotrexato (açao mais poderosa contra a enzima humana)
- Pitimetamina (açao intermedia)
- Trimetroprima (acçao mais poderosa contra a enzima bacteriana e talvez so cause anemia megaloblastica quando associada a sulfametoxazole em pacientes com defice preexistente de folato e cobalamina)
(Anemia Megaloblastica - Causas de def de folato) Causas por má-absorçao (7)
1 - Sprue tropical
2 - Enteropatia induzida pelo gluten
3 - Sindrome congénito recessivo de má-absorçao do folato
- Raro
- Mutaçao PCFT
- Defeito do transporte do folato para o LCR
- Apresentam anemia megaloblastica que responde a doses fisiologicas de acido folico dado parentericamente mas nao oralmente
4 - Ressecçao jejunal ou gastrectomia parcial
5 - Doença de Crohn
6 - Infeçoes sistemicas
7 - Farmacos (Sulfasalazina (Salazopirina), colestiramina e triamtereno)
(Anemia Megaloblastica - Resseçao intestinal) Remoçao de … (tamanho) ou mais de ileo terminal causa má-absorçao de cobalamina
1,2 metros
Ps: Se valvula ileocecal incompetente, bacterias do colon podem contribuir para o surgimento da deficiencia de cobalamina
(Anemia Megaloblastica - Causas de def de cobalamina) Deficiencia de cobalamina foi descrite em recem-nascidos de maes com deficiencia grave de cobalamina com anemia megalobastrica a desenvolver-se aos .. (idade)
3-6 meses
Ps: reservas geralmente dao para 3-4 anos, mas la esta, os putos nao têm reservas
- nascem com niveis baixos de B12
- leite pobre em cobalamina
(Anemia Megaloblastica - Trat) Quais sao as indicaçoes para profilaxia com acido folico na infancia? (4)
- Prematuros de baixo peso (inferior a 1500g)
- Suporte transfusional
- Dificuldades alimentares, infecçoes, vomitos e diarreia
- Paises onde a ferroprivaçao é comum e a mortalidade infantil por infecçao é elevada (ferro mais acido folico)
- no entanto, alguns estudos sugerem que em areas onde a incidencia de malaria é alta, esta abordagem pode aumentar a incidencia de doença severa e morte
- mesmo onde a malaria é rara parece que nao ha beneficio na sobrevivencia
(Anemia Megaloblastica - Trat) Por que via é dada a cobalamina e quais as formulaçoes? (2)
IM
- HIDROXIcobalamina
- CIANOcobalamina
Ps:
- (Normalmente) doentes com defice de cobalamina necessitam de injecçoes regulares durante toda a vida
- (Em alguns contextos) a causa subjacente da deficiencia pode ser permanentemente corrigida (tenia do peixe, sprue tropical, ansa intestinal estagnada)
(Anemia Megaloblastica) V ou F? Farmacos sao causa de intestinal de má-absorçao de cobalamina mas apesar de muitos sugeridos, anemia megaloblastica é rara
V
(Anemia Megaloblastica - Anemia Perniciosa) Qual é a principal diferença da anemia perniciosa para a anemia perniciosa juvenil?
Na Juvenil anticorpos anti-celula parietal estao geralmente AUSENTES (na AP normal estao presentes em 90% apesar da baixa especificidade)
Ps: Na Juvenil, cerca de 50% destes doentes tem um endocrinopatia associada, como tiroidite autoimune, doença de Addison ou hipoparatiroidismo
(Anemia Megaloblastica - Trat) Qual a quantidade necessaria de acido folico por dia? Quantidade que deve ser suplementada antes e durante a gravidez? E em mulheres que tiveram um bebe com defeito do tubo neural?
100 ug/ dia
400 ug/dia
5 mg/ dia
Ps: A suplementaçao tambem reduz a incidencia de defeitos em bebes nascidos de maes diabeticas
(Anemia Megaloblastica - Folato) …% dos folatos naturais sao poliglutamatos
70-90%
(Anemia Megaloblastica - Causas de def de folato) V ou F? Doentes em dialise devem receber profilaxia de rotina com acido folico
V
Ps:
- O folato é facilmente removido do plasma por dialise
- Em doentes com anorexia, vomitos, infecçoes e hemolise, os depositos de folato sao particularmente susceptiveis a ficarem depletos
(Anemia Megaloblastica - Diag def cobalamina) V ou F? Um nivel normal de cobalamina exclui o diagnostico em doentes onde a suspeita clinica de anemia perniciosa é forte
F - NAO exclui o diagnostico
Ps: (mesmo antes diz)
Anticorpos anti-fator intrinseco podem dar um nivel de vit B12 falsamente normal ate 50% dos casos
(Anemia Megaloblastica - Anemia Perniciosa) Anticorpos anti-FI tb podem ser detetados no suco gastrico em ..% dos doentes com anemia perniciosa
80% - podem reduzir a absorçao de cobalamina dietetica por combinaçao com pequenas quantidades de FI
(Anemia Megaloblastica - Achados hematologicos) A eritropoiese ineficaz leva a destruiçao de eritrocitos nucleados na medula e .. (5)
- Acumulaçao de bilirrubina DESconjugada
- Aumento do urobilinogenio urinario
- Haptoglobinas REDUZIDAS
- Hemossiderina positiva na urina
- Aumento da desidrogenase lactica
(Anemia Megaloblastica - Cobalamina) No intestino, a haptocorrina é digerida pela … e a cobalamina transferida para o FATOR INTRINSECO; complexo cobalamina-FI passa até ao ileo, onde se liga ao recetor da … na membrana apical dos enterocitos
Tripsina pancreática
Cubilina
(Anemia Megaloblastica - Bases BQ) V ou F? Anemias por deficiencia de cobalamina respondem a acido folico em altas doses
V
(Anemia Megaloblastica - Trat) V ou F? Doses mais frequentes (do que na terapia para restabelecimento de depositos corporais de cobalamina) sao normalmente usadas para a neuropatia da cobalamina com evidencia de respostas melhores
F - fazem-se doses mais frequentes MAS nao há evidencia que produzam melhores respostas
(Anemia Megaloblastica - Causas de def de folato) O deficie de folato ocorre nos disturbios hematologicos devido..
Ao alto turn-over celular o que faz com que o folato nao seja completamente reutilizado
(Anemia Megaloblastica - Aspectos clinicos) V ou F? A deficiencia de folato tambem foi associada com funçao bactericida comprometida dos fagocitos
F - deficiencia de COBALAMINA (nao falam em folato)
(Anemia Megaloblastica - Trat) Indicaçoes para terapia com cobalamina? (3) E quando dar rotineiramente cabalamina?
INDICAÇOES
1 - Anemia megaloblastica
2 - Outras anomalias hematologicas
3 - Neuropatia da cobalamina
ROTINEIRAMENTE
1 - Gastrectomia Total
2 - Ressecçao ileal
Ps: Doentes submetidos a reduçao gastrica para controlo da obesidade ou que recebem terapia a longo prazo com IBP devem ser rastreados e se necessario, receber terapia de substituiçao com cobalamina
Ps do Ps: Os IBPs fazem parte da tabela de causas de defice de cobalamina mas que geralmente nao sao severas o suficiente para causar anemia megaloblastica
(Anemia Megaloblastica - Aspectos clinicos) Suplementaçao com acido folico .. (beneficio em 2 tumores)
- Reduziu LLA na infancia (suplementaçao feita na gravidez)
- A maioria mas nao todos os estudos sugere que protege contra adenomas do colon
(Anemia Megaloblastica - Anemia Perniciosa) O que é a anemia perniciosa?
Defice severo de Fator Intrinseco devido a atrofia gastrica
(Anemia Megaloblastica) Qual é a causa mais comum de anemia megaloblastica devido a deficiencia de cobalamina na infancia em paises ocidentais?
MÁ-ABSORÇAO SELETIVA DE COBALAMINA COM PROTEINURIA (S. de Imerslund, Imerslund-Grasbeck, má-absorçao de cobalamina congenita, anemia megaloblastica AR, MGA1)
É uma doença AR
“Tudo nesta aula é AR”
(Anemia Megaloblastica - Cobalamina) A endocitose é mediada pelo receptor TC II e pela …. (gene LRP-2)
Megalina
(Anemia Megaloblastica - Diag def cobalamina) V ou F? Em geral quanto mais severa a deficiencia, mais baixo o nivel serico de cobalamina; em pacientes com dano espinal devido à deficiencia, os niveis sao muito baixos mesmo na ausencia de anemia
V
(Anemia Megaloblastica - Aspectos clinicos) V ou F? As deficiencias podem causar anomalias na citologia cervico-vaginal
V
Ps: Histologicamente
- Macrocitose
- Celulas bizarras multinucleadas
- Celulas mortas
(Anemia Megaloblastica - Anemia Perniciosa) V ou F? Infecçao por H. pylori ocorre frequentemente na anemia perniciosa
F - INFREQUENTEMENTE
MAS foi sugerido que a gastrite por H. pylori ocorre numa fase precoce de gastrite atrofica sendo que em doentes mais novos se apresenta como anemia ferropriva e em adultos como anemia perniciosa
(Anemia Megaloblastica - Achados hematologicos) V ou F? A gravidade destas alteraçoes é proporcional ao grau de anemia
V - Num doente nao-anémico, a presença de alguns macrocitos e neutrofilos hipersegmentados no sangue periferico pode ser a unica indicaçao de uma anomalia subjacente
(Anemia Megaloblastica - Gastrectomia) Na gastrectomia total a deficiencia de cobalamina é inevitavel; na gastrectomia parcial ..% desenvolvem esta deficiencia
10-15%
(Anemia Megaloblastica) V ou F? Farmacos sao causa de intestinal de má-absorçao de cobalamina mas apesar de muitos sugeridos, anemia megaloblastica é rara
V
(Anemia Megaloblastica) Enteropatia induzida por gluten causa mal absorçao de cobalamina em …% de doentes nao tratados, presumivelmente naqueles em que a doença se prolonga ao ileo
30%
Ps importante:
- NAO é grave
- Corrigida com uma dieta livre em gluten
- NAO causa anemia megaloblastica (faz parte da tabela que causa def de cobalamina mas nao suficiente para anemia megaloblastica)
(Anemia Megaloblastica - Diag def cobalamina) Niveis moderadamente elevados de MMA e/ou homocisteína ocorrem em ate ..% (…% em idosos) de voluntarios aparentemente saudaveis com niveis de cobalamina serica ate 258 pmol/L (350 ng/L) e niveis sericos de folato normais
30% voluntarios aparentemente saudaveis
15% em idosos
Ps:
- Na deficiencia de cobalamina suficientemente grave para provocar anemia ou neuropatia, os niveis de MMA estao elevados (mas niveis flutuam na insuf renal)
- Metodos sensiveis para medir MMA e homocisteína sericos foram introduzidos e recomendados para diagnosticos precoces de deficiencia de cobalamina, mesmo na ausencia de anomalias hematologicas ou niveis subnormais de cobalamina serica
(Anemia Megaloblastica - Causas de def de folato) V ou F? Tal como na cobalamina, o defice nutricional de folato é comum
F - Na cobalamina nao é comum; ocorre em vegans mas é rara devido à re-circulaçao entero-hepatica
Ps: A deficiencia de cobalamina é geralmente por má absorçao
(Anemia Megaloblastica - Folato) Qual a % de transporte ligada à albumina e qual livre?
1/3 albumina
2/3 livre
(Anemia Megaloblastica - Folato) A absorçao de folatos poliglutamato é menos eficiente do que monoglutamato; em média, …% dos folatos sao absorvidos
50% e portanto formas poliglutamato sao hidrolisadas para derivados monoglutamato quer no lúmen, quer na mucosa
(Anemia Megaloblastica - Resseçao intestinal) Remoçao de … (tamanho) ou mais de ileo terminal causa má-absorçao de cobalamina
1,2 metros
Ps: Se valvula ileocecal incompetente, bacterias do colon podem contribuir para o surgimento da deficiencia de cobalamina
(Anemia Megaloblastica - Anemia Perniciosa) 2 tipode de anticorpos IgG contra FI sao encontrados no soro de doentes com AP; quais sao eles, % e modo de acçao?
BLOQUEADOR ou tipo I - 55%
- Previne a combinaçao do fator intrinseco com a cobalamina
- Detetado raramente no soro de doentes sem anemia mas com tireotoxicose, mixedema, tiroidite de Hashimoto ou diabetes e em familiares de doentes com anemia perniciosa
LIGANTE ou tipo II - 35%
- Previne a ligaçao do fator intrinseco à mucosa ileal
“Primeiro o policia BLOQUEIA o ladrao e so dps é que o LIGA/ algema”
Ps: Estes doentes tb apresentam imunidade mediada por celulas ao FI
(Anemia Megaloblastica - Diag def folato) V ou F? O nivel de folato serico é baixo em todos os doentes com deficiencia de folato; pode ser baixo antes que haja evidencia hematologica ou bioquimica de deficiencia de folato mas tambem reflete a dieta recente
V
Ps: “daqui se subentende que um doente com deficiencia de folato tem sempre alteraçoes dos niveis de folato serico mas nem sempre um doente com folato serico alterado tem defice de folato”
(Anemia Megaloblastica - Diag def folato) Avaliado por que teste? E os valores normais oscilam entre..
- Avaliado por ELISA
- Valores oscilam entre 11 nmol/L (2ug/L) e 82 nmol/L (15 ug/L)
(Anemia Megaloblastica - Aspectos clinicos) Da diarreia ou obstipaçao? E glossite e queilose angular pode dar? Ictericia conjugada ou desconjugada? Hiperpigmentaçao cutanea de melanina?
- Pode dar Diarreia ou Obstipaçao
- Glossite e queilose angular (tb presentes na ferropenia grave !!!)
- Ictericia DESconjugada
- Hiperpigmentaçao cutanea de melanina
Ps: tb
- Anorexia é normalmente marcada
- Perda de peso
- Febre ligeira (severamente anemicos)
- Equimoses por trombocitopenia (agravadas por deficiencia de vit C ou alcool em doentes mal-nutridos)
- Infecçoes, particularmente dos tratos respiratorio e urinario (devido a baixa contagem de leucocitos)
(Anemia Megaloblastica) A causa mais comum de anemia megaloblastica devido a deficiencia de cobalamina na infancia em paises ocidentais é MÁ-ABSORÇAO SELETIVA DE COBALAMINA COM PROTEINURIA (S. de Imerslund, Imerslund-Grasbeck, má-absorçao de cobalamina congenita, anemia megaloblastica AR, MGA1) e mais de ..% destes doente mostram proteinuria inespecifica (mas a funçao renal é normal e a biopsia renal nao mostra defeitos renais consistentes, embora alguns possam ter aminoacidúria ou anomalias renais congenitas; como estao as quantidades de fator intrinseco e acido gastrico? E outros testes de absorçao intestinal?
- Mais de 90% proteinuria inespecifica (tudo bem de resto com os rins)
- Os doentes secretam quantidades normais de fator intrinseco e acido gastrico mas sao incapazes de absorver cobalamina
- Outros testes para absorçao intestinal estao normais
(Anemia Megaloblastica - Achados hematologicos) V ou F? Um teste antiglobulina directa fracamente positivo devido ao complemento pode levar a um falso diagnostico de anemia hemolítica autoimune
V
(Anemia Megaloblastica - Aspectos clinicos) V ou F? Nao ha uma clara relaçao simples entre o estado materno de folato e anomalias fetais
V - No entanto, quanto mais baixo o folato materno, maior o risco
(Anemia Megaloblastica - Diag def cobalamina) Quais sao os valores borderline dos niveis de cobalamina serica? Quais sao as anomalias clinicas ou hematologicas?
- Entre 74 e 148 pmol/L (100 e 200 ng/L)
- NAO há anomalias clinicas ou hematologicas
Ps: Valores borderline podem ocorrer na gravidez, defice de folatos, mutaçoes homozigoticas, heterozigoticas simples ou compostas do gene TCN I
(Anemia Megaloblastica - Trat) Ocasionalmente ha um aumento excessivo nas plaquetas que ocorre depois de .. (tempo) de terapia; terapia antiplaquetaria, ex aspirina deve ser considerada se contagem superior a ..
1-2 sems
contagem superior a 800x10e9/L
(Anemia Megaloblastica - Folato) Quais sao os farmacos que inibem a DHF redutase? (3)
“Tensao Pre Menstrual”
Trimetropim (principalmente nas bacterias
Pirimetamina
Metotrexato
(Anemia Megaloblastica) Qual é o mecanismo fisiologico normal de absorçao de cobalamina? (passivo/ativo?) E onde se dá cada um
A absorçao ACTIVA é o mecanismo fisiologico normal!
Ativo
- Local: Íleo
- Velocidade: Lento?
- Eficacia: Eficaz (mesmo com baixas doses de cobalamina)
- Mediador: Fator intrinseco
Passivo
- Local: Boca, duodeno e íleo (praticamente todo o trato GI)
- Velocidade: Rapido
- Eficacia: Extremamente ineficaz (menos de 1% de toda a cobalamina absorvida)
- Mediador: Nao depende de FI
(Anemia Megaloblastica) A causa mais comum de anemia megaloblastica devido a deficiencia de cobalamina na infancia em paises ocidentais é MÁ-ABSORÇAO SELETIVA DE COBALAMINA COM PROTEINURIA (S. de Imerslund, Imerslund-Grasbeck, má-absorçao de cobalamina congenita, anemia megaloblastica AR, MGA1) e mais de ..% destes doente mostram proteinuria inespecifica (mas a funçao renal é normal e a biopsia renal nao mostra defeitos renais consistentes, embora alguns possam ter aminoacidúria ou anomalias renais congenitas; como estao as quantidades de fator intrinseco e acido gastrico? E outros testes de absorçao intestinal?
- Mais de 90% proteinuria inespecifica (tudo bem de resto com os rins)
- Os doentes secretam quantidades normais de fator intrinseco e acido gastrico mas sao incapazes de absorver cobalamina
- Outros testes para absorçao intestinal estao normais
(Anemia Megaloblastica - Achados hematologicos) Como é que estao os megacariócitos caracteristicos?
Megacariocitos aumentados e hiperpolipoides sao caracteristicos
