Yle Flashcards
Kohonnut RR anamneesi
sukuanamneesi (vanhemmat, sisarukset):
hypertensio, tyypin 2 diabetes, dyslipidemia
varhaiset sepelvaltimo- tai aivoverenkiertotapahtumat (alle 55-vuotiaat miehet ja alle 65-vuotiaat naiset)
muut sydän- ja verisuonitaudit:
sepelvaltimotauti, sairastettu sydäninfarkti
aivoverenkierron sairaudet (aivohalvaus, TIA)
perifeeriset valtimoverenkierron sairaudet
sydämen vasemman kammion toimintahäiriö (infarktin jälkitila, kardiomyopatiat)
sydämen vajaatoiminta
sydänläppien sairaudet
rytmihäiriöt
muut hoitoon vaikuttavat sairaudet: diabetes munuaissairaus tai -vaurio astma kihti
hypertension kulku (alku, eteneminen, vaikeusaste)
lääkkeiden käyttö
elintavat: ravinto, erityisesti suolan käyttö, rasvojen laatu, vihannesten ja hedelmien käyttö painoindeksi ja vyötärön ympärysmitta liikunta ja fyysinen aktiivisuus alkoholin käyttö lakritsiuutetta sisältävien tuotteiden käyttö tupakointi huumeiden käyttö
kuormittavat psyykkiset ja sosiaaliset tekijät
Kohonnut RR status
inspektio:
yleishabitus
kaulalaskimot
jalkojen turvotus
palpaatio:
valtimot (a. radialikset (symmetrisyys), a. femoralis, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior)
vasemman kammion kärkisysäys
vatsa
auskultaatio:
sydän (sivuäänet, korostunut S2, S4)
valtimosuhinat (a. carotis, vatsa-aortta, a. renalis, a. femoralis)
keuhkot
silmänpohjat (jos diastolinen paine 120 mmHg tai yli)
paino, pituus, painoindeksi (BMI), vyötärön ympärysmitta)
Kohonnut RR tutkimukset
perusverenkuva
virtsan kemiallinen seulontatutkimus (erityisesti proteiini ja hemoglobiini) ja U-Alb/Krea
Krea ja GFR
seerumin kalium- ja natriumpitoisuus
seerumin kolesterolipitoisuus, HDL-kolesterolipitoisuus, LDL-kolesterolipitoisuus ja triglyseridipitoisuus paastossa
plasman paastoglukoosipitoisuus
EKG
thoraxröntgenkuvaus sydämen vajaatoimintaa epäiltäessä
sydämen kaikututkimus tarvittaessa
munuaisten kaikututkimus tarvittaessa
Sekundaarisen hypertension syyt
munuaisparenkyymin sairaudet (renaalinen hypertensio)
renovaskulaarinen hypertensio
primaarinen aldosteronismi
muut endokrinologiset syyt: akromegalia Cushingin oireyhtymä feokromosytooma kilpirauhasen toimintahäiriöt primaarinen hyperparatyreoosi
muut syyt: uniapnea aivokasvaimet aortan koarktaatio monogeeniset hypertensiomuodot (mm. Liddlen oireyhtymä)
*Epäile sekundaarista hypertensiota:
potilaan verenpainetaso on noussut nopeasti
potilas on alle 30-vuotias
potilaan hypertensio on hoitoresistentti
potilaalla on merkittäviä kohde-elinvaurioita (LVH, albuminuria, silmänpohjalöydöksiä).
Verenpaineluokitus
Optimaalinen < 120 ja < 80 Tarkistusmittaus 5 vuoden välein
“Normaali” 120–129 tai1 80–84 Elintapaohjeet
Tarkistusmittaus 2 vuoden välein
“Tyydyttävä” (”korkea normaali”) 130–139 tai1 85–89 Elintapaohjeet
Verenpainetason2 arviointi 4 kuukauden aikana
Verenpaineen tarkempi luokittelu kotiverenpaineen tai pitkäaikaisrekisteröinnin avulla, jos vastaanottopainetaso on ”korkea normaali”
Lievästi kohonnut 140–159 tai1 90–99 Elintapaohjeet
Verenpainetason2 arviointi 2 kuukauden aikana
Verenpaineen tarkempi luokittelu kotiverenpaineen tai pitkäaikaisrekisteröinnin avulla, jos vastaanottopainetason perusteella kohonnut verenpaine
Kohtalaisesti kohonnut 160–179 tai1 100–109 Elintapaohjeet
Verenpainetason2 arviointi 1kk aikana ja tarkempi luokittelu kuten yllä
Huomattavasti kohonnut ≥ 180 tai ≥ 110 Elintapaohjeet
Verenpainetason2 arviointi ja tarkempi luokittelu kuten yllä 1–2 viikon aikana
Hypertensiivinen kriisi ≥ 200 tai ≥ 130 Välitön hoito3
Kohonnut RR hoidon tavoite
Kohonneen verenpaineen yleinen hoitotavoite on < 140/90 mmHg (koti- ja ambulatorinen päivätaso alle 135/85 mmHg)
Hoitotavoite on kuitenkin alle 140/80 mmHg (kotitaso alle 135/75 mmHg), jos potilaalla on diabetes.
Vastaavasti hoitotavoite on alle 130/80 mmHg (kotitaso alle 125/75 mmHg), jos diabeettiseen tai ei-diabeettiseen nefropatiaan liittyy albuminuria (U-Alb > 300 mg/vrk tai U-Alb/Krea > 30 mg/mmol).
Kohonnut RR lääkehoito
Ensisijaisesti ACE-estäjä
*paitsi raskaanaolevalle beetasalpaaja, astmaatikolla kalkkisalpaaja
Voidaan yhdistää lisäksi kalkkisalpaaja, diureetti, beetasalpaaja tms.
Kohonnut RR lääkehoidon seuranta
Verenpainelääkkeen aloituksen tai muutoksen jälkeen suositellaan 1–2 kk:n välein tehtäviä seurantakäyntejä, kunnes verenpaineen hoitotasapaino on saavutettu. Ekalla seurantakäynnillä myös NTP.
Kun verenpaine on saatu tavoitetasolle, suositellaan noin 6–12 kk:n välein tehtäviä seurantakäyntejä.
6 kuukauden välein: Verenpainetaso ja syke, lääkityksen sopivuus Hoitomyöntyvyys Paino Elintavat
1–2 vuoden välein:
NTP, U-Alb/Krea, fP-gluk, HbA1c, lipidit, ALAT, EKG tarv.
Tuore T2DM Anamneesi
- elämäntavat (liikunta, alkoholi, tupakka, makeiset, energiajuomat, sokerilimonadit, tyydyttynyt rasva, suola)
- sepelvaltimotaudin oireita voi olla jo diagnoosivaiheessa
- sukurasite (tyypin 1 tai 2 diabetes, sepelvaltimotauti, hypertonia, lihavuus)
Tyypin 2 diabeteksen todennäköisyyttä lisäävät:
ylipaino, erityisesti keskivartalolihavuus
aikaisemmin todettu glukoosiaineenvaihdunnan häiriö
korkea ikä
raskausdiabetes
diabeteksen esiintyminen suvussa
vähäinen fyysinen aktiivisuus
kohonnut verenpaine
uniapnea
unihäiriöt
lääkitys (diureetit, epäselektiiviset beetasalpaajat, statiinit, neuroleptit)
valtimosairaus
psykososiaaliset ja sosioekonomiset kuormitukset (mm. pitkäaikainen stressi)
masennus ja sen lääkehoito
T2DM status
Paino, pituus, painoindeksi
Verenpaine
Sydän ja suuret valtimot: auskultaatio
Perifeeriset valtimot: palpaatio, dopplertutkimus, jos saatavilla
Jalat (monofilamenttikoe)
Näkö
Silmänpohjien tutkiminen silmänpohjakuvauksella
T2DM tutkimukset
Paastoverensokeri
HbA1c
Virtsan ketoaineet (pääsääntöisesti negatiiviset tyypin 2 diabetesta sairastavalla)
Kol, Kol-HDL, Trigly, Kol-LDL
ALAT
Krea
U-AlbKrea tai yövirtsan albumiini (< 20 µg/min normaali, 20–200 µg/min mikroalbuminuria, > 200 µg/min makroalbuminuria)
EKG
Ei rutiinisti C-peptidi- ja GAD-vasta-ainetutkimuksia
T2DM diagnoosi
Oireettomilla diagnoosi perustuu joko
- plasman glukoosipitoisuuden suurentuneeseen paastoarvoon (vähintään 7 mmol/l)
- tai kahden tunnin arvoon glukoosirasituskokeessa (yli 11 mmol/l)
- yllämainitut pitää toistaa eri päivänä jos dg perustuu oireettomalla näihin
- tai HbA1c:n mittaukseen (≥ 48 mmol/mol, ≥ 6,5 %)
Potilailla, joilla on klassiset diabetekseen liittyvät oireet (jano, suuret virtsamäärät, selittämätön laihtuminen), diagnoosi voi perustua satunnaiseen plasman yli 11 mmol/l:n glukoosipitoisuuteen.
T2DM hoidon tavoitteet
Glukoositasapaino:
- Yleinen HbA1c-tavoite on alle 53 mmol/mol (10v diabetes, jos varhainen diabetes tavoite alle 48) (7,0 %) lääke- tai insuliinihoidon aikana (tai yksilöllinen tavoite).
- Plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on omamittauksissa pääsääntöisesti alle 7 mmol/l (tai yksilöllinen tavoite).
- Aterianjälkeinen (2 tuntia) glukoosipitoisuus on omamittauksissa pääsääntöisesti alle 8–10 mmol/l.
LDL-kolesteroli:
- tavoite alle 2,5 mmol/l (alle 1.8 jos valtimotauti)
RR:
- tavoite diabeetikoilla on < 140/80 mmHg
T2DM hoito
Varhainen diabetes, diagnosoitu:
- elintapaohjeistus + metformiini
- metformiini asteittain 500 mg kerrallaan ad 2g/vrk, 1kk aikana (1 vkon välein annosnosto)
3-6kk kohdalla:
- hoidon tehon tarkistus ja arvio
Jos HbA1c jatkuu yli 48 ja potilaan hyperglykemia lievä/potilas oireeton:
- aloitetaan toinen diabeteslääke
- jos hyperglykemia merkittävä/potilas oireinen, aloitetaan insuliinipistokset
Jos edelleen HbA1c yli 48:
- aloitetaan kolmas lääke/insuliini yllämainitusti
*Jos potilaalla ollut diabetes jo 10v, toka lääkehoito/insuliini aloitetaan jos HbA1c pysyy yli 53
T2DM seuranta
6-12 kk välein:
- Omahoidon toteutuminen ja haasteet, mieliala, hoidossa jaksaminen
- HbA1c
- Hypoglykemiat (glukoosipitoisuus, joka aiheuttaa oireita), ketoasidoosit
- Paino, liikunta, ruokailutottumukset, elintavat
- Verenpaineen taso kotimittauksissa
- Pistospaikat
- Jalat
Vuosittain:
- P-Krea, GFR, PVK, Na, K
- Mikroalbuminuria
- Jalat
- suu ja hampaat
- RR
- ajoterveys
1-3v välein:
- ALAT, lipidit
- silmänpohjankuvaus
- EKG ja fyysinen suorituskyky
Alkopotilas: liikakäytön merkkejä
○ Suurentuneet maksa-arvot, maksasairaus, haimatulehdus
○ Kouristukset, epilepsia
○ Unettomuus ja masentuneisuus
○ Toimintakyvyn ja suoritusten heikkeneminen, työstä poissaolot
○ Ihmissuhdeongelmat, käytöshäiriöt
○ Pikkuaivoatrofia, polyneuropatia
○ Tapaturma-alttius, myrkytykset
○ Ihottumat, ihon punoitus, teleangiektasiat
○ Hormonihäiriöt: alkoholi maskulinisoi naisia ja feminisoi miehiä (mm. impotenssi)
○ Ylipaino
○ Hypertriglyseridemia, hyperurikemia ja kihti
○ Kohonnut verenpaine, rytmihäiriöt, kardiomyopatia
Alkopotilas: riskirajat
○ Miehillä ≥ 24 ja naisilla ≥ 16 annosta/ vko tai
○ miehillä ≥ 4 ja naisilla ≥ 2 annosta säännöllisesti päivittäin tai
○ miehillä ≥ 7 ja naisilla ≥ 5 annosta kerralla (toistuen viikoittain).
○ Iän ja sairauksien myötä elimistön kyky sietää alkoholia heikkenee, joten ikääntyneillä keskimääräiset riskirajat ovat enintään 7 annosta alkoholia viikossa ja enintään 2 annosta kerralla.
Alkopotilas tutkimukset
AUDIT-kysely
○ Osoitus: alkometri tai määritys verestä, viitteellisenä hengityksen haju
○ Lab:.
■ S-CDT, desialotransferriini
● Spesifein
● Sopii myös käytön vähentämisen seurantaan.
■ Glutamyylitransferaasi (GT)
● Sopii käytön vähentämisen seurantaan (pienenee hitaasti, puoliintumisaika n. 26 vrk).
■ ALAT, ASAT
● Normaalistuvat 2 viikon abstinenssin jälkeen.
● Epäspesifejä (myös lihavuus, DM, anaboliset steroidit, jotkut lääkkeet ja luontaistuotteet, sydämen vajaatoiminta, sydänlihasvaurio, sappitietukos, virushepatiitit, maksakasvaimet suurentavat)
■ MCV
● Ei sovellu seurantaan (puoliintumisaika 120 vrk).
● Myös mm. B12-vitamiinin tai folaatin puutos, retikulosytoosi (vuoto tai hemolyysi), myelodysplasia suurentavat.
Alkopotilas lyhytneuvonta
○ Kysy tutkittavan omaa arviota käytöstä ja siihen liittyviä huolia.
○ Käy läpi vaikutuksia terveydentilaan:
■ Huonontaa unta
■ Masentuneisuus
■ CNS haittoja: Keskittymisvaikeudet, Muistihäiriöt, Tasapainovaikeudet
■ Vaikuttaa negatiivisesti mielialaan
■ Syöpäriski kohoaa
■ Nostaa RR → MI & AVH riski koholla
■ Maksan vajaatoiminta → vuotoriski nousee
■ Haimatulehdus
■ Impotenssi miehillä, hedelmättömyys naisilla
■ Polyneuropatia (sormien ja varpaiden tunnottomuus)
■ Tapaturma-alttius
○ Vertaile potilaan alkoholinkulutusta suhteessa keskikulutukseen ja hänen ystäväpiiriinsä.
○ Arvioi halukkuutta muutokseen ja motivoi kohtuukäyttöön.
○ Mielenterveystalo.fi
○ Sovi seuraavat tapaamiset (1–3), tavoite ja kuinka käyttöä vähennetään (selkeästi yksilöitynä esim. raja kertakäytölle tai käyttöpäivien määrälle).
○ Jos henkilö ei esim. 3 kk:n lyhytneuvonnan aikana pysty vähentämään alkoholinkulutustaan, olisi hänet ohjattava tiiviimpään hoitoon päihdehuollon yksiköihin.
Alkopotilas riippuvuuden hoito
○ Psykososiaalisilla hoidoilla ja terapioilla saadaan ilman lääkkeitä vähäinen tai kohtalainen vaikutus lievässä ja keskivaikeassa riippuvuudessa.
○ Terapioihin yhdistettynä valvottu naltreksoni- tai disulfiraamilääkitys (Antabus) parantaa ja akamprosaattilääkitys saattaa parantaa hoitotulosta.
Refluksitaudin oireet
Dyspepsian pääoireet ovat: ruokailun jälkeinen täyteläisyyden tunne varhainen kylläisyys ylävatsakipu (epigastrinen kipu) tai polttelun tunne.
Refluksitaudin pääoireet:
○ Närästys tarkoittaa polttavaa kipua tai epämiellyttävää tuntemusta, joka alkaa epigastriumista tai rintalastan alaosan korkeudelta ja säteilee kaulalle (oire on syytä kuvata potilaalle).
○ Tuntuu ruokailun jälkeen, maaten ja rasituksessa
■ Etenkin runsas syöminen, rasvainen ruoka, suklaa, kahvi, väkevät alkoholit ja happamat mehut aiheuttavat närästystä.
○ Toinen pääoire on käänteisvirtaus (regurgitaatio), joka tarkoittaa mahansisällön nousua kurkkuun ilman pahoinvointia tai oksentamista.
○ Ruokatorven ulkopuolisia manifestaatioita voivat olla laryngiitti, astma, krooninen yskä, hampaiden kiillevauriot.
Refluksitauti anamneesi
○ Oireiden kesto ja esiintymisfrekvenssi (kertoja/viikko)
○ Esiintyykö vain päivällä vaiko myös yöllä.
- aiemmat tutkimukset ja hoitokokeilut
○ Hälyttäviä oireita?:
- Dyspepsiaoireiden ilmaantuminen ensimmäisen kerran 55-vuotiaana tai vanhempana
- Nielemisvaikeus tai kipu
- Anemia tai verenvuoto, kuten verioksennus tai veriuloste
- Palpoitava resistenssi ylävatsalla tai kaulan imusolmukesuurentuma
- Toistuva oksentelu tai pahoinvointi
- Selkään säteilevä tai yhtäjaksoisesti jatkuva vatsakipu
- Tahaton laihtuminen (yli 3 kg puolessa vuodessa tai lapsilla suhteellisen painon yli 10 %:n lasku)
Refluksitauti dg
● Refluksitaudin diagnostiset kriteerit ovat refluksioireiden esiintyminen vähintään 2x/vko ja elämänlaadun heikkeneminen oireiden takia.
● Ellei hälyttäviä oireita ole ja potilas on alle 50-vuotias, voidaan refluksitauti- diagnoosi asettaa ilman skopiaa.
*Muista perusstatus ja PVK
Refluksi hoito
● Jos tutkittavalla on refluksioireiden lisäksi dyspeptisiä oireita (ruokailun jälkeinen täyteläisyyden tunne, varhainen kylläisyys, ylävatsakipu (epigastrinen kipu) tai polttelun tunne), tähystystutkimus on syytä tehdä erotusdiagnostisessa mielessä mm. ulkustaudin poissulkemiseksi.
● Jos hälyttäviä oireita on → skopiaan
○ Varhaista tähystystä puoltavat myös ikä > 50–55 v, NSAID tai ASA:n käyttö, tupakointi, runsas alkoholin käyttö sekä lähisuvussa todetut ylä-GI-kanavan syövät
- Jos anamneesin perusteella diagnoosi on epävarma, refluksitaudin diagnostiikassa voidaan käyttää viikon mittaista hoitokoetta (PPI-annos 2 x normaali hoitoannos (ks. taulukko 4). Refluksitaudissa oireiden tulisi vähentyä 75 %.
● Hoito (dg ilman skopiaa):
○ PPI-lääke 4 vk
■ Jos oireet poissa, lääkkeetön hoito ja tarv. lääkekuureja silloin tällöin
■ Jos oireet jatkuvat lääkityksen loputtua, jatka lääkitystä 4–8 vk
■ Tämän jälkeen käytetään pienimmällä oireet poissa pitävällä annostuksella
○ Operaatioharkinta, jos jatkuvan lääkityksen tarve, ja potilas tätä haluaa
*Jos tarvitaan pitkäaikaista (useita kuukausia kestävää) PPI-hoitoa, potilas tulee ohjata tähystystutkimukseen, ellei sitä olla tehty aiemmin.
+ lääkkeetön hoito!
Refluksitaudin lääkkeetön hoito
- Sängyn pääpuolen kohottaminen (yölliset oireet)
- Laihduttaminen, jos BMI ≥ 25,0 tai refluksioireiden ilmaantuminen liittyy painon nousuun
- Vatsaa kiristävien vaatteiden välttäminen
- Pienten aterioiden syöminen (aterianjälkeiset oireet)
- Ärsyttävien ruokien (sitrushedelmät, väkevät alkoholijuomat, tomaatti, kahvi, sipuli, voimakkaat mausteet, rasvainen tai käristetty ruoka, suklaa, minttu) välttäminen
- Tupakoinnin lopettaminen
- Alkoholinkäytön vähentäminen tai lopettaminen
- Refluksille altistavien lääkkeiden (nitrovalmisteet, kalsiuminsalpaajat, antikolinergit, teofylliinivalmisteet) välttäminen
Kuulopotilas anamneesi
● Alku (erit. vamma, meluvamma)
○ Nopea tai vähitellen kehittyvä
○ Liittyikö alkuun jokin ulkoinen tekijä, kuten ponnistus, rasitus, paineenvaihtelu (lento, sukellus), lääkitys, punkinpurema, ylähengitystieinfektio tai vamma
● Kesto
● Uni- vai bilateraalinen?
● Lääkitys: molemmat korvat: yliannostukseen liittyviä: ASA, furesis, aminoglykosidit
● Sairaudet
● Sukuanamneesi
● Muut oireet: ○ Korvakipu → otiitti? ○ Huimaus (vertigo) ○ Tinnitus ○ Kohtauksittainen huimaus + tinnitus + kuulon alenema → Meniere ○ Aivohermovaurioiden aiheuttamat oireet ○ Koordinaatiohäiriöt
Huono kuulo syyt
Akuutti alku:
○ Meniere: vertigo, kuulonalenema (paineen tunne), tinnitus. Endolymfan turvotus → Korvaklinikka
■ Hoitovaihtoehdot: diureetit, pahoinvointilääkkeet, myös kirurgisia hoitovaihtoehtoja (gentamysiini-injektio)
○ Sudden deafness: vain kuulon alenema, sensorineuraalinen. Usein unilateraalinen. Vaskulaarista etiologiaa epäilty → Korvaklinikka
○ Labyrintiitti: Otiitti leviää sisäkorvaan. Krooninen otiitti, joka leviää. Oireita: vertigo, pahoinvointi, oksentelua, kuulon alenema → Korvaklinikka
Hiipiviä alku:
○ Krooninen otiitti:
■ Krooninen luuotiitti: periferinen TK-reikä, kolesteatooma voi esiintyä
■ Krooninen limakalvo-otiitti: usein tärykalvoreikä sentraalisesti
○ Akustikusneurinooma:
■ Unilateraalinen tinnitus, unilateraalinen kuulonalenema, tasapainohäiriö
■ Harvoin vaikea tasapainohäiriö, adaptaatio helpottaa oiretta
■ Tärkeä erotusdiagnostiikka Menieren taudissa (MRI)
○ Otoskleroosi ■ Vahvasti perinnöllinen, ilmaantuu 20-30 v iässä ■ Kuulon alenema on konduktiivinen ■ Luiden skleroosi ■ Hoito: kuulolaite tai kiruginen hoito
○ Prebyakuusi
■ Perinnöllinen
■ Sensorineuraalinen: erityisesti diskantti
■ Hoito: kuulolaita
Akuutti ja/tai hiipivä:
○ Meluvamma
○ Vahatulppa
Konduktiivinen vs sensorineuraalinen kuulovika
○ Konduktiivisessa eli johtumis(kuulo)viassa Weber lateraalistuu sairaaseen korvaan ja Rinnen testi on poikkeava
○ Sensorineuraalisessa eli aistimis(kuulo)viassa Weber lateraalistuu terveeseen korvaan ja Rinnen testi on normaali (positiivinen)
● Konduktiivisessa kuuloviassa luujohtokynnykset ovat normaalit (20 dB tai paremmat) ja ero ilma- ja luujohtokynnysten välillä vähintään 15 dB taajuuksien 0.5–2 kHz keskiarvona
● Sensorineuraalisessa viassa luujohtokynnykset ovat huonommat kuin 20 dB eikä ilma- ja luujohtokynnysten ero ylitä 15 dB:ä
● Konduktiivisen ja sensorineuraalisen kuulovian yhdistelmää kutsutaan sekatyyppiseksi. Tällöin luujohtokynnykset ovat huonommat kuin 20 dB ja ilma- ja luujohdon ero on vähintään 15 dB.
Huono kuulo status + tutkimus
● Putsaa korva, jos tarvetta
● Uni- vai bilateraalinen
○ Bilateraalinen: barotrauma, meluvamma, ototoksiset lääkkeet
● Otoskopia
○ Vaha, otiitti, vierasesine, tärykalvo
● Weber, Rinner:
○ Konduktiivisessa eli johtumis(kuulo)viassa Weber lateraalistuu sairaaseen korvaan ja Rinnen testi on poikkeava
○ Sensorineuraalisessa eli aistimis(kuulo)viassa Weber lateraalistuu terveeseen korvaan ja Rinnen testi on normaali (positiivinen)
● Aivohermostatus (+ neurologinen status)
○ → erityisesti vestibulaariset vaikutukset
● Kuulon aleneman toteaminen (kuulon asteen alenema)
○ Kuiskaus: 15 cm ja 60 cm etäisyydeltä, toinen korva peitetään sormella
○ Kellon tikitys, sormien yhteen hierominen
○ Audiogrammi (jos mahdollista)
● Valsalvan testi (jos epäillään reikää)
○ Potilas puristaa sieraimet umpeen ja puhaltaa ilmaa korviin.
○ Pienissä rei’issä voi kuulua suhinaa
AUDIOGRAMMI:
● Nyrkkisääntönä voidaan pitää, että 10 dB:n tai pienemmät erot eivät ole mittaustarkkuuden rajoissa merkitseviä.
Konduktiiviset kuuloviat
● Otiitti
○ Tavallisin ohimenevän kuulovian aiheuttaja
● Iso tärykalvoperforaatio
○ Kuulovika painottuu tavallisesti pieniin taajuuksiin.
● Otoskleroosi
○ Alkaa pienillä taajuuksilla, leviää myöhemmin koko taajuusalueelle.
○ Konduktiivinen kuulovika saattaa saavuttaa 60 dB:n tason; mukana voi olla myös sensorineuraalista kuulon huononemista.
● Massatyyppiset konduktiiviset kuuloviat (suurissa taajuuksissa esiintyvät) ovat harvinaisia, esim.
○ atrofinen tärykalvo
○ kuuloluuketjun katkos
Sensorineuraaliset kuuloviat
● Ikähuonokuuloisuus eli presbyakuusi
○ Aina sensorineuraalinen
○ Yleensä kuulokäyrä laskee suuria taajuuksia kohti mentäessä. Käyrän jyrkkyys vaihtelee.
○ Progression nopeus vaihtelee.
● Meluvammat
○ Lievissä meluvammoissa kuulonheikkenemä on usein suurimmillaan 4 kHz:n (3–6 kHz) tienoilla (ns. 4 kHz:n dippi).
○ Pidemmälle edennyt meluvamma saattaa ulottua myös keskitaajuuksille, mutta puhdas krooninen meluvamma ei koskaan vaurioita aivan pieniä taajuuksia.
○ Mikään audiogrammityyppi ei oikeuta meluvammadiagnoosiin ilman riittävää altistusta! Muut samantapaisen kuulovian syyt on suljettava pois
● Menièren tauti
○ Yleensä erityisesti taudin alkuvaiheessa esiintyy fluktuoiva sensorineuraalinen kuulovika.
○ Alkuvaiheessa ilmenee pienissä taajuuksissa, välillä kuulo voi olla täysin normaali.
○ Päivystystilanteessa kohtauksen aikana taudin alkuvaiheessa todettu matalan pään lasku voi nopeuttaa oikeaan diagnoosiin pääsemistä.
○ Myöhemmässä vaiheessa kuulonalenema on tasainen tai jopa suuriin taajuuksiin paheneva. Myöhäisvaiheessa kuulo ei yleensä fluktuoi mainittavasti.
● Äkillinen kuulon heikkeneminen (sudden deafness)
○ Etiologia on tuntematon; todennäköisesti diagnoosin alla on useita tauteja.
○ Kuulovika on sensorineuraalinen. Muoto voi olla minkälainen hyvänsä.
○ Lievillä ja pieniin taajuuksiin keskittyvillä äkillisillä kuulon menetyksillä on paras ennuste. Kortikosteroidihoidosta saattaa olla apua, joskin käsitykset eri hoitojen hyödyistä vaihtelevat. Tuoreessa tutkimuksessa kortikosteroidihoidon hyöty on kyseenalaistettu
○ Aihe päivystyslähetteeseen: jos oireet ovat alkaneet esim. sukeltamisen, niistämisen, ruumiillisen ponnistuksen tai lentomatkan aikana, voi kysymyksessä olla sisäkorvan
kalvorakenteen repeämä.
● Pitkäaikainen välikorvan tulehdus
○ Jos pitkäaikaisen välikorvatulehduksen tai kolesteatoomataudin yhteydessä kuulo heikkenee äkillisesti, se saattaa olla merkki kiireellistä hoitoa vaativasta sisäkorvakomplikaatiosta.
● Vestibulaarischwannooma (akustikusneurinooma, 8. aivohermon kasvain)
○ Tavallisesti todetaan hitaasti etenevä toispuolinen sensorineuraalinen kuulovika.
○ Painottuu usein suuriin taajuuksiin.
○ Vestibulaarischwannoomaan voi toisaalta liittyä millainen tahansa, jopa äkillinen tai fluktuoiva toispuolinen sensorineuraalinen kuulovika
Huono kuulo: KNK kons aiheet
● Pääsääntöisesti toispuolinen tai epäsymmetrinen kuulovika viittaa korvasairauteen, jonka syy tulisi selvittää.
● Audiometrian tulos on lähettämisen aihe ainakin, kun sen perusteella
○ tuntuu olevan aihetta kuntoutukseen; nyrkkisääntö: paremman korvan kuulotaso taajuuksilla
0.5–4 kHz on 30 dB tai huonompi (lapsilla 20 dB, vanhuksilla 30–40 dB)
○ on mahdollista, että kysymyksessä on vakava sairaus (kroonisen välikorvatulehduksen komplikaatio, vestibulaarischwannooma jne.)
○ on kysymyksessä muu hoitoa vaativa korvasairaus (liimakorvatauti, otoskleroositauti, äkillinen kuulon heikkeneminen jne.)
VTI oireet
Kystiitti: tiheävirtsaisuus, virtsaamispakko, kirvely virtsatessa
Pyelonefriitti: kuume, selkä- tai kylkikipu, CRP > 40 mg/l
VTI erotusdg
Seksitaudit, etenkin klamydia Virtsarakon kipuoireyhtymä (interstitiaalinen virtsarakkotulehdus) Yliaktiivinen virtsarakko Gynekologiset tulehdukset Eturauhastulehdus Krooninen lantionpohjan kiputila
VTI dg
18–65-vuotiaan naisen satunnaisessa akuutissa kystiitissä virtsanäyte ei ole tarpeen, jos kliininen kuva on selvä.
Pikadiagnostiikkaa (U-KemSeul, U-Solut) voidaan käyttää diagnoosin tukena kliinisesti epäselvissä tilanteissa.
Pyelonefriittitasoisessa:
- PVK, NTP, CRP, vvx2
- PLV
Miesten virtsatieinfektiot edellyttävät urologisia jatkoselvittelyjä.
- Eturauhasen liikakasvu altistaa infektioille.
Tunnustele eturauhanen, määritä jäännösvirtsa 12, tarvittaessa tutki PSA ja Krea.
VTI hoito
Kystiitti:
- 3 vrk trimetopriimi (ei ESBL)/nitrofurantoiini/pivmesillinaami
Akuutti pyelonefriitti:
- 5-7 vrk sipro-kuuri tai 10 vrk kefuroksiimikuuri (vrt. potilaan yt)
Miehen VTI:
- kystiitti 7 vrk, kuumeinen VTI 14 vrk
Raskaanaoleva:
- kystiitti 5 vrk: nitrofur, pivmes, kefaleks
- pyelonefriitti iv kefuroksiimi sairaalassa
Tupakkariippuvuus
Fagerström-kysely
Vieroitusoireet, muut elintavat, riippuvuuden taso, halu lopettaa
Vieroitusohjaus:
yksilö, ryhmä
Lääkevieroitus
e. g. varenikliini:
- aloitus viikko ennen tupakoinnin lopettamista: aloitusannos 0,5 mg x 1 kolme vrk, minkä jälkeen 0,5 mg x 2 neljä vrk, minkä jälkeen nosto hoitoannokseen 1 mg x 2
- ad 12-24 vkoa
- haittavaikutuksina Pahoinvointi, Värikkäät unet
Nikotiinikorvaushoitoa on hyvä suositella lopettamista yrittäville tupakoijille, jotka polttavat yli 10 savuketta päivässä
Anemian syyt
Mikrosyyttiset anemiat (MCV < 80 fl)
Raudanpuuteanemia
Kroonisen sairauden anemia (pieni osa, Krooniset infektiot ja muut tulehdussairaudet, pahanlaatuiset kasvaimet)
Talassemiat (suomalaisessa alkuperäisväestössä harvinaisia)
Normosyyttiset anemiat (MCV 80–100 fl) Kroonisen sairauden anemia (suurin osa) Hemolyyttinen anemia (suurin osa) Akuutti vuoto Aplastinen anemia tai ydininfiltraatit
Makrosyyttiset anemiat (MCV > 100 fl) B12-vitamiinin puute Folaatin puute Verenmenetys (yli 2 vrk aiemmin tapahtunut vuoto tai hemolyysi aiheuttaa retikulosytoosia, joka ilmenee lievänä makrosytoosina) Maksasairaus Alkoholin suurkulutus Muut (myelodysplasia, pahanlaatuinen veritauti, hypotyreoosi) Makrosytoosi ilman anemiaa
Raudanpuuteanemia
Lisätutkimukset:
- P-Ferrit < 30 µg/l merkitsee raudanpuutetta. Normaali tai kohonnut arvo voi selittyä tulehdusreaktiolla (ferritiini on akuutin faasin reaktantti) eikä sulje pois raudanpuutetta potilaalla, jonka CRP tai La on koholla.
- Raudanpuute kroonisen sairauden yhteydessä todetaan määrittämällä liukoisen transferriinireseptorin pitoisuus (P-TfR). Viitearvon ylittävä arvo viittaa vahvasti raudanpuutteeseen.
Raudanpuutteen syytä on kaikilta miehiltä ja niiltä naisilta, joiden kuukautisvuoto ei selitä anemiaa, etsittävä suoliston endoskopiatutkimuksilla.
- Kaikkien yli 50-vuotiaiden paksusuoli on syytä tutkia kolonoskopialla.
- Nuoremmalle potilaalle tehdään ensin gastroskopia, etenkin jos potilaalla on ylävatsaoireita.
- Keliakia voidaan kuitenkin useimmiten diagnosoida vasta-ainemäärityksellä ilman tähystystutkimusta.
Megaloblastinen anemia
- Esitiedot ravinnosta ja ruoansulatuskanavasta oleellisia
- Määritä B12-TC2 ja fE-Folaat.
B12-vitamiinin puute: atrofinen gastriitti (pernisiöösi anemia, helikobakteeri), gastrektomian jälkitila, ohutsuolen loppuosan taudit, lapamato
Folaatin puute: puutteellinen ravinto (alkoholistit), suurentunut tarve (raskaus, keskosuus, hemolyysi, syöpäsairaus), malabsorptio (keliakia), kasvanut menetys (eräät ihotaudit, maksasairaus ja dialyysi), monet lääkeaineet
Hemolyyttinen anemia
Yleisin suomalaisella väestöllä on autoimmuunihemolyyttinen anemia AIHA.
Maailmanlaajuisesti hemolyyttiset anemiat ovat hyvin yleisiä ongelmia (sirppisoluanemia, talassemiat, poikkeavat hemoglobiinit).
Selvittelyssä TVK:n lisäksi keskeinen on retikulosyyttien tutkiminen. Normaali E-Retik sulkee yleensä pois hemolyysin.
