Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

OSCE > Akuutti > Flashcards

Akuutti Flashcards

1
Q

DKA oireet

A 
Janon tunne
Virtsaamisen tarve
Pahoinvointi
Vatsakipu
Rintakivut
Takykardia
Laihtuminen (diagnosoimaton tai huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes)
Kuumeilu (infektio)
Heikentynyt tajunta
Syvä hyperventilaatio (Kussmaulin hengitys)
Asetonin haju hengityksessä
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

DKA dg

A
  • A-astrup: metabolinen asidoosi
  • P-gluk (yli 15)
  • P-keto
    Muut: EKG, PVK, PLV, Ca-ion, Mg, Pi
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

DKA hoito

A

NESTEYTYS:

  • Käytetään isotonista (0.9 %) NaCl-liuosta. Jos potilaalla on P-Na > 134 mmol/l, käytetään 0.45-prosenttista NaCl-liuosta tai Ringer-liuosta.
  • 1 000 ml ensimmäisten 30–60 min:n aikana
  • N. 500 ml /t (4–14 ml/kg/t dehydraation vaikeuden mukaan), kunnes verensokeri on < 12 mmol/l, minkä jälkeen infuusionesteeksi vaihdetaan G5-liuos.

INSULIINI

  • Alkuannos 0.15 yks./kg
  • Jatkohoitona laskimoinfuusio 0.1 yks./kg/t
  • säätö niin että p-gluk laskee 2 mmol/h
  • gluk seuranta 1h välein
  • vaan kun K yli 3.3

K-vajauksen esto / hoito

  • KCl nesteeseen
  • ei liian nopeasti
  • K seuranta 1h välein
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Akuutti vatsa syyt

A

KIRURGISET:

  • Umpilisäketulehdus: Yleinen, tulehdusarvot tavallisesti koholla, alkuvaiheessa eivät ehdi aina kohota. Pitkä anamneesi on usein yhteydessä periappendikulaariseen absessiin.
  • Suolitukos: Leikkausarvet, tyrät, maligniteetin mahdollisuus. Alkuun aaltomainen kipu; strangulaation kehittyminen: sen epäily on leikkausindikaatio
  • Ulkusperforaatio: Hyvin nopea alku, laudankovat vatsanpeitteet, usein ulkustaudin ensioire. Kivun alku ylävatsalta.
  • Akuutti kolekystiitti: Koliikkikipu oikeassa kylkikaaressa, selvä palpaatioarkuus ja infektion kuva. Kaikututkimus. Kipu muuttuu jatkuvaksi kolekystiitin kehittyessä. Usein sappikivitaudin ensioire.
  • Akuutti haimatulehdus: Alkoholianamneesi tavallinen, sappikivietiologia selvitettävä. Amylaasi voi olla normaali kroonisessa tai residivoivassa muodossa.
  • Mesenteriaaliembolia ja -tromboosi: Taudinkuva vaikeaselkoinen, usein strangulaation kaltainen. Selvä peritoniitti alkuun puuttuu, mutta potilas on selvästi sairas. Taustalla tavallisesti eteisvärinä tai muu sydän-verisuonisairaus.
  • Koolonin komplisoitunut divertikuliitti: Tavallisin sigmasuolen alueella. Peritoniitti tai absessi, selvä paikallinen arkuus, lämpöily ja infektioparametrien kohoaminen. Suolitukos ja suolistoverenvuoto ovat mahdollisia.
  • Volvulus: Sigmavolvulus tavallisin. Tukosoireet, perforaatiouhka. Diagnoosi vatsan natiivikuvasta. Keekumvolvulus kehittyy hitaammin.
  • Kiveksen kiertymä: Aristava kives. Usein kipu ja arkuus alavatsalla. Dopplerkaikututkimus. Epävarmassa tilanteessa herkästi eksploraatio.

GYNEKOLOGISET:

  • Ektooppinen raskaus
  • Ovaarioperäinen syy
  • Myooma
  • Endometrioosi

MUUT:

  • metaboliset häiriöt
  • tulehdukselliset syyt
  • heijastekipu
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Akuutti vatsa dg

A

Anamneesi:

  • kipu
  • lääkkeet
  • säteily
  • ruokailu
  • vatsan toiminta
  • virtsa/gyn oireet

Perusstatus:
muista myös TPR ja genitaalit

Lab:

  • PVKT, CRP, PLV, NTP, EKG
  • haimatulehdusepäilyssä P-AmylP
  • sappirakkotulehdusepäilyssä ALAT, AFOS, Bil, Gluk

Kuvantaminen:

  • UÄ: Akuutin kolekystiitin, abdominaalisten absessien, aortta-aneurysman, gynekologisten sairauksien, abdominaalisen nesteen dg
  • thorax: keuhkopussin effuusiota, perikardiittia tai sydämen vajaatoimintaa, keuhkojen infektioita ja varjostumia.
  • vatsan TT
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Akuutti vatsa alkuhoito

A
  • nesteytys
  • diureesin seuranta
  • NML jos oksentelee
  • tarv ab
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

MIDAS: tajuton potilas

A

MIDAS = Meningiitti – Intoksikaatio – Diabetes – Anoksia – Subduraalihematooma

Rakenteelliset syyt:
aivoinfarkti, aivoverenvuoto, aivokontuusio, aivokasvain, aivoabsessi tms. tilaa vievä prosessi

CNS infektio

Epileptinen kouristus

Systeemisyy:
metabolinen, toksinen, hypoksinen tai septinen aiheuttaja

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Tajuton potilas: välittömät toimenpiteet

A

Varmistetaan ABC (airway, breathing, circulation).

Estetään aspiraatio.

Poissuljetaan ja hoidetaan mahdollinen hypoglykemia.

Välittömiin toimenpiteisiin kuuluvat harkinnan mukaan myös tiamiinin (alkoholisteille ennen glukoosia) ja myrkytysantidoottien (naloksoni, flumatseniili) anto.

Kun potilaan tila on vakaa, aloitetaan tajuttomuuden syyn selvittäminen. Mahdollisten silminnäkijöiden kertomus tajuttomuuden alusta ja sitä edeltäneistä oireista on ensiarvoisen tärkeä, samoin kaikki saatavilla olevat tiedot aiemmista sairauksista ja lääkityksistä.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Tajuttoman potilaan anamneesi

A
  • rintakivut
  • hengenahdistukset
  • infektio-oireet
  • neurologiset puolioireet
  • kouristelut
  • intoksikaatio / lääkkeet
  • trauma
  • diabetes ja muut perussairaudet
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Tajuttoman potilaan yleisstatus

A

A+B

C: RR, EKG

trauman merkit, puremajäljet kielessä, virtsainkontinenssi

iho (petekkiat, injektiojäljet, ikterus)

infektion merkit, kuume

Neu-status: GCS, pupillat, kornea, heijasteet, Babinski

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Tajuttoman potilaan neu-status

A 
Meningistinen: (meningiitti, SAV)
- niskajäykkyys
- kuume
- staasipapilla
Otetaan peruslab, likvor, vv x2, pään TT
Epäsymmetrinen:
- staasipapilla
- puolierot kuten pupilloissa, hemipareesi, refleksierot
- Babinski
Otetaan pään TT

Symmetrinen:
- ei paikallislöydöksiä tai puolieroja
- voi olla staasipapilla kohonneessa aivopaineessa
Otetaan lab (PVK, NTP, CRP, gluk, a-astrup, CK, maksa-arvot + tarv intoksikaationäytteet) ja pään TT

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Kouristeleva potilas

A

ABC

Vitaalien seuranta telemetriassa

Tiamiini tarv. ennen hypoglykemian korjausta

Hypoglykemian tunnistus ja hoito

Diapam iv 5-10mg tai bukkaali-midatsolaami 10 mg

Anamneesi ja status

PVKT, CRP, Na, K, Krea, epilepsialääkkeiden pitoisuudet, myrkytysverinäytteet

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Ilmarinta jaottelu

A

Primaarinen spontaani ilmarinta:
Ilmaantuu muuten tervekeuhkoiselle. Yleensä keuhkon kärjen rakkulan repeäminen aiheuttaa ilmavuodon.
Tavallisin 20–40-vuotiailla miehillä ja pitkillä, laihoilla henkilöillä
Yli 90 % potilaista tupakoi.

Sekundaarinen spontaani ilmarinta:
Muun keuhkosairauden komplikaatio
Yleensä COPD, mutta myös astma, infektiot, kasvaimet, interstitiaalinen keuhkosairaus
Vakavampi kuin primaarinen, jopa henkeä uhkaava, koska keuhkofunktio on huono perustaudin takia

Traumaattinen ilmarinta:
Rintakehän penetroiva vamma, kylkiluun murtuma, rintakehän sisäisen paineen nousu muun vamman yhteydessä

Iatrogeeninen ilmarinta:
Rintakehän alueen katetroinnit, punktiot, leikkaukset; ylipainehengitys

Paineilmarinta:
Keuhkopussiin syntyy ”yksitieventtiili”, jolloin ilmaa pääsee sisäänhengityksellä pleuraonteloon muttei sieltä pois. Painesuhteiden muutoksen johdosta kaasujenvaihto huononee äkillisesti.
Tavataan yleensä traumapotilailla sekä mekaanisen ventilaation ja elvytyksen yhteydessä.
Vaatii nopeita hoitotoimia.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Ilmarinta oireet ja löydökset

A

Pääoireita ovat terävä rintakipu, hengenahdistus ja yskänärsytys.
Oireet alkavat äkillisesti ja voimistuvat syvään hengitettäessä ja rasituksessa. Kipu säteilee saman puolen hartiaan.
Pieni ilmarinta voi olla oireeton tai hyvin vähäoireinen.

  • Vaimentunut tai puuttuva hengitysääni, huonompi liikkuvuus ja kumean kaikuva (hypersonoori) koputusääni ilmarinnan puolella
  • Rintakehän liike voi olla epäsymmetrinen.
  • Paineilmarintaan liittyvät takykardia, syanoosi ja hypotensio.
  • Trauman aiheuttamia muutoksia todetaan rintakehän seinämässä (hematooma, kylkiluun krepitaatio jne.)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Ilmarinta dg ja hoito

A

Dg: thx-kuva / UÄ

Hoito:

  • kons jos hyvävointinen ja muuten terve, pieni ilmarinta, seurataan 1-3 vrk välein thx-kuvalla, pitäisi olla parantunut 2 vkossa
  • paineilmarintaan ja oireiseen pleuradreeni välittömästi

Hoidon jälkeen potilas välttää fyysistä ponnistelua 2–4 viikon ajan ja lentomatkustusta 2 viikon ajan.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Sepsis oireet

A
  • Yleistyneen tulehdusvasteen (SIRS) kriteerit, joita voi käyttää arvioitaessa sepsiksen vakavuutta, mutta joiden perusteella ei voida pelkästään päättää sairaalahoidon tarvetta:
    Kehon lämpötila > 38 °C tai < 36 °C
    Nopea syke > 90/min
    Tihentynyt hengitys > 20/min tai pCO2 < 4.3 kPa spontaanihengityksellä
    Leukosyyttiarvo > 12 × 109/l tai < 4 × 109/l tai > 10 % epäkypsiä neutrofiilejä
  • Yleinen sairaudentunne
  • Yleistynyt tai paikallinen särky
  • Vilunpuistatukset
  • Väsymys, heikotus
  • Pahoinvointi
  • Oksentelu
  • Iho-oireet (usein petekiat, verenpurkaumat)
  • Matala verenpaine, mutta potilaan iho on lämmin (”lämmin hypotensio”)
  • Sekavuus
  • Perustaudin oireiden selittämätön paheneminen
17
Q

Sepsis dg ja hoito

A

Dg: status + lab + thx + PLV + tarv likvor tms + astrup

Hoito:
ABC

empiiriset ab: (mahd nopeasti!)
epäselvä infektiofokus = kefuroksiimi
pneumonia, septinen artriitti, spondylodiskiitti = kefuroksiimi
ruusu = g-pen
ripuli = keftriaksoni + ehkä metro/vanko
meningiitti = keftriaksoni + vanko

*herkkyysmääritysten mukaan aloitetaan kohdennettu ab

18
Q

Anafylaksia oireet

A

*Kartoittaa allergiat, pisto/puremajäljet, lääkkeet tms

Ensioireet:
Ihon kuumotus, punoitus, pistely tai kutina
Takykardia
Täyteläisyyden tunne kurkussa, rinnassa, yskiminen
Mahdollisesti pahoinvointi, oksentelu

Ensioireita seuraavat:
ihon turvotus (erityisesti silmäluomissa, huulissa), limakalvoturvotus (angioedeema)
nokkosihottuma
kurkunpään turvotus, käheys, vinkuva hengitys, yskänpuuskat
vatsakipu, pahoinvointi, ripuli, oksentelu
verenpaineen lasku, hikoilu, kalpeus
vaikeimmissa tapauksissa kurkunpään tukkeutuminen, sokki, hengityksen ja sydämen pysähtyminen.

19
Q

Anafylaksia erotusdg

A

Akuutti astma:
Ei iho-oireita
Verenpaine on normaali tai koholla.
Alkaa usein päivien kuluessa.

Pyörtyminen:
Ei iho- tai hengitysoireita
Bradykardia

Hereditaarinen tai hankinnainen angioedeema:
Ei nokkosihottumaa
Adrenaliini on heikkotehoinen.

Muu sokkitila, keuhkoembolia, aspiraatio tai hengitysteiden tukos

20
Q

Anafylaksia hoito

A

Adrenaliini i.m.!
Aikuisille 0.5 mg
Lapsille: 0.01 mg/kg, eli 5 kg = 0.05 mg tms

ABC

Nesteytys Ringerillä!

Kortisoni:

  • Annetaan metyyliprednisolonia aikuiselle 80–250 mg, lapselle 2 mg/kg tai hydrokortisonia aikuiselle 250–1 000 mg i.v., lapselle 10 mg/kg.
  • Predniso(lo)ni 30–50 mg p.o. ja jatkohoitona muutaman päivän ajan (ei estä uusiutumista)

Tarv. avaava lääke

Antihistamiini

Seuranta vähintään 6-8 h!

Jatkoon Epipen, lähete IAS:lle

21
Q

AKI

A

Prerenaalisia syitä:
Munuaisten heikentynyt perfuusio: hypovolemia, hypotensio, verenkiertohäiriöt
Esim. ripuli, hikoilu, verenvuoto, kirurgiset toimenpiteet, palovamma, vaikea kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, lääkkeet (ACE:n estäjät, ATR:n salpaajat, tulehduskipulääkkeet B)

Renaalisia syitä:
Iskeeminen vaurio: sepsis, pitkittynyt prerenaalinen syy
Toksinen vaurio: suonensisäiset röntgenvarjoaineet, lääkkeet (esim. aminoglykosidit, siklosporiini), myrkyt (etyleeniglykoli, sienimyrkyt), rabdomyolyysissä myoglobiini, hemoglobiini
Verisuonitaudit: emboliat, tromboottinen mikroangiopatia
Nefriitit: esim. pyelonefriitti, myyräkuume, lääkkeiden aiheuttama interstitielli nefriitti, glomerulonefriitti

Postrenaalisia syitä:
Prostatahyperplasia (tavallisin virtsankulkueste ja virtsaummen syy), kasvain, virtsatiekivi, virtsarakon toimintahäiriöt ym.

Riskitekijät:
Ennestään heikentynyt munuaistoiminta (eGFR < 60 ml/min, P-Krea > 100 µmol/l) 10 tai muu perussairaus, kuten diabetes, sydän- ja verisuonisairaus
Korkea ikä
Nefrotoksiset lääkkeet
Kirurginen toimenpide iäkkäällä
Suonensisäiset varjoaineet
Vakava äkillinen sairaus, kuten sepsis, rabdomyolyysi

22
Q

AKI oireet

A

Oliguria (alle 30 ml/t tai alle 400 ml/vrk), anuria (alle 100 ml/vrk), mutta virtsamäärä voi olla normaalikin
- Täydellinen anuria viittaa yleensä virtsankulkuesteeseen, ja rakko on yleensä palpoitavissa suurena.

Hypovolemiassa alhainen verenpaine ja viileät raajat
- Hypervolemiassa turvotukset etenkin alaraajoissa, korkea verenpaine, kohonnut kaulalaskimopaine

Pahoinvointi, ruokahaluttomuus

Tylppä kipu ja koputusarkuus munuaisseudussa akuutissa munuaistulehduksessa

Yleistilan lasku (voi olla vanhuksella ainoa oire)

Kuume infektion merkkinä

Ihomuutokset

23
Q

AKI dg

A

Laboratoriokokeet:
U-KemSeul tutkitaan heti, U-Solut ja U-BaktVi
Tumma väri ja liuskakokeen positiivinen Hb viittaavat rabdomyolyysiin – tutki CK.
Proteinuria, hematuria ja lieriöt viittaavat sisäsyntyiseen munuaissairauteen.
Krea ja eGFR 1, Na, K, P-Ca, P-Pi ja jos mahdollista, verikaasuanalyysi
Kontrolloi kreatiniiniarvo pikaisesti, jos se on yllättäen koholla.
Hyperkalemia on akuutin munuaisten vajaatoiminnan vakavin komplikaatio.
Asidoosi pahentaa hyperkalemiaa.
CRP, PVKT, P-Gluk
EKG (hyperkalemia?) ja thoraxröntgen (kongestio/edeema?)

Virtsarakon palpaatio, jäännösvirtsan määritys ja TPR etenkin miehillä

Munuaisten ja virtsateiden kaikututkimus

Munuaisbiopsia tehdään erikoissairaanhoidossa, kun epäillään akuuttia glomerulonefriittiä (runsas proteinuria, hematuria, punasolulieriöt).

24
Q

AKI hoito

A

Lopeta mahdollisesti nefrotoksiset lääkkeet: metformiiini, ACE-estäjät, AT-salpaajat, tulehduskipulääkkeet

Virtsantulon seuranta: katetri, jos potilas ei pysty virtsaamaan itse
Virtsan eritys mitataan tunneittain.

Happi tarvittaessa (SpO2 > 94 %)

Dehydraatio korjataan.
Viileäraajainen potilas, systolinen verenpaine matala (esim. < 90 mmHg), ei staasirahinoita keuhkoista (esim. ripuloiva vanhus)
Ringerin liuosta 1 000–2 000 ml 2–4 t:ssa. Infuusiota jatketaan, kunnes hypovolemian oireet helpottavat ja virtsaneritys käynnistyy.
Verenpainetavoite (systolinen) on yli 100 mmHg. Tarvittaessa inotroopit (esim. noradrenaliini).
Varo liiallista nestekuormaa ja keuhkopöhöä (silloin CPAP-hoito).

Hyperkalemia ja asidoosi korjataan.

Furosemidi
Voidaan kokeilla suurenevin annoksin (20–40–80 mg i.v.; suuret annokset tulee antaa 15–20 min:n infuusiona), kun on varmistettu, ettei potilaalla ole hypovolemiaa.
Jos virtsaneritys lisääntyy, voidaan hoitaa toistuvin annoksin (4–6 kertaa päivässä) tai jatkuvalla infuusiolla (10–15 mg/t).

Harkitse korvaushoitoa (dialyysi, jatkuva filtraatio) seuraavissa tilanteissa:
ylinesteytys
hyperkalemia (P-K > 6.5 mmol/l)
metabolinen asidoosi (pH < 7.2; HCO3 < 15 mmol/l)
jatkuva oliguria (virtsan eritys < 200 ml/12 t) tai huomattavasti suurentunut P-Urea (> 35 mmol/l) ja kreatiniini (> 500 µmol/l ).

25
Q

SLT altistavat tekijät

A 
○ Aikaisemmin sairastettu SLT tai KE
○ Vaikea infektio, sydämen vajaatoiminta
○ Lihavuus
○ Ehkäisypillerit
○ Estrogeenihoito tai raskaus
○ Immobilisaatio (vuodelepo, lentomatka, luunmurtumat)
○ Leikkaus
○ Syöpä
○ Perinnöllinen taipumus
26
Q

SLT oireet

A

○ turvotus, kipu
○ pinnallisten laskimoiden laajeneminen (ei suonikohjut)
○ Homanin oire (nilkan fleksio aiheuttaa pohjekivun).

27
Q

SLT dg

A

Pieni todnäk:
- 2 pistetekniikan
jos neg. niin ei hoitoa
jos pos. niin hoidetaan

Keskisuuri/suuri todnäk:
- 2 pistetekniikan
jos pos. niin hoidetaan
jos neg. niin FiDD
Pos. FiDD - tehdään vielä radiologin UÄ

■ Jos laskimotromboosin epäily on suuri, voi potilaalle aloittaa LMWH tutkimusta edeltävästi.

○ Ennen hoidon aloittamista (tai 1 kk antikoagulaatiohoidon lopettamisen jälkeen) tulee ottaa P-Trombot

28
Q

SLT hoito

A

○ Sairaalassa hoidetaan
■ vaikeaoireinen tukos
■ potilaat, joilla on muita hoitoa komplisoivia sairauksia (monisairas) tai sairauksia, jotka altistavat verenvuodoille (esim. vaikea munuaisten
vajaatoiminta)

○ Ak-hoito:

■ Pienimolekyylinen hepariini:
● Klexane 1 mg/kg × 2 s.c.
● Jatketaan väh 5 vrk ja kunnes INR hoitotasolla
■ Marevan aloitetaan samanaikaisesti 5 mg/päivä. Iäkkäillä ja sydämen ja maksan vajaatoiminnassa suositeltava aloitusannos on 3 mg.

● Vaihtoehtoina NOAC:
○ Eliquis 1 vko 10 mg x 2, sitten 3-6kk 5 mg x 2

■ Raskaana → LMWH

*Pysyvä ak-hoito jos joku tukostaipumus/vaikea/toistuvat

  • Paineluokan II tukisukat
  • Kontrollikäynnit + lab
29
Q

Keuhkoembolia oireet

A 
○ Hengenahdistus, takypnea 
○ rintakipu
○ yskä, veriyskä
○ kollapsi
● Takypnea ja takykardia korreloivat keuhkoembolian vaikeusasteeseen.
30
Q

Wells score

A
  • SLT oireet ja löydökset, 3p
  • syke yli 100, 1.5p
  • immobilisaatio/leikkaus 4vkon sisällä, 1.5p
  • Aiempi SLT/KE, 1.5p
  • Veriyskä, 1p
  • Syöpä, 1p
  • Muu dg epätodnäk, 3p

0-1p = pieni riski
2-6p = kohtalainen
yli 6p = suuri

31
Q

KE dg

A

pieni, kohtalainen todnäk:

  • ensin FiDD
  • sen mukaan TT

suuri:
- suoraan TT

Klexane aloitetaan:

  • pienen riskin potilailla jos kuvantamiseen menee yli 24h
  • kohtalaisen riskin potilailla jos kuvantamiseen menee yli 4h
  • suuren riskin potilailla samantien

Ennen sitä PVK, NTP, TT%, ALAT

32
Q

KE hoitolinjan valinta

A

pieni kuolemanriski (ei sydänkuormitusta):

  • ak-hoito
  • suora kotiutus tai lyhyt sairaalaseuranta

kohtalaisen riskin potilas (oik. sydänkuormitus):

  • ak-hoito
  • alkuun sairaalahoito

suuren riskin potilas (hemodynamiikka epävakaa):
- trombolyysiin, jatkoon ak-hoito

*AK hoito ja kesto ja seuranta sama kuin SLT:ssä

OSCE (9 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2024 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions