10 - APPROCHE CLINIQUE DES HÉMORRAGIES DIGESTIVES Flashcards
hémorragie digestive haute - définir
saignement digestif proximal a l’angle de Treitz, en amont du jéjunum
hémorragie digestive haute - qu’est-ce qui fait partie de la présentation clinique (4)
- méléna
- hématémèse
- rectorragie
- Sx d’hypovolémie
hémorragie digestive haute - présentation clinique : décrire le méléna (3)
- selles noires le plus souvent molles constituée de sang digéré
- odeur fétide caractéristiques
- 150 mL de sanf sont nécessaires pour colorer les selles en noir
hémorragie digestive haute - présentation clinique : qu’ets-ce que l’hématochézie (2)
- rectorragie
- réfère souvent a des quantités très importantes de sang
hémorragie digestive haute - présentation clinique : nommer les Sx d’hypovolémie (6)
- hypoTA
- tachycardie
- étourdissements
- choc hypovol
- extrémités froides
- altération de l’état de conscience
hémorragie digestive haute - Sx en fonction du volume de perte sanguine : décrire les Sx si perte de 20% du volume sanguin (1L)
- orthostatisme
hémorragie digestive haute - Sx en fonction du volume de perte sanguine : décrire les Sx si perte de 20-40% du volume sanguin (1.5L)
- tachycardie +/- hypoTA
hémorragie digestive haute - Sx en fonction du volume de perte sanguine : décrire les Sx si perte de > 40% du volume sanguin (2L) (6)
choc hypovolémique :
- hypoTA
- tachycardie
- pâleurs
- sueurs
- extrémités froides
- état de conscience altéré
hémorragie digestive haute - laboratoires : décrire les effets de l’HDH sur l’Hb (3)
- la rep physiologique = un appel d’eau de l’espace extra-vasculaire a l’espace intravasculaire pour maintenir le volume circulatoire
- cela cause une chute de l’Hb par dilution
- l’Hb peut etre initialement N a cause de l’hémoconcentration, mais il ne faut pas se laisser prendre : il faut continuer de surveiller l’Hb
hémorragie digestive haute - laboratoires : décrire les effets de l’HDH sur l’urée
- élevée due a la digestion des prots du sanf présent dans le tube digestif
hémorragie digestive haute - laboratoires : décrire les effets de l’HDH sur la créat
peut s’élever si déshydratation importante et hypoperfusion rénale évoluant vers une IR pré-rénale
hémorragie digestive haute - complications : chez qui se présentent-elles surtout
- Px avec comorbidités : MCAS, IC, MVAS, diabète, age, IR, cirrhose du foie
hémorragie digestive haute - complications : nommer des complications possibles (3)
- choc hypovol
- atteinte mulitorganique : SNC, coeur, rein, foie
- mortalité
hémorragie digestive haute - complications : que cause le choc hypovol
dysfonction multiorganique par hypoperfusion et ischémie
hémorragie digestive haute - complications (atteinte multiorganique) : décrire l’atteinte du SNC
altération de l’état de conscience
hémorragie digestive haute - complications (atteinte multiorganique) : décrire l’atteinte du coeur
ischémie cardiaque : angine → IM
hémorragie digestive haute - complications (atteinte multiorganique) : décrire l’atteinte du rein
IR
hémorragie digestive haute - complications (atteinte multiorganique) : décrire l’atteinte du foie
“foie de choc”/hepatite ischémique
hémorragie digestive haute - complications : quel ets le % de mortalité
5-10%
hémorragie digestive haute - étiologies : nommer les causes varicielles (3)
- varices oesophagiennes (freq)
- varices gatsriques
- varices ectopiques (rares)
hémorragie digestive haute - étiologies : nommer les causes non varicielles (8)
- ulcère peptique (50%)
- érosion musqueuse (40%)
- malformations vasculaires
- mallory-weiss
- tumeur oesophagienne, gastrique, duodénale
- dieulafoy
- oesophagite
- GAVE, GPHTP
hémorragie digestive haute - étiologies : quel % des cas sont des causes non varicielles
85-90
hémorragie digestive haute - prise en charge : nommer les étapes (5)
- stabilisation
- évaluation
- Tx médicamenteux
- endoscopie
- Tx supp si échec au Tx initial
hémorragie digestive haute - prise en charge (stabilisation) : comment se fait-elle (10)
- monitoring des SV
- donner oxygène
- voies d’accès veineux
- intubation au besoin
- réanimation volémique
- transfusions au besoin
- correction d’anomalies de la coag au besoin
- TNG
- sonde urinaire
- transfert en salle de réa ou appeler équipe de réa et transférer aux soins intensifs
hémorragie digestive haute - prise en charge (stabilisation) : décrire l’installation des voies d’accès veineux (3)
2 grosses voies d’acces au minimum
au besoin poser une voie d’accès centrale
canule artérielle si nécessaire
hémorragie digestive haute - prise en charge (stabilisation) : quand intube-t-on
si altération de l’état de conscience et non protection des voies resp
hémorragie digestive haute - prise en charge (stabilisation) : comment fait-on la réanimation volémique (2)
solutés cristalloides isotoniques en bolus pour corriger l’hypoTA
normale salin ou lactate ringer
hémorragie digestive haute - prise en charge (stabilisation) : comment correction les anomalies de la coag (5)
- vit K
- plasma frais congelé
- bériplex
- concentrés plaquettaires
- cryoprécipités
hémorragie digestive haute - prise en charge (stabilisation) : utilité du TNG (2)
- drainage
- confirmation de la HDH : a noter qu’il est possible que le TNG n’aspire pas de sang meme en présence d’une HDH → cela n’exclut pas l’HDH
hémorragie digestive haute - prise en charge (stabilisation) : utilité de la sonde urinaire
monitorer le débit urinaire
hémorragie digestive haute - prise en charge (évaluation) : nommer les choses à faire (5)
- questionnaire
- chercher les FDR de l’uclère peptide
- chercher les FDR de maladie hépatique chronique
- évaluer les comorbidités
- bilans sanguins
hémorragie digestive haute - prise en charge (évaluation) : nommer les FDR de l’ulcère peptique (4)
- antiplaquettaire (aspirine, clopidrogel)
- AINS
- ATCDs
- H pylori
hémorragie digestive haute - prise en charge (évaluation) : nommer les FDR de maladie hépatique chronique (5)
- ROH excessif
- cirrhose connue/stigmates de cirrhose à l’EP
- hep virales chroniques (VHB, VHC)
- syndrome métabolique
- obésité
hémorragie digestive haute - prise en charge (évaluation) : nommer les comorbidités à évaluer (4)
- neuro
- cardiaques
- pulmonaires
- prises anti-coag
hémorragie digestive haute - prise en charge (évaluation) : que faire pour le bilan sanguin (12)
- FSC
- INR (international normalized ratio)
- TCA (temps de céphaline activée)
- urée/créat
- ions
- bilans hépatique
- glycémie
- ECG
- CK-troponines
- Rx pulmonaire au besoin
- gaz capillaire/veineux
- lactates si choc hypovol
hémorragie digestive haute - prise en charge (Tx médicamenteux) : nommer des types de Mx utilisé (2)
- IPP IV
- somatostatine IV
hémorragie digestive haute - prise en charge (Tx médicamenteux - IPP IV) : nommer la molécule
pantoprazole IV
hémorragie digestive haute - prise en charge (Tx médicamenteux - IPP IV) : décrire l’administration du Mx
en bolus et perfusion
hémorragie digestive haute - prise en charge (Tx médicamenteux - IPP IV) : quand l’utilise-t-on (2)
- pour les patho ulcéreuses peptiques
- d’emblée lors d’une HDH dont on ne connait pas encore la cause, avec ajustement du Tx en post-endoscopie
hémorragie digestive haute - prise en charge (Tx médicamenteux - IPP IV) : effets (3)
- augmentation du pH gastrique
- favorise la formation d’un clou plaquettaire
- diminution des risques de reprises du saignement post-Tx endoscopique
hémorragie digestive haute - prise en charge (Tx médicamenteux - somatostatine IV) : nommer la molécule
ocréotide
hémorragie digestive haute - prise en charge (Tx médicamenteux - somatostatine IV) : mode d’administration
bolus et perfusion
hémorragie digestive haute - prise en charge (Tx médicamenteux - somatostatine IV) : quand l’utilise-t-on (3)
- saignement variciel
- a la moindre suspicion de saignement variciel (ex : HDH avec Hx alcoolisme)
- on ajuste ensuite le Tx post-endoscopie selon les trouvailles
hémorragie digestive haute - prise en charge (Tx médicamenteux - somatostatine IV) : effets (3)
- réduction de la pression splanchnique et de la pression dans les varices
- diminution/arret du saignement
- réduction des risques de reprise du saignement en post-Tx endoscopique
hémorragie digestive haute - prise en charge (Tx médicamenteux) : décrire la ré-évaluation des Tx post-endoscopie (3)
- on commence empiriquement les deux Mx lorsque la cause de l’HDH est incertaine
- si on trouve une cause ulcéreuse a l’endoscopie, on garde uniquement le pantoprazole IV (IPP)
- si on trouve un saignement variciel, on garde l’ocréotide (somatostatine)
hémorragie digestive haute - prise en charge (endoscopie) : role (2)
- permet de rechercher la lésion expliquant l’hémorragie et de la toruver dans 90% des cas
- permet la réalisation d’un Tx endoscopique s’il y a lieu
hémorragie digestive haute - prise en charge (endoscopie) : décrire le Tx endoscopique en présence d’un ulcère (5)
- injection adrénaline
- cautérisation au heat probe
- hemoclip
- Tx a l’argon
- hemospray au besoin
hémorragie digestive haute - prise en charge (endoscopie) : décrire le Tx endoscopique en présence de varices oesopagienne
ligature élastique
hémorragie digestive haute - prise en charge (endoscopie) : décrire le Tx endoscopique en présence de varices gastriques
- injection de cryanoacrylate (“colle) au besoin
- si saignement massif : TIPS
hémorragie digestive haute - prise en charge (endoscopie) : qu’est-ce que le TIPS (2)
- shunt porto-systémique avec stent couvert réalisé en radiologique d’intervention
- permet la réduction immédiate de l’HTP
hémorragie digestive haute - prise en charge (si échec au Tx) : que faire si échec au Tx avec saignement du a des varices oesophagiennes
- tube de blakemore
hémorragie digestive haute - prise en charge (si échec au Tx) : qu’est-ce que le tube de blakemore + utilité
- ballonet gastrique et ballonet oesohagien, intervention temporaire
- permet la mise en place d’une pression par ballon sur les varices qui interrompt le saignement
hémorragie digestive haute - prise en charge (si échec au Tx) : que faire si échec au Tx avec saignement du a des varices gastriques
tube de linton (ballonet gastrique), même principe que tube de blakemore
hémorragie digestive haute - prise en charge (si échec au Tx) : que faire si échec au Tx avec saignement variciel en général
TIPS
hémorragie digestive haute - prise en charge (si échec au Tx) : que faire si échec au Tx avec saignement non variciel (3)
- angio TDM
- embolisation du vaisseau hémorragique
- Cx si hémorragie massive incontrôlable (recherche et Tx de la source de saignement en salle d’op)
hémorragie digestive haute - prise en charge (si échec au Tx) : utilité de l’angio TDM pour saignement non variciel
- l’injection de prod de contraste permet de visualiser (en phase artérielle) la présence et la source d’un saignement, permettant au radiologiste d’intervention d’emboliser sous guidage fluoroscopique et de stopper le saignement
hémorragie digestive basse - définir
passage de sang rouge via le rectum en grande quantité, de façon subite et soutenue
hémorragie digestive basse - distinguer de la rectorragie d’allure anorectale
la rectorragie d’allure anorectale est l’écoulement de sang qui accompagne les selles : sang sur les selles, goutte à goutte dans la cuvette, sang sur le papier de toilette, etc.
hémorragie digestive basse - mortalité
5%
hémorragie digestive basse - vrai ou faux : elle ne cesse jamais spontanément
FAUX, elle peut cesser spontanément
hémorragie digestive basse - FDR de mauvaise évolution (3)
- comorbidités médicales
- persistance du saignement x > 24h ou nécessités de transfusions
- instabilité hémodynamique (tachy, hypoTA)
hémorragie digestive basse - prise en charge : nommer les étapes (5)
- stabilisation (comme pour HDH) + évaluation
- colonoscopie +/- gastroscopie
- angio TDM +/- angio-embolisation
- scintigraphie aux globules rouges (rare)
- Cx si hémorragie massive
hémorragie digestive basse - prise en charge : comment procéder à l’évaluation (grandes étapes) (3)
- questionner et rechercher l’étiologie
- différencier HDH et HDB
- faire une investigation
hémorragie digestive basse - prise en charge (évaluation) : que questionner (4)
- FDR et Sx cancer colorectal ou polypes coliques
- présence diverticulose
- ATCD angiodysplasie
- Hx compatible avec colite infectieuse ou ischémique
hémorragie digestive basse - prise en charge (évaluation - différence HDB et HDH) :
vrai ou faux : 10-15% des Px se présentant avec rectorragies importantes souffrent en fait d’un HDH, pas d’une HDB? expliquer
- VRAI
- un saginement très important dans la partie sup du tube digestif peut entrainer une rectorragie sans méléna
hémorragie digestive basse - prise en charge (évaluation - différence HDB et HDH) : décrire l’utilité du TNG dans ce contexte (2)
- si + (présence de sang) : certainement une HDH
- si - (pas de sang) : ne permet pas d’exclure la possibilité d’un HDH
hémorragie digestive basse - prise en charge (évaluation - différence HDB et HDH) : a part le TNG, qu’ets-ce qui peut permettre de déterminer s’il s’agit d’une HDH ou HDB
- oesophago-gastro-dudodénoscopie si doute HDH
hémorragie digestive basse - prise en charge (investigation) : comment investigue-t-on (4)
- colonoscopie
- angio TDM si saignement trop important pour loclaiser la lésion par endoscopie
- angio-embolisation
- scintigraphie aux globules rouges marqués (peu utilisée pour HDB)
hémorragie digestive basse - prise en charge (investigation) : role de l’angio TDM (2)
- permet de voir l’origine du saignement
- permet d’orienter ensuite le Tx par angio-embolisation
hémorragie digestive basse - étiologies : nommer les causes possibles (7)
- saignement diverticulaire
- colite ischémique
- angiodysplasies
- colites infectieuses, inflammatoires ou radique
- néo colorectale
- polype colique
- lésions anorectales (rectorragie anorectale)
hémorragie digestive basse - étiologies (saignement diverticulaire) : nommer le % des cas que cela représente
20-55%
hémorragie digestive basse - étiologies (saignement diverticulaire) : décrire la source du saignement
érosion d’un vasa recta au bord d’un diverticule
hémorragie digestive basse - étiologies (saignement diverticulaire) : décrire la présentation clinique (3)
- indolore
- saignement svnt important
- auto résolutif la maj du temps
hémorragie digestive basse - étiologies (saignement diverticulaire) : décrire le lien avec l’âge
incidence augmente avec l’age
hémorragie digestive basse - étiologies (colite ischémique) : nommer le % des cas que cela représente
5-20%
hémorragie digestive basse - étiologies (colite ischémique) : décrire la cause des siagnements
- ischémie transitoire et réversible
hémorragie digestive basse - étiologies (colite ischémique) : présentation clinique (4)
- dlrs abdo
- diarrhée sanglantes
- saignements moins importantes que saignement diverticulaire
- maj autorésolutif en 48h-72h
hémorragie digestive basse - étiologies (colite ischémique) : que chercher au questionnaire
FDR cardiovasc
hémorragie digestive basse - étiologies (angiodysplasies) : cause du saignement
dégénérescence de la sous-muqueuse des veinules
hémorragie digestive basse - étiologies (angiodysplasies) : présentation clinique (2)
- saignement indolore
- svnt localisé au colon D
hémorragie digestive basse - étiologies (angiodysplasies) : nommer les FDR (3)
- personnes âgées
- IR
- maladie cardiaque valvulaire
hémorragie digestive basse - saignement du grêle : quel % des hémorragies digestives ets-ce que cela représente
2-15%
hémorragie digestive basse - saignement du grêle : que voit-on a la gastroscopie / coloscopie
- non visible
- on ne voit svnt que du sang rouge dans tout le cadre colique, sans lésion du colon pour expliquer l’hémorragie
hémorragie digestive basse - saignement du grêle : comment se fait l’investigation (5)
- angio TDM
- entéro TDM
- capsule endoscopique
- entéroscopie
- scan meckel
hémorragie digestive basse - saignement du grêle (investigation) : utilité de l’angio TDM
localiser le siagnement actif lors de l’hemorragie
hémorragie digestive basse - saignement du grêle (investigation) : utilité de l’entéro TDM
évaluer la lésion du grele qui pourrait expliquer le saignement
hémorragie digestive basse - saignement du grêle (investigation) : quand fait on un scan meckel
si suspicion de saignement sur diverticule de meckel
hémorragie digestive basse - saignement du grêle : nommer les causes possibles (5)
- angiodysplasies du grele
- lésion du grele (polype, cancer, lymphome, ulcère de crohn)
- dieulafoy
- varice ectopique chez le Px avec HTP
- tjrs penser au diverticule de Meckel chez ado ou jeune adulte
hémorragie digestive basse - saignement du grêle (diverticule de meckel) : décrire (5)
- vestige du canal vitellin
- vrai diverticule
- environ a 2 pieds (80 cm) de la valvule iléo-caecale
- mesure 1-12 cm
- muqueuse gastrique hétérotopique le plus souvent
hémorragie digestive basse - saignement du grêle (diverticule de meckel) : prévalence (2)
- 2% de la pop
- 3H : 1F
hémorragie digestive basse - saignement du grêle (diverticule de meckel) : présentation clinique
- saignement indolore (contrairement a la diverticulite de Meckel)
