Diarreia aguda e desidratação na infância

Question 1

Diarreia: Conceito clínico

Answer 1

Fezes de consistência líquida ou amolecidas, em quantidade aumentada, 3 vezes ou mais por dia
OBS.: No lactente - Mudança no padrão habitual de evacuações

Aguda - Até 14 dias
Persistente - 15 a 30 dias
Crônica - > 30 dias

Question 2

Complicações da diarreia aguda

Answer 2

Desidratação
Desnutrição ou agravamento da desnutrição

Question 2

Principal etiologia da diarreia aguda

Answer 2

Infecciosa

Question 3

Disenteria

Answer 3

Diarreia aguda com presença de sangue, pus e/ou muco nas evacuações

Question 4

Mecanismo - Diarreia osmótica

Answer 4

-Acúmulo intraluminal de solutos por algum problema de absorção de determinado nutriente
-Melhora com o jejum

Question 5

Mecanismo - Diarreia secretória

Answer 5

-Secreção ativa de eletrólitos
-Não melhora com jejum

Question 6

Mecanismo - Diarreia invasiva

Answer 6

-Invasão da mucosa (geralmente colônica)
-Inflamação com erosão da mucosa
-Menor absorção de água e nutrientes do bolo fecal

Question 7

Agentes etiológicos - Diarreia aquosa
ROTAVÍRUS

Answer 7

-Causa de diarreia aguda GRAVE em < 2 anos de idade
-Incomum em menores de 3 meses (imunidade materna)
-Diarreia acompanhada de vômitos, que costuma ser a primeira manifestação
-Mecanismos:
-Osmótico: Achatamento vilositário, consequente redução de enterócitos maduros e redução das dissacaridases - lactase
-Secretor: Liberação de NSP4
-Quadro autolimitado, duração < 7 dias

-Prevenção de casos graves: Imunização infantil, preconizada aos 2 e 4 meses de idade (SBP, 2022)
OBS.: Após vacinação por rotavírus, a etiologia de infecções diarreicas graves está migrando para o norovírus (geralmente associado a surtos coletivos, como em creches)

Question 8

Agentes etiológicos - Diarreia Aquosa
E. COLI

Answer 8

1. E. coli enterotoxigênica:
   -Principal causa bacteriana de diarreia aguda
   -Incomum nos países desenvolvidos, logo causa comum de diarreia em turistas vindos desses locais
2. E. coli enteropatogênica:
   -Principal causa de diarreia PERSISTENTE em crianças

Question 9

Agentes etiológicos - Diarreia aquosa
VIRBIÃO COLÉRICO

Answer 9

-Incomum no Brasil
-Pode haver surtos por contaminação de fonte de água
-Relação com situações de tragédias ambientais
-Causa desidratação grave em poucas horas
-Mecanismo secretor por secreção de toxina colérica
-Perda intensa de água e eletrólitos, com perda de litros em poucas horas
-Fezes em água de arroz

Question 10

Agentes etiológicos - Disenteria
SHIGELLA

Answer 10

-Principal bactéria causadora de disenteria no Brasil
-Pode cursar como diarreia aquosa sem desinteria
-Presença de febre, dor abdominal e tenesmo associados a disenteria
-Pode manifestar sintomas neurológicos como convulsões
-Pode manifestar síndrome hemolítico-urêmica (IRA + Trombocitopenia + Anemia microangiopática)

Question 11

Agentes etiológicos - Disenteria
CAMPYLOBACTER

Answer 11

-Principal causa de disenteria em países desenvolvidos como os EUA
-Pode cursar com síndrome de Guillain-Barré

Question 12

Agentes etiológicos - Disenteria
E. coli

Answer 12

-Causada pela cepa ENTEROINVASIVA ou ENTEROHEMORRÁGICA

-A E. coli enteroinvasiva cursa com quadro intestinal semelhante à shigellose

-A E. coli entero-hemorrágica por liberação de toxina que leva a destruição da mucosa sem processo inflamatório exuberante
-NÃO MANIFESTA FEBRE
-Principal agente etiológico para causar Síndrome Hemolítica Urêmica

Question 13

Agentes etiológicos: Disenteria
Salmonella

Answer 13

-Pode causar apenas diarreia aquosa
-Não costuma cursar com quadro grave
-Pode cursar com bacteremia por invasão da mucosa intestinal
-Fatores de risco para bacteremia por salmonella:
-Anemia falciforme (osteomielite)
-Imunodeprimidos
-Menores de 3 meses
-Diante da suspeita nesses fatores de risco, solicitar coprocultura

Question 14

Soluções glicossalinas orais - Soro caseiro

Answer 14

-Na diarreia aguda se mantém ativo o transportador de Na associado a glicose, logo a glicose é necessária para entrada do sódio no lúmen
-Feito por uma pitada (3 dedos) de sal e um punhado de açúcar - recomendar colheres medidoras
-Não serve para reidratar
-Mantém a criança hidratada
-40 a 50 mEq/L

Question 15

Soluções glicossalinas orais - SRO

Answer 15

-Soro de reidratação oral
-Podem ser utilizadas dois tipos de solução: Padrão ou de osmolaridade reduzida

-SRO Padrão: Solução desenvolvida inicialmente para tratamento de diarreia por cólera. Possui elevada osmolaridade, que pode auxiliar na diarreia secretória mas que aumentava o volume de evacuações nos pacientes com diarreia por mecanismo osmótico
90mmol de sódio e 111mmol de glicose

-SRO de osmolaridade reduzida: Mais recomendada atualmente. Apresenta composição equimolar (75 de Na e 75 de glicose). Possui osmolaridade menor que a osmolaridade intraluminal. Apresenta maior sucesso no tratamento de desidratação por diarreia agudas virais.

Question 16

Avaliação da Hidratação - Parâmetros

Answer 16

Sinais mais importantes:
Condição neurológica geral
Sede
Olhos
Sinal da prega cutânea

Outros sinais:
Pulso
Lágrimas
Tempo de enchimento capilar

Question 17

Avaliação da hidratação - Desidratação grave

Answer 17

Pelo menos 2 das manifestações abaixo:

Condição neurológica geral: Letárgica
Sede: Incapaz de ingerir água
Olhos: Fundos ou muito fundos
Sinal da prega cutânea: Desaparece muito lentamente (>2s)
Pulso: muito fraco/ausente
Lágrimas: Ausentes
Tempo de enchimento capilar: >5s

Question 18

Avaliação da hidratação: Desidratação em algum grau

Answer 18

Pelo menos 2 dos parâmetros abaixo:

Condição neurológica geral: Irritabilidade
Sede: Bebe água com avidez
Olhos: Fundos
Sinal da prega cutânea: Desaparece lentamente (< 2s)
Pulso: rápido, fraco
Lágrimas: Ausentes
Tempo de enchimento capilar: Entre 3 e 5s

Question 19

Avaliação da hidratação - Perda ponderal

Answer 19

Desidratação grave: Perda ponderal >9%
Desidratação em algum grau: 3-9%
Sem desidratação: <3%

Question 20

Planos de hidratação

Answer 20

A- Sem desidratação
B- Em algum grau de desidratação
C- Desidratação grave

Question 21

Plano de Hidratação A

Answer 21

-Criança sem desidratação
-Recebe alta com instruções para realizar em casa
-Aumentar a ingestão hídrica (soluções caseiras) após cada evacuação diarreica
< 1 ano de idade: 50-100ml de soro caseiro ou SRO
>1 ano de idade: 100-200ml de soro caseiro ou SRO
-Manter dieta habitual
OBS: Orientar para acrescentar uma refeição/lanche a mais por dia, durante 14 dias após melhora do quadro diarreico da criança
-Orientar quanto aos sinais de gravidade
-Orientar suplementação com zinco por 10 dias (reduz gravidade e risco de recorrência dos episódios diarreicos)

Question 22

Plano B

Answer 22

-Criança com algum grau de desidratação
-Terapia de reidratação oral na unidade de saúde
-Feita com solução de reidratação oral
-Reposição de 75ml/kg em 4 h
-Reposição da perda hídrica (3-9% do peso da criança)
-Suspende alimentação, manter somente aleitamento materno
-Reavaliação frequente
-Uma vez recuperada a hidratação, paciente recebe alta com plano A com SRO (não utilizar mais soro caseiro)

Question 23

Plano C

Answer 23

-Criança com desidratação grave
-Hidratação venosa
-Deve receber 100ml/kg de SF 0,9%
>1 ano de idade: em 3 h
30ml/kg em 30min + 70ml/kg em 2h30m
<1 ano de idade, correr em 6h
30ml/kg em 1 hora + 70ml/kg em 5 horas
-Plano só será interrompido diante de sinais de sobrecarga hídrica
-Reavaliação após 3-6h
-TRO tão logo seja possível
-Após fim da hidratação venosa, se paciente tiver recuperado a hidratação, paciente pode receber alta com plano A

Question 24

Indicação de antimicrobianos

Answer 24

1. Tratar somente casos de disenteria com comprometimento do estado geral
   -Fazer ceftriaxona IM ou ciprofloxacino (suspeita de shigelose)
2. Paciente com salmonelose que apresenta fator de risco para gravidade
   -Ciprofloxacino
3. Paciente com suspeita de cólera
   -Primeira escolha: Azitromicina

Question 25

Outras medidas que devem ser realizadas

Answer 25

1. Não é recomendada a prescrição de antiemético
   EXCEÇÃO: Admnistrar uma dose de ondansetrona na criança em plano B
2. Criança com sintoma de vômitos não contraindica a TRO, recomendar fração da ingesta
3. Probióticos: Não há recomendação formal pelo ministério da saúde.
   Podem ter algum benefício nas doenças diarreicas aguda de origem viral
4. Racecadotrila (inibidor da encefalinase): Não há recomendação formal pelo ministério da saúde, SBP autoriza a prescrição
5. Paciente que está evoluindo com diarreia persistente: Reavaliar dieta da criança e possíveis intolerâncias alimentares