Сърдечни ритъмни и проводни нарушения в детска възраст

Question 1

Най-честите РПН

Answer 1

• надкамерни ЕС - най-чести
• камерни ЕС
• заместителен нодален ритъм по време на сън
• АВБ втора степен по време на сън
  Тези са при здрави деца!

Question 2

Приницп на диагноза на РПН

Answer 2

1) Уточнява се видът
2) Уточняват се подлежащите сърдечни заб-я
3) Изясняват се извънсърдечните причини

Question 3

Какви са сърдечните заб-я, които могат да доведат до РПН?

Answer 3

• КМП
• съст-я след сърдечни операции
• миокардит

Question 4

Кои са извънсърдечните причини, които могат да доведат до РПН?

Answer 4

• инфекции
• интоксикации
• смущения във ВЕБ - хипокалциемия, хипокалиемия, хипомагнезиемия
• ацидоза
• невровегетативни смущения
• хипотиреоидизъм и хипопаратиреоидизъм

Question 5

Кои са физиологичните промени в СЧ и ритъм?

Answer 5

Наричат се вагусови промени на сърдечния ритъм. Биват синусова брадикардия, заместителен предсърден или нодален ритъм и нарушения в АВ преовеждането. Изразяват се в това, че при здраво сърце в покой доминира ПС тонус. Той забавя деполаризацията в синусовия възел и АВ провеждането. ПС тонусът се променя както през денонщието, така и при вдишване и издишване - нараства при издишване и това води до “дихателната аритмия” - по-висока честота при вдишване.

Question 6

Какво представляват синусовите паузи?

Answer 6

Дължат се на преходен изходен блок на синусовия възел или на временното му потискане. Обикновено в 1.2-1.8сек, но при респираторно-афективни кризи у кърмачета може да достигнат до 30сек.

Question 7

Норми за СЧ

Answer 7

в покой/в сън
новородено: 100-180/80-160
1-3мес.: 100-220/80-200
3мес.-2год.: 80-170/70-120
2-10год.: 70-120/45-90
над 10год.: 50-90/35-90

Question 8

Какво представлява мигриащият ритъм?

Answer 8

Постоянна промяна на предсърния водач (от синусовия възел към предсърдията или АВ връзката)

Question 9

Причина за мигириащ ритъм

Answer 9

Заместителен ритъм, свързан с потискането на синусовия автоматизъм или сино-атриалната проводимост

Question 10

Мигриращ ритъм на ЕКГ

Answer 10

Постоянна промяна на ел. ос и формата на Р-вълната. Съчетава се често с брадикардия.

Question 11

Синусова брадикардия - особености

Answer 11

СЧ под нормата. Може и при извънсърдечни заб-я - повишено вътречерепно, гръдно, абдоминално налягане, АХ, хипотиреоидизъм, хипотермия и др.

Question 12

Какво представлява нодалният ритъм?

Answer 12

Заместителен ХИСОВ ритъм (снопчето на ХИС е водач). 40-60/мин. Често явление при синусова брадикардия. Обикновено ок. 10сек., но може и до 20мин.

Question 13

Нодален ритъм на ЕКГ

Answer 13

Няма Р-вълна

Question 14

АВБ 2ра степен - типове и особености

Answer 14

1) Тип Wenckebach - в АВ възела; след поне 3 последователни R-R интервала; 3:2, 5:4 и т.н., като прогересивно се удължава P-R интервала; рядко преминава в пълен АВБ.
2) Втори тип - под АВ възела; няма промяна в P-R; патологичен феномен
*2:1 се приема за вагусов феномен без патологично значение

Question 15

Какво представляват ЕС?

Answer 15

Сърдечни съкращения, предизвикани от преждевременен, изхождащ извън синусовия възел импулс.

Question 16

Разлика между ЕС и заместителния ритъм?

Answer 16

Заместителният се регистрира само след значително забавяне на основния ритъм.

Question 17

Видове ЕС

Answer 17

• предсърдни и камерни
• мономорфни - от едно огнище и QRS-а не се променя; полиморфни - с различна форма и обикновено полифокални (но не е задължително)

Question 18

Други термини, свързани с ЕС

Answer 18

• алоритмия - редуване на нормални комплекси с ЕС
• бигеминия - всеки втори импулс е преждевременен
• тригеминия - всеки трети
• куплет - две последователни ЕС (3+ вече са тахикардия)

Question 19

Какво представляват надкамерните ЕС?

Answer 19

Резултат от преждевременни импулси, произлизащи извън СВ, над снопа на Хис.

Question 20

Надкамерни ЕС - ЕКГ промени

Answer 20

• Р-вълната е с различна електрическа ос и форма
• QRS - най-често е нромален
• QRS може да е абериран (формата на бедрен блок), ако импулсът достигне до камерите в рефрактерен период
• понякога може да липсва QRS след Р, ако преждевременния пулс завари АВ възела в рефрактерен период - блокирана предсърдна ЕС.

Question 21

Патологично значение на надкамерните ЕС

Answer 21

При отсъствие на сърдечно заб-не са безобидни. При кърмачета може да предшестват надкамерна тахикардия.

Question 22

Какво е надкамерна тахикардия (НТ)?

Answer 22

Последователност от поне 3 преждевременни импулса, изхождащи над СХ.

Question 23

СЧ при НТ

Answer 23

> 200-220/мин в над 90% от случаите
при кърмачета и новородени 250-400/мин

Question 24

ЕКГ при НТ

Answer 24

Нормални по времетраене и форма QRS. Камерните комплекси може да са аберирани или разширени и с различна форма при мн голяма честота.

Question 25

Клиника при НТ

Answer 25

- внезапно начало - неспокойни и пребледнели - внезапно сърцебиене (големите казват) - възможност от рецедиви след овладяване - хронична форма - рядко

Question 26

Последици от НТ

Answer 26

Новородени и кърмачета бързо развиват СН или КШ с метаболитна ацидоза и олигурия. При по-големите - без оплаквания. Може да има мозъчна хипоперфузия при мн голяма честота. Ако не се овладее - КМП.

Question 27

Поведение при НТ

Answer 27

А. Овлдяване на пристъпите - вагусови прийоми - АТФ, дигиталис, верапамил, пропафанон, амиодарон и др. - електролечение Б. Корекция на отклоненията в КАС и електролитния баланс, особено серумен калий В. Доказване или отхвърляне на подлежащо сърдечно заболяваня Г. При рецидиви (повече от 2-3 годишно) - антиартимик 6м-1год

Question 28

Камерни ЕС - какво представляват

Answer 28

Предзивикват се от преждевременни импулси идващи извън СВ под СХ. Най-често са единични и мономорфни.

Question 29

Камерни ЕС - ЕКГ

Answer 29

- збързващи QRS, непредхождани от Р - QRS най-често разширен като ЛББ, ако са от ДК, и като ДББ, ако са от ЛК

Question 30

Камерни ЕС - последствия

Answer 30

Не изискват някакво специално поведение ако са единични и мономорфни. Ако са полиморфни и мултифокални почти винаги са признак на сърд. заб-не. Могат да се изродят в камерно мъждене или тръптене.

Question 31

Камерна тахикардия - особености, СЧ, последствия, лечение

Answer 31

По-често се среща у здрави юнуши. Може да бъде усложнение на сърд. заб-не. 120-140у/мин у големи деца, до 300/мин при малки. Бързо развитие на СН, има опасност от летален изход. Незабавно лечение - лидокаин 1мг/кг до три пъти дневно или кардиоверзио 1-1.5J/kg.

Question 32

АВБ 3та степен

Answer 32

Пълно прекъсване на провеждането между предсърдия и камери.

Question 33

АВБ 3та степен - етиология

Answer 33

Вроден изолиран или част от ВСМ. Ако е придобит - най-често ятрогенно, по-рядко от КМП, миокардити, тумори и др.

Question 34

АБВ 3та ст. - СЧ

Answer 34

Асимптоматичните пациенти са със СЧ >60 при новородени и кърмачета и >50 при по-големи и при натоварване нараства с 50%. Ако е по-ниска - риск от внезапна смърт, СН, остра или латентна мозъчна хипоперфузия.

Question 35

АБВ 3та ст. - клиника

Answer 35

- MAS синдром - синкоп със или без конвулсивна криза в контекста на екстремна брадикардия - клиниката от основното заболяване, напр. ВСМ - симптоми на мозъчна хипоперфузия - сънливост, безпокойство, затруднено учене и концентрация; ако е остра може да доведе до внезапна смърт - може да прогресира

Question 36

АБВ 3та ст. - поведение

Answer 36

- проследяване поне на 6м. - имплантиране на постоянен пейсмейкър при СЧ <50мин при малките и <45/мин при големите деца, дори да нямат другиа симптоматика. - ако има еволюция - показание за пейсмейкър дори при по-високи честоти - редовно проследяване и на пейсмейкъра