Yle

Question 1

Kohonnut RR anamneesi

Answer 1

sukuanamneesi (vanhemmat, sisarukset):
hypertensio, tyypin 2 diabetes, dyslipidemia
varhaiset sepelvaltimo- tai aivoverenkiertotapahtumat (alle 55-vuotiaat miehet ja alle 65-vuotiaat naiset)

muut sydän- ja verisuonitaudit:
sepelvaltimotauti, sairastettu sydäninfarkti
aivoverenkierron sairaudet (aivohalvaus, TIA)
perifeeriset valtimoverenkierron sairaudet
sydämen vasemman kammion toimintahäiriö (infarktin jälkitila, kardiomyopatiat)
sydämen vajaatoiminta
sydänläppien sairaudet
rytmihäiriöt

muut hoitoon vaikuttavat sairaudet:
diabetes
munuaissairaus tai -vaurio
astma
kihti

hypertension kulku (alku, eteneminen, vaikeusaste)

lääkkeiden käyttö

elintavat:
ravinto, erityisesti suolan käyttö, rasvojen laatu, vihannesten ja hedelmien käyttö
painoindeksi ja vyötärön ympärysmitta
liikunta ja fyysinen aktiivisuus
alkoholin käyttö
lakritsiuutetta sisältävien tuotteiden käyttö 
tupakointi
huumeiden käyttö

kuormittavat psyykkiset ja sosiaaliset tekijät

Question 2

Kohonnut RR status

Answer 2

inspektio:
yleishabitus
kaulalaskimot
jalkojen turvotus

palpaatio:
valtimot (a. radialikset (symmetrisyys), a. femoralis, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior)
vasemman kammion kärkisysäys
vatsa

auskultaatio:
sydän (sivuäänet, korostunut S2, S4)
valtimosuhinat (a. carotis, vatsa-aortta, a. renalis, a. femoralis)
keuhkot

silmänpohjat (jos diastolinen paine 120 mmHg tai yli)

paino, pituus, painoindeksi (BMI), vyötärön ympärysmitta)

Question 3

Kohonnut RR tutkimukset

Answer 3

perusverenkuva

virtsan kemiallinen seulontatutkimus (erityisesti proteiini ja hemoglobiini) ja U-Alb/Krea

Krea ja GFR

seerumin kalium- ja natriumpitoisuus

seerumin kolesterolipitoisuus, HDL-kolesterolipitoisuus, LDL-kolesterolipitoisuus ja triglyseridipitoisuus paastossa

plasman paastoglukoosipitoisuus

EKG

thoraxröntgenkuvaus sydämen vajaatoimintaa epäiltäessä

sydämen kaikututkimus tarvittaessa

munuaisten kaikututkimus tarvittaessa

Question 4

Sekundaarisen hypertension syyt

Answer 4

munuaisparenkyymin sairaudet (renaalinen hypertensio)

renovaskulaarinen hypertensio

primaarinen aldosteronismi

muut endokrinologiset syyt:
akromegalia
Cushingin oireyhtymä
feokromosytooma
kilpirauhasen toimintahäiriöt
primaarinen hyperparatyreoosi

muut syyt:
uniapnea
aivokasvaimet
aortan koarktaatio
monogeeniset hypertensiomuodot (mm. Liddlen oireyhtymä)

*Epäile sekundaarista hypertensiota:
potilaan verenpainetaso on noussut nopeasti
potilas on alle 30-vuotias
potilaan hypertensio on hoitoresistentti
potilaalla on merkittäviä kohde-elinvaurioita (LVH, albuminuria, silmänpohjalöydöksiä).

Question 5

Verenpaineluokitus

Answer 5

Optimaalinen < 120 ja < 80 Tarkistusmittaus 5 vuoden välein
“Normaali” 120–129 tai1 80–84 Elintapaohjeet
Tarkistusmittaus 2 vuoden välein

“Tyydyttävä” (”korkea normaali”) 130–139 tai1 85–89 Elintapaohjeet
Verenpainetason2 arviointi 4 kuukauden aikana
Verenpaineen tarkempi luokittelu kotiverenpaineen tai pitkäaikaisrekisteröinnin avulla, jos vastaanottopainetaso on ”korkea normaali”

Lievästi kohonnut 140–159 tai1 90–99 Elintapaohjeet
Verenpainetason2 arviointi 2 kuukauden aikana
Verenpaineen tarkempi luokittelu kotiverenpaineen tai pitkäaikaisrekisteröinnin avulla, jos vastaanottopainetason perusteella kohonnut verenpaine

Kohtalaisesti kohonnut 160–179 tai1 100–109 Elintapaohjeet
Verenpainetason2 arviointi 1kk aikana ja tarkempi luokittelu kuten yllä

Huomattavasti kohonnut ≥ 180 tai ≥ 110 Elintapaohjeet
Verenpainetason2 arviointi ja tarkempi luokittelu kuten yllä 1–2 viikon aikana

Hypertensiivinen kriisi ≥ 200 tai ≥ 130 Välitön hoito3

Question 6

Kohonnut RR hoidon tavoite

Answer 6

Kohonneen verenpaineen yleinen hoitotavoite on < 140/90 mmHg (koti- ja ambulatorinen päivätaso alle 135/85 mmHg)

Hoitotavoite on kuitenkin alle 140/80 mmHg (kotitaso alle 135/75 mmHg), jos potilaalla on diabetes.

Vastaavasti hoitotavoite on alle 130/80 mmHg (kotitaso alle 125/75 mmHg), jos diabeettiseen tai ei-diabeettiseen nefropatiaan liittyy albuminuria (U-Alb > 300 mg/vrk tai U-Alb/Krea > 30 mg/mmol).

Question 7

Kohonnut RR lääkehoito

Answer 7

Ensisijaisesti ACE-estäjä
*paitsi raskaanaolevalle beetasalpaaja, astmaatikolla kalkkisalpaaja

Voidaan yhdistää lisäksi kalkkisalpaaja, diureetti, beetasalpaaja tms.

Question 8

Kohonnut RR lääkehoidon seuranta

Answer 8

Verenpainelääkkeen aloituksen tai muutoksen jälkeen suositellaan 1–2 kk:n välein tehtäviä seurantakäyntejä, kunnes verenpaineen hoitotasapaino on saavutettu. Ekalla seurantakäynnillä myös NTP.

Kun verenpaine on saatu tavoitetasolle, suositellaan noin 6–12 kk:n välein tehtäviä seurantakäyntejä.

6 kuukauden välein:
Verenpainetaso ja syke, lääkityksen sopivuus	
Hoitomyöntyvyys	
Paino	
Elintavat	

1–2 vuoden välein:
NTP, U-Alb/Krea, fP-gluk, HbA1c, lipidit, ALAT, EKG tarv.

Question 9

Tuore T2DM Anamneesi

Answer 9

• elämäntavat (liikunta, alkoholi, tupakka, makeiset, energiajuomat, sokerilimonadit, tyydyttynyt rasva, suola)
• sepelvaltimotaudin oireita voi olla jo diagnoosivaiheessa
• sukurasite (tyypin 1 tai 2 diabetes, sepelvaltimotauti, hypertonia, lihavuus)

Tyypin 2 diabeteksen todennäköisyyttä lisäävät:
ylipaino, erityisesti keskivartalolihavuus
aikaisemmin todettu glukoosiaineenvaihdunnan häiriö
korkea ikä
raskausdiabetes
diabeteksen esiintyminen suvussa
vähäinen fyysinen aktiivisuus
kohonnut verenpaine
uniapnea
unihäiriöt
lääkitys (diureetit, epäselektiiviset beetasalpaajat, statiinit, neuroleptit)
valtimosairaus
psykososiaaliset ja sosioekonomiset kuormitukset (mm. pitkäaikainen stressi)
masennus ja sen lääkehoito

Question 10

T2DM status

Answer 10

Paino, pituus, painoindeksi
Verenpaine
Sydän ja suuret valtimot: auskultaatio
Perifeeriset valtimot: palpaatio, dopplertutkimus, jos saatavilla
Jalat (monofilamenttikoe)
Näkö
Silmänpohjien tutkiminen silmänpohjakuvauksella

Question 11

T2DM tutkimukset

Answer 11

Paastoverensokeri
HbA1c
Virtsan ketoaineet (pääsääntöisesti negatiiviset tyypin 2 diabetesta sairastavalla)
Kol, Kol-HDL, Trigly, Kol-LDL
ALAT
Krea
U-AlbKrea tai yövirtsan albumiini (< 20 µg/min normaali, 20–200 µg/min mikroalbuminuria, > 200 µg/min makroalbuminuria)
EKG
Ei rutiinisti C-peptidi- ja GAD-vasta-ainetutkimuksia

Question 12

T2DM diagnoosi

Answer 12

Oireettomilla diagnoosi perustuu joko

• plasman glukoosipitoisuuden suurentuneeseen paastoarvoon (vähintään 7 mmol/l)
• tai kahden tunnin arvoon glukoosirasituskokeessa (yli 11 mmol/l)
• yllämainitut pitää toistaa eri päivänä jos dg perustuu oireettomalla näihin
• tai HbA1c:n mittaukseen (≥ 48 mmol/mol, ≥ 6,5 %)

Potilailla, joilla on klassiset diabetekseen liittyvät oireet (jano, suuret virtsamäärät, selittämätön laihtuminen), diagnoosi voi perustua satunnaiseen plasman yli 11 mmol/l:n glukoosipitoisuuteen.

Question 13

T2DM hoidon tavoitteet

Answer 13

Glukoositasapaino:

• Yleinen HbA1c-tavoite on alle 53 mmol/mol (10v diabetes, jos varhainen diabetes tavoite alle 48) (7,0 %) lääke- tai insuliinihoidon aikana (tai yksilöllinen tavoite).
• Plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on omamittauksissa pääsääntöisesti alle 7 mmol/l (tai yksilöllinen tavoite).
• Aterianjälkeinen (2 tuntia) glukoosipitoisuus on omamittauksissa pääsääntöisesti alle 8–10 mmol/l.

LDL-kolesteroli:
- tavoite alle 2,5 mmol/l (alle 1.8 jos valtimotauti)

RR:
- tavoite diabeetikoilla on < 140/80 mmHg

Question 14

T2DM hoito

Answer 14

Varhainen diabetes, diagnosoitu:

• elintapaohjeistus + metformiini
• metformiini asteittain 500 mg kerrallaan ad 2g/vrk, 1kk aikana (1 vkon välein annosnosto)

3-6kk kohdalla:
- hoidon tehon tarkistus ja arvio

Jos HbA1c jatkuu yli 48 ja potilaan hyperglykemia lievä/potilas oireeton:

• aloitetaan toinen diabeteslääke
• jos hyperglykemia merkittävä/potilas oireinen, aloitetaan insuliinipistokset

Jos edelleen HbA1c yli 48:
- aloitetaan kolmas lääke/insuliini yllämainitusti

*Jos potilaalla ollut diabetes jo 10v, toka lääkehoito/insuliini aloitetaan jos HbA1c pysyy yli 53

Question 15

T2DM seuranta

Answer 15

6-12 kk välein:

• Omahoidon toteutuminen ja haasteet, mieliala, hoidossa jaksaminen
• HbA1c
• Hypoglykemiat (glukoosipitoisuus, joka aiheuttaa oireita), ketoasidoosit
• Paino, liikunta, ruokailutottumukset, elintavat
• Verenpaineen taso kotimittauksissa
• Pistospaikat
• Jalat

Vuosittain:

• P-Krea, GFR, PVK, Na, K
• Mikroalbuminuria
• Jalat
• suu ja hampaat
• RR
• ajoterveys

1-3v välein:

• ALAT, lipidit
• silmänpohjankuvaus
• EKG ja fyysinen suorituskyky

Question 16

Alkopotilas: liikakäytön merkkejä

Answer 16

○ Suurentuneet maksa-arvot, maksasairaus, haimatulehdus
○ Kouristukset, epilepsia
○ Unettomuus ja masentuneisuus
○ Toimintakyvyn ja suoritusten heikkeneminen, työstä poissaolot
○ Ihmissuhdeongelmat, käytöshäiriöt
○ Pikkuaivoatrofia, polyneuropatia
○ Tapaturma-alttius, myrkytykset
○ Ihottumat, ihon punoitus, teleangiektasiat
○ Hormonihäiriöt: alkoholi maskulinisoi naisia ja feminisoi miehiä (mm. impotenssi)
○ Ylipaino
○ Hypertriglyseridemia, hyperurikemia ja kihti
○ Kohonnut verenpaine, rytmihäiriöt, kardiomyopatia

Question 17

Alkopotilas: riskirajat

Answer 17

○ Miehillä ≥ 24 ja naisilla ≥ 16 annosta/ vko tai
○ miehillä ≥ 4 ja naisilla ≥ 2 annosta säännöllisesti päivittäin tai
○ miehillä ≥ 7 ja naisilla ≥ 5 annosta kerralla (toistuen viikoittain).
○ Iän ja sairauksien myötä elimistön kyky sietää alkoholia heikkenee, joten ikääntyneillä keskimääräiset riskirajat ovat enintään 7 annosta alkoholia viikossa ja enintään 2 annosta kerralla.

Question 18

Alkopotilas tutkimukset

Answer 18

AUDIT-kysely

○ Osoitus: alkometri tai määritys verestä, viitteellisenä hengityksen haju

○ Lab:.
■ S-CDT, desialotransferriini
● Spesifein
● Sopii myös käytön vähentämisen seurantaan.

■ Glutamyylitransferaasi (GT)
● Sopii käytön vähentämisen seurantaan (pienenee hitaasti, puoliintumisaika n. 26 vrk).

■ ALAT, ASAT
● Normaalistuvat 2 viikon abstinenssin jälkeen.
● Epäspesifejä (myös lihavuus, DM, anaboliset steroidit, jotkut lääkkeet ja luontaistuotteet, sydämen vajaatoiminta, sydänlihasvaurio, sappitietukos, virushepatiitit, maksakasvaimet suurentavat)

■ MCV
● Ei sovellu seurantaan (puoliintumisaika 120 vrk).
● Myös mm. B12-vitamiinin tai folaatin puutos, retikulosytoosi (vuoto tai hemolyysi), myelodysplasia suurentavat.

Question 19

Alkopotilas lyhytneuvonta

Answer 19

○ Kysy tutkittavan omaa arviota käytöstä ja siihen liittyviä huolia.

○ Käy läpi vaikutuksia terveydentilaan:
■ Huonontaa unta
■ Masentuneisuus
■ CNS haittoja: Keskittymisvaikeudet, Muistihäiriöt, Tasapainovaikeudet
■ Vaikuttaa negatiivisesti mielialaan
■ Syöpäriski kohoaa
■ Nostaa RR → MI & AVH riski koholla
■ Maksan vajaatoiminta → vuotoriski nousee
■ Haimatulehdus
■ Impotenssi miehillä, hedelmättömyys naisilla
■ Polyneuropatia (sormien ja varpaiden tunnottomuus)
■ Tapaturma-alttius

○ Vertaile potilaan alkoholinkulutusta suhteessa keskikulutukseen ja hänen ystäväpiiriinsä.

○ Arvioi halukkuutta muutokseen ja motivoi kohtuukäyttöön.

○ Mielenterveystalo.fi

○ Sovi seuraavat tapaamiset (1–3), tavoite ja kuinka käyttöä vähennetään (selkeästi yksilöitynä esim. raja kertakäytölle tai käyttöpäivien määrälle).

○ Jos henkilö ei esim. 3 kk:n lyhytneuvonnan aikana pysty vähentämään alkoholinkulutustaan, olisi hänet ohjattava tiiviimpään hoitoon päihdehuollon yksiköihin.

Question 20

Alkopotilas riippuvuuden hoito

Answer 20

○ Psykososiaalisilla hoidoilla ja terapioilla saadaan ilman lääkkeitä vähäinen tai kohtalainen vaikutus lievässä ja keskivaikeassa riippuvuudessa.

○ Terapioihin yhdistettynä valvottu naltreksoni- tai disulfiraamilääkitys (Antabus) parantaa ja akamprosaattilääkitys saattaa parantaa hoitotulosta.

Question 21

Refluksitaudin oireet

Answer 21

Dyspepsian pääoireet ovat:
ruokailun jälkeinen täyteläisyyden tunne
varhainen kylläisyys
ylävatsakipu (epigastrinen kipu) tai
polttelun tunne.

Refluksitaudin pääoireet:
○ Närästys tarkoittaa polttavaa kipua tai epämiellyttävää tuntemusta, joka alkaa epigastriumista tai rintalastan alaosan korkeudelta ja säteilee kaulalle (oire on syytä kuvata potilaalle).
○ Tuntuu ruokailun jälkeen, maaten ja rasituksessa
■ Etenkin runsas syöminen, rasvainen ruoka, suklaa, kahvi, väkevät alkoholit ja happamat mehut aiheuttavat närästystä.
○ Toinen pääoire on käänteisvirtaus (regurgitaatio), joka tarkoittaa mahansisällön nousua kurkkuun ilman pahoinvointia tai oksentamista.
○ Ruokatorven ulkopuolisia manifestaatioita voivat olla laryngiitti, astma, krooninen yskä, hampaiden kiillevauriot.

Question 22

Refluksitauti anamneesi

Answer 22

○ Oireiden kesto ja esiintymisfrekvenssi (kertoja/viikko)
○ Esiintyykö vain päivällä vaiko myös yöllä.
- aiemmat tutkimukset ja hoitokokeilut
○ Hälyttäviä oireita?:
- Dyspepsiaoireiden ilmaantuminen ensimmäisen kerran 55-vuotiaana tai vanhempana
- Nielemisvaikeus tai kipu
- Anemia tai verenvuoto, kuten verioksennus tai veriuloste
- Palpoitava resistenssi ylävatsalla tai kaulan imusolmukesuurentuma
- Toistuva oksentelu tai pahoinvointi
- Selkään säteilevä tai yhtäjaksoisesti jatkuva vatsakipu
- Tahaton laihtuminen (yli 3 kg puolessa vuodessa tai lapsilla suhteellisen painon yli 10 %:n lasku)

Question 23

Refluksitauti dg

Answer 23

● Refluksitaudin diagnostiset kriteerit ovat refluksioireiden esiintyminen vähintään 2x/vko ja elämänlaadun heikkeneminen oireiden takia.

● Ellei hälyttäviä oireita ole ja potilas on alle 50-vuotias, voidaan refluksitauti- diagnoosi asettaa ilman skopiaa.

*Muista perusstatus ja PVK

Question 24

Refluksi hoito

Answer 24

● Jos tutkittavalla on refluksioireiden lisäksi dyspeptisiä oireita (ruokailun jälkeinen täyteläisyyden tunne, varhainen kylläisyys, ylävatsakipu (epigastrinen kipu) tai polttelun tunne), tähystystutkimus on syytä tehdä erotusdiagnostisessa mielessä mm. ulkustaudin poissulkemiseksi.

● Jos hälyttäviä oireita on → skopiaan
○ Varhaista tähystystä puoltavat myös ikä > 50–55 v, NSAID tai ASA:n käyttö, tupakointi, runsas alkoholin käyttö sekä lähisuvussa todetut ylä-GI-kanavan syövät

• Jos anamneesin perusteella diagnoosi on epävarma, refluksitaudin diagnostiikassa voidaan käyttää viikon mittaista hoitokoetta (PPI-annos 2 x normaali hoitoannos (ks. taulukko 4). Refluksitaudissa oireiden tulisi vähentyä 75 %.

● Hoito (dg ilman skopiaa):
○ PPI-lääke 4 vk
■ Jos oireet poissa, lääkkeetön hoito ja tarv. lääkekuureja silloin tällöin
■ Jos oireet jatkuvat lääkityksen loputtua, jatka lääkitystä 4–8 vk
■ Tämän jälkeen käytetään pienimmällä oireet poissa pitävällä annostuksella
○ Operaatioharkinta, jos jatkuvan lääkityksen tarve, ja potilas tätä haluaa

*Jos tarvitaan pitkäaikaista (useita kuukausia kestävää) PPI-hoitoa, potilas tulee ohjata tähystystutkimukseen, ellei sitä olla tehty aiemmin.

+ lääkkeetön hoito!

Question 25

Refluksitaudin lääkkeetön hoito

Answer 25

• Sängyn pääpuolen kohottaminen (yölliset oireet)
• Laihduttaminen, jos BMI ≥ 25,0 tai refluksioireiden ilmaantuminen liittyy painon nousuun
• Vatsaa kiristävien vaatteiden välttäminen
• Pienten aterioiden syöminen (aterianjälkeiset oireet)
• Ärsyttävien ruokien (sitrushedelmät, väkevät alkoholijuomat, tomaatti, kahvi, sipuli, voimakkaat mausteet, rasvainen tai käristetty ruoka, suklaa, minttu) välttäminen
• Tupakoinnin lopettaminen
• Alkoholinkäytön vähentäminen tai lopettaminen
• Refluksille altistavien lääkkeiden (nitrovalmisteet, kalsiuminsalpaajat, antikolinergit, teofylliinivalmisteet) välttäminen

Question 26

Kuulopotilas anamneesi

Answer 26

● Alku (erit. vamma, meluvamma)
○ Nopea tai vähitellen kehittyvä
○ Liittyikö alkuun jokin ulkoinen tekijä, kuten ponnistus, rasitus, paineenvaihtelu (lento, sukellus), lääkitys, punkinpurema, ylähengitystieinfektio tai vamma

● Kesto

● Uni- vai bilateraalinen?

● Lääkitys: molemmat korvat: yliannostukseen liittyviä: ASA, furesis, aminoglykosidit

● Sairaudet

● Sukuanamneesi

● Muut oireet:
○ Korvakipu → otiitti?
○ Huimaus (vertigo)
○ Tinnitus
○ Kohtauksittainen huimaus + tinnitus + kuulon alenema → Meniere 
○ Aivohermovaurioiden aiheuttamat oireet
○ Koordinaatiohäiriöt

Question 27

Huono kuulo syyt

Answer 27

Akuutti alku:

○ Meniere: vertigo, kuulonalenema (paineen tunne), tinnitus. Endolymfan turvotus → Korvaklinikka
■ Hoitovaihtoehdot: diureetit, pahoinvointilääkkeet, myös kirurgisia hoitovaihtoehtoja (gentamysiini-injektio)

○ Sudden deafness: vain kuulon alenema, sensorineuraalinen. Usein unilateraalinen. Vaskulaarista etiologiaa epäilty → Korvaklinikka

○ Labyrintiitti: Otiitti leviää sisäkorvaan. Krooninen otiitti, joka leviää. Oireita: vertigo, pahoinvointi, oksentelua, kuulon alenema → Korvaklinikka

Hiipiviä alku:

○ Krooninen otiitti:
■ Krooninen luuotiitti: periferinen TK-reikä, kolesteatooma voi esiintyä
■ Krooninen limakalvo-otiitti: usein tärykalvoreikä sentraalisesti

○ Akustikusneurinooma:
■ Unilateraalinen tinnitus, unilateraalinen kuulonalenema, tasapainohäiriö
■ Harvoin vaikea tasapainohäiriö, adaptaatio helpottaa oiretta
■ Tärkeä erotusdiagnostiikka Menieren taudissa (MRI)

○ Otoskleroosi
■ Vahvasti perinnöllinen, ilmaantuu 20-30 v iässä
■ Kuulon alenema on konduktiivinen
■ Luiden skleroosi
■ Hoito: kuulolaite tai kiruginen hoito

○ Prebyakuusi
■ Perinnöllinen
■ Sensorineuraalinen: erityisesti diskantti
■ Hoito: kuulolaita

Akuutti ja/tai hiipivä:

○ Meluvamma
○ Vahatulppa

Question 28

Konduktiivinen vs sensorineuraalinen kuulovika

Answer 28

○ Konduktiivisessa eli johtumis(kuulo)viassa Weber lateraalistuu sairaaseen korvaan ja Rinnen testi on poikkeava

○ Sensorineuraalisessa eli aistimis(kuulo)viassa Weber lateraalistuu terveeseen korvaan ja Rinnen testi on normaali (positiivinen)

● Konduktiivisessa kuuloviassa luujohtokynnykset ovat normaalit (20 dB tai paremmat) ja ero ilma- ja luujohtokynnysten välillä vähintään 15 dB taajuuksien 0.5–2 kHz keskiarvona

● Sensorineuraalisessa viassa luujohtokynnykset ovat huonommat kuin 20 dB eikä ilma- ja luujohtokynnysten ero ylitä 15 dB:ä

● Konduktiivisen ja sensorineuraalisen kuulovian yhdistelmää kutsutaan sekatyyppiseksi. Tällöin luujohtokynnykset ovat huonommat kuin 20 dB ja ilma- ja luujohdon ero on vähintään 15 dB.

Question 29

Huono kuulo status + tutkimus

Answer 29

● Putsaa korva, jos tarvetta

● Uni- vai bilateraalinen
○ Bilateraalinen: barotrauma, meluvamma, ototoksiset lääkkeet

● Otoskopia
○ Vaha, otiitti, vierasesine, tärykalvo

● Weber, Rinner:
○ Konduktiivisessa eli johtumis(kuulo)viassa Weber lateraalistuu sairaaseen korvaan ja Rinnen testi on poikkeava
○ Sensorineuraalisessa eli aistimis(kuulo)viassa Weber lateraalistuu terveeseen korvaan ja Rinnen testi on normaali (positiivinen)

● Aivohermostatus (+ neurologinen status)
○ → erityisesti vestibulaariset vaikutukset

● Kuulon aleneman toteaminen (kuulon asteen alenema)
○ Kuiskaus: 15 cm ja 60 cm etäisyydeltä, toinen korva peitetään sormella
○ Kellon tikitys, sormien yhteen hierominen
○ Audiogrammi (jos mahdollista)

● Valsalvan testi (jos epäillään reikää)
○ Potilas puristaa sieraimet umpeen ja puhaltaa ilmaa korviin.
○ Pienissä rei’issä voi kuulua suhinaa

AUDIOGRAMMI:
● Nyrkkisääntönä voidaan pitää, että 10 dB:n tai pienemmät erot eivät ole mittaustarkkuuden rajoissa merkitseviä.

Question 30

Konduktiiviset kuuloviat

Answer 30

● Otiitti
○ Tavallisin ohimenevän kuulovian aiheuttaja

● Iso tärykalvoperforaatio
○ Kuulovika painottuu tavallisesti pieniin taajuuksiin.

● Otoskleroosi
○ Alkaa pienillä taajuuksilla, leviää myöhemmin koko taajuusalueelle.
○ Konduktiivinen kuulovika saattaa saavuttaa 60 dB:n tason; mukana voi olla myös sensorineuraalista kuulon huononemista.

● Massatyyppiset konduktiiviset kuuloviat (suurissa taajuuksissa esiintyvät) ovat harvinaisia, esim.
○ atrofinen tärykalvo
○ kuuloluuketjun katkos

Question 31

Sensorineuraaliset kuuloviat

Answer 31

● Ikähuonokuuloisuus eli presbyakuusi
○ Aina sensorineuraalinen
○ Yleensä kuulokäyrä laskee suuria taajuuksia kohti mentäessä. Käyrän jyrkkyys vaihtelee.
○ Progression nopeus vaihtelee.

● Meluvammat
○ Lievissä meluvammoissa kuulonheikkenemä on usein suurimmillaan 4 kHz:n (3–6 kHz) tienoilla (ns. 4 kHz:n dippi).
○ Pidemmälle edennyt meluvamma saattaa ulottua myös keskitaajuuksille, mutta puhdas krooninen meluvamma ei koskaan vaurioita aivan pieniä taajuuksia.
○ Mikään audiogrammityyppi ei oikeuta meluvammadiagnoosiin ilman riittävää altistusta! Muut samantapaisen kuulovian syyt on suljettava pois

● Menièren tauti
○ Yleensä erityisesti taudin alkuvaiheessa esiintyy fluktuoiva sensorineuraalinen kuulovika.
○ Alkuvaiheessa ilmenee pienissä taajuuksissa, välillä kuulo voi olla täysin normaali.
○ Päivystystilanteessa kohtauksen aikana taudin alkuvaiheessa todettu matalan pään lasku voi nopeuttaa oikeaan diagnoosiin pääsemistä.
○ Myöhemmässä vaiheessa kuulonalenema on tasainen tai jopa suuriin taajuuksiin paheneva. Myöhäisvaiheessa kuulo ei yleensä fluktuoi mainittavasti.

● Äkillinen kuulon heikkeneminen (sudden deafness)
○ Etiologia on tuntematon; todennäköisesti diagnoosin alla on useita tauteja.
○ Kuulovika on sensorineuraalinen. Muoto voi olla minkälainen hyvänsä.
○ Lievillä ja pieniin taajuuksiin keskittyvillä äkillisillä kuulon menetyksillä on paras ennuste. Kortikosteroidihoidosta saattaa olla apua, joskin käsitykset eri hoitojen hyödyistä vaihtelevat. Tuoreessa tutkimuksessa kortikosteroidihoidon hyöty on kyseenalaistettu
○ Aihe päivystyslähetteeseen: jos oireet ovat alkaneet esim. sukeltamisen, niistämisen, ruumiillisen ponnistuksen tai lentomatkan aikana, voi kysymyksessä olla sisäkorvan
kalvorakenteen repeämä.

● Pitkäaikainen välikorvan tulehdus
○ Jos pitkäaikaisen välikorvatulehduksen tai kolesteatoomataudin yhteydessä kuulo heikkenee äkillisesti, se saattaa olla merkki kiireellistä hoitoa vaativasta sisäkorvakomplikaatiosta.

● Vestibulaarischwannooma (akustikusneurinooma, 8. aivohermon kasvain)
○ Tavallisesti todetaan hitaasti etenevä toispuolinen sensorineuraalinen kuulovika.
○ Painottuu usein suuriin taajuuksiin.
○ Vestibulaarischwannoomaan voi toisaalta liittyä millainen tahansa, jopa äkillinen tai fluktuoiva toispuolinen sensorineuraalinen kuulovika

Question 32

Huono kuulo: KNK kons aiheet

Answer 32

● Pääsääntöisesti toispuolinen tai epäsymmetrinen kuulovika viittaa korvasairauteen, jonka syy tulisi selvittää.

● Audiometrian tulos on lähettämisen aihe ainakin, kun sen perusteella
○ tuntuu olevan aihetta kuntoutukseen; nyrkkisääntö: paremman korvan kuulotaso taajuuksilla
0.5–4 kHz on 30 dB tai huonompi (lapsilla 20 dB, vanhuksilla 30–40 dB)
○ on mahdollista, että kysymyksessä on vakava sairaus (kroonisen välikorvatulehduksen komplikaatio, vestibulaarischwannooma jne.)
○ on kysymyksessä muu hoitoa vaativa korvasairaus (liimakorvatauti, otoskleroositauti, äkillinen kuulon heikkeneminen jne.)

Question 33

VTI oireet

Answer 33

Kystiitti: tiheävirtsaisuus, virtsaamispakko, kirvely virtsatessa

Pyelonefriitti: kuume, selkä- tai kylkikipu, CRP > 40 mg/l

Question 34

VTI erotusdg

Answer 34

Seksitaudit, etenkin klamydia 
Virtsarakon kipuoireyhtymä (interstitiaalinen virtsarakkotulehdus) 
Yliaktiivinen virtsarakko 
Gynekologiset tulehdukset 
Eturauhastulehdus 
Krooninen lantionpohjan kiputila

Question 35

VTI dg

Answer 35

18–65-vuotiaan naisen satunnaisessa akuutissa kystiitissä virtsanäyte ei ole tarpeen, jos kliininen kuva on selvä.
Pikadiagnostiikkaa (U-KemSeul, U-Solut) voidaan käyttää diagnoosin tukena kliinisesti epäselvissä tilanteissa.

Pyelonefriittitasoisessa:

• PVK, NTP, CRP, vvx2
• PLV

Miesten virtsatieinfektiot edellyttävät urologisia jatkoselvittelyjä.
- Eturauhasen liikakasvu altistaa infektioille.
Tunnustele eturauhanen, määritä jäännösvirtsa 12, tarvittaessa tutki PSA ja Krea.

Question 36

VTI hoito

Answer 36

Kystiitti:
- 3 vrk trimetopriimi (ei ESBL)/nitrofurantoiini/pivmesillinaami

Akuutti pyelonefriitti:
- 5-7 vrk sipro-kuuri tai 10 vrk kefuroksiimikuuri (vrt. potilaan yt)

Miehen VTI:
- kystiitti 7 vrk, kuumeinen VTI 14 vrk

Raskaanaoleva:

• kystiitti 5 vrk: nitrofur, pivmes, kefaleks
• pyelonefriitti iv kefuroksiimi sairaalassa

Question 37

Tupakkariippuvuus

Answer 37

Fagerström-kysely

Vieroitusoireet, muut elintavat, riippuvuuden taso, halu lopettaa

Vieroitusohjaus:
yksilö, ryhmä

Lääkevieroitus

e. g. varenikliini:
- aloitus viikko ennen tupakoinnin lopettamista: aloitusannos 0,5 mg x 1 kolme vrk, minkä jälkeen 0,5 mg x 2 neljä vrk, minkä jälkeen nosto hoitoannokseen 1 mg x 2
- ad 12-24 vkoa
- haittavaikutuksina Pahoinvointi, Värikkäät unet

Nikotiinikorvaushoitoa on hyvä suositella lopettamista yrittäville tupakoijille, jotka polttavat yli 10 savuketta päivässä

Question 38

Anemian syyt

Answer 38

Mikrosyyttiset anemiat (MCV < 80 fl)
Raudanpuuteanemia
Kroonisen sairauden anemia (pieni osa, Krooniset infektiot ja muut tulehdussairaudet, pahanlaatuiset kasvaimet)
Talassemiat (suomalaisessa alkuperäisväestössä harvinaisia)

Normosyyttiset anemiat (MCV 80–100 fl)
Kroonisen sairauden anemia (suurin osa)
Hemolyyttinen anemia (suurin osa)
Akuutti vuoto
Aplastinen anemia tai ydininfiltraatit

Makrosyyttiset anemiat (MCV > 100 fl)
B12-vitamiinin puute
Folaatin puute
Verenmenetys (yli 2 vrk aiemmin tapahtunut vuoto tai hemolyysi aiheuttaa retikulosytoosia, joka ilmenee lievänä makrosytoosina)
Maksasairaus
Alkoholin suurkulutus
Muut (myelodysplasia, pahanlaatuinen veritauti, hypotyreoosi)
Makrosytoosi ilman anemiaa

Question 39

Raudanpuuteanemia

Answer 39

Lisätutkimukset:

• P-Ferrit < 30 µg/l merkitsee raudanpuutetta. Normaali tai kohonnut arvo voi selittyä tulehdusreaktiolla (ferritiini on akuutin faasin reaktantti) eikä sulje pois raudanpuutetta potilaalla, jonka CRP tai La on koholla.
• Raudanpuute kroonisen sairauden yhteydessä todetaan määrittämällä liukoisen transferriinireseptorin pitoisuus (P-TfR). Viitearvon ylittävä arvo viittaa vahvasti raudanpuutteeseen.

Raudanpuutteen syytä on kaikilta miehiltä ja niiltä naisilta, joiden kuukautisvuoto ei selitä anemiaa, etsittävä suoliston endoskopiatutkimuksilla.

• Kaikkien yli 50-vuotiaiden paksusuoli on syytä tutkia kolonoskopialla.
• Nuoremmalle potilaalle tehdään ensin gastroskopia, etenkin jos potilaalla on ylävatsaoireita.
• Keliakia voidaan kuitenkin useimmiten diagnosoida vasta-ainemäärityksellä ilman tähystystutkimusta.

Question 40

Megaloblastinen anemia

Answer 40

• Esitiedot ravinnosta ja ruoansulatuskanavasta oleellisia
• Määritä B12-TC2 ja fE-Folaat.

B12-vitamiinin puute: atrofinen gastriitti (pernisiöösi anemia, helikobakteeri), gastrektomian jälkitila, ohutsuolen loppuosan taudit, lapamato

Folaatin puute: puutteellinen ravinto (alkoholistit), suurentunut tarve (raskaus, keskosuus, hemolyysi, syöpäsairaus), malabsorptio (keliakia), kasvanut menetys (eräät ihotaudit, maksasairaus ja dialyysi), monet lääkeaineet

Question 41

Hemolyyttinen anemia

Answer 41

Yleisin suomalaisella väestöllä on autoimmuunihemolyyttinen anemia AIHA.

Maailmanlaajuisesti hemolyyttiset anemiat ovat hyvin yleisiä ongelmia (sirppisoluanemia, talassemiat, poikkeavat hemoglobiinit).

Selvittelyssä TVK:n lisäksi keskeinen on retikulosyyttien tutkiminen. Normaali E-Retik sulkee yleensä pois hemolyysin.