1. Atendimento Inicial ao Trauma Flashcards
Como ocorre a distribuição trimodal das mortes no trauma?
- 1º pico (50%): morte em segundos a minutos (ex.: lesões de aorta,TCE grave).
- 2º pico (30%): morte em minutos a horas (pneumotórax hipertensivo, lesão hepatica).
- 3º pico (20%): morte em dias (ex.: sepse).
Obs.: devido a melhora dos tratamentos em UTI, a distribuição da morte no trauma está se tornando bimodal.
Como evitar as mortes na distribuição trimodal do trauma?
- 1º pico: previnir o acidente.
- 2º pico: PHTLS e ATLS (golden hour).
- 3º pico: suporte clinico.
Qual o primeiro passo no atendimento ao paciente vitima de trauma no ambiente pré-hospitalar?
Segurança da cena.
Como é a prioridade de atendimento ao paciente vitima de trauma no ambiente pré-hospitalar?
X-ABCDE!
Obs.: o X são lesões eXanguinantes (ex.: amputação traumática, lesão de carótida) com rápido potencial de morte.
Quais medicações podem ser administradas no atendimento pré-hospitalar do paciente vítima de trauma?
- Cristalóides.
- Ácido tranexâmico.
Qual o mnemônico MIST para passagem de casos do ambiente pré-hospitalar para o hospiralar em paciente vitima de trauma?
- M: mecanismo.
- I: injúrias.
- S: sinais vitais.
- T: tratamento (hidratação, IOT, drenagem de tórax, etc).
Obs.: a anamnése minunciosa NÃO é fundamental para o atendimento e tratamento do paciente vítima de trauma.
Qual a sequência de atendimento inicial ao paciente vitima de trauma no ambiente hospitalar?
- Sala e equipe preparada e paramentada.
- ABCDE.
- Monitorização.
- Reavaliação constante.
- Tratamento definitivo ou transferência hospitalar.
Quais os ítens avaliados no A no atendimento ao paciente vitima de trauma?
- Via Aerea.
- Estabilizar cervical.
Obs.: um jeito simples de avaliar a via aerea é conversando com o paciente. Se responder adequandamente, o ABCDE está sob controle.
Quais as medidas no A no atendimento ao paciente vitima de trauma?
- Oferecer O2 a 100% 15l/min com máscara não reinalente para TODOS os pacientes.
- Desobstruir via aérea (chin lift e jaw thurst) se necessário.
- Avaliar uma via aérea definitiva.
- Colar cervical, head block e movimentação em bloco.
Obs.: não fazer jaw thrust nas fraturas de mandíbula.
Quais dispositivos supraglóticos auxiliam na ventilação?
- Máscara laringea.
- Combitubo.
- Cânula de Guedel.
O que é uma via aérea definitiva?
Um tubo na traqueia, com cuff insuflado abaixo das cordas vocais, conectado a um sistema de ventilação e fixado.
Quais os tipos de via aérea definitiva?
- Tubo orotraqueal (escolha).
- Tubo nasotraqueal.
- Cricotireoidostomia cirúrgica.
- Traqueostomia.
Quais as indicações de via aérea definitiva?
- Apneia.
- Glasgow < 8.
- Comprometimento iminente das vias aereas (queimadura de face, edema de glote, etc).
- Incapacidade de manter a via aérea desobstruida (ex.: sangramentos profusos).
Como é feita a intubação orotraqueal assistida por drogas (sequencia rápida)?
- Pré-oxigenação por 3 minutos com FiO2 a 100% SEM ventilação por pressão positiva.
- Pré-medicação (fentanil).
- Indução (hipnóticos).
- Bloqueador neuromuscular (succinilcolina > exceto se hipercalemia ou rabdomiolise).
Obs.: se colar cervical, abrir o colar enquanto outro profissional estabiliza a coluna para intubar.
Quais as principais drogas utilizadas para sedoanalgesia em UTI?
- Propofol: meia vida curta e causa hipotensão.
- Cetamina: sedativo e analgésico, podendo causar hipertensão e broncoespasmo.
- Etomidato: sedativo cardioestável, podenda causa insuficiência adrenal.
- Midazolam: manutenção (exceto hepatopatas), podendo causar hipotensão.
- Dexmedetomidina (precedex): sedação e analgesia, podendo causar bradicardia e hipotenção.
O que é a intubação orotraqueal em sequência atrasada?
- Adição de uma fase de dissociação com quetamina e uma oxigenação apneica com canula nasal antes de intubar.
- Evita agitação e riscos de broncoaspiração.
Obs.: a principal indicação é no TCE!
Qual a contraindicação da intubação orotraqueal em sequência atrasada?
- Traumas de face.
- Traumas graves na via aérea.
O que é uma via aérea dificil?
Incapacidade de garantir uma via aérea definitiva por intubação orotraqueal por um profissional experiente.
Obs.: o acrônimo ROMAN indica dificuldade inclusive na ventilação do paciente com bolsa-máscara.
Quais os preditores de uma via aérea difícil?
LEMON!
- Look externaly (pouca abertura da boca, retrognatismo, pescoço curto, etc).
- Evaluate 3-3-2 rule (distancia entre os dentes, mento-hioide e tireoide-mandíbula).
- Mallanpati.
- Obstruction.
- Neck mobity (ex.: colar cervical limitando a mobilização).
Obs.: outro método é o Cormack Lehane (visualização de estruturas na laringoscopia).
Qual a conduta na via aérea dificil?
- Chamar colega mais experiente.
- Solicitar materiais de apoio (ex.: mascara laringea, bougie).
- Cogitar via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia ou traqueostomia).
Paciente não consegue ventilar após intubação, mantendo saturação inadequada. No que pensar?
DOPE
- Deslocamento (ex.: intubação seletiva, intubação do esôfago) ou Desconexão do tubo.
- Obstrução.
- Pneumotórax.
- Equipamento (ex.: cuff furado).
Quais as indicações de via aérea cirúrgica?
- Falha na tentativa de intubação orotraqueal.
- Traumas maxilofaciais graves.
- Edema de glote.
- Sangramentos importantes da via aérea.
- Obstrução importante da via aérea.
Quais as caracteríaticas da cricotireoidostomia cirúrgica?
- É a melhor escolha quando falha a intubação orotraqueal (o crico eu faço?)
- Pode ficar até 72h antes de converter para traqueostomia (mais complicações a LONGO prazo).
Obs.: a CURTO prazo, a cricotireoidostomia é mais rápida e possui menos complicações do que a traqueostomia.
Qual a contraindicação da cricotireoidostomia cirúrgica?
Crianças < 12 anos (risco de colabar a via aérea).
Obs.: nesses casos preferir traqueostomia ou cricotireoidostomia por punção.
Quais as caracteríaticas da cricotireoidostomia por punção?
- Indicada em obstruções agudas e graves da via aérea.
- NÃO é uma via aérea definitiva.
- Pode permanecer por até 30 a 40 minutos (risco de hipercapnia).
Quais as características da traqueostomia?
- Indicado em traumas de laringe.
- Procedimento eletivo, e não de urgência.
Quais os ítens avaliados no B no atendimento ao paciente vitima de trauma?
- Ventilação.
- Exame físico completo do tórax.
Quais as medidas no B no atendimento ao paciente vitima de trauma?
- Identificar e tratar causas que comprometam a ventilação (pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, tamponamento cardíaco, etc).
- Exames auxiliares (E-FAST e radiografia).
Quais os ítens avaliados no C no atendimento ao paciente vitima de trauma?
- Circulação.
- Controle do sangramento.
Quais as medidas no C no atendimento ao paciente vitima de trauma?
- Interromper sangramento (ex.: compressão, torniquete).
- 02 acessos venosos periféricos calibrosos.
- Infundir 1000ml de cristaloide aquecido a 39°.
- Considerar transfusão sanguínea.
- Colher exames e tipagem sanguinea.
Obs.: a priorida sempre é a HEMOSTASIA (toracotomia, laparotomia, fixação da pelve, etc), e NÃO a reposição das perdas!
Qual o cristalóide de escolha na reposição volêmica no paciente vítima de trauma?
Soro Ringer-Lactato
Obs.: o uso de SF0,9% pode causar acidose metabolica hiperclorêmica.
Qual a maxima do choque no paciente vítima de trauma?
Todo choque é HIPOVOLÊMICO e HEMORRÁGICO até que se prove o contrário.
Obs.: no perfil hemodinâmico do choque hemorrágico, tudo está DIMINUIDO (exceto a resistência vascular periférica).
Quais as principais a fontes do choque hipovolênico no paciente vítima de trauma?
- Tórax.
- Abdome.
- Pelve.
- Reteoperitôneo.
- Ossos longos.
Obs.: hemorragias intracranianas NÃO causam choque hipovolêmico em adultos (só em crianças)
Qual a classificação do choque quanto a perda volêmica?
- Grau I: até 750ml (< 15%)
- Grau II: 750 a 1500ml (15 a 30%).
- Grau III: 1500ml a 2000ml (30 a 40%).
- Grau IV: mais de 2000ml (> 40%).
Obs.: os melhores parâmetros para se classificar o choque são a FC e a PA (porém, o mais precoce é a DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO DE PULSO)!
Qual a conduta na reposição volêmica de acordo com a classificação do choque hipovolêmico?
- Grau I e II: cristaloide.
- Grau III: cristaloide + sangue.
- Grau IV: cristaloide + sangue (transfusão maciça).
O que é a tabela de resposta ao tratamento no choque hipovolêmico?
- Resposta do corpo após a a infusão de 1000ml de soro ringer lactato aquecido.
- Indica a gravidade da perda sanguínea.
- Guia a necessidade de transfusão sanguinea e abordagem cirúrgica.
Quais as vias de acesso para reposição volêmica no paciente vítima de trauma?
- Acesso periférico (1ª escolha).
- Acesso intra-ósseo (2ª escolha, principalmente em crianças < 6 anos).
- Acesso venoso central.
- Dissecção de veia safena magna (anterior ao maleolo medial).
Quais as características do acesso venoso central?
- Cateterização de uma grande veia do sistema venoso profundo.
- Adequada para infusão de medicações de alta osmolaridade e vasoativas.
- O cateter deve estar posicionado na VEIA CAVA SUPERIOR.
Obs.: caso o procedimento seja feito em cenário de urgência, é prudente realizar nova punção em sítio diferente do atual em melhores condições de assepsia e antissepsia.
Quais as características do sítio jugular interno no acesso venoso central?
- Acesso preferencial pela anatomia mais favorável.
- Menor risco de pneumotórax.
Quais as características do sítio subclavio no acesso venoso central?
- Sitio preferencial para acessos permanentes.
- Maior risco de pneumotórax, porém menor risco de infecção e trombose.
- Evitar em caso de pacientes anticoagulados (dificil compressão).
Quais as características do sítio femoral no acesso venoso central?
- Primeira opção em pacientes anticoagulados e no trauma.
- Sítio que mais infecta e trombosa
Obs.: não é indicado realizar anticoagulação sistêmica para previnir trombose de cateter.
Quais as indicações de ácido tranexâmico no paciente vítima de trauma?
- Traumas com sangramento não compressiveis com FC > 110 e/ou PAS < 90.
- Deve ser feito 1g até 3h do trauma, com uma nova dose ao longo de 8h da primeira dose.
Quais os componentes da tríade letal do trauma?
- Coagulopatia.
- Acidose.
- Hipotermia.
Obs.: atualmente, discute-se o diamente letal, devido a importancia do cálcio.
O que é o protocolo de transfusão maciça?
Paciente que necessitou de 04 CH em 1h OU 10 CH em 24h (01 volemia).
Como é feito o protocolo de transfusão maciça?
- Reposição 1:1:1 (sangue / plaquetas / plasma) OU 2:1:1:1 (sangue / plaquetas / plasma / plasminogênio ) OU sangue total tipo O negativo.
- Repor cálcio a cada 02 bolsas.
- Evitar colóides.
- Cogitar hemodiálise se uso de dabigatrana ou vitamina K se warfarina.
Obs.: o melhor exame para avaliar a coagulopatia do paciente é o tromboelastograma, apesar de NÃO avaliar bem os novos anticoagulantes orais.
Quais as indicações de iniciar o protocolo de transfusão maciça?
- ABC Score > ou = 2.
- Shock Index > 1,4.
Quais os componentes do ABC Score?
ABC Score!
- Atravessou o torso (trauma penetrante).
- Baixa pressão sistólica (PAS < 90).
- Coração acelerado (FC > 120).
- Sonografia positiva (FAST positivo).
Obs.: cada ítem pontua 1.
Como calcular o Shock Index?
FC / PAS.
Quais os objetivos da hipotensão permissiva?
Manter a pressão arterial TEMPORARIAMENTE abaixo do normal para evitar piora do sangramento.
Obs.: o alvo é uma PAS = 80/90 e uma PAM = 50/60.
Quais as contraindicações da hipotensão permissiva?
- TCE.
- TRM.
- Gestação.
Quais os ítens avaliados no D no atendimento ao paciente vitima de trauma?
Disabilidade (exame neurológico).
Quais as medidas no D no atendimento ao paciente vitima de trauma?
- Escala de coma de Glasgow.
- Avaliação pupilar.
- Contactar a neurocirurgia.
- Avaliar diagnosticos diferenciais (hipoglicemia, drogas, etc).
Como calcular a escala de coma de Glasgow?
- Abertura ocular.
- Melhor resposta verbal.
- Melhor resposta motora.
Obs.: varia de 3 a 15
Quais as características do Glasgow-P?
- Utiliza a escala de coma de Glasgow e subtrai-se 01 ponto para cada pupila alterada.
- Varia de 1 a 15.
Quais os ítens avaliados no E no atendimento ao paciente vitima de trauma?
Exposição e controle do ambiente.
Quais as medidas no E no atendimento ao paciente vitima de trauma?
- Despir o paciente a procura de lesões.
- Controle da temperatura do ambiente.
- Aquecimento ativo.
Quais exames laboratoriais coletar durante o atendimento inicial do paciente vítima de trauma?
- Tipagem sanguínea + Fator Rh.
- Gasometria arterial.
- Beta-hCG (mulheres em idade fértil).
Quais os 3 tempos da cirurgia de controle de danos?
- 1º tempo: controlar lesões e sangramentos que ameaçam imediatamente a vida.
- 2º tempo: controle da tríade letal na UTI.
- 3º tempo: revisão cirurgica com tratamento definitivo (após 48 a 72h).
Quais os parâmetros utilizados na avaliação da perfusão tecidual?
- PAM > 65 mmHg.
- TEC < 3s.
- Diurese > 0,5 ml/kg/h.
- Lactato < 2 mmol/L.
- SvO2 > 65-70%.
- GAP venoso-arterial de CO2 entre 2 e 6 mmHg.
- Índice cardíaco entre 2,6 e 4,2 L/min/m2.
Qual o perfil hemodinâmico dos diferentes tipos de choque?
