10 Endokrinologie und Stoffwechsel Flashcards

Question

Wann spricht man von einer Thyreoiditis? Welche pathogenetischen bzw. histologischen Unterschiede weisen die verschiedenen Arten auf?

Answer 1

Man spricht von einer Thyreoiditis, wenn entzündliche Vorgänge das Organ in Gestalt und Funktion verändern. Dabei handelt es sich um eine heterogen zusammengesetzte Krankheitsgruppe, deren Gemeinsamkeit in einer histologisch nachweisbaren entzündlichen Schilddrüseninfiltration liegt. Gemäß dem klinischen Erscheinungsbild, der Ursache und dem Verlauf ist eine Unterteilung in akute, subakute und chronische Thyreoiditiden ausreichend. Bei der akuten Thyreoiditis handelt es sich um eine bakterielle (meist Streptokokken oder Staphylokokken) oder um eine Strahlen-Thyreoiditis, beispielsweise infolge einer Radiojodbehandlung. Bei der subakuten Thyreoiditis liegt eine abakterielle, granulomatöse Entzündung der Schilddrüse, vermutlich viraler Genese (z. B. Mumps, Masern, Mononukleose), vor. Die granulomatösen Veränderungen treten in Form von histiozytären, lymphozytären und plasmazellulären Infiltrationen, in Verbindung mit Riesenzellen teils vom Langhans- und teils vom Fremdkörpertyp auf (Thyreoiditis de Quervain). Die relativ häufig vorkommenden chronischen Autoimmunthyreoiditiden (Hashimoto) werden wahrscheinlich durch eine angeborene Störung der immunologischen Kontrolle verursacht, wobei es zur Bildung von autoaggressiven T-Lymphozyten und humoralen Antikörpern gegen Thyreoglobulin (TAK) und mikrosomale Zellbestandteile (Anti-TPO-AK) kommt. Es folgt eine zytotoxische Reaktion mit erheblicher Vermehrung des lymphatischen Gewebes und langsamer Zerstörung des Schilddrüsenparenchyms. Die Riedel-Struma, als besondere Form der Thyreoiditis, ist eine unklare fibrös invasive Entzündung der Schilddrüse, die zu einem steinharten, mit den umgebenen Strukturen fest verbackenen Kropf führt.

Answer 2

Unter den chronischen Thyreoiditiden tritt die hypertrophe lymphozytäre Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis) am häufigsten auf. Die Diagnose stützt sich auf den Nachweis von hochtitrigen Schilddrüsenantikörpern (Thyreoglobulin-AK, mikrosomale AK) und auf den typischen histologischen Befund in der Punktionszytologie. Weiterhin muss ein Schilddrüsenmalignom ausgeschlossen sein. Nach gesicherter Diagnose erfolgt eine lebenslange Substitution mit Schilddrüsenhormonen (z. B. 100 μg L-Thyroxin), da die Hashimoto-Thyreoiditis fast immer durch Parenchymuntergang zur Hypothyreose führt. Eine Restitutio ad integrum ist nicht zu erwarten. Eine initiale Hyperthyreose kann in seltenen Fällen eine vorübergehende antithyreoideale Medikation erforderlich machen. Die Operation ist bei erheblichen lokalen Komplikationen sowie bei Malignomverdacht indiziert.

Answer 3

Schilddrüsenkarzinome sind mit einer Häufigkeit von etwa 0,5– 1% unter allen Karzinomen vertreten. Mit dem Alter nimmt die Erkrankungswahrscheinlichkeit zu, wobei Frauen häufiger als Männer betroffen sind. Karzinome vom differenzierten Typ sind in über 65 % bei Malignomen der Schilddrüse zu beobachten. Frühsymptome sind: • Knotenbildungen und Verhärtungen der Schilddrüse • palpable Lymphknoten im Kopf-Hals-Bereich Als Spätsymptome müssen betrachtet werden: • Schmerzen • Heiserkeit (Rekurrensparese oder Kehlkopfinfiltration), Stridor • keine Schluckverschieblichkeit der Schilddrüse • lokale Exulzerationen • Horner-Symptomkomplex Es gibt folgende histologische Einteilung: • differenzierte Karzinome: – papilläres Karzinom (ca. 60 % aller Schilddrüsen-Ca) lymphogene Metastasen → zervikale LK – follikuläres Karzinom (ca. 30 % aller Schilddrüsen-Ca) hämatogene Metastasen → Knochen, Lunge • undifferenzierte (anaplastische) Karzinome (ca.5%) hämatogene und lymphogene Metastasierung: Histologie: spindelzellig, polymorphzellig, kleinzellig • C-Zell-Karzinom = medulläres Schilddrüsenkarzinom (ca.5%) • Sarkome (selten) • Metastasen anderer Primärtumoren Meist bleibt die Schilddrüsenfunktion euthyreot, außer wenn hormonproduzierende Tumoren vorliegen.

Answer 4

Die Untersuchung der Schilddrüse ist in die Untersuchung der Halsregion integriert. Zunächst wird die Schilddrüsenregion inspiziert. Bei einseitiger Vergrößerung wird dabei eine Asymmetrie auffallen. Ist die gesamte Drüse vergrößert, wird man durch die Zunahme des Halsumfangs bzw. eine Vorwölbung darauf aufmerksam. Die Schilddrüse tastet man als weiche und schluckverschiebliche Masse. Eine sichere Beurteilung ist mit der Innenfläche der Finger durch Umgreifen des Halses von dorsal möglich. Dabei werden die Daumen und die Handflächen des Untersuchers als Stützen am seitlichen Hals leicht aufgelegt.

Answer 5

Entscheidend für die Verdachtsdiagnose ist der Tastbefund. Dies gilt besonders beim fixierten, schnell wachsenden Tumor. Danach wird eine Sonografie durchgeführt, mittels deren knotige Strukturen bis hinab zu einem Durchmesser von 0,5 cm dreidimensional darstellbar sind. Diese Untersuchung ist zur Dokumentation und Verlaufskontrolle eines fraglichen Befunds unentbehrlich geworden. Eine Schilddrüsenpunktion unter sonografischer Kontrolle sollte sich anschließen. Jodspeichernde Metastasen bzw. Schilddrüsenbezirke werden mit der Ganzkörper- bzw. Schilddrüsenszintigrafie erfasst. Bei einer Schilddrüsenszintigrafie sind kalte Areale, d.h. hypoaktive Bezirke, eher malignomverdächtig als heiße (hyperaktive) Knoten. Bei Nachweis eines kalten Knotens wird die Entnahme einer Histologie im Schnellschnittverfahren durch eine Operation zur Festlegung der Diagnose angestrebt. Trachea-Spezialaufnahmen zeigen besonders gut eine Verdrängung. Der Ösophagusbreischluck und das zervikale bzw. mediastinale CT zeigen die lokale Ausbreitung eines Malignoms. Differenzialdiagnostisch kommen autonomes Schilddrüsengewebe, Abszesse, Zysten, regressive Veränderungen, Riedel-Struma oder Metastasen anderer Primärtumoren (besonders Hypernephrom) in Betracht.

Answer 6

Die Nebennierenrinde wird in drei Zonen unterteilt: • Zona glomerulosa: Mineralokortikoide (Aldosteron) • Zona fasciculata: Glukokortikoide (Kortisol) • Zona reticularis: Androgene (Dehydroepiandrosteron) Merke: Nebennierenmark = Bildungsort der Katecholamine

Answer 7

Die Sekretion von Glukokortikoiden erfolgt nach einer zirkadianen Rhythmik. Die höchsten Konzentrationen finden sich zwischen 5 und 9 Uhr morgens.

Answer 8

Bei der primären chronischen NNR-Insuffizienz (Morbus Addison) handelt es sich um eine anatomische Läsion bzw. Schädigung der NNR mit Ausfall der für die Bildung von Gluko- und Mineralokortikoiden verantwortlichen Zellen. Die häufigste Ursache ist eine fibrosierende Entzündung aufgrund von Autoimmunprozessen (Autoimmunadrenalitis) oder Virusinfektionen. Tuberkulose und Pilzinfektionen sind neben granulomatösen Entzündungen, Amyloidose oder Metastasen weitere mögliche Ursachen für einen Morbus Addison. Die akute primäre NNR-Insuffizienz, die Addison-Krise, tritt 6–12 h nach größeren Belastungen (z.B. Operation, Infekt, Trauma, Waterhouse-Friderichsen-Syndrom) auf, die einen gesteigerten Bedarf an Nebennierenrinden- hormonen hervorrufen. Meist lag bereits eine unerkannte latente Nebenniereninsuffizienz vor. Besonders die abrupte Unterbrechung einer länger andauernden Steroidtherapie kann zu dieser endokrinologischen Krise (= sekundäre NNR-Insuffizienz) führen, die sich oft einige Tage vorher durch Nausea und Adynamie ankündigt. Aus diesem Grund wird bei Absetzen einer Medikation mit Steroiden die Dosis langsam verringert („ausschleichen“), um den körpereigenen Regulationsmechanismen Zeit zu geben, eine ausreichende Hormonsynthese wieder aufzubauen.

Answer 9

Das klinische Vollbild des Morbus Addison ist durch folgende Befunde gekennzeichnet: • Hypotonie und Tachykardie • Müdigkeit, leise Stimme • Diarrhö, Gewichtsabnahme, Appetitlosigkeit, Spontanhypoglykämie Die Hyperpigmentation durch erhöhte Produktion von ACTH und MSH (melanozytenstimulierendes Hormon) ist ein wesentliches Leitsymptom der primären NNR-Insuffizienz. Die typische Serum-Elektrolytkonstellation ist: • Hyperkaliämie • Hyponatriämie • Hyperphosphatämie • Hypochlorämie Im Blut finden sich eine normochrome Anämie, Lymphozytose und Eosinophilie. Das Plasmarenin ist um ein Vielfaches erhöht. Die Diagnose wird durch den negativen Ausfall des ACTH-Stimulationstests und den erniedrigten Serum-Kortisol-Morgenwert gesichert. Bei sekundärer (= hypophysär bedingter) NNR-Insuffizienz dagegen würde der Kortisolspiegel nach ACTH-Stimulation um das 2- bis 3-Fache ansteigen. Die Therapie bei Morbus Addison besteht in einer oralen Substitution von Hydrokortison (30–50mg/d) und einem Mineralokortikoid (0,05– 0,1mg/d, z.B. 9-α-Fluorocorticoid). Kochsalz (6–10g) sollte reichlich zugeführt werden. Präoperativ oder in anderen Belastungssituationen muss die Kortisondosis für mehrere Tage um das 2- bis 5-Fache erhöht werden. Dagegen ist bei der Addison-Krise initial der Ausgleich des Natrium-, Kalium- und Wasserdefizits bzw. die Azidosebekämpfung vordringlich, da erst dann die Arteriolen auf Kortison reagieren. Die Hydrokortisondosis (initial 100mg i. v., danach 200 mg/24 h) wirkt erst mit einer Latenz von 4–6 h, sodass inzwischen oft eine Kreislaufstabilisierung mit Vasokonstriktoren notwendig ist. Eine Gabe von Mineralokortikoiden erhält den Natriumbestand.

Answer 10

Das Cushing-Syndrom resultiert entweder endogen aus einer Überproduktion von Kortisol in der Zona fasciculata der Nebennierenrinde (= NNR) oder entsteht durch exogene Zufuhr von Glukokortikoiden. Der endogene exzessive Hyperkortisolismus ist keine häufige Erkrankung und betrifft mehr Frauen als Männer, bevorzugt in der 3.–4. Lebensdekade. Dabei unterscheidet man zentrale, adrenale sowie durch ektopische ACTH- Bildung (paraneoplastisches Syndrom) verursachte Formen. Das zentrale Cushing-Syndrom (ca. 70 % der Fälle) kann entweder primär- hypophysär durch ein autonomes ACTH-bildendes Adenom oder primär- hypothalamisch durch eine Störung des Regelkreises mit vermehrter CRF- Bildung (corticoid releasing factor) bedingt sein. Dem adrenalen (peripheren) Cushing-Syndrom (ungefähr 20 % der Fälle) liegen, nach Häufigkeit geordnet, NNR-Adenome, NNR-Karzinome oder in seltenen Fällen eine primäre grobknotige NNR-Hyperplasie zugrunde. Die meist einseitigen NNR-Adenome sind gutartig und können bis zu 30 g wiegen. Es kommt zur kontralateralen NNR-Atrophie durch maximale Suppression der ACTH-Sekretion. NNR-Karzinome sind hoch maligne und zeichnen sich durch Bildung atypischer Steroide aus. Die ektope ACTH-Bildung (ca. 10 % der Fälle) im Rahmen eines paraneoplastischen Syndroms ist besonders beim kleinzelligen Bronchialkarzinom bekannt.

Answer 11

Klinische Befunde wie Vollmondgesicht, Stammfettsucht, Hämatome, Osteoporose und Striae rubrae reichen nicht zur Diagnose eines Cushing-Syndroms aus. Es muss eine Absicherung durch Hormonanalysen erfolgen. Die Anamnese kann ein Cushing-Syndrom durch exogene Glukokortikoidzufuhr abgrenzen. Hinweise zur Unterscheidung zwischen zentralem und adrenalem Morbus Cushing sind durch den Dexamethason-Hemmtest (8 mg über 2 d) möglich. Bei der zentralen Form sinkt dabei im Gegensatz zur adrenalen oder paraneoplastischen Form die Ausscheidung von freiem Kortisol im 24-h-Urin um 50 % ab. Eine Plasmakortisolerhöhung bei aufgehobener Tagesrhythmik sollte vorher bereits nachgewiesen worden sein. Die CT weist NNR-Adenome und -Karzinome nach und stellt eine Vergrößerung beider Nebennieren beim zentralen Morbus Cushing fest. Die Tomografie der Sella, das axiale und koronare Schädel-CT und die MRT können zum Nachweis von Hypophysenadenomen herangezogen werden. Die klinisch wichtigste Diffierenzialdiagnose stellt die Adipositas, verbunden mit einem Diabetes mellitus und Hypertonus, dar, weil auch hier eine Plasmakortisolerhöhung zu beobachten ist.

Answer 12

Auffällig ist die Klitorishypertrophie, die fast als Phallus imponiert. Es könnte ein adrenogenitales Syndrom (AGS) vorliegen.

Answer 13

Es liegt eine vermehrte Bildung von Androgenen aufgrund eines Enzymdefekts der Kortisolsynthese in der Nebennierenrinde vor. Je nach Defekt sind Kortisol- und/oder Aldosteronsynthese vermindert. Häufigste Ursache des hereditären AGS ist der 21-Hydroxylase-Defekt, der mit oder ohne Salzverlust auftreten kann. Beim kompletten 21-Hydroxylase-Defekt finden sich: • schwerer Salzverlust mit Hyponatriämie und Hyperkaliämie • Dehydratation und Hypotonie • Niereninsuffizienz • Diarrhö, Erbrechen Klinisch steht beim weiblichen Säugling eine penisartige Klitoris im Rahmen des Pseudohermaphroditismus femininus im Vordergrund. Die vorzeitige Beschleunigung des Körperwachstums und der Knochenreifung mit frühem Epiphysenschluss ab dem 2. Lebensjahr kommt um das Ende des 1. Lebensjahrzehnts zum Stillstand. Pubes- und Axillarbehaarung erscheinen bereits ab dem 2.–4. Lebensjahr (Pseudopubertas praecox). Typisch ist ein vorzeitiger Stimmbruch. Häufig kommt es zu psychiatrischen Auffälligkeiten, wie Krampfanfällen und Verhaltensstörungen.

Answer 14

So werden Krankheitsbilder bezeichnet, die durch eine erhöhte Aldosteronsekretion bzw. verminderten Aldosteronabbau charakterisiert sind. Aldosteron wird in der Zona glomerulosa der NNR produziert. Dem seltenen primären Hyperaldosteronismus oder Morbus Conn liegt in 70–80 % der Fälle ein meist gutartiges einzelnes Adenom, in 20–30 % der Fälle eine bilaterale Hyperplasie der Zona glomerulosa der NNR und sehr selten ein NNR-Karzinom zugrunde. Diagnostisches Leitsymptom ist die hypokaliämische Hypertonie mit einer ausgeprägten metabolischen Alkalose. Die Ursachen des sekundären Hyperaldosteronismus liegen außerhalb der NNR und sind entweder durch eine erhöhte Stimulierung der Aldosteronbildung und/oder den verminderten Abbau des Aldosterons bedingt. Sehr häufig besteht eine gesteigerte Reninsekretion. Dieses Krankheitsbild wird in folgende Kategorien eingeteilt: • mit Hypertonus: maligne Hypertonie, renovaskuläre Hypertonie, reninsezernierende Tumoren • ohne Hypertonus: nephrotisches Syndrom, tubuläre Nephropathien • mit Störungen des Aldosteronabbaus: Leberzirrhose, Herzinsuffizienz • funktionelle Zustände: Stimulierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems z. B. durch Laxanzienabusus

Answer 15

Beim primären Hyperaldosteronismus besteht durch die Plasmanatriumerhöhung eine Hypertonie. Dagegen liegt beim sekundären Hyperaldosteronismus meist keine Hypertonie, sondern eine vermehrte Ödemneigung vor (Ausnahme: renovaskulärer Hyperaldosteronismus). Dies ist eine wesentliche Ursache für die Aszitesbildung bei Leberzirrhose. Die Therapie der Wahl beim aldosteronbildenden Adenom ist nach Korrektur des Elektrolythaushalts die Adrenalektomie. Die Anwendung von Spironolacton bildet eine Haupttherapiesäule des sekundären Hyperaldosteronismus.

Answer 16

Bei der erwähnten Anamnese und Symptomatik würde man die Verdachtsdiagnose eines Phäochromozytoms stellen. Differenzialdiagnostisch könnte eine Hyperthyreose bzw. ein autonomes Schilddrüsenadenom vorliegen. Das Phäochromozytom stellt einen meist gutartigen Tumor des chromaffinen Gewebes im sympathikoadrenalen System dar, der durch überschießende Katecholaminproduktion und -sekretion zur anfallsweisen oder ständigen Blutdrucksteigerung führt. In 80–90 % der Fälle findet sich der Tumor unilateral im Nebennierenmark, bevorzugt auf der rechten Seite. Die übrigen Fälle entfallen auf extraadrenale Lokalisationen im lumbalen oder thorakalen Symphatikusnervengeflecht. Meist tritt die Symptomatik zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr auf. Ungefähr 10 % der Fälle sind mit einer Neurofibromatose vergesellschaftet.

Answer 17

Das Leitsymptom beim Phäochromozytom ist der Hochdruck, der in über der Hälfte der Fälle als Dauerhochdruck und in den übrigen Fällen in Form von Blutdruckkrisen auftritt. Weiterhin sind typisch: • Kopfschmerz, Nervosität und Schweißausbrüche • Zittern und Herzrasen • Nausea und Gesichtsblässe • Gewichtsverlust Man unterscheidet folgende Verlaufsformen: • paroxysmale Hypertonie (ca. 40% der Fälle): plötzlich beginnende RR-Krisen, die entweder spontan oder durch äußere Einflüsse (Aufstehen, Sport) ausgelöst werden. Die Anfallsdauer liegt meistens zwischen 15 und 120 min. Der Blutdruck kann im Anfall Werte von 250/150 mmHg erreichen. Nach Beendigung der Krise sind häufig eine Harnflut und eine Hautrötung zu beobachten. Danach treten fast immer eine Hypotonie und ein Erschöpfungszustand ein. • persistierende Hypertonie (ca. 60% der Fälle): Der Dauerhochdruck führt zur Linksherzhypertrophie und Linksinsuffizienz sowie zu den bekannten Hypertoniefolgen an Niere, Augenhintergrund und Gehirn. • hypotone Verlaufsform: Nach initial sehr kurzem Blutdruckanstieg kommt es durch Plasmavolumenabnahme zu lang dauernder Hypotonie und ausgeprägter Tachykardie.

Answer 18

Bevor spezielle und teure Untersuchungen zur Tumorlokalisation durchgeführt werden, muss die Diagnose eines Phäochromozytoms labormedizinisch gesichert sein. Die früher angewandten Provokationstests (z. B. Eiswasser, Histamin, Tyramin) sind heute nicht mehr in Gebrauch. Die erhöhte Katecholaminausschüttung ist das entscheidende Nachweiskriterium für die Diagnose. Es erfolgen eine Katecholaminbestimmung im Serum und eine Bestimmung der Metabolite Metanephrin und Normetanephrin sowie des Abbauprodukts Vanillinmandelsäure im angesäuerten 24-h-Urin. Der Harnsammlung muss eine 5-tägige Phase ohne Medikamenteneinnahme und ohne Verzehr katecholaminhaltiger Nahrung (z. B. Briekäse, Rotwein, Bohnenkaffee, Vanille) vorausgegangen sein. Durch die Sonografie, CT und MRT lassen sich Nebennierentumoren bis zu einem Durchmesser von 2–3 cm erfassen. Mittels i. v. Pyelogramm werden Nierenbecken verdrängende Tumoren nachgewiesen. Die Nebennierenmarkszintigrafie (mit 131Jod-Benzylguanidin) ist für die Lokalisation kleiner Phäochromozytome sowie von Metastasen und chromaffinen Paraganglien am sensibelsten. Oft kommen eine etagenweise Katheterisierung der V. cava inferior ober- und unterhalb der Nebenniere mit Hormonanalyse und eine Angiografie in Betracht. Die operative Entfernung des Tumors ist die Therapie der Wahl. Präoperativ muss das meist erniedrigte Plasmavolumen normalisiert und mit dem α-Blocker Phentolamin prämediziert werden, um intraoperative lebensbedrohliche Blutdruckkrisen zu vermeiden. Die Patienten werden meist über 10–14 Tage mit Phenoxybenzamin oral vorbereitet (Anfangsdosis: 10 mg/24 h p. o. evtl. in Schritten von 10–20 mg steigern), bis Normotonie erreicht ist. Bei Tumoren mit Blutdruckkrisen sind die Erfolge besser als beim Dauerhochdruck, da der länger bestehende Hypertonus bereits fixiert sein kann.

Answer 19

Die MRT bildet Nebennierenprozesse sehr genau ab. Insbesondere können Lipome mit fast 100-prozentiger Sicherheit diagnostiziert werden. Die Verdachtsdiagnose einer Raumforderung im Bereich der Nebenniere ergibt sich jedoch oft schon sonografisch (› Abb. 7.4).

Answer 20

Die Unterfunktion der Nebenschilddrüse verursacht einen Parathormonmangel. Man unterscheidet primäre oder idiopathische von sekundären oder erworbenen Formen. Der seltene primäre Hypoparathyreoidismus kann Folge von Autoimmunendokrinopathien oder Folge einer Aplasie bzw. Hypoplasie der Epithelkörperchen (Di-George-Syndrom) sein. Als Pseudohypoparathyreoidismus bezeichnet man eine Parathormonresistenz der Erfolgsorgane mit den klinischen Zeichen eines Hypoparathyreoidismus, aber mit Epithelkörperchenhyperplasie und Parathormonüberschuss im Blut. Beim häufigen sekundären Hypoparathyreoidismus kommen ätiologisch hauptsächlich zwei Faktoren in Betracht: • postoperativ nach Schilddrüsen- oder Kehlkopfeingriffen (versehentliche Entfernung der Epithelkörperchen 1–4 %) • neoplastische Infiltration der Epithelkörperchen Das klassische Bild eines Hypoparathyreoidismus ist durch eine Hypokalzämie, die zu einer gesteigerten neuromuskulären Erregbarkeit führt, gekennzeichnet. Typisches klinisches Zeichen ist der tetanische Anfall mit schmerzhaften, vorwiegend symmetrischen Krämpfen der Extremitätenmuskulatur. Es treten sowohl isolierte periphere Spasmen (Karpopedalspasmen) als auch organbezogene Krampfzustände (Stenokardien, Gallenkoliken, Broncho- und Laryngospasmen) auf. Als weitere Befunde können Kataraktbildung, Papillenödem, Zahnhypoplasien und Stammganglienverkalkungen vorkommen. Im EKG findet sich möglicherweise aufgrund der Hypokalzämie eine QT-Verlängerung.

Answer 21

Folgende Zeichen können bei der körperlichen Untersuchung des Patienten eine latente Tetanie aufdecken und auf einen Hypoparathyreoidismus hinweisen: • Chvostek-Zeichen: homolaterale zuckende Kontraktionen der Gesichtsmuskulatur (z. B. M. orbicularis oculi) bei Beklopfen des N. facialis • Trousseau-Zeichen: Pfötchenstellung der Finger nach Kompression des Oberarms mittels einer Blutdruckmanschette • Faustzeichen: Bei Druck auf den Sulcus bicipitalis brachii schließt sich die Hand zur Faust. Weiterhin tritt oft nach wenigen forcierten Atemzügen eine sog. Hyperventilationstetanie (mit Karpopedalspasmen, Schwindel etc.) auf.

Answer 22

Hyperparathyreoidismus bezeichnet eine Nebenschilddrüsenüberfunktion. Die primäre Form wird durch folgende Ursachen hervorgerufen: • solitäres Adenom (ca. 85 % der Fälle) • diffuse Hyperplasie aller Epithelkörperchen • Epithelkörperchenkarzinom Im Serum und Urin finden sich Hyperkalzämie, Hyperkalzurie, Hyperphosphaturie und Hypophosphatämie. Ursache der wegweisenden Hyperkalzämie ist die durch den erhöhten Parathormonspiegel bewirkte • vermehrte Kalziummobilisation aus dem Skelett, • erhöhte intestinale Kalziumresorption, • verstärkte tubuläre Kalziumrückresorption bei gleichzeitiger Hemmung der Phosphatrückresorption. Dem sekundären Hyperparathyreoidismus liegt eine gestörte Kalziumho- möostase zugrunde. Die erhöhte Parathormonsekretion ist Antwort auf eine Hypokalzämie. Hier kann man renale und intestinale Ursachen unterscheiden. Durch verminderte Bildung von stoffwechselaktivem Vitamin D (1,25-[OH]2-D3) in der Niere (z. B. bei chronischer Niereninsuffizienz) erfolgt unter anderem eine mangelhafte intestinale Kalziumrückresorption. Weiterhin wird durch die bei der Niereninsuffizienz meist vorliegende Azidose die renale Kalziumresorption gehemmt. Vor allem chronische Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts verhindern bei der sekundären intestinalen Form des Hyperparathyreoidismus eine ausreichende Kalziumresorption. Der Begriff des tertiären Hyperparathyreoidismus wird dann angewendet, wenn die Nebenschilddrüsen nach längerem Bestehen eines sekundären Hyperparathyreoidismus eine Autonomie entwickeln und unabhängig von der Serum-Kalziumkonzentration vermehrt Parathormon produzieren.

Answer 23

Die Folgen eines primären Hyperparathyreoidismus (= HPT) lassen sich am besten in folgende Bereiche gliedern: • Hyperkalzämiesyndrom • urologisches Syndrom (Nephrolithiasis, Nephrokalzinose) • Skelettsyndrom • andere Begleiterkrankungen Das Hyperkalzämiesyndrom umfasst die Symptome Gewichtsreduktion, Anorexie, Obstipation, Meteorismus, Polyurie und Polydipsie. Hornhauttrübungen sowie Kalkablagerungen an den Konjunktiven kommen vor. Im EKG sind QT-Verkürzungen, die von einer U-Welle gefolgt werden, zu beobachten. Weiterhin können sich neurologische Symptome (meist Somnolenz, Verwirrtheit) bis hin zum Koma entwickeln. Von renaler Seite kommt es sehr häufig zur Nierensteinbildung (z. B. aus Kalziumphosphat oder Kalziumoxalat). Je länger der primäre HPT besteht, desto wahrscheinlicher wird das Auftreten einer Nephrokalzinose. Der klassische Skelettbefund ist die Osteodystrophia cystica generalisata v. Recklinghausen. Neben Osteoporose und subperiostären Osteolysen treten lokalisiert Zysten in Form von sog. braunen Tumoren, bevorzugt in den langen Röhrenknochen, auf. Umschriebene Schmerzen oder eine Spontanfraktur können erste Symptome sein. Ulcus ventriculi et duodeni, Pankreatitis, Cholezystolithiasis und Hypertonie sind häufige Begleiterkrankungen des primären Hyperparathyreoidismus.

Answer 24

Die Symptome des renalen oder intestinalen Grundleidens stehen in den meisten Fällen im Vordergrund. So muss z. B. bei Niereninsuffizienz oder Malabsorptionssyndrom nach einem sekundären Hyperparathyreoidismus gesucht werden. Röntgenologisch können die gleichen Knochenveränderungen vorkommen wie beim primären HPT, meist handelt es sich um Kombinationsbilder mit Veränderung der Knochenmasse und Mineralisationsstörungen. Sehr hilfreich für die Diagnose können Aufnahmen der Hand sein, die radial gelegene Resorptionszonen der Endphalangen zeigen können. Ein erhöhter Parathormonspiegel lässt sich radioimmunologisch bestimmen. In ausgeprägten Fällen ist die alkalische Serum-Phosphatase erhöht. Eine vermehrte Ausscheidung von Hydroxyprolin und cAMP im Urin als Maß für den verstärkten Knochenumsatz ist nur beim intestinalen sekundä- ren HPT aussagekräftig. Bei Niereninsuffizienz ist auch die Ausscheidung von Hydroxyprolin und cAMP vermindert.

Answer 25

``` Häufige Ursachen einer Hyperkalzämie sind: • Fehlbestimmung im Labor • Knochenmetastasen bei Malignomen • primärer Hyperparathyreoidismus • Östrogentherapie bei Mammakarzinom • paraneoplastisch (Bronchialkarzinom, Plasmozytom) Seltene ätiologische Faktoren sind: • Vitamin-D-Vergiftung, Dihydrotachysterol (A. T. 10®)-Überdosierung • Milch-Alkali-Syndrom • Sarkoidose • Hyperthyreose (!) • Thiazidtherapie (!) • Lithiumbehandlung • Morbus Addison • rheumatoide Arthritis ```

Answer 26

Neben Diuretika haben sich in den letzten Jahren Medikamente aus der Gruppe der Bisphosphonate durchgesetzt. Sie wirken u. a. stabilisierend auf die Osteoklasten.

Answer 27

Der Diabetes mellitus ist eine hormonell bedingte Regulationsstörung vor allem des Kohlenhydratstoffwechsels, die auch den Eiweiß- und Fettstoffwechsel in Mitleidenschaft zieht. Nüchternblutzuckerwerte > 120mg/dl (6,7mmol/l) und postprandialer 2-h-Blutzuckerwert > 180 mg/dl sprechen für einen Diabetes mellitus. Man unterscheidet dabei primäre und sekundäre Diabetesformen, die durch unterschiedliche pathobiochemische und ätiologische Faktoren verursacht werden. Als grobe Einteilung der häufigsten Formen kann man von einem absoluten Insulinmangeldiabetes (juvenile Form, Typ 1) und von ei- nem relativen Insulinmangeldiabetes, bei verringerter Ansprechbarkeit der Körperzellen auf Insulin (Altersform, Typ 2), sprechen.

Answer 28

Patienten mit DM Typ 1 klagen häufig über folgende Beschwerden: • Müdigkeit, Schwindel • gesteigerter Durst (Polydipsie) und Harnflut (Polyurie) • Gewichtsabnahme trotz Heißhunger • Oberbauchbeschwerden, Muskelkrämpfe • Infektanfälligkeit Das Leiden kann sich auch von einem Tag auf den anderen mit einem hyperglykämischen Koma manifestieren. Bei der Anamneseerhebung ist nach genetischer Belastung oder anderen Risikofaktoren (z. B. Medikamenteneinnahme, frühere Pankreatitiden) zu fragen. Die Differenzialdiagnose ist entsprechend der vielseitigen Symptomatik breit gefächert. So ist z. B. bei höherem Gewichtsverlust und ausgeprägter Leistungsminderung an konsumierende Erkrankungen (Tbc, Lymphome, Leukosen etc.) zu denken. Auch eine Hyperthyreose muss ausgeschlossen werden. Bei vermehrtem Durst und Polyurie ist ein Diabetes insipidus in Erwägung zu ziehen. Die Diagnose eines manifesten Diabetes mellitus lässt sich allerdings schnell durch Blut- und Uringlukosebestimmungen sichern.

Answer 29

Normalerweise wird die Glukose aus dem Primärfiltrat vollständig tubulär rückresorbiert. Wird allerdings das tubuläre Transportmaximum für Glukose überschritten, erscheint die Glukose schließlich im Endharn. Die Plasmaschwellenkonzentration für Glukose beträgt ca. 180 mg/dl. Bei höheren Blutzuckerwerten als 180 mg/dl besteht bei normaler Nierenfunktion eine lineare Beziehung zwischen Blutglukosekonzentration und Glukoseausscheidungsrate im Urin. Für die diabetische Nephropathie mit ausgeprägter Nierenschädigung gilt die Nierenschwelle für Glukose nicht mehr.

Answer 30

Eine akute Stoffwechselentgleisung erfordert die rasche Beseitigung der Hyperglykämie, der Ketose mit metabolischer Azidose und vor allem der Hypovolämie. Bei der Dauertherapie eines juvenilen Diabetes steht die Normalisierung des Blutzuckers im Vordergrund, um diabetische Spätkomplikationen wie Mikro- und Makroangiopathien zu vermeiden. Für eine erfolgreiche Therapie bedarf es der gründlichen Schulung und Zusammenarbeit des Patienten vor allem in Bezug auf diätetische und medikamentöse Maßnahmen. Auch soziale Aspekte sind einzuschließen. Der Patient sollte sehr genau über seine Krankheit und den Verlauf informiert sein. Er muss die Bedeutung der regelmäßigen Blutzuckerselbstkontrollen und des Einhaltens seines individuellen Diätplans erkennen, um in Eigenmotivation mit seinem Therapeuten zu kooperieren. Eine intensive Körperpflege zur Vermeidung von Infektionen ist wichtig. Das Wirkungsprinzip des Insulins muss ihm genau erklärt werden. Bei der Langzeittherapie des Typ-1-Diabetes mellitus wird ein möglichst gleichmäßiger Dauerschutz durch Verzögerungsinsulin erreicht und die nahrungsabhängigen Bedarfsspritzen werden durch Normalinsulin abgedeckt (Basis-Bolus-Konzept). Dieses Basis-Bolus-Konzept wird mit der Injektion eines lang wirkenden Insulins, abends oder zur Nacht, durchgeführt. Die Insulin-Bolusgabe erlaubt eine flexible Lebensführung in Bezug auf Zeit und Menge der Nahrungsaufnahme sowie auf die körperliche Aktivität. Bei einer derartigen Führung des Diabetes unter Anwendung von Normalinsulin und Dosisselbstanpassung durch den Patienten spricht man von einer intensivierten Insulintherapie. Häufige Blutglukosekontrollen durch den Patienten sind unumgänglich. Am konsequentesten lässt sich das Basis-Bolus-Konzept durch steuerbare Insulinpumpen (subkutan) realisieren.

Answer 31

Insulin ist ein aus 51 Aminosäuren bestehendes Eiweißmolekül. Therapeutisch werden rekombinantes Humaninsulin und Insulinanaloga verwendet. Pharmakokinetisch entscheidend sind Initialeffekt, Wirkmaximum und Wirkdauer. Insuline werden eingeteilt in: • kurz wirksame Insuline (Normalinsulin = Altinsulin): Wirkdauer ca. 30 min bis 6 h nach Injektion • intermediär wirksame Insuline (NPH-Insulin) bzw. Verzögerungsinsuline: Wirkdauer bis zu 16 h nach Injektion • lang wirksame Insuline: Wirkdauer über 24 h nach Injektion Gebräuchlich sind auch Mischpräparate aus Altinsulin und Intermediärinsulin. Weiterhin gibt es Unterschiede bezüglich der Herkunft, des Reinheitsgrades, des pHs der Lösung, des Aggregationszustandes, des notwendigen Depothilfsstoffs (z. B. Protamin) bei Verzögerungsinsulinen und der Konservierungsstoffe. Durch die Verwendung von Humaninsulin sind Fälle von Insulinallergie selten geworden.

Answer 32

Aufgrund der guten Steuerbarkeit wird in der Regel Altinsulin verwendet.

Answer 33

Diese Diabetesform ist auch unter dem Namen Erwachsenendiabetes bekannt. Man findet ein vermindertes und verzögertes Ansprechen der B-Zellen der Langerhans-Inseln auf Sekretionsreize sowie eine Resistenz der Erfolgsorgane auf Insulin. Ein längeres subklinisches Stadium geht dem manifesten Diabetes um Jahre voraus. Ein wesentlicher Faktor für die Manifestation des Diabetes Typ 2 ist die Fettsucht. Nicht selten stehen Beschwerden vonseiten der Spätkomplikationen am Anfang. Ferner begünstigen fieberhafte Erkrankungen, Operationen oder andere Traumen die Entgleisung des bisher normalen Stoffwechsels. Merke: 90 % aller Diabetiker weisen einen Diabetes Typ 2 auf.

Answer 34

Zunächst muss der Patientin erklärt werden, wie effektiv Diätmaßnahmen sein können. Je nach Stoffwechselzustand kann durch Reduktion des Körpergewichts und einen individuell erstellten Diätplan die Insulinsensitivität verbessert und eine Heilung herbeigeführt werden. Bei dieser Patientin wäre es ratsam, eine Kalorienbegrenzung vorzunehmen, die eine Energiemenge vorsieht, die dem physiologischen Bedarf entspricht und zur Gewichtsreduktion führt. Der Grundumsatz beträgt im Allgemeinen 1 kcal pro kg Sollgewicht pro Stunde (d. h. bei ca. 70 kg KG bei 170 cm Körpergröße genügen 1.700 kcal/d). Natürlich kann man nicht einfach starre Schemata anwenden, sondern muss die bisherigen Ernährungsgewohnheiten, die Akzeptanz und die Umsetzbarkeit im Tagesablauf der Patientin berücksichtigen. Bei der Erstellung des Diätplans werden die Kohlenhydratmengen in Broteinheiten (1 BE = 12g Kohlenhydrate) angegeben, um den Austausch einzelner Bausteine zu erleichtern. Die Nährstoffrelationen Eiweiß : Fett : Kohlenhydrate sollten bei etwa 15–20 % : 30 % : 45–55 % der Gesamtnahrungszufuhr liegen. Wichtig ist eine ballaststoffreiche Kost, aufgeteilt in mehrere kleine Mahlzeiten. Nahrungsmittel, die zu einem schnellen Blutzuckeranstieg führen, wie Honig, Schokolade und Fruchtsäfte, sind in der Diät nicht gestattet. Alkohol ist begrenzt zu konsumieren (nicht nur wegen des Diabetes), da dessen hoher Energiegehalt berücksichtigt werden muss. Kalorienfreie Süßstoffe sind der Patientin zu empfehlen.

Answer 35

Zu den oralen Antidiabetika gehören die Biguanide, die Sulfonylharnstoffe, die α-Glukosidasehemmer, die Glitazone und die Glinide (› Tab. 7.4) Tab. 7.4 Übersicht über orale Antidiabetika Gruppe : Wirkung, Indikation, Nebenwirkungen Biguanide (Metformin) Glukoseresorption im Darm verzögert hepatische Glukoneogenese gehemmt adipöse Typ-2-Diabetiker gastrointestinale Beschwerden Cave: Laktatazidose bei eingeschränkter Nierenfunktion Sulfonylharnstoffe (z. B. Glibenclamid) Stimulierung der körpereigenen Insulinsekretion noch vorhandene Insulinsekretion; unzureichende Senkung des BZ trotz Diät und Gewichtsreduktion cholestatischer Ikterus, Allergien, protrahierte Hypoglykämie α-Glukosidasehemmer (z. B. Acarbose) med. Erzeugung eines Malabsorptionssyndroms Hemmung der Kohlenhydratresorption Reduktion postprandialer BZ- Spitzen bei stark schwankendem BZ-Tagesprofil Blähungen, Völlegefühl, passagere Diarrhöen Glitazone (z. B. Pioglitazon) Insulinsignalverstärkung in Fett-, Muskel-, Leberzellen mit nachfolgend vermehrter Glukoseaufnahme Aufgrund von Sicherheitsbedenken Verschreibung nur noch in Ausnahmefällen kardiovaskuläre NW, Lebertoxizität, erhöhte Inzidenz von Blasenkarzinomen, Ödeme, Hb-Abfall, Gewichtszunahme Glinide (z. B. Repaglinid) rasche und kurzfristige Insulinfreisetzung Typ-2-Diabetes mit Insulinresistenz, wenn Diät und Bewegung nicht ausreichen Hypoglykämie, Übelkeit, Obstipation, Sehstörungen Gliptine z.B. Sitagliptin (Januvia) DPP-4-Hemmer, Insulinsekretion aus Betazellen der Langerhansinseln in Abhängigkeit von der Glukose-Konzentration nimmt zu. unzureichende Senkung des BZ trotz Diät, Bewegung und Gewichtsreduktion am häufigsten Übelkeit, Schläfrigkeit, GIT-Symptome

Answer 36

Das diabetische Spätsyndrom umfasst chronische Komplikationen durch Vaskulopathien und Neuropathien an verschiedenen Körperabschnitten. Die langjährige Hyperglykämie führt zu: • verstärkter Glykosylierung verschiedener Proteine, die dadurch Änderungen in ihrer Funktion aufweisen • intrazellulärer Anhäufung von Sorbit, die zur Ausbildung eines osmotischen Gradienten und dadurch zur verstärkten Wassereinlagerung führt • Veränderungen an Kapillarwänden, an den Blut- und Plasmabestandteilen und an den Fließeigenschaften des Blutes • einer diabetischen Mikroangiopathie der Niere, die zur Glomerulosklerose (Kimmelstiel-Wilson) und/oder zur diabetischen Nephropathie (Pyelonephritis: Papillennekrosen usw.) führt • einer Retinopathie, die sich durch Mikroaneurysmen, Netzhautablösungen, Hämorrhagien, intraretinale Exsudate und Kapillarverschlüsse auszeichnet. Weiterhin können Glaskörperblutungen entstehen. Eine diabetische Katarakt und die Entwicklung eines sekundären Glaukoms sind häufig. Die diabetischen Neuropathien sind die wahrscheinlich häufigsten Komplikationen. Sie werden eingeteilt in: • periphere, symmetrische, vorwiegend sensible Polyneuropathien • Mononeuropathien Paresen • Neuropathien des autonomen Nervensystems Die sensible Polyneuropathie kündigt sich durch Taubheitsgefühl und Kribbelparästhesien an. Klinisch sind das Fehlen des Achillessehnenreflexes und eine Abschwächung des Vibrationsempfindens charakteristisch. Typisch für die diabetische Makroangiopathie sind der vorzeitige Beginn und der progrediente schwere Verlauf, weil der Diabetes mellitus Typ 2 meistens nicht allein, sondern begleitet von anderen Risikofaktoren für Arteriosklerose au ritt wie Hypertonie und Adipositas. Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch: • pAVK • koronare Herzkrankheit • zerebrale Durchblutungsstörungen Eine häufige Spätkomplikation ist der diabetische Fuß, der bei älteren Diabetikern mit langer Krankheitsdauer und schlechter Stoffwechseleinstellung vorkommt. Pathogenetisch ist das Zusammenspiel von Makroangio- und Neuropathie von Bedeutung, das zu Infektionen, Ulzera, Gangrän und Gelenkveränderungen führt.

Answer 37

Das HbA1C ist ein glykosyliertes Hämoglobin, das bei der Langzeitbetreuung von Diabetikern eine Rolle spielt. Der Anteil des HbA1C be- trägt normalerweise 5–7 % am Gesamthämoglobin. Die Konzentration der glykosylierten Hämoglobine informiert den Arzt über die längerfristig zurückliegende (ca. 3 Monate, entsprechend der Lebenszeit der Erythrozyten) Blutzuckereinstellung und Compliance des Patienten. Diese Messgröße ist dann sinnvoll, wenn sie in größeren Abständen kontrolliert und je nach Wert die Therapie darauf eingestellt wird.

Answer 38

Hypoglykämische Zustände liegen vor, wenn Blutglukosekonzentrationen unter 50 mg/dl (2,8 mmol/l) bestehen. Folgende klinische Zeichen können auftreten: • Tachykardie, Krämpfe • kalter Schweiß • Parästhesien und Unruhe • Lähmungen • Konzentrationsschwäche, Zittern, Angst, Koma Eine länger andauernde Hypoglykämie kann wegen der Glukoseabhängigkeit des ZNS zu bleibenden neurologischen Schäden führen. Eine Hyperinsulinämie, die autonom bei organischem Hyperinsulinismus, reaktiv auf Sekretionsreize oder exogen durch Insulinzufuhr und orale Antidiabetika hervorgerufen wird, stellt die häufigste Ursache einer Hypoglykämie dar. Durch die Hemmung der Glykogenolyse kommt es nach Alkoholabusus oft zu hypoglykämischen Zuständen. Seltenere Ursachen sind Glykogenosen und die Nebennierenrindeninsuffizienz.

Answer 39

Injektionen in den Bauch werden im Allgemeinen schnell resorbiert. Injektionen in den Oberschenkel werden langsam resorbiert und sollten abends erfolgen. Injektionen in den Oberarm werden nicht mehr durchgeführt.

Answer 40

Die Gicht ist eine Störung des Harnsäuremetabolismus, die mit Harnsäureablagerungen in verschiedenen Geweben und Organen einhergeht. Ätiologisch unterscheidet man die primäre Gicht, die familiär gehäuft vorkommt, von der sekundären Gicht, die symptomatisch bei vermehrtem Uratanfall infolge gesteigerter Zytolyse oder renaler Ausscheidungsstörung au ritt. Ab der kritischen Harnsäurekonzentration von 6,4 mg/dl im Serum kommt es vor allem in den extrazellulären Flüssigkeitsräumen zur Ausfällung und Ablagerung von Urat. Die meisten Fälle einer manifesten Gicht sind durch eine genetische Störung der renalen tubulären Harnsäuresekretion bedingt. Eine gesteigerte Harnsäurebildung kann Folge einer fleisch- und fischreichen Ernährung (d. h. reich an Purinen) sein. Deshalb ist die Gicht eine Krankheit der Wohlstandsgesellschaft. Als weiterer pathogenetischer Faktor ist der Alkoholkonsum in Betracht zu ziehen, da die nach Alkoholabusus auftretende Laktatazidose die renale Harnsäureausscheidung inhibiert. Der vermehrte Zellabbau bei der zytostatischen oder radiologischen Therapie von Hämoblastosen ist eine häufige Ursache einer uratbedingten Niereninsuffizienz oder eines akuten Gichtanfalls.

Answer 41

Folgende Kennzeichen sind für einen akuten Gichtanfall typisch: • plötzlicher Beginn aus voller Gesundheit • Beschränkung auf ein Gelenk • enorme Schmerzhaftigkeit • Entzündungsreaktion mit Rötung und Schwellung • meist Männer ab dem 25. Lebensjahr betroffen • oft nächtlicher Anfall (nach reichhaltigem Abendessen) Manchmal kommen unspezifische psychische, gastrointestinale und muskel- rheumatische Prodromi vor. Meist ist das Großzehengrundgelenk als Monarthritis (= Podagra) betro en. In ca. 10–20 % der Fälle sind Sprunggelenke, Fingergelenke (= Chiragra), Fußwurzelgelenke oder Kniegelenke (= Gonagra) Manifestationsort eines akuten Gichtanfalls. Bei Auftreten der geschilderten Symptome ist die Diagnose „Gichtanfall“ sehr wahrscheinlich. Unterstützende Gesichtspunkte sind die Schilderung früherer Attacken, Angaben über Symptomfreiheit zwischen den Anfällen und gelegentlich die Feststellung eines auslösenden Ereignisses (Festessen, Alkoholgenuss, Trauma). Bei Gichtanfällen werden weiterhin eine Hyperurikämie (Harnsäure oft > 9mg/dl), Allgemeinsymptome (Krankheitsgefühl, Fieber, Tachykardie) und erhöhte Entzündungszeichen (Leukozytose, BSG, C-reaktives Protein) gefunden. Der akute Gichtanfall kann mit Colchicin, 4 mg in 4 h, von da ab 2-stdl. 0,5–1 mg bis zur deutlichen Besserung kupiert werden. Nichtsteroidale Antiphlogistika wie Diclofenac, Indometacin und Phenylbutazon sind ebenfalls zuverlässig wirksam, haben jedoch nicht die di erenzialdiagnostische Bedeutung wie Colchicin (Wirksamkeit von Colchicin beweist praktisch eine Gicht). Ziel jeder Anfallsbehandlung ist die Besserung der Beschwerden nach 24 h und die Schmerzfreiheit nach 2–3 Tagen. Als Lokaltherapie werden die betroffenen Gelenke gekühlt (Eisbeutel).

Answer 42

Die Behandlung umfasst die urikostatische und urikosurische Pharmakotherapie, die Diät, die Alkoholabstinenz, die Physiotherapie und evtl. die operative Behandlung von Tophi und Gelenkdeformitäten bei fortgeschrittener Gicht. Verfolgt wird die Dauertherapie durch Beobachtung des Plasmaharnsäurespiegels, der zuverlässig in den oberen Normbereich (ca. 5,5 mg/dl) gebracht und dort gehalten werden muss. Allopurinol ist ein Xanthinoxidasehemmer, der die Harnsäurebildung verringert. Die tägliche Dosis liegt bei 100–300 mg. Probenecid und Benzbromaron sind die wichtigsten urikosurisch wirksamen Medikamente, die bei ausreichender Dosierung (Probenecid 0,5–3 g/d, Benzbromaron 100 mg/d) die tubuläre Harnsäurerückresorption vermindern und so ihre Ausscheidung fördern. Alkalipräparate und reichliche Flüssigkeitszufuhr sollen zu Beginn einer urikosurischen Behandlung Harnsäuresteine verhüten. Die Diät bei Gichtkranken verfolgt in der Reihenfolge ihrer Wichtigkeit drei Ziele: • Verringerung der Purinzufuhr • Normalisierung des Körpergewichts • Einschränkung alkoholischer Genüsse Durch die Kombination der genannten Maßnahmen ist eine erfolgreiche Therapie der Hyperurikämie und ihrer Folgeerscheinungen an Gelenken, Weichteilen und Nieren möglich.

Answer 43

Porphyrien sind Stoffwechselerkrankungen, die durch eine Störung der Porphyrinogen- bzw. Hämbiosynthese verursacht sind. Man unterscheidet eine akute hepatische Porphyrie mit einem abdominal-neurologisch-kardiovaskulären Syndrom von den chronisch-hepatischen und erythropoetischen Porphyrien, die sich besonders durch Hautsymptome (Lichtdermatosen) auszeichnen. Bei den erythropoetischen und hepatischen Porphyrien liegt eine angeborene primäre enzymatische Störung bzw. ein durch toxische Einflüsse auslösbarer Enzymmangel vor. Selten ist die kongenitale erythropoetische Porphyrie bei autosomal-rezessivem Erbgang (= Morbus Günther) mit verminder- ter Aktivität der Uroporphyrinogen-III-Cosynthetase. Als häufigste akute Porphyrie gilt die hepatische intermittierende Porphyrie, die durch bestimmte Medikamente, Alkohol, Hunger und Infektionen ausgelöst wird (Vererbung: autosomal-dominant). Es liegt ein Mangel an Porphobilinogen-Deaminase vor mit resultierender Erhöhung der Delta- Aminolävulinsäure- und der Porphobilinogenausscheidung im Urin. Die Porphyria cutanea tarda ist die häufigste Porphyrieform. Alkoholabusus, die Einnahme hormoneller Kontrazeptiva sowie Leberschäden z. B. bei Hepatitis-C-Infektionen sind wichtige Manifestationsfaktoren. Ursache ist eine verminderte Uroporphyrinogen-III-Decarboxylase-Aktivität in der Leber. Weiterhin ist die Bleivergiftung zu nennen, die eine toxisch bedingte sekundäre Porphyrie darstellt.

Answer 44

Die relativ häufige akute hepatische Porphyrie führt zu einem abdominal-neurologisch-kardiovaskulären Symptomkomplex. Das Manifestationsalter liegt vorwiegend in der 3. Lebensdekade. Meist liegen folgende Symptome vor: • Polyneuropathie, psychische Störungen (oft als Psychosen imponierend) • Hypertonie und Tachykardie • rot nachdunkelnder Urin • kolikartige Bauchschmerzen Folgende Überlegungen kommen als wichtigste Differenzialdiagnosen in Betracht: • abdomineller Komplex: akutes Abdomen bei Ileus, Pankreatitis und Appendizitis, Cholezystitis, Urolithiasis, Ulcus ventriculi et duodeni, Peritonitis, Morbus Crohn und Colitis ulcerosa • neurologisch-psychiatrischer Komplex: Depression, Neurosen, Psychosen aller Art, Epilepsie und Intoxikationen mit zerebraler Manifestation • kardialer Bereich: Angina pectoris, Myokardinfarkt und Myokarditis Entscheidend ist, überhaupt an eine Porphyrie zu denken. Obwohl Suchtests auf Porphobilinogene (Hoesch-Test oder Schwartz-Watson-Test) im Urin im akuten Stadium fast immer positiv ausfallen, ist die Diagnose im Intervall nur durch spezifische Metabolitenuntersuchung in Urin, Serum und Stuhl sicherzustellen.

Answer 45

Die Symptomatik einer Bleiintoxikation ist ähnlich der einer akuten hepatischen Porphyrie (d.h. Koliken, Erbrechen, Paresen, Polyneuritis, Hypertonie und Tachykardie). Differenzialdiagnostisch wichtig sind eine in 90 % der Fälle von Bleiintoxikation auftretende Anämie und eine basophile Tüpfelung der Erythrozyten. Die Hämbiosynthese wird an mehreren Stellen gehemmt (z. B. Porphobilinogen-Synthetase). Es kommt zum Auftreten von Porphyrinderivaten im Harn. Zur Diagnose gehört stets die Bestimmung des Bleispiegels im Blut. Zur Entfernung des Bleis hat sich die Applikation chelatbildender Verbindungen bewährt, die mit Blei wasserlösliche Verbindungen eingehen und renal ausgeschieden werden. Dazu gehören Na-EDTA und D-Penicillamin.

Answer 46

Der Bronzediabetes ist eine Organkomplikation bei der Hämochromatose. Die Hämochromatose ist eine durch vermehrte Eisenspeicherung in verschiedenen Organsystemen wie Leber, Pankreas, Herz etc. verursachte Stoffwechselkrankheit, die in eine primäre und sekundäre Form eingeteilt wird: • primäre Hämochromatose: autosomal-rezessiv vererbt, Männer erkranken wesentlich häufiger als Frauen. Durch einen Enzymdefekt in der Dünndarmschleimhaut wird zu viel Eisen resorbiert und vor allem in den parenchymatösen Organen (Leber) gespeichert. • sekundäre, erworbene Hämochromatose: Vermehrtes Eisenangebot, z.B. durch Transfusionen, kann vom Körper nicht ausgeschieden werden und wird hauptsächlich in der Leber deponiert. Die Eisenablagerung erfolgt in Form von Ferritin und Hämosiderin, wobei sich eine langsam progrediente Funktionsstörung der betroffenen Organe entwickelt. Zum Vollbild gehören: • Pankreasuntergang → Diabetes mellitus • Leberzirrhose • Splenomegalie • Herzbeteiligung (Arrhythmien) sekundäre Kardiomyopathie • Hodenatrophie → endokrinologische Störungen • Arthropathie der kleinen und großen Gelenke • graubraune Hautfärbung („Bronze“)

Answer 47

Neben einer gestörten Leberfunktion ist eine Erhöhung des Serum-Eisens, der Transferrinsättigung und des Serum-Ferritins nachweisbar. Der Nachweis von abgelagertem Gewebeeisen erfolgt durch Biopsien aus Haut, Leber, Knochenmark oder Gelenken. Eine diabetische Stoffwechsellage zeigt sich im Glukosebelastungstest. Das Behandlungsprinzip bei der primären Hämochromatose ist die Verringerung der Eisendepots im Körper. Angestrebt wird eine Verringerung des Serum-Ferritins auf < 50 μg/l. Im Vordergrund steht eine regelmäßige Aderlasstherapie, bei der ca. 250 mg Eisen pro 500 ml Blut entfernt werden. Die Aderlässe werden 1- bis 2-mal pro Woche durchgeführt. Dabei müssen Blutbild und Eisenstoffwechselproteine laufend kontrolliert werden. Meist wird der Chelatbildner Deferoxamin eingesetzt, um eine Erhöhung der Eisenausscheidung zu erzielen.

Answer 48

Unbehandelt führt die Hämochromatose zum Tod (30% Herzinsuffizienz, 30 % hepatozelluläres Karzinom, 30 % Leberinsuffizienz). Im Gegensatz dazu haben rechtzeitig behandelte Patienten eine normale Lebenserwartung.

Answer 49

Das Prostatakarzinom und das Mammakarzinom sind häufig hormonabhängig. Beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom besteht die Therapie u.a. aus der operativen oder medikamentösen Kastration. In 80% der Fälle kann für einige Zeit eine Remission (komplett oder inkomplett) erreicht werden.

Answer 50

Folgende Regelkreise werden über Rückkopplung gesteuert: • Blutdruck ↓ → Renin ↑→ Angiotensin ↑ und → Aldosteron ↑ Blutdruck ↑ • Testosteron ↓ → LH-RH ↑ → LH ↑ → Testosteron ↑ • Thyroxin ↓ → TRH ↑ → TSH ↑ → Thyroxin ↑

Answer 51

Das follikelstimulierende Hormon (FSH) aus dem Hypophysenvorderlappen ist entscheidend an der generativen Gonadenfunktion beteiligt (LH steuert Gestagen-/Testosteronbildung).

Answer 52

Offenbar liegt ein Testosteronmangelsyndrom vor. Mit einer Prävalenz von 0,2% ist der Morbus Klinefelter die häufigste angeborene Form des männlichen Hypogonadismus. Bei 80 % der Patienten besteht ein 47XXY-Karyotyp. Die adäquate Therapie ist die Testosteronsubstitution mit täglicher Gelapplikation auf die Haut oder eine Depotinjektion i.m. alle 3 Monate.

Answer 53

Zunehmender Rundrücken und in die Beine ausstrahlende Schmerzen sind Symptome einer Osteoporose der Wirbelsäule bei beiden Geschlechtern. Normalerweise wird beim Mann das endogene Testosteron durch die Aromatase in knochenanaboles Östrogen umgewandelt. Beim männlichen Hypogonadismus ist dies nicht adäquat möglich. Östrogene sind für den Knochenerhalt bzw. -au au für beide Geschlechter relevant. Bei Frauen besteht nach der Menopause ein altersassoziierter Östrogenmangel, was die häufige Prävalenz der weiblichen Osteoporose erklärt.

Answer 54

``` Hyperlipoproteinämien sind Phänotype des metabolischen Stoffwechsels der Blutfette, die durch Akkumulation verschiedener Lipoproteine im Kreislauf gekennzeichnet sind. Diese werden aufgrund der spezifischen Lipoproteinklasse, die im Kreislauf erhöht ist, in sechs Gruppen eingeteilt (› Tab. 7.5). Tab. 7.5 Einteilung der Hyperlipoproteinämien Typ : Name Proteinabnormalität Akkumulierende Lipoproteine I exogene Hypertriglyzeridämie Mangel an Lipoprotein, Lipase und Apo C-II Chylomikrone +/– VLDL IIa familiäre Hypercholesterinämie abnormaler LDL-Rezeptor LDL IIb gemischte familiäre Hypercholesterinämie Überproduktion von VLDL LDL und VLDL III familiäre Dysbetalipoproteinämie abnormales Apoprotein E IDL IV endogene Hypertriglyzeridämie ? VLDL +/– Chylomikrone V gemischte exogene/endogene Hypertriglyzeridämie partialer Mangel an Lipoprotein, Lipase VLDL +/– Chylomikrone ```

Answer 55

* Typ I: Die primäre Form ist durch Hepatosplenomegalie, eruptive papulöse Xanthome und Arcus lipoides charakterisiert. * Typ IIa und IIb: Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie demonstrieren Xanthome an den Strecksehnen der Hände und den Achillessehnen, Arcus senilis und markante Xanthelasmen. * Typ III: Häufig sieht man tuberöse, insbesondere periartikuläre Xanthome. Bei der familiären Dysbetalipoproteinämie finden sich gelegentlich gelbliche Handlinien. * Eruptive Xanthome treten auch bei Typ IV und V der Hyperlipoproteinämien auf.

Answer 56

Triglyzeridreiche Lipoproteine, d.h. Chylomikrone und VLDL- Partikel, verursachen eine Serumtrübung bis hin zur milchigen Veränderung. Die Serumtrübung beginnt ab einem Triglyzeridgehalt von 400–500 mg/dl. Bei der exogenen Hypertriglyzeridämie (Typ I) kommt es zur Abrahmung der Chylomikronen am Meniskus des Reagenzglases nach 12 h Stehenlassen des Serums. Die gemischte exogene/endogene Hypertriglyzeridämie (Typ V) ist durch partielle Abrahmung der Chylomikronen am Meniskus charakterisiert, denn die VLDL-Partikel bleiben in Lösung und verursachen den trüben Überstand.

Answer 57

Die sog. Fettsenker sind Statine (HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren), Nikotinsäure, Gallensäurebinder und Fibrate (› Tab. 7.6). Folgende Nebenwirkungen sind bekannt: • Nikotinsäure: Flush, Hautausschlag, gastrointestinale Krämpfe, Übelkeit und Bauchschmerzen • Gallensäurebinder: Flatulenz, Obstipation • Statine: Hepatitis, Myopathie, sehr selten Rhabdomyolyse • Fibrate: Myopathie, Muskelnekrosen, Cholelithiasis. Tab. 7.6 Medikamente und Hyperlipoproteinämie Lipoprotein Nikotinsäure Gallensäurebinder Statine Fibrate Chylomikrone reduziert ? +/– ? reduziert VLDL reduziert +/– oder erhöht +/– reduziert IDL reduziert +/– oder erhöht reduziert reduziert LDL reduziert reduziert reduziert +/– oder erhöht HDL erhöht +/– oder erhöht erhöht +/– oder erhöht