Kirurgia Flashcards
Virtsakivikohtauksen oireet/löydökset
- Tavallisin keski-ikäisillä miehillä
- Kova, koliikkimainen kipu säteilee kylkikaaresta vinosti alavatsalle, nivustaipeeseen ja sukuelimiin. Usein virtsaamiskipua, jos kivi sijaitsee alaureterissa.
- Usein pahoinvointia ja oksentelua.
- Mikroskooppinen (harvoin makroskooppinen) hematuria 90 %:lla
- Anamneesissa voi olla aiempia kohtauksia, tai tautia esiintyy suvussa: uusiutumistaipumus 50 %/10 v
- Munuaisten koputus- ja palpaatioarkuutta voi ilmetä.
- Potilaan on vaikea pysyä paikallaan (vrt. peritoniitti: potilas lepää mieluiten paikallaan).
- Suurin osa (75–90 %) kivistä on röntgenpositiivisia, mutta esim. uraattikivet eivät näy lainkaan ja kystiinikivet voivat näkyä huonosti.
- Pienet kivet näkyvät huonosti natiivikuvissa.
- Munuaiskivi voi aiheuttaa kroonista selkäkipua ja infektioita.
Virtsakiven erotusdg
Paksusuoliperäiset kivut Umpilisäkkeen tulehdus Sappi- ym. ylävatsan kohtaukset Aortta-aneurysma Gynekologiset taudit Testistorsio Munuaisinfarkti (huom: ei näy natiivi-TT:ssä)
Virtsakivikohtauksen ensihoito
Tulehduskipulääke suoneen (nopein vaikutus) tai i.m. (hitaampi vaikutus), esim.
- diklofenaakki 75 mg i.m. tai hitaasti (yli 30 min) i.v.-infuusiona
- ketoprofeeni 50–100 mg i.m. tai 100–200 mg hitaana (yli 30 min) i.v.-infuusiona
Opioidi
- Oksikodoni 5 tai 10 mg i.m.
Virtsakivien tutkiminen
- Ensimmäisen kivikohtauksen jälkeen tutkitaan Ca, Uraat, Krea ja virtsan bakteeriviljely.
- Toistuvasti alle 2 v:n välein ilmaantuvien kohtausten selvittelyssä suositellaan tutkittavaksi lisäksi vuorokausivirtsasta kreatiniini, kalsium ja sitraatti.
- Kaikututkimus näyttää mm. hydronefroosin ja on ensisijainen tutkimus raskauden aikana ja joskus myös natiiviröntgenkuvauksen jälkeen
- Jos hydronefroosia ei todeta ja Krea on normaali, voidaan tilannetta jäädä seuraamaan
ESH-aiheet:
- jos mainittuja tutkimuksia ei ole mahdollista tehdä
- todetaan > 5 mm:n kivi tai kiven koko jää epäselväksi
- potilaalla on kuumeinen virtsatieinfektio
- kipu ei hellitä
- hänellä on vain yksi munuainen
- hän on raskaana
- tai kyseessä on toistuva tauti
*Erikoissairaanhoidossa päivystystutkimuksena tehdään yhä useammin spiraali-TT.
Virtsakivitaudin hoito
*Jos kivi on halkaisijaltaan alle 5 mm, hydronefroosia ei todeta ja P-Krea on normaali → konservatiivinen hoito
Kons hoito:
- Tulehduskipulääke suun kautta säännöllisesti (esim. diklofenaakki 50 mg 1 × 3) on usein tarpeen, kunnes oireet helpottavat tai kiven todetaan poistuneen.
- Kivikohtauksen alkuvaiheessa runsas nesteenkäyttö lisää kipua.
- Virtsanjohdinkiven poistumista voidaan edesauttaa alfasalpaajilla A↑↑ (tamsulosiinilla tai alfutsosiinilla). Hoitoa voidaan käyttää sekä mies- että naispotilailla.
- Nautitaan runsaasti nestettä.
- Vältetään runsaasti oksalaattia sisältäviä ruoka-aineita: kuivatut hedelmät, karviaiset, nokkoset, parsa, persilja, pavut, pinaatti, pähkinät, raparperi, suklaa, kaakao, tee.
- Jos todetaan suurentunut plasman uraattiarvo, pyritään spesifiseen kihtidiagnoosiin. Kihti hoidetaan nesteytyksellä, ruokavaliolla ja tarvittaessa allopurinolilla.
Jos löydöksenä on vain suurentunut dU-uraattiarvo (potilaalla voi olla kalsium- tai uraattikiviä), hoitona on ensisijaisesti ruokavaliohoito (kihtidieetti), resistenteissä tapauksissa allopurinoli.
- Mahdollinen virtsatieinfektio hoidetaan resistenssimäärityksen mukaisesti. Kontrollit ovat aiheelliset ja estolääkitys 10 yleensä tarpeen infektiokivipotilailla.
Kontrollit:
- Jos on todettu konservatiiviseen hoitoon perusterveydenhuollossa soveltuva kivi, kontrolloidaan kiven poistuminen kuukauden kuluttua kaikututkimuksella ja tarvittaessa natiivikuvauksella.
- On toivottavaa, että potilas siivilöi virtsaa niin, että kivi saadaan analyysiin.
- Tarvittaessa seurantaa jatketaan (kaikututkimus sekä tarvittaessa natiivikuvaus, Krea), kunnes kiven on todettu poistuneen ja potilas on oireeton.
- On huomioitavaa, että kivut loppuvat 1–2 viikossa, vaikkei kivi poistuisikaan. Seuranta on silti tarpeen hydronefroosin varalta.
Virtsaumpi syyt
Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu (ikä, palpaatiolöydös)
Leikkauksen jälkitila
Virtsaputken kurouma (striktuura)
Naisilla harvoin virtsaputken limakalvoprolapsi, kohdunlaskeuma tai myooma
Neurogeeniset syyt (selkäydinvauriot, diskusprolapsi, MS-tauti, diabeteksen, alkoholin tai toksisten aineiden aiheuttamat neuropatiat)
Toiminnalliset syyt (kipu, jännittäminen, kylmettyminen)
Lääkeaineet ja päihteet
Virtsaumpi hoito
Ennen hoidon aloittamista kannattaa määrittää rakossa olevan virtsan määrä kaikututkimuksella, kun virtsaumpi ei vaikuta huomattavan suurelta ja kaikututkimus on viiveettä tehtävissä
Kertakatetrointi tehdään:
- jos rakko ei vaikuta pinkeältä tai
- leikkauksen jälkeisessä retentiossa, jos aikaa edellisestä virtsaamisesta on yli 6 t tai potilaalla on virtsaamisen tarve, mutta virtsaaminen ei onnistu rohkaisusta ja kipulääkityksestä huolimatta.
Suprapubinen kystostooma asetetaan, jos potilaalla on
- suuri määrä retentoitunutta virtsaa (kaikututkimuksessa yli 1 000 ml tai rakko ulottuu napaan)
- hankala virtsaputken kurouma
- aiemmin katetrointivaikeuksia aiheuttanut suurentunut eturauhanen
- tai jos kertakatetroinnilla hoidettu virtsaumpi uusii.
Antikoagulaatiolääkitys ei ole kystostooman ehdoton vasta-aihe, mutta lisää verenvuodon riskiä:
- Vaihtoehtoina siltahoito, tauotus tai kestokatetri
Kystostooma voidaan poistaa, kun virtsaaminen onnistuu toistuvasti ja jäännösvirtsaa on alle 200 ml. Potilaalle on syytä antaa selkeät ohjeet rakon kouluttamisesta katetria säännöllisesti sulkien.
Suuri retentio ilman anatomisia tai katetrointiongelmia voidaan hoitaa myös asettamalla silikonivalmisteinen kestokatetri. Katetri pyritään poistamaan 3 vrk:n kuluttua.
Koko virtsamäärä voidaan tyhjentää kerralla.
Huonokuntoisen sydänpotilaan rakko tyhjennetään kuitenkin hitaasti, n. 15 min:n aikana, voimakkaan lantion laskimopaluun estämiseksi. Loppuvaiheessa virtsa voi olla veristä pingottuneen limakalvon pienten repeämien vuoksi. Verisyys vähenee yleensä ajan myötä.
Leikkauksenjälkeisessä retentiossa lyhytaikainen lääkehoito alfasalpaajalla on hyödyllinen.
Eturauhasen liikakasvuun liittyvän virtsaummen hoitona on alfasalpaaja (tamsulosiini tai alfutsosiini). Hoito edellyttää jäännösvirtsan ja oireiden huolellista seurantaa. Jos aiheuttajana on hyvänlaatuinen liikakasvu, joudutaan kuitenkin usein myöhemmin turvautumaan operatiiviseen hoitoon.
Virtsaumpi jatkohoito
- Suurin osa (80 %) eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun aiheuttamista retentioista uusii, minkä vuoksi seuranta on tarpeen.
- U-KemSeul ja U-BaktVi tutkitaan kaikilta.
- Toistuva tai ilman selvää syytä ilmennyt virtsaumpi: tutkitaan Krea, fP-Gluk, miehiltä PSA.
- Retentio ja katetrointi kohottavat PSA:ta. Koholla oleva arvo tulee kontrolloida 4–6 viikon kuluttua.
- Urologiset jatkotutkimukset ovat aiheelliset toistuvassa virtsaummessa.
Eturauhasen liikakasvu oireet
Kerääntymisoireet: Tiheä virtsaamistarve Yövirtsaaminen Virtsauspakko (urgency) Pakkoinkontinenssi
Tyhjennysoireet: Virtsantulon viipyminen Heikentynyt virtsasuihku Ponnistelun tarve virtsatessa Virtsauksen keskeytyminen Vajaan tyhjenemisen tunne
Eturauhasliikakasvun tutkiminen
Oirekyselykaavake
- Oirekyselykaavakkeesta on hyötyä oireiden vakavuutta arvioitaessa, kun tehdään valintoja seurannan, lääkehoidon ja leikkaushoidon välillä, sekä hoitovasteen seurannassa.
Virtsauslista
TPR
U-KemSeul, Krea, PSA, PSA-V
Jäännösvirtsan mittaus kaikukuvauksella, tai jos kaikukuvausmahdollisuutta ei ole, katetroimalla virtsaamisen jälkeen.
Eturauhasliikakasvun hoito
kons hoito:
- seuranta
- lääkehoito: tamsulosiini/alfutsosiini/finasteridi
kirurginen hoito:
- e.g. TURP
Eturauhasliikakasvun kirurgisen hoidon kriteerit
UROLOGIN KONS
- Alle 50-vuotias potilas
- Epäilyttävä eturauhasen palpaatiolöydös (kyhmyisyys tai kova alue)
- PSA yli 10 µg/l
PSA-arvon tulkinta:
Kokonais-PSA:n ohjearvot eri ikäisillä miehillä
PSA-pitoisuus sekä vapaan PSA:n osuus ja eturauhassyövän todennäköisyys
Edeltävä tuseeraus ei vaikuta plasman PSA-pitoisuuteen
- Oireiden nopea kehittyminen
- Verivirtsaisuus (kystoskopia)
- Diabeetikko, jolla voi olla neuropatia
- Aiempi pikkulantion alueen leikkaus tai sädehoito
- Mahdollinen virtsarakon toimintaan vaikuttava neurologinen sairaus tai vamma
- Välttämätön lääkehoito, joka vaikuttaa virtsarakon toimintaan
- Alavatsakipu keskeisenä oireena
- Oireiden ja löydösten välillä on epäsuhta
KIRURGINEN HOITO AIHEELLINEN
- Virtsaumpi, ylivuotoinkontinenssi tai jäännösvirtsaa on toistuvasti yli 300 ml.
- Vaikeat oireet, jotka eivät lievity lääkehoidolla
- Vaikea ahtauma virtausmittauksen perusteella
- Ylävirtsateiden laajeneminen
- Munuaisfunktion huononeminen
- Uusiutuva makroskooppinen hematuria
- Virtsatietulehduksia
- Rakkokivet
- Oireet ovat vaikeat tai keskivaikeat ja halutaan nopea ja tehokas apu vaivoihin tai muilla hoidoilla ei ole saatu riittävää tulosta.
Alaselkäkivun anamneesi
- Aikaisemmat alaselkävaivat (oireiden alku, lääkärissä käynnit, tehdyt tutkimukset, hoitotoimenpiteet, sairauspoissaolot)
- Nykysairaus (alku, oireiden laatu ja voimakkuus, kipu ja tuntohäiriöt alaraajassa, impulssikivut, koettu toimintakyky, tutkimukset, hoidot ja niiden teho)
- Muut sairaudet (leikkaukset, traumat, muut tuki- ja liikuntaelinsairaudet, sisämedisiiniset sairaudet, kuten diabetes ja alaraajojen arterioskleroosi, virtsa- ja sukuelinten sairaudet, allergiat, lääkitys)
- Sosiaalinen anamneesi (parisuhde, perhe, koulutus, työ)
- Elämäntavat (liikunta, harrastukset, tupakointi, päihteet, ruokavalio)
Alaselkäkivun red flags
*Erityisesti MIM = maligniteetti, infektio, murtuma
Välilevytyrä, selkäydinkanavan ahtauma, johon liittyy ratsupaikkaoireyhtymä, sietämätön kiputila ja alaraajan jonkin lihasryhmän tuore pareesi:
- Virtsaamisen aloitusvaikeus, virtsaumpi tai -inkontinenssi ja ulosteen pidätyskyvyn vaikeus, ratsupaikka-anestesia, yleensä alaraajahalvausoireet ja selkeä tuntohäiriö
- Päivystyslähete paikkaan, jossa on mahdollisuus välittömään kuvantamiseen ja leikkaukseen
Aortta-aneurysman repeämä tai aortan dissekoituma:
- Äkillinen, sietämättömän kova kipu, ikä yli 50 v, hemodynamiikan häiriö
- Päivystyslähete paikkaan, jossa on mahdollisuus välittömään kuvantamiseen ja leikkaukseen
Pahanlaatuinen kasvain:
- Ikä yli 50 v, anamneesissa syöpä, selittämätön painon lasku, kuumeilu, etenevät oireet, lepokipu, kipua kestänyt yli kuukauden, parapareesi
- Kiireellinen lähete, parapareesissa päivystysluonteisesti
Bakteerispondyliitti:
- Aiempi selkäleikkaus, virtsatie- tai ihoinfektio, immunosuppressio tai glukokortikoidilääkitys, suonensisäisten huumeiden käyttö
- Päivystyslähete
Selkärangan kompressiomurtuma, ristiluun poikkimurtuma:
- Ikä yli 70 v, kaatumistapaturma, glukokortikoidien käyttö
- Pareesilöydöksessä päivytyslähete, muuten ajanvarauslähete
Spondylolisteesi:
- Kasvuikäisen (8–15-vuotiaan) alaselkäkipu
- Ajanvarauslähete
Spinaalistenoosi:
- Ikä yli 50 v, neurogeeninen katkokävelyoire
- Ajanvarauslähete
Selkärankareuma:
- Ikä on alle 40 v oireiden alkaessa, kipu pahenee paikoillaan ollessa ja helpottuu liikkeelle lähdön jälkeen.
- Selkä on jäykkä aamulla, kivut kestävät vähintään 3 kk.
- Ajanvarauslähete
Alaselkäpotilaan status
- Selän inspektio
- Selän liikkuvuuden tutkiminen
Rajoitus selän eteen-, taakse- ja sivutaivutuksessa voi kuvata selkäkivun vaikeusastetta.
Selkärangan kiertoliikkeet ja rintakehän liikkuvuus rajoittuvat varhain selkärankareumassa. - Hermojuurikompression toteaminen
L5- ja S1-hermojuuren puristuksen osoittamisessa suoran alaraajan nostotesti (straight leg raising, SLR) ja Lasèguen testi ovat herkkiä, mutta eivät spesifisiä.
Testit tulkitaan positiivisiksi, kun niissä aiheutuu kipusäteilyä selästä alaraajaan polven alapuolelle. Pelkkä selkäkipu tai polven takana tuntuva kiristys ei ole positiivinen löydös.
Risteävä kipu: säteilykivun paheneminen vastakkaista raajaa suorana kohotettaessa on spesifinen juurikompression merkki.
- Alaraajojen lihasvoimat Polven ojennus (L4- ja osittain L3-hermojuuri) Jalkaterän dorsifleksio (L5-, osittain L4-hermojuuri), isonvarpaan dorsifleksio (L5-hermojuuri) ja nilkan plantaarifleksio (S1-hermojuuri) Kanta- (L5- ja osittain L4-hermojuuri) ja varvaskävely (S1-hermojuuri).
- Jänneheijasteet
Patella (L4-hermojuuri)
Akilles (S1-hermojuuri)
Babinski (ylempi motoneuroni) - Alaraajaoireisilta potilailta tutkitaan kosketustunto polven ala-mediaalisivulta (L4-hermojuuri) sekä jalkaterän mediaali- (L5-hermojuuri), dorsaali- (L5-hermojuuri) ja lateraalisivulta (S1-hermojuuri).
- Molemminpuolisesti heikentynyt lihasvoima (parapareesi), kiihtyneet tai multippelit jänneheijasteet ja positiivinen Babinskin merkki ovat aihe neurologin tai neurokirurgin konsultaatioon. Parapareesi on aihe lähettää potilas päivystyksellisesti sairaalaan, jossa on mahdollisuus päivystystutkimuksena tehtävään magneettikuvaukseen ja mahdolliseen leikkaukseen.
- Tuseeraus (peräaukon sulkijalihaksen tonus) ja perineumin kosketustunnon tutkiminen ovat aiheellisia ratsupaikkaoireyhtymää (cauda equina -oireyhtymää) epäiltäessä (päivystyslähete).
- Selkänikamien ja iskiashermon sekä alaraajojen palpaatio
Lukuisat kipupisteet ja liitännäisoireet voivat viitata esim. fibromyalgiaan - Alaraajojen valtimoiden tunnustelu tai dopplertutkimus tai molemmat katkokävelyoireisilla yli 50-vuotiailla
- psyk anamneesi
