Womens health Flashcards
Masse au sein
Facteurs de risques
Facteurs de risque bien établis
• 50 ans et plus
• Maladie bénigne du sein, en particulier kystique
• Maladie, types prolifératifs d’hyperplasie, et hyperplasie atypique
• Exposition aux rayonnements ionisants
• Premier accouchement après 20 ans
• Statut socio-économique supérieur
• Antécédents de cancer du sein
• Antécédents de cancer du sein au premier degré relatif
• L’hormonothérapie
• Nulliparité
• Obésité (IMC ≥ 30 kg par m2) *
Masse au sein
DDX
DDX • Fibroadénome (A) • Kyste (A/B) • Maladie kystique (A) • Maladie de Paget (D) • Cancer du sein (B) • Cancer phyllode (D) • Lypome (A) ∙ Nécrose adipeuse (C) → Habituellement asymptomatique ∙ Mastite
Masse sein
HMA
Anamnèse
Histoire de la maladie
• Âge de la patiente ?
• Depuis quand ?
• La masse est à quel endroit ? bilatérale? unilatérale?
• Est-ce qu’il y a eu des changements de taille ?
• Avez-vous des douleurs ou gonflement des seins ?
• Fièvre ?
• Avez-vous des changements a/n de la peau ? Rougeur ?
• Avez-vous des écoulements du mamelon ?
• Est-ce que les changements sont liés au cycle menstruel ?
∙ Trauma?
Atécédents
ATCD Personnel
• ATCD de cancer du sein ? Masse ? Biopsie du sein ? Radiothérapie ?
Si oui ? Âge du traitement ?
• Prise de poids depuis la ménopause ?
• Radiothérapie dans un jeune âge
ATCD Familiaux
• ATCD cancer du sein
• Mutation génétique connue
ATCD Obstétricaux
• G : P : A :
• Allaitement actuel ? État de la lactation ?
• Âge des premières menstruations ? Ménopause ?
Médication
• Hormonothérapie?
• Contraception hormonale?
Tabac actif?
Masse au sein
Red Flag
- Masse fixée à la peau ou à la paroi thoracique
- Masse dure, pierreuse et irrégulière
- Capiton cutané
- Ganglions axillaires volumineux ou fixés
- Écoulement mamelonnaire sanglant ou spontané
- Peau épaissie et érythémateuse
Mastalgie
Anamnèse
Histoire de la maladie
• Âge de la pte?
• Décrivez-moi votre douleur ? (emplacement, qualité, sévérité, latéralité)
• Est-ce qu’elle est déclenchée par vos règles ?
• Est-ce que la douleur est déclenchée avec certains mouvements? Est-ce qu’elle a un impact sur vos AVQ?
Présente la nuit?
• Avez-vous observé une masse? Modification de la peau? Écoulement? Rétraction du mamelon? Lésion?
• Trauma?
Masse au sein
Examen physique
ignes vitaux
• Température → Si présence de fièvre → mastite probable
∙ IMC → recherhe perte de poids re cancer
Examen des seins
• Faire examen des seins à toutes les femmes qui présentent des symptômes
∘ Chez la femme non ménopausée → faire examen la semaine après les règles (idéalement dans les 7 à 9 jours suivant les règles)
• Recommandation pour la technique
∘ Position assise et couchée
∘ Recherche par bande verticale de toute la surface du sein
∘ Pression de palpation variable
∘ Mouvement circulaire d’environ 3 minutes par sein
Observation
• Rechercher des ulcérations, des changements de contour et d’autres changements cutanés (y compris la peau d’orange)
en position verticale et allongée
• Rechercher des signes d’infection ou d’inflammation, y compris une peau rouge, sensible et chaude
• Examiner le mamelon pour rechercher des signes de maladie (y compris éruption cutanée, excoriation, maladie de Paget),
d’infection, de décharge spontanée, de rétraction et d’inversion du mamelon
Palpation
• Palper les nodules ou la masse avec la femme en position couchée
• Évaluer la masse suspectée en asymétrie par rapport aux autres seins, distinction du tissu environnant
• Évaluer si présence d’écoulement mammaire
∘ L’écoulement pathologique est spontané incluant un seul canal, habituellement sanglant, acqueux ou clair → risque accru de cancer
∘ L’écoulement physiologique se produit habituellement avec une stimulation du mamelon et est bilatéral, multicolore, laiteuse et collante
• Palpation des fosses axillaire, supra claviculaire et infra claviculaire pour l’adénopathie
- Auscultation si pte a plaintes respiratoires → risque de métastase
Mastalgie
Examen physique
Évaluation de la poitrine
• Examiner la paroi thoracique latérale avec la patiente couchée de chaque côté (pour éloigner la poitrine de la paroi thoracique)
∘ Recherche de douleur
• Palpez les muscles et les côtes sous-jacents - soulevez le sein avec une main tout en palpant la paroi thoracique sous-jacente
∘ Recherche douleur
• Vérifier la jonction costochondrale
∘ Recherche costochondrite
• Comparer toute douleur provoquée par la palpation de la paroi thoracique avec une douleur provoquée par la palpation du tissu mammaire
Masse au sein
Quand référer pour investigation
Il est recommandé de référer en moins de 10 jours pour une investigation au guichet d’investigation et de référence du cancer du sein
à la recherche du cancer du sein, les patientes suivantes :
- < 30 ans avec un nodule de 2 cm ou qui augmente de volume
- ≥ 30 ans avec un nodule mammaire douloureux ou non
- > 50 ans avec un écoulement, une rétraction ou tout autre changement suspect du sein
- Avec des changements cutanés suspects au niveau du sein
- > 30 ans avec une masse axillaire de cause indéterminée
Masse
Examen diagnostique
Algorithme pour
Masse palpable
Femme ≤ 30 ans → écho
Femme ≥ 30 ans ↦ mammo et écho
Écoulement des mamelons
Physiologique: -≤ 40 ans sans autre sx ≠ imagerie -≥ 40 ans Faire écho mammo si pas fait dans les 6 derniers mois
Pathologique: -≤ 30 ans Écho Mammo si haut risque -≥ 30 ans Écho Mammo
Maladie fibrokystique
Plan
Plan
Traitement non-pharmaco
• Éviter les aliments contenant de la caféine, du gras, du sel et de porter un
soutien-gorge bien ajusté
• Réassurance de la femme en attendant les résultats de mammo ou écho
Traitement pharmaco
• Antidouleur PRN
• Contraceptifs oraux pourrait être prescrit pour soulager les poussées prémenstruelles
Référence
• Discussion avec md partenaire → Si pte non soulagée
Maladie fibrokystique (bénin) S&S
≤ 50 ans Multiple petite masse dans la partie supéro-externe Sein ont une texture nodulaire et dense Parfois, écoulement du sein de type ectasie Symétrique et sensible
Fibroadénome (bénin)
S&S
Femme ≤ 30 ans Possible entre 10-18 ans Nodule rond et ferme Bien délimité Indolore Volume augmente durant la phase prémenstruelle
Fibroadénome
Plan
Plan
Examen diagnostic à faire si mammo ou écho normale
Habituellement prévu par radiologiste
∘ Aspiration à aiguille fine
∘ Fait par md partenaire ou référence chx
Traitement non-pharmacologique
• Aviser la patiente qu’on n’a généralement pas
besoin de traiter le fibroadénome
S’il grossit avec le temps ou s’il modifie la forme du sein,
on peut alors faire une référence en chirurgie pour l’enlever
Référence
• Discussion avec md partenaire
• Référence CRDS → chx générale
∘ Prérequis : Rapport d’imagerie et pathologie
Suivi
∙ Mammo q 2 ans
Kyste (bénin)
S&S
Femme 30 à 50 ans Un ou plusieurs kystes Masse lisse et molle Mobile Peut changer en fonction du cycle menstruel
Kyste
Plan
lan
Examen diagnostic
∙ Échographie du sein si pte plus âgée
∙ Attendre un cycle menstruelle chez la femme qui est jeune
et pas d’inquiétude
Traitement non pharmaco
• Réassurance de la femme. Habituellement les kystes partent
de façon spontanée
Référence
• Discussion avec md partenaire.
S’il ne part pas et qu’il est douloureux → envisager biopsie à
aiguille fine pour retirer liquide ou
référence CRDS → Chx générale
∘ Prériquis : Rapport d’imagerie et de pathologie
Suivi
∙ Mammo q 2 ans
Lipome (bénin)
S&S
Femme 40 et 60 ans
Lisse, doux et mobile sous la peau
<5 cm de diamètre
Envisager un liposarcome si
> 4 cm, des extensions graisseuses étendues,
une croissance rapide ou une récurrence de la lésion
Lipome (bénin)
Plan
Plan
Examen diagnostic
∙ Échographie du sein
∙ Si pas de changement de grosseur et
ne dérange pas la patiente, ne pas faire
d'imagerie
Traitement non pharmaco
∙ Réassurance à la patiente
Référence
∙ Discussion avec md partenaire
∙ Référence CRDS → Chx générale
∘ Prérequis: Rapport d'imagerie et patho
Suivi
∙ Mammo q 2 ansNécrose
graisseuse (bénin)
S&S
Asymptomatique
À l’occasion
petite masse ronde
indolore
Nécrose
graisseuse (bénin)
Plan
Plan Examen diagnostic ∙ Mammo ou écho (pas nécessaire) ∙ Confirmer avec biopsie Référence ∙ Discussion avec md partenaire ∙ Référence CRDS → Chx générale ∘ Prérequis: Rapport d'imagerie et patho Suivi ∙ Mammo q 2 ans
** peu fréquent en 1ère ligne.Vu par chirurgien
Masse malin
S&S
Masse irrégulière Ferme, fixe Habituellement insensible Signe cutané: Rétraction du mamelon Ulcération Peau d'orange
Hyperplasie
canalaire
atypique (malin)
S&S
Tout âge. La + fréquente
Asymptômatique
↑ le risque de cancer
Hyperplasie
canalaire
atypique (malin)
Plan
Plan Examen diagnostic ∙ Mammo ∙ Biopsie Référence ∙ Discussion md partenaire ∙ Référence CRDS → Chx générale ∘ Prérequis: Rapport d'imagerie et patho Suivi ∙ Mammo q 1 an
Cancer phyllode (malin) S&S
Femme de 45-49 ans. Très rare
Masse ronde et ferme
Peut provoquer de la douleur
Peut être bosselé et grossit rapidement
Cancer phyllode (malin) Plan
Plan Examens diagnostics ∙ Biopsie chirurgicale est recommandée ∘ Fait par spécialiste Référence ∙ Discussion avec md partenaire ∙ Référence en moins de 10 jours pour une investigation au guichet de référence pour cancer du sein Suivi ∙ Mammo q 1 an
Carcinome
Inflammatoire (Malin)
S&S
Jeune femme d'origine africaine Peau capitonnée (peau d'orange) Seins sensibles ou douloureux Bosse ou épaississement du tissu Écoulement du mamelon Changement d’aspect du mamelon Augmentation de la taille des ganglions lymphatiques
Carcinome
Inflammatoire (Malin)
Plan
Plan
Examen diagnostic
∙ Examen clinique
∙ Biopsie
Référence
• Discussion avec md partenaire
• Référence en moins de 10 jours pour une
investigation au guichet de référence pour
cancer du sein
Suivi
∙ Mammo q 1 an
Différence avec mastite
Histoire! Allaitement ou trauma
Maladie de paget (Malin)
S&S
Femme âgée de 50 ans et +
Encroûtement, peau qui s’écaille ou qui pèle
Rougeur du mamelon et de l’aréole
Brûlure ou démangeaisons
Saignement ou écoulement
Mamelon inversé (qui pointe vers l’intérieur)
Mamelon aplati
Masse au sein, souvent près ou en-dessous du mamelon
Maladie de paget (Malin)
Plan
Plan
Examen diagnostic
∙ Biopsie si mammo N et Écho N
Référence
• Discussion avec md partenaire
• Référence en moins de 10 jours pour une
investigation au guichet de référence pour
cancer du sein
Suivi
∙ Mammo q 1 anÉcoulement sein
Papillome intracanalaire
(Bénin)
S&S
Femme âge moyen 48 ans ↑ pas risque de cancer Écoulement mamelon clair ou sanguinolent Possible de sentir masse près du mamelon Peu avoir douleur
Écoulement sein
Papillome intracanalaire
(Bénin)
Plan
Plan
Examen diagnostic
∙ Moins que 30 ans: Écho → si résultat négatif ou haut risque → faire mammo
∙ Plus que 30 ans: Écho et mammo dx
Référence
• Discussion avec md partenaire
• Référence CRDS →chx générale car il doit être retiré
∘ Prérequis : Rapport d’imagerie et pathologie
Suivi
∙ Chirurgie → si BI RADS 1 à 3
∙ Biopsie percutanée → Si Bi RADS 4 ou 5
∙ Mammo q 1 an
Écoulement sein
Malin (2 types)
Maladie de Paget
Carcinome
inflammatoire
Mastalgie
cyclique
S&S
Diffuse et bilatérale
Irradie à l’aisselle
Augmenté avec la stimulation des hormones
Mastalgie
Non cyclique
S&S
Pas de lien avec le cycle menstruel
Mastalgie
Non-Cyclique
Examen Dx
Douleur Focal:
- Moins de 30 ans = U/S
- = ou + de 30 ans = U/S + Mammo
Douleur non focal:
- Moins de 40 ans sans facteurs de risques = Pas d’imagerie
- Patient de 40 ans ou + ou avec facteurs de risques = Mammo
Mastalgie
Plan (Pharmaco + Non Pharmaco)
Plan
Traitements non-pharmaco
• Porter un soutien-gorge bien ajusté
• Interventions diététiques peuvent être utiles pour la mastalgie cyclique
∘ Régime pauvre en graisses et riche en glucides peut diminuer la sensibilité et l’enflure des seins prémenstruels
∘ Éviter le café
∘ Boisson à base de protéines de soja ou des isoflavones peuvent atténuer la douleur mammaire cyclique
∘ L’exercice peut être associé à une diminution de la douleur et à une amélioration du fonctionnement chez les
femmes atteintes de mastalgie
Traitement pharmaco
• Réviser les médicaments
• AINS PRN → topique diclofénac
∙ Tamoxifen ou danazole
Référence
• Si douleur persiste envisager discussion avec md partenaire
Amenorrhée (primaire)
- Absence de ménarche à l’âge de 15 ans
- Âgé de ≥ 13 ans sans caractéristiques sexuelles secondaire
- Pas de règle 3 ans après la thélarche (développement des seins)
Amenorrhée Primaire
DDX (avec développement secondaire sexuel)
-Hypothyroidie
-Hyperprolactinémie
-SOPK
-Dysfonction hypothalamique
-Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
(souvent liée au stress/exercice excessif et / ou anorexie)
-Grosesse
-Insensibilité aux androgènes
-Anomalies anatomiques
o Agénésie de Müller(absence vagin, +/- utérus)
o Septum utéro-vaginal
o Hymen non-perforé
Amenorrhée Primaire
DDX (sans développement secondaire sexuel)
-Dysgénésie gonadique o Chromosome sexuel anormal (Turner) -Retard physiologique de la puberté o Retard constitutionnel (le plus commun) o Maladie systémique chronique (DB type 1) o Maladie aigue (infections chronique) -Anomalies congénitales o Déficit isolé en GnRH -Cause centrale o Trouble pituitaire (Kallman syndrome, blessure à la tête, adénome hypophysaire, etc.) o Tumeurs hypophysaires
Amenorrhée Secondaire
Déf
Secondaire
- Pendant 3 mois consécutifs pour un cycle mentruel régulier
- Pendant 6 mois consécutifs pour un cycle menstruel irrégulier
Oligoménorrhée
Déf:
Oligoménorrhée
-le manque de menstruation pendant des intervalles plus de 35 jours chez l’adulte ou de 45 jours chez l’adolescent
Amenorrhée Secondaire
DDX
-SOPK
-Hyperandrogénie autonome (sécrétion androgène indépendante
de l’axe Hypotalamic-hypophyse-gonade)
o Ovaire: tumeur
o Tumeur surrénalienne sécrétant des androgènes
-Hypogonadisme hypergonadotrope (c.-à-d. Insuffisance ovarienne prématurée:
FSH élevée, faible teneur en estradiol)
o Idiopathique
o Auto-immune: DB type 1, maladie auto-immune de la thyroïde, maladie d’Addison
o Iatrogène: radiations
-Ménopause
-Grossesse
-Hyperprolactinémie
-Hypothyroïdie
-Hypogonadisme hypogonadotrope (faible FSH↓):
o Compression ou destruction hypophysaire: adénome hypophysaire,
craniopharyngiome, hypophysite lymphocytaire, infiltration
(sarcoïdose), blessure à la tête, syndrome de Sheehan
-Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (souvent liée au stress)
exercice excessif et / ou anorexie) (*plus commun!)
-Defectuosité de l’utérus
o Asherman (adhésion intrautérine)
Amenorrhée
HMA
HMA
Histoire de la maladie
Poser des questions sur :
• Galactorrhée → pouvant indiquer une hyperprolactinémie (tumeur hypophysaire ?)
• Maux de tête, troubles de la vision (recherche d’une tumeur du système nerveux central)
• Caractéristiques des règles précédentes (s’il y en a ex : pattern)
• Maladie chronique
• Douleur abdominale pouvant indiquer une grossesse extra-utérine
• Posez des questions sur les symptômes d’excès d’androgènes : tels que l’hirsutisme, l’acné, l’approfondissement de la voix, la musculature et la clitoromégalie ?
• Perte de l’odorat (anosmie) (recherche d’un Syndrome de Kallman (déficit en GnRH))
• Constipation, fatigue, dépression (recherche d’un trouble thyroïdien)
• Symptômes vasomoteur/sécheresse vaginale (chaleur ou transpiration la nuit) (recherche d’une insuffisance ovarienne primaire, ménopause naturelle)
• Curetage pour hémorragie post-partum/Avortement (Asherman?)
Médicaments
Poser des questions sur les médicaments pouvant affecter les règles :
• Contraceptifs ?
• Médicaments (peuvent agir sur la prolactine ex: opiacés, antipsychotiques, antidépresseurs, etc.)
• Traitement antérieur avec des agents cytotoxiques (Recherche d’une déficience d’un organe ou d’une structure spécifique (cerveau, hypophyse, ovaire, etc.))
Histoire familiale
Poser des questions sur les antécédents familiaux de :
• Âge à la ménarche
• Maladie chronique
• Insensibilité complète aux androgènes
• Hyperplasie surrénale congénitale insuffisance ovarienne primaire
Histoire sociale (SH)
Poser des questions sur :
• Habitudes alimentaires et d’exercice (recherche d’une aménorrhée hypothalamique fonctionnelle)
• Changement de poids (recherche d’une aménorrhée hypothalamique fonctionnelle)
• Histoire sexuelle (grossesse ?)
• Stress psychosocial (ex : comportement perfectionniste) (recherche d’une aménorrhée hypothalamique fonctionnelle)
Sx B
Amenorrhée primaire
Examen physique
Général
- Preuve dysmorphisme peut suggérer un syndrome congénital
ex: Turner (petite taille, cou large)
Gynécologique
• Poils pubien + développement des seins selon stade de Tanner
Examen gynéco
• Évaluer organes génitaux externe (position de la grenouille)
Si sexuellement active:
• Évaluer les organes génitaux internes (présence/absence/obstruction)
Amenorrhée primaire et secondaire
Examen physique
SV
Pls (bradycardie causé par anorexie ? → aménorrhée hypothalamique fonctionnelle)
Poids
Taille
IMC (si élevé → SOPK ?, si bas → aménorrhée hypothalamique fonctionnelle ?)
Cou
Palper pour la maladie de la thyroïde
Poitrine
Rechercher une galactorrhée pouvant indiquer une hyperprolactinémie
Gynécologique
Evaluer minutieusement les organes génitaux internes et externes
• Examen gynécologique
o L’examen rectal bimanuel permet de vérifier la présence et l’intégrité anatomique de l’utérus et des masses annexielles palpables.
o Évaluer la muqueuse vaginale et couleur - une muqueuse fine indique un taux d’œstrogène bas
o Rechercher des organes génitaux virilisés
o Clitoromégalie (Tumeur sécrétant des androgènes; Hyperplasie surrénale congénitale; Déficit en 5α-réductase)
Peau
• Acanthosis nigricans (recherche de signes de résistance à l’insuline → PCOS)
• Calvitie masculine, pilosité accrue du visage, acné (recherche d’hyperandrogénie, SOPK, tumeur ovarienne ou surrénalienne, Hyperplasie surrénale congénitale, syndrome de Cushing)
Aménorrhée
Investigation
BHCG
- urinaire en bureau
- FSH
- LH
- TSH
- Prolactine
Si hyperandrogénisme
Ajouter testostérone
Amenorrhée
Post-investigation
Si bilan anormal
Consulte Md partenaire
Voir pour consulte avec spécialiste (gynéco)
Faire Echo pelvien (+/- intravaginal) selon le cas
Si prolactine élevée > 100ng/dL
-IRM tête r/o tumeur
SOPK tx
Si surpoids: perte de poids associée à l’exercice
Le traitement de l’anovulation peut inclure
• Les contraceptifs hormonaux
• Agents sensibilisants à l’insuline
Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle tx
Envisager le recours à une approche multidisciplinaire du traitement:
-Nutritionniste
-Psychologue
• Les objectifs thérapeutiques varient d’un individu à l’autre, mais peuvent inclure l’inversion de la perte de poids récente.
• Apport quotidien de vitamine D recommandé.
COC Contre indication ABSOLUES
<6 semaines à la suite d’un accouchement, si la patiente
allaite (*** <3 semaines si n’allaite pas et pas de
facteurs de risque)
– Fumeuse de > 35 ans (≥ 15 cigarettes par jour)
– HTA (systolique >160 ou diastolique >100)
– ATCD personnel de thrombo-embolie veineuse (TEV)
– Cardiopathie ischémique
– ATCD d’AVC
– Cardiopathie valvulaire compliquée (hypertension
pulmonaire, F.A., endocardite infectieuse sub-aiguë)
– Migraine accompagnée de sx neuro en foyer
– Cancer du sein (en cours)
– DB compliqué (rétinopathie, néphropathie, neuropathie)
– Grave cirrhose
– Tumeur hépatique (adénome ou hépatome)
COC Contre indication Relatives
Fumeuse > 35 (< 15 cigarettes/j) HTA contrôlé (140-149/90-99) migraine > 35 ans maladie vasculaire ATCD cholestatse RX ATB, antiviraux, anticonvulsivant
STÉRILETS CUIVRE et MIRENA (levonorgestrel)
Contre-indications ABSOLUE
– Grossesse
– Infection pelvienne récente (< 3 mois), ITS en
cours (OK dès que traitée) ou récurrente.
ou suspscion d’ITS à l’examen, de vaginose bactérienne…
– Sepsis puerpérale ou avortement septique
– Cavité utérine gravement déformée
– Saignements vaginaux inexpliqués
– Cancer du col ou de l’endomètre
– Maladie trophoblastique maligne (mole
hydatiforme)
– Allergie au cuivre (DIU de cuivre)
– Cancer du sein (Mirena)
STÉRILETS CUIVRE et MIRENA (levonorgestrel)
Contre-indications RELATIVES
– Facteurs de risques en ce qui a trait au ITS ou VIH
– Réaction altérée à l’infection:
SIDA, Corticothérapie, immunosuppression…
– De 48 h à 4 semaines à la suite d’un
accouchement*
*6 semaines pour Mirena ou jusqu’à involution de l’utérus…
Immédiatement après IVG premier trimestre = OK
– Cancer de l’ovaire
– Maladie trophoblastique gestationnelle bénigne
DÉPO-PROVERA (injection de
médroxyprogestérone)
Contre-indications ABSOLUES
– Grossesse connue ou soupçonnée
– Saignements utérins anormaux non
investigués
Car effet prolongé dans le système (Micronor OK ou
même COC en attendant résultats investigations par
contre)
– Cancer du sein en cours
DÉPO-PROVERA (injection de
médroxyprogestérone)
Contre-indications RELATIVES
– Cirrhose grave
– Hépatite virale évolutive
– Adénome hépatique bénin
Progestérone (progestatif) contre indication ABSOLUES
Grossesse
cancer du sein
Progestérone (progestatif) contre indication
Hépatite virale évolutive
Tumeurs hépatiques
Interaction médicamenteuses
Contraception
Anamnèse
Histoire
∙ Âge de la patiente?
∙ Est-ce que tu cois pouvoir être enceinte? → si oui penser au test de grossesse
∙ Est-ce que tu viens d’accoucher?
∘ Si oui, ça fait combien de temps? → 6 semaines
∙ Est-ce que tu allaites?
∙ Est-ce que tu fumes? (pour les patientes de 35 ans et +)
∙ Est-ce que tu as des préférences?
ATCD personnels
∙ HTA (≥ 140/90) ou HTA non maîtrisé?
∘ Pour l’injection → ≥ 160/100
∙ ATCD de thrombo-embolie veineuse?
∙ Problème connu a/n du coeur?
∙ AVC? Migraine avec aura ou sx neuro?
∙ Migraine chez la femme âgée de 35 ans et plus?
∙ ATCD cancer sein ou cancer actuel? Cancer du col? Cancer endomètre?
∙ Diabéte avec complications? ou ≥ 20ans de maladie
∙ Problèmes a/n du foie?
∙ Trouble cutané généralisé?
ATCD Familiaux
∙ ATCD de thrombo-embolie veineuse chez un parent
du 1er degré? MCAS précoce ?
** ATCD personnels et familiaux sont des contre-indication au contraceptif hormonaux.
Envisager séritel au cuivre
ATCD Obstétricaux
G: P: A:
∙ DDM? Cycle régulier ou irrégulier? Durée?Intensité du flux?
∙ Saignement intermenstruel
∙ Douleur pendant les règles
∙ Aménorrhée primaire ou secondaire
∙ Sténose vaginale? Anomalie du vagin? Prolapsus? Anomalie de l’utérus?
∙ Saignement vaginaux inexpliqués? Dernier pap? Résultat?
∙ ATCD môle hydatiforme?
ATCD Chx
∙ Transplantation d’organe?
∙ Opération majeure avec immobilisation prolongée? → risque de phlébite
ATCD ITSS
∙ Partenaire sexuel stable? x combien de temps? Nb de partenaire dans la dernière année?
∙ Port du condom? Dernière relation sexuelle non protégée? Protégée?
∙ Risque de PID?
∙ ITSS dans la dernière année? Laquelle?
∙ Sida?
Médicament ∙ Intolérence à des médicaments connues? ∙ Anticonvulsivants? ∙ Antibiotique? ∙ Millepertuis?
Tabac?
Contraception HMA
HMA
Les saignements utérins anormaux (SUA) doivent
être évalués AVANT la mise en branle d’une
contraception, surtout pour R/O un cancer de
l’endomètre.
SUA: – TOUJOURS éliminer Grossesse Cervicite (PCR gono-chlam) Dysthyroïdie SI sx suggestifs Von Willbrand SI depuis ménarche seulement
Les COC (avec estrogènes) peuvent être utilisés pour une
courte période pour stabiliser le saignement en attendant la
biopsie):
– Plus de 40 ans (même en l’absence d’autres
facteurs de risque)
– Femmes (de plus de 25 ans) qui ne réagissent pas
au traitement médical
– Jeunes femmes (25 à 39 ans) qui présentent des
risques de cancer de l’endomètre
DB, Nulliparité, Obésité, SOPK, HNPCC personnel ou familial,
histoire de prise d’estrogènes sans prise de progestatifs
Contraception
Exam physique
Examen physique
Signe vitaux
∙ TA → contre-indication si TA élevée
∙ IMC → évaluer les changements liés à la prise de contraceptifs
**Examen gynéco à faire seulement si pte doit avoir pap test en même temps
Donc âgée de 21 ans et plus
** ITSS à faire seulement si facteurs de risque
∘ Dépistage doit être fait lors de l’installation du stérilet di FR
RED FLAGS
Contraceptifs oraux combinés, Timbre, Anneau contraceptif
Douleur abdominale importante.
Douleur thoracique importante, pouvant être accompagnée
de toux, de dyspnée et de douleur s’exacerbant à la respiration.
Douleur importante dans un membre inférieur (cuisse ou mollet).
Céphalée importante, pouvant être accompagnée d’étourdissements,
de sensation de faiblesse, d’engourdissement latéralisé ou non.
Problème de vision (perte de vision complète ou partielle, vision embrouillée latéralisée ou non).
Trouble du langage.
RED FLAGS
Progestatifs
Injection contraceptive
Céphalée importante, pouvant être accompagnée d’étourdissements,
de sensation de faiblesse, d’engourdissement latéralisé ou non.
Problème de vision (perte de vision, vision embrouillée latéralisée ou non).
Trouble du langage
∙ Injection plus 14 semaine –> R/O grossesse
Stérilets
RED FLAGS
Stérilet : au cuivre/au lévonorgestrel
Impression que la longueur du fil du stérilet a changé.
Impression de sentir que le stérilet est déplacé dans le vagin ou le col.
Douleur ou saignement pendant les relations sexuelles.
Saignement vaginal abondant inhabituel.
Impression d’être enceinte.
Besoin d’un traitement pour l’infection à
Chlamydia trachomatis ou pour la gonorrhée chez une personne
symptomatique
Douleur pelvienne ou abdominale inhabituelle.
Fièvre et frissons inexpliqués.
Contre-indications
COMPRIMÉS
∙ Grossesse ∙ HTA >140/90 (controlé ou non avec rx) ∙ Coagulopathie ∙ ATCD personnel de TVE, TPP, TPS ∙Maladie vasculaire (AVC, IM) ∙cumule de FR HDL, db, tabac... ∙Lupus ∙ Cancer en cours ∙ Diabète non compliqué, mais dure plus 20 ans ∙ 35 ans et + fumeuse ∙35ans + Migraines toute nature) ∙ Prob cardiaque, HTA N-Controlé ∙ Maladie inflammatoire
Contre-indications
TIMBRE
∙Timbre pas chez ≥ 90 kg
Contre-indications
ANNEAU
Sténose vaginale,
anomalie structurelle vagin,
prolapsus
Effets secondaires
Contraceptifs oraux combinés, Timbre, Anneau contraceptif
∙ Nausée, Vomissement → les 1er mois
∘ si ≠grossesse, prendre en mangeant ou HS
∙ Saignements irréguliers → les 1er mois disparaît spontanément
∘ si ≠ grossesse, itss, inobservance → continuer ad 3 mois
∙ Aménorhée → ↑ avec durée d’utilisation
∘ si ≠ grossesse ou interaction médicamenteuse: réassurance
∘ refaire test de grossesse dans 2 semaines
∙ Pertes vagianles → plus fréquent avec anneau
∘ Vérifier Itss ou inf. vaginale
∙ Mastalgie → les 1er mois
∘ si ≠ grossesse: réassurance soutient-gorge bien ajusté /graine de lin
∙ Acné → habituellement améliorer par COC
∘ Hygiène et produits nettoyants pour le visage
∙ Humeur → Surveiller risque suicidaire
∙ Prise de poids → augmenté activité physique
∙ Dysménorrhée → devrait s’atténuer
∘ Si ≠ grossesse, itss, pas de reds flags: réassurance
∙ Réaction allergique → timbre
∘ Changer site d’application, hygiène
Quand envisager de prendre la COU
Envisager la prise de contraception d’urgence
si la contraception à été oublié pendant
plus de 7 jours
Désavantages
Contraceptifs oraux combinés, Timbre, Anneau contraceptif
∙ Risque de non observance prise DIE ∙ Nausée/vomissement ∙ Saignement irrégulier au début ∙ Pertes vaginales→ anneau ∙ Réaction allergique au timbre ∙ Risque de thromboembolie ∙ Moins efficace chez la personne ≥ 90 kg
Avantages
Contraceptifs oraux combinés, Timbre, Anneau contraceptif
∙ ↑ aménorhée ∙ effiace ∙ Facile d'utilisation ∙ Acné amélioré et hirsutisme ∙ ↓ dysménorrhée ∙ ↓ risque de cancer de l'ovaire ∙ ↓ kystes ovariens ∙↓ affections bénignes du sein ∙ ↓ cancer de l’endomètre
Les contraceptifs hormonaux et les contraceptifs à progestatif seul peuvent être débutés :
• Dans les 5 jours qui suivent le début de la menstruation, idéalement le premier jour,
en particulier pour le timbre contraceptif; –> efficace
• N’importe quel jour du cycle, aussi appelé en Quick start ou « début rapide », à
condition d’avoir écarté la présence d’une grossesse et en recommandant :
Test de grossesse si aménorrhée x > 4 semaines
COU si relation sexuelle non protégée dans les 5 derniers
jours et test de grossesse d’emblée dans 21 jours
Contraception supplémentaire x 7 premiers jours
d’utilisation
Counselling
∙ Ils ne protège pas contre les ITSS → faire counselling ITSS
∙ Port du condom
∙ Prendre de façon régulière à la même heure tous les jours
∙ Possibilité d’utiliser des appications sur cell pour ne pas oublier de prendre pillule, timbre ou anneau
∙ Remettre les algorythmes de reprise de pilule manquées à la patiente
∙ Discuté des effets secondaires
∙ Aucune contre indication à le prendre en continu
∘ Si spotting→ arrêter x 7jours puis recommencer COC
Contre-indications
Injection (dépot-provera)
grossesse, atcd pers cancer sein, lupus, cirrhose
cardiopathie grave, AVC, tumeur hépatique, db compliqué,
db non comp +20 ans, HTA, SUA
Contre-indications
Micronor
grossesse, ATCD pers cancer sein, lupus, tumeur hépatique,
chx bariatrique, certain anti-convulsivants
Injection (dépot-provera), Comp (Micronor)
Effets secondaires
∙ Saignements irréguliers → 25% trois 1er mois
∘ si ≠ grossesse, itss: réassurance
∙ Aménorrhée → effet normal dans 50 à 60% des cas
∙ Autres effets idem au COC à l’exception de:
La prise de poids est plus fréquente → 56% des cas
Injection (dépot-provera), Comp (Micronor)
Avantages
Très efficace sur le plan contraceptif Peu être utilisé durant l’allaitement Pas d’interaction médicamenteuse (donc bon choix avec épilepsie) Non toxique si dose doublée ou rapprochée Protection contre l’anémie (aménorrhée 60% à 12 mois) ↓des sx liés à l’endométriose, douleurs pelviennes chroniques
Injection (dépot-provera), Comp (Micronor)
Désavantage
Prise de poids dans 56% des cas Nécessite une injection Effets secondaires Forme DEPO… Effet longue action si effets secondaires Retarde potentiellement la fertilité à l’arrêt moyenne 9 mois avant ovulation à l'arrêt
RED FLAGS
stérilet au cuivre/au lévonorgestrel
Stérilet : au cuivre/au lévonorgestrel
Impression que la longueur du fil du stérilet a changé.
Impression de sentir que le stérilet est déplacé dans le vagin ou le col.
Douleur ou saignement pendant les relations sexuelles.
Saignement vaginal abondant inhabituel.
Impression d’être enceinte.
Besoin d’un traitement pour l’infection à
Chlamydia trachomatis ou pour la gonorrhée chez une personne
symptomatique
Douleur pelvienne ou abdominale inhabituelle.
Fièvre et frissons inexpliqués.
Sérilet de cuivre
Contre-indications
∙ Grossesses ∙ ≤ 4 semaines ∙ avortement septique ∙ Môle idatiforme ou anomalie de l'utérus ∙ PID actuelle ∙ ITSS
Sérilet de cuivre
Effets secondaires
∙ Saignements irréguliers → les 1er mois
∙ Ménorragie → + fréquent avec ce type de contraception
∘ Si ≠ grossesse, itss, PID et stérilet en place: réassurance
∙ Dysménorrhée → la 1ère année
∘ Si ≠ grossesse, itss, PID et stérilet en place: réassurance
∙ Aménorrhée → rare
∘ Vérifier si stérilet en place et test de grossesse
Quel type de contraceptif est le choix de 1ere intention
Stérilet : au cuivre/au lévonorgestrel
Stérilet au lévonorgestrel
Contre-indications
∙ Grosesses ∙ ≤ 4 semaines ∙ avortement septique ∙ Môle idatiforme ou anomalie de l'utérus ∙ PID actuelle ∙ ITSS ∙ atcd cancer seins pers, endomètre, col
Stérilet au lévonorgestrel
Effets secondaires
∙ Mirena
∘ ↓ d’abondance du saignement. Après 1 an d’utilisation,
50% des femmes sont aménorrhéiques et 25% oligoménorrhéiques.
∙ Jaydess ou Kyleena
∘ ↓ d’abondance du saignement (22%), aménorrhée 12%
∙ Dysménorrhée → la 1ère année
∘ Si ≠ grossesse, itss, PID et stérilet en place: réassurance
∙ Aménorrhée → Fréquente
Stérilet de cuivre
Avantages
Sans hormone
AUCUNE hormones, pas effets sec systémiques
– Ne modifie pas le cycle « naturel »
– Efficacité théorique ≈ efficacité pratique
– (car non liée à observance)
Environ 99 % *
* Études faites avec stérilet contenant
380mm carré (les Liberté TT, sinon les 10
ans)
– Se courbe bien quand insertions difficiles
(ML5)
– Retour rapide à la fertilité
Stérilet de cuivre
Désavantages
∙ Ménorragies
∙ Dysménorrhée
∙ Technique invasive
Stérilet : au cuivre/au lévonorgestrel
Counselling
CONSENTEMENT
Effets secondaires attendus selon modèle
Infections pelviennes (ssx à surveiller)
Grossesse ectopique (écho rapide si grossesse sur
DIU)
Perforation ou blessure utérine (moins de 1/1000)
Expulsion (1 à 5% par année selon études et
cliniciens)
ÉCHEC à la pose (possibilité de devoir jeter stérilet!)
– Erreur technique, contamination, difficultés techniques…
– Diminue anxiété si débutant surtout!
– (possibilité d’avoir dispositif de remplacement par la cie…)
– ÉLIMINER GROSSESSE
Questionnaire et test de grossesse urinaire
TV(R/O douleurs, et vérifier position utérus)
– PCR gono-chlam* et aspect visuel du col
*Peut se faire selon risques seulement
État frais PRN si doute de vaginose seulement (tx
avant pose)
Stérilet au lévonorgestrel
Avantages
Très efficace (>99% - légèrement supérieur à ligature) – Pas d’estrogènes – Retour rapide fertilité – Pratique – Diminution de qtée de saignements (90%) ad aménorrhée possible (20-35% à 1 an) – Diminution de la dysménorrhée
Stérilet au lévonorgestrel
Désavantages
invasive
Approach to vaginal issues
DDX
∙ Cadidose vaginale ∙ Vaginose bactérienne ∙ Trichomonas ∙ Atrophie vaginale ∙ ITSS → Herpès, gono/chlam ∙ PID
Approach to vaginal issues
Anamnèse
Quelle âge a la patiente?
Histoire de la maladie
∙ Depuis quand vous avez des pertes?
∙ Pouvez vous me les décrire? Blanches épaises comme du fromage cottage? Vert? Jaune? Fluide?
Homogène? Démangeaison?
∙ Est-ce qu’il y a des odeurs?
∙ Microrragies prémenstruelles ou post menstruelles? Saignements post coïtaux ?
∙ Dyspareunie profonde? Sensation de brûlure?
∙ Dysurie ? Douleur abod basse? Pollakiurie?
∙ Ménopause? Sécheresse vaginale?
∙ Si ménopausée: aviez-vous ces symptômes avant la ménopause? Impact sur QOL?
Approach to vaginal issues
Antécédents ATCD personnels ∙ G: P: A: ∙ DDM ∙ Contraception? Utilisation du condom? ∙ Dernier dépistage itss? ∙ ATCD ITSS dans la dernière année? ∙ ATCD d'infections vaginales? Candidose? Vaginose bactérienne? Trichomonas? Atrophie vaginale? ∘Si oui à quelle fréquence? nombre de fois? ∙ ATCD cancer du sein? endomètre? ∙ Diabétique
ATCD chx
∙ Ovariectomie bilatérale avec ou sans hystérectomie
Médicaments
∙ Prise d’antibiotiques au cours du dernier mois
∙ Contraception hormonale
∘ Système intra-utérin (SIU) au lévonorgestrel, stérilet au cuivre
∘ Contraception orale d’urgence
• Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes
• Inhibiteurs de l’aromatase
• Agonistes ou antagonistes de la gonadolibérine
Facteurs de risque ITSS
∙ Partenaire stable? x combien de temps?
∙ Pratique sexuelles à risque?
Facteur de risque d’atteinte PID
∙ Interruption volontaire de grossesse? manipulation gynéco invasiveau cours du dernier mois?
∙ SIU au lévonorgestrel ou stérilet au cuivre installé au cours du dernier mois?
∙ Histoire antérieure d’AIP?
Facteurs de risque
Atrophie vaginale
• Ménopause naturelle ou induite insuffisance ovarienne primaire
• Hyperprolactinémie
• Utilisation de thérapies endocriniennes
• Inhibiteurs de l’aromatase
• Médicaments pour l’endométriose ou le léiomyome utérin)
• Traitements anticancéreux qui affectent les ovaires de manière
temporaire ou permanente, radiothérapie pelvienne, chimiothérapie
• Chirurgie (ovariectomie bilatérale, avec ou sans hystérectomie)
• Troubles de l’alimentation ou exercice excessif (peut entraîner une
aménorrhée hypothalamique)
• Tabac
• Infection urinaire
• Prolapsus des organes génitaux externes
Facteurs de risque
Infections vaginales autres
- Activité sexuelle
- Utilisation récente d’antibiotique
- Grossesse
- Immunosuppression
- Diabète
- Femmes de race noire
- Fumeuses
- Femmes qui utilisent des douches vaginales ou des produits intravaginaux
Approach to vaginal issues
Examen physique
Signes vitaux
∙ TA, IMC, température
Génito-urinaire
∙ Examen pelvien
∘ Inspection de la vulve, de l’urètre et de la région périanale
→ érythème, œdème, fissures, excoriations, lésions ulcéreuses, vésiculeuses, érosives, pustuleuses ou verruqueuses
∘ Inspection à l’aide du spéculum les paroies vaginales (petit si femme ménopausée)
→ pertes vaginales inhabituelles, aspect inflammatoire des parois vaginales et du col utérin, exsudat endocervical
purulent ou mucopurulent, saignement endocervical (col friable), points hémorragiques sur la muqueuse génitale
∙ Examen de l’utérus et des structures annexielles est indiqué si :
∘ Microrragies prémenstruelles, post menstruelles ou saignements post coïtaux;
∘ Facteurs de risque d’AIP;
∘ Exsudat endocervical purulent ou mucopurulent;
∘ Saignement endocervical induit par un coton-tige (col friable)
→ sensibilité abdominale basse, à une ou aux deux annexes ou à la mobilisation du col utérin, masses ou autres anomalies
structurelles.
Candidose vaginale
S&S
Écoulement épais→du fromage cottage
Prurit vaginal et vulvaire, à
Douleur, sensations de brûlure,
Érythème et/ou œdème
Examen physique
Oedème
Qualité des pertes
Vaginose bactérienne
S&S
Odeur de poisson
Sécrétions vaginales adhérentes,
homogène, fluides blanches grisâtre
À l’examen physique
Odeur +++
Qualité des pertes
Trichomonas
S&S
Écoulement vaginal ++, malodorant, vert ou jaune, prurit, dysurie, dyspareunie, occasionnellement (colpite ponctuée)
À l’examen physique
Habituellement normal
Qualité des pertes
Atrophie vaginale
S&S
Sécheresse vaginale Prurit Sensation de brûlure Dysurie Pertes vaginales Saignement pendant les relations sexuelles
À l'examen physique Vestibule fin et sec Vagin légèrement érythémateux Petites lèvres deviennent moins distinctes Pétéchies dans le vestibule ou le vagin
Candidose vaginale
Plan
Plan
Examen diagnostic
• Examen pelvien
• Analyse microbienne : État frais
(Culture vaginale)
ou
∙ pH vaginal ≤ 4.5
∙ KOH odeur négatif
Traitement non pharmaco
• Utiliser savon doux
• Pas de bain moussant
• Sous vêtement blanc
Traitement pharmaco
• Fluconazole 150 mg PO dose unique
Suivi
• N’est pas une Itss
• Pas besoin de traiter partenaire
• Revoir si persistance des symptômes
48 à 72h après le début du traitement
Vaginose bactérienne
Plan
Plan
Examen diagnostic
• Examen pelvien
• Résultat d’analyse microbiologique : un score de Nugent ≥ 7
(Culture vaginale)
ou
∙ pH vaginale ≥ 4.5
∙ KOH odeur présente
Traitement pharmaco
• Métonidazole 500 mg PO bid x 7 jours
Suivi
• Ne pas boire d’alcool pendant tout le traitement !!
• Pas de besoin de traiter le partenaire
• Revoir si persistance des symptômes 48à 72h après
le début du traitement
Trichomonas
Plan
Plan
Examen diagnostic
• Manifestations cliniques compatibles avec une trichomonase :
pertes vaginales jaunâtres - verdâtres, d’apparence écumeuse.
ET
• Résultat d’analyse microbiologique : présence de T. vaginalis
(Culture vaginale)
ou
∙ pH vaginal ≥ 4.5
∙ KOH odeur absente
Traitement pharmaco
• Métronidazole 2g PO dose unique
• Le traitement de métronidazole 500 mg PO BID x 7 jours est
également efficace.
• Traitement du partenaire : Métronidazole 2g PO dose unique
• Faire IPPAP
Suivi
• Ne pas boire d’alcool !!
• Pas de relation sexuelle x 7 jours ou port du condom en
tout temps
• Conselling itss et autres dépistages PRN
• Revoir si persistance des symptômes 48à 72h après le
début du traitement
Atrophie vaginale
Plan
Examen diagnostic
• Le diagnostic est clinique (symptômes + examen physique)
Traitement non-pharmaco
• Le but du Tx est de traiter les symptômes
• Encourager relations sexuelles régulières si pas de douleur
• Utiliser des lubrifiants à base d’eau
• Utiliser des hydratants vaginaux → Replens
• Modification des HV
∘ Éviter Tabac
∘ La masturbation régulière : accroît le débit sanguin donc
maintient la santé génitale
∘ Éviter d’utiliser des savons ou huiles de bain parfumée
Traitement pharmaco
• Oestrogénothérapie
∘ Recommandée pour les femmes symptomatiques avec :
∗ Atrophie modérée à sévère
∗ Atrophie légère avec des symptômes qui ne sont pas
efficacement contrôlés par les lubrifiants et les hydratants
Référence
• La thérapie sexuelle
• Référer en physiothérapie
Suivi
∙ Revoir si pas d’amélioration des symptômes ou pour cesser
hormonothérapie
Infection candidose vaginale
récurrente
Déf
définie comme > 4 épisodes symptomatiques sur un an
Infection candidose vaginale
récurrente
Traitement pharmacologique
• Traiter initialement avec un azole topique ou oral pendant 10-14 jours,
suivi d’un traitement suppressif utilisant 150 mg de fluconazole par voie orale,
une fois par semaine, pendant 6 mois.
Référence
∙ Si pas d’amélioration dans 6 mois → discussion avec md partenaire → Réf. gynéco
Acute Pelvic Pain
Investigations
INVESTIGATIONS
B-hCG urinaire
analyse d’urine
NAATs (gono, chlam)
examen microscopique des pertes vag (vaginose bactériene
ou inection Trichomonas vaginalis
GbPh vaginal et montage/lamelle humide (GB si PIC)
Autres poosibilités selon E/O et HMA: culture urine FSC Vitesse de sédimentation Test de sang occulte dans les selles
Imagerie
Éval initiale : favoriser échographie transvaginale
CT scan si images inconcluantes
Acute Pelvic Pain
DDX
PID Rupture de Kyste ovarien Torsion ovarienne/annexes Mittleschmerz GI: appendicite, diverticulite, SCI GU: PNA, néphrolithiase, cystite ITSS
