Womens health Flashcards
Masse au sein
Facteurs de risques
Facteurs de risque bien établis
• 50 ans et plus
• Maladie bénigne du sein, en particulier kystique
• Maladie, types prolifératifs d’hyperplasie, et hyperplasie atypique
• Exposition aux rayonnements ionisants
• Premier accouchement après 20 ans
• Statut socio-économique supérieur
• Antécédents de cancer du sein
• Antécédents de cancer du sein au premier degré relatif
• L’hormonothérapie
• Nulliparité
• Obésité (IMC ≥ 30 kg par m2) *
Masse au sein
DDX
DDX • Fibroadénome (A) • Kyste (A/B) • Maladie kystique (A) • Maladie de Paget (D) • Cancer du sein (B) • Cancer phyllode (D) • Lypome (A) ∙ Nécrose adipeuse (C) → Habituellement asymptomatique ∙ Mastite
Masse sein
HMA
Anamnèse
Histoire de la maladie
• Âge de la patiente ?
• Depuis quand ?
• La masse est à quel endroit ? bilatérale? unilatérale?
• Est-ce qu’il y a eu des changements de taille ?
• Avez-vous des douleurs ou gonflement des seins ?
• Fièvre ?
• Avez-vous des changements a/n de la peau ? Rougeur ?
• Avez-vous des écoulements du mamelon ?
• Est-ce que les changements sont liés au cycle menstruel ?
∙ Trauma?
Atécédents
ATCD Personnel
• ATCD de cancer du sein ? Masse ? Biopsie du sein ? Radiothérapie ?
Si oui ? Âge du traitement ?
• Prise de poids depuis la ménopause ?
• Radiothérapie dans un jeune âge
ATCD Familiaux
• ATCD cancer du sein
• Mutation génétique connue
ATCD Obstétricaux
• G : P : A :
• Allaitement actuel ? État de la lactation ?
• Âge des premières menstruations ? Ménopause ?
Médication
• Hormonothérapie?
• Contraception hormonale?
Tabac actif?
Masse au sein
Red Flag
- Masse fixée à la peau ou à la paroi thoracique
- Masse dure, pierreuse et irrégulière
- Capiton cutané
- Ganglions axillaires volumineux ou fixés
- Écoulement mamelonnaire sanglant ou spontané
- Peau épaissie et érythémateuse
Mastalgie
Anamnèse
Histoire de la maladie
• Âge de la pte?
• Décrivez-moi votre douleur ? (emplacement, qualité, sévérité, latéralité)
• Est-ce qu’elle est déclenchée par vos règles ?
• Est-ce que la douleur est déclenchée avec certains mouvements? Est-ce qu’elle a un impact sur vos AVQ?
Présente la nuit?
• Avez-vous observé une masse? Modification de la peau? Écoulement? Rétraction du mamelon? Lésion?
• Trauma?
Masse au sein
Examen physique
ignes vitaux
• Température → Si présence de fièvre → mastite probable
∙ IMC → recherhe perte de poids re cancer
Examen des seins
• Faire examen des seins à toutes les femmes qui présentent des symptômes
∘ Chez la femme non ménopausée → faire examen la semaine après les règles (idéalement dans les 7 à 9 jours suivant les règles)
• Recommandation pour la technique
∘ Position assise et couchée
∘ Recherche par bande verticale de toute la surface du sein
∘ Pression de palpation variable
∘ Mouvement circulaire d’environ 3 minutes par sein
Observation
• Rechercher des ulcérations, des changements de contour et d’autres changements cutanés (y compris la peau d’orange)
en position verticale et allongée
• Rechercher des signes d’infection ou d’inflammation, y compris une peau rouge, sensible et chaude
• Examiner le mamelon pour rechercher des signes de maladie (y compris éruption cutanée, excoriation, maladie de Paget),
d’infection, de décharge spontanée, de rétraction et d’inversion du mamelon
Palpation
• Palper les nodules ou la masse avec la femme en position couchée
• Évaluer la masse suspectée en asymétrie par rapport aux autres seins, distinction du tissu environnant
• Évaluer si présence d’écoulement mammaire
∘ L’écoulement pathologique est spontané incluant un seul canal, habituellement sanglant, acqueux ou clair → risque accru de cancer
∘ L’écoulement physiologique se produit habituellement avec une stimulation du mamelon et est bilatéral, multicolore, laiteuse et collante
• Palpation des fosses axillaire, supra claviculaire et infra claviculaire pour l’adénopathie
- Auscultation si pte a plaintes respiratoires → risque de métastase
Mastalgie
Examen physique
Évaluation de la poitrine
• Examiner la paroi thoracique latérale avec la patiente couchée de chaque côté (pour éloigner la poitrine de la paroi thoracique)
∘ Recherche de douleur
• Palpez les muscles et les côtes sous-jacents - soulevez le sein avec une main tout en palpant la paroi thoracique sous-jacente
∘ Recherche douleur
• Vérifier la jonction costochondrale
∘ Recherche costochondrite
• Comparer toute douleur provoquée par la palpation de la paroi thoracique avec une douleur provoquée par la palpation du tissu mammaire
Masse au sein
Quand référer pour investigation
Il est recommandé de référer en moins de 10 jours pour une investigation au guichet d’investigation et de référence du cancer du sein
à la recherche du cancer du sein, les patientes suivantes :
- < 30 ans avec un nodule de 2 cm ou qui augmente de volume
- ≥ 30 ans avec un nodule mammaire douloureux ou non
- > 50 ans avec un écoulement, une rétraction ou tout autre changement suspect du sein
- Avec des changements cutanés suspects au niveau du sein
- > 30 ans avec une masse axillaire de cause indéterminée
Masse
Examen diagnostique
Algorithme pour
Masse palpable
Femme ≤ 30 ans → écho
Femme ≥ 30 ans ↦ mammo et écho
Écoulement des mamelons
Physiologique: -≤ 40 ans sans autre sx ≠ imagerie -≥ 40 ans Faire écho mammo si pas fait dans les 6 derniers mois
Pathologique: -≤ 30 ans Écho Mammo si haut risque -≥ 30 ans Écho Mammo
Maladie fibrokystique
Plan
Plan
Traitement non-pharmaco
• Éviter les aliments contenant de la caféine, du gras, du sel et de porter un
soutien-gorge bien ajusté
• Réassurance de la femme en attendant les résultats de mammo ou écho
Traitement pharmaco
• Antidouleur PRN
• Contraceptifs oraux pourrait être prescrit pour soulager les poussées prémenstruelles
Référence
• Discussion avec md partenaire → Si pte non soulagée
Maladie fibrokystique (bénin) S&S
≤ 50 ans Multiple petite masse dans la partie supéro-externe Sein ont une texture nodulaire et dense Parfois, écoulement du sein de type ectasie Symétrique et sensible
Fibroadénome (bénin)
S&S
Femme ≤ 30 ans Possible entre 10-18 ans Nodule rond et ferme Bien délimité Indolore Volume augmente durant la phase prémenstruelle
Fibroadénome
Plan
Plan
Examen diagnostic à faire si mammo ou écho normale
Habituellement prévu par radiologiste
∘ Aspiration à aiguille fine
∘ Fait par md partenaire ou référence chx
Traitement non-pharmacologique
• Aviser la patiente qu’on n’a généralement pas
besoin de traiter le fibroadénome
S’il grossit avec le temps ou s’il modifie la forme du sein,
on peut alors faire une référence en chirurgie pour l’enlever
Référence
• Discussion avec md partenaire
• Référence CRDS → chx générale
∘ Prérequis : Rapport d’imagerie et pathologie
Suivi
∙ Mammo q 2 ans
Kyste (bénin)
S&S
Femme 30 à 50 ans Un ou plusieurs kystes Masse lisse et molle Mobile Peut changer en fonction du cycle menstruel
Kyste
Plan
lan
Examen diagnostic
∙ Échographie du sein si pte plus âgée
∙ Attendre un cycle menstruelle chez la femme qui est jeune
et pas d’inquiétude
Traitement non pharmaco
• Réassurance de la femme. Habituellement les kystes partent
de façon spontanée
Référence
• Discussion avec md partenaire.
S’il ne part pas et qu’il est douloureux → envisager biopsie à
aiguille fine pour retirer liquide ou
référence CRDS → Chx générale
∘ Prériquis : Rapport d’imagerie et de pathologie
Suivi
∙ Mammo q 2 ans
Lipome (bénin)
S&S
Femme 40 et 60 ans
Lisse, doux et mobile sous la peau
<5 cm de diamètre
Envisager un liposarcome si
> 4 cm, des extensions graisseuses étendues,
une croissance rapide ou une récurrence de la lésion
Lipome (bénin)
Plan
Plan
Examen diagnostic
∙ Échographie du sein
∙ Si pas de changement de grosseur et
ne dérange pas la patiente, ne pas faire
d'imagerie
Traitement non pharmaco
∙ Réassurance à la patiente
Référence
∙ Discussion avec md partenaire
∙ Référence CRDS → Chx générale
∘ Prérequis: Rapport d'imagerie et patho
Suivi
∙ Mammo q 2 ansNécrose
graisseuse (bénin)
S&S
Asymptomatique
À l’occasion
petite masse ronde
indolore
Nécrose
graisseuse (bénin)
Plan
Plan Examen diagnostic ∙ Mammo ou écho (pas nécessaire) ∙ Confirmer avec biopsie Référence ∙ Discussion avec md partenaire ∙ Référence CRDS → Chx générale ∘ Prérequis: Rapport d'imagerie et patho Suivi ∙ Mammo q 2 ans
** peu fréquent en 1ère ligne.Vu par chirurgien
Masse malin
S&S
Masse irrégulière Ferme, fixe Habituellement insensible Signe cutané: Rétraction du mamelon Ulcération Peau d'orange
Hyperplasie
canalaire
atypique (malin)
S&S
Tout âge. La + fréquente
Asymptômatique
↑ le risque de cancer
Hyperplasie
canalaire
atypique (malin)
Plan
Plan Examen diagnostic ∙ Mammo ∙ Biopsie Référence ∙ Discussion md partenaire ∙ Référence CRDS → Chx générale ∘ Prérequis: Rapport d'imagerie et patho Suivi ∙ Mammo q 1 an
Cancer phyllode (malin) S&S
Femme de 45-49 ans. Très rare
Masse ronde et ferme
Peut provoquer de la douleur
Peut être bosselé et grossit rapidement
Cancer phyllode (malin) Plan
Plan Examens diagnostics ∙ Biopsie chirurgicale est recommandée ∘ Fait par spécialiste Référence ∙ Discussion avec md partenaire ∙ Référence en moins de 10 jours pour une investigation au guichet de référence pour cancer du sein Suivi ∙ Mammo q 1 an
Carcinome
Inflammatoire (Malin)
S&S
Jeune femme d'origine africaine Peau capitonnée (peau d'orange) Seins sensibles ou douloureux Bosse ou épaississement du tissu Écoulement du mamelon Changement d’aspect du mamelon Augmentation de la taille des ganglions lymphatiques
Carcinome
Inflammatoire (Malin)
Plan
Plan
Examen diagnostic
∙ Examen clinique
∙ Biopsie
Référence
• Discussion avec md partenaire
• Référence en moins de 10 jours pour une
investigation au guichet de référence pour
cancer du sein
Suivi
∙ Mammo q 1 an
Différence avec mastite
Histoire! Allaitement ou trauma
Maladie de paget (Malin)
S&S
Femme âgée de 50 ans et +
Encroûtement, peau qui s’écaille ou qui pèle
Rougeur du mamelon et de l’aréole
Brûlure ou démangeaisons
Saignement ou écoulement
Mamelon inversé (qui pointe vers l’intérieur)
Mamelon aplati
Masse au sein, souvent près ou en-dessous du mamelon
Maladie de paget (Malin)
Plan
Plan
Examen diagnostic
∙ Biopsie si mammo N et Écho N
Référence
• Discussion avec md partenaire
• Référence en moins de 10 jours pour une
investigation au guichet de référence pour
cancer du sein
Suivi
∙ Mammo q 1 anÉcoulement sein
Papillome intracanalaire
(Bénin)
S&S
Femme âge moyen 48 ans ↑ pas risque de cancer Écoulement mamelon clair ou sanguinolent Possible de sentir masse près du mamelon Peu avoir douleur
Écoulement sein
Papillome intracanalaire
(Bénin)
Plan
Plan
Examen diagnostic
∙ Moins que 30 ans: Écho → si résultat négatif ou haut risque → faire mammo
∙ Plus que 30 ans: Écho et mammo dx
Référence
• Discussion avec md partenaire
• Référence CRDS →chx générale car il doit être retiré
∘ Prérequis : Rapport d’imagerie et pathologie
Suivi
∙ Chirurgie → si BI RADS 1 à 3
∙ Biopsie percutanée → Si Bi RADS 4 ou 5
∙ Mammo q 1 an
Écoulement sein
Malin (2 types)
Maladie de Paget
Carcinome
inflammatoire
Mastalgie
cyclique
S&S
Diffuse et bilatérale
Irradie à l’aisselle
Augmenté avec la stimulation des hormones
Mastalgie
Non cyclique
S&S
Pas de lien avec le cycle menstruel
Mastalgie
Non-Cyclique
Examen Dx
Douleur Focal:
- Moins de 30 ans = U/S
- = ou + de 30 ans = U/S + Mammo
Douleur non focal:
- Moins de 40 ans sans facteurs de risques = Pas d’imagerie
- Patient de 40 ans ou + ou avec facteurs de risques = Mammo
Mastalgie
Plan (Pharmaco + Non Pharmaco)
Plan
Traitements non-pharmaco
• Porter un soutien-gorge bien ajusté
• Interventions diététiques peuvent être utiles pour la mastalgie cyclique
∘ Régime pauvre en graisses et riche en glucides peut diminuer la sensibilité et l’enflure des seins prémenstruels
∘ Éviter le café
∘ Boisson à base de protéines de soja ou des isoflavones peuvent atténuer la douleur mammaire cyclique
∘ L’exercice peut être associé à une diminution de la douleur et à une amélioration du fonctionnement chez les
femmes atteintes de mastalgie
Traitement pharmaco
• Réviser les médicaments
• AINS PRN → topique diclofénac
∙ Tamoxifen ou danazole
Référence
• Si douleur persiste envisager discussion avec md partenaire
Amenorrhée (primaire)
- Absence de ménarche à l’âge de 15 ans
- Âgé de ≥ 13 ans sans caractéristiques sexuelles secondaire
- Pas de règle 3 ans après la thélarche (développement des seins)
Amenorrhée Primaire
DDX (avec développement secondaire sexuel)
-Hypothyroidie
-Hyperprolactinémie
-SOPK
-Dysfonction hypothalamique
-Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
(souvent liée au stress/exercice excessif et / ou anorexie)
-Grosesse
-Insensibilité aux androgènes
-Anomalies anatomiques
o Agénésie de Müller(absence vagin, +/- utérus)
o Septum utéro-vaginal
o Hymen non-perforé
Amenorrhée Primaire
DDX (sans développement secondaire sexuel)
-Dysgénésie gonadique o Chromosome sexuel anormal (Turner) -Retard physiologique de la puberté o Retard constitutionnel (le plus commun) o Maladie systémique chronique (DB type 1) o Maladie aigue (infections chronique) -Anomalies congénitales o Déficit isolé en GnRH -Cause centrale o Trouble pituitaire (Kallman syndrome, blessure à la tête, adénome hypophysaire, etc.) o Tumeurs hypophysaires
Amenorrhée Secondaire
Déf
Secondaire
- Pendant 3 mois consécutifs pour un cycle mentruel régulier
- Pendant 6 mois consécutifs pour un cycle menstruel irrégulier
Oligoménorrhée
Déf:
Oligoménorrhée
-le manque de menstruation pendant des intervalles plus de 35 jours chez l’adulte ou de 45 jours chez l’adolescent
Amenorrhée Secondaire
DDX
-SOPK
-Hyperandrogénie autonome (sécrétion androgène indépendante
de l’axe Hypotalamic-hypophyse-gonade)
o Ovaire: tumeur
o Tumeur surrénalienne sécrétant des androgènes
-Hypogonadisme hypergonadotrope (c.-à-d. Insuffisance ovarienne prématurée:
FSH élevée, faible teneur en estradiol)
o Idiopathique
o Auto-immune: DB type 1, maladie auto-immune de la thyroïde, maladie d’Addison
o Iatrogène: radiations
-Ménopause
-Grossesse
-Hyperprolactinémie
-Hypothyroïdie
-Hypogonadisme hypogonadotrope (faible FSH↓):
o Compression ou destruction hypophysaire: adénome hypophysaire,
craniopharyngiome, hypophysite lymphocytaire, infiltration
(sarcoïdose), blessure à la tête, syndrome de Sheehan
-Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (souvent liée au stress)
exercice excessif et / ou anorexie) (*plus commun!)
-Defectuosité de l’utérus
o Asherman (adhésion intrautérine)
Amenorrhée
HMA
HMA
Histoire de la maladie
Poser des questions sur :
• Galactorrhée → pouvant indiquer une hyperprolactinémie (tumeur hypophysaire ?)
• Maux de tête, troubles de la vision (recherche d’une tumeur du système nerveux central)
• Caractéristiques des règles précédentes (s’il y en a ex : pattern)
• Maladie chronique
• Douleur abdominale pouvant indiquer une grossesse extra-utérine
• Posez des questions sur les symptômes d’excès d’androgènes : tels que l’hirsutisme, l’acné, l’approfondissement de la voix, la musculature et la clitoromégalie ?
• Perte de l’odorat (anosmie) (recherche d’un Syndrome de Kallman (déficit en GnRH))
• Constipation, fatigue, dépression (recherche d’un trouble thyroïdien)
• Symptômes vasomoteur/sécheresse vaginale (chaleur ou transpiration la nuit) (recherche d’une insuffisance ovarienne primaire, ménopause naturelle)
• Curetage pour hémorragie post-partum/Avortement (Asherman?)
Médicaments
Poser des questions sur les médicaments pouvant affecter les règles :
• Contraceptifs ?
• Médicaments (peuvent agir sur la prolactine ex: opiacés, antipsychotiques, antidépresseurs, etc.)
• Traitement antérieur avec des agents cytotoxiques (Recherche d’une déficience d’un organe ou d’une structure spécifique (cerveau, hypophyse, ovaire, etc.))
Histoire familiale
Poser des questions sur les antécédents familiaux de :
• Âge à la ménarche
• Maladie chronique
• Insensibilité complète aux androgènes
• Hyperplasie surrénale congénitale insuffisance ovarienne primaire
Histoire sociale (SH)
Poser des questions sur :
• Habitudes alimentaires et d’exercice (recherche d’une aménorrhée hypothalamique fonctionnelle)
• Changement de poids (recherche d’une aménorrhée hypothalamique fonctionnelle)
• Histoire sexuelle (grossesse ?)
• Stress psychosocial (ex : comportement perfectionniste) (recherche d’une aménorrhée hypothalamique fonctionnelle)
Sx B
Amenorrhée primaire
Examen physique
Général
- Preuve dysmorphisme peut suggérer un syndrome congénital
ex: Turner (petite taille, cou large)
Gynécologique
• Poils pubien + développement des seins selon stade de Tanner
Examen gynéco
• Évaluer organes génitaux externe (position de la grenouille)
Si sexuellement active:
• Évaluer les organes génitaux internes (présence/absence/obstruction)
Amenorrhée primaire et secondaire
Examen physique
SV
Pls (bradycardie causé par anorexie ? → aménorrhée hypothalamique fonctionnelle)
Poids
Taille
IMC (si élevé → SOPK ?, si bas → aménorrhée hypothalamique fonctionnelle ?)
Cou
Palper pour la maladie de la thyroïde
Poitrine
Rechercher une galactorrhée pouvant indiquer une hyperprolactinémie
Gynécologique
Evaluer minutieusement les organes génitaux internes et externes
• Examen gynécologique
o L’examen rectal bimanuel permet de vérifier la présence et l’intégrité anatomique de l’utérus et des masses annexielles palpables.
o Évaluer la muqueuse vaginale et couleur - une muqueuse fine indique un taux d’œstrogène bas
o Rechercher des organes génitaux virilisés
o Clitoromégalie (Tumeur sécrétant des androgènes; Hyperplasie surrénale congénitale; Déficit en 5α-réductase)
Peau
• Acanthosis nigricans (recherche de signes de résistance à l’insuline → PCOS)
• Calvitie masculine, pilosité accrue du visage, acné (recherche d’hyperandrogénie, SOPK, tumeur ovarienne ou surrénalienne, Hyperplasie surrénale congénitale, syndrome de Cushing)
Aménorrhée
Investigation
BHCG
- urinaire en bureau
- FSH
- LH
- TSH
- Prolactine
Si hyperandrogénisme
Ajouter testostérone
Amenorrhée
Post-investigation
Si bilan anormal
Consulte Md partenaire
Voir pour consulte avec spécialiste (gynéco)
Faire Echo pelvien (+/- intravaginal) selon le cas
Si prolactine élevée > 100ng/dL
-IRM tête r/o tumeur
SOPK tx
Si surpoids: perte de poids associée à l’exercice
Le traitement de l’anovulation peut inclure
• Les contraceptifs hormonaux
• Agents sensibilisants à l’insuline
Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle tx
Envisager le recours à une approche multidisciplinaire du traitement:
-Nutritionniste
-Psychologue
• Les objectifs thérapeutiques varient d’un individu à l’autre, mais peuvent inclure l’inversion de la perte de poids récente.
• Apport quotidien de vitamine D recommandé.
COC Contre indication ABSOLUES
<6 semaines à la suite d’un accouchement, si la patiente
allaite (*** <3 semaines si n’allaite pas et pas de
facteurs de risque)
– Fumeuse de > 35 ans (≥ 15 cigarettes par jour)
– HTA (systolique >160 ou diastolique >100)
– ATCD personnel de thrombo-embolie veineuse (TEV)
– Cardiopathie ischémique
– ATCD d’AVC
– Cardiopathie valvulaire compliquée (hypertension
pulmonaire, F.A., endocardite infectieuse sub-aiguë)
– Migraine accompagnée de sx neuro en foyer
– Cancer du sein (en cours)
– DB compliqué (rétinopathie, néphropathie, neuropathie)
– Grave cirrhose
– Tumeur hépatique (adénome ou hépatome)
COC Contre indication Relatives
Fumeuse > 35 (< 15 cigarettes/j) HTA contrôlé (140-149/90-99) migraine > 35 ans maladie vasculaire ATCD cholestatse RX ATB, antiviraux, anticonvulsivant
STÉRILETS CUIVRE et MIRENA (levonorgestrel)
Contre-indications ABSOLUE
– Grossesse
– Infection pelvienne récente (< 3 mois), ITS en
cours (OK dès que traitée) ou récurrente.
ou suspscion d’ITS à l’examen, de vaginose bactérienne…
– Sepsis puerpérale ou avortement septique
– Cavité utérine gravement déformée
– Saignements vaginaux inexpliqués
– Cancer du col ou de l’endomètre
– Maladie trophoblastique maligne (mole
hydatiforme)
– Allergie au cuivre (DIU de cuivre)
– Cancer du sein (Mirena)
STÉRILETS CUIVRE et MIRENA (levonorgestrel)
Contre-indications RELATIVES
– Facteurs de risques en ce qui a trait au ITS ou VIH
– Réaction altérée à l’infection:
SIDA, Corticothérapie, immunosuppression…
– De 48 h à 4 semaines à la suite d’un
accouchement*
*6 semaines pour Mirena ou jusqu’à involution de l’utérus…
Immédiatement après IVG premier trimestre = OK
– Cancer de l’ovaire
– Maladie trophoblastique gestationnelle bénigne
DÉPO-PROVERA (injection de
médroxyprogestérone)
Contre-indications ABSOLUES
– Grossesse connue ou soupçonnée
– Saignements utérins anormaux non
investigués
Car effet prolongé dans le système (Micronor OK ou
même COC en attendant résultats investigations par
contre)
– Cancer du sein en cours
DÉPO-PROVERA (injection de
médroxyprogestérone)
Contre-indications RELATIVES
– Cirrhose grave
– Hépatite virale évolutive
– Adénome hépatique bénin
Progestérone (progestatif) contre indication ABSOLUES
Grossesse
cancer du sein
Progestérone (progestatif) contre indication
Hépatite virale évolutive
Tumeurs hépatiques
Interaction médicamenteuses
Contraception
Anamnèse
Histoire
∙ Âge de la patiente?
∙ Est-ce que tu cois pouvoir être enceinte? → si oui penser au test de grossesse
∙ Est-ce que tu viens d’accoucher?
∘ Si oui, ça fait combien de temps? → 6 semaines
∙ Est-ce que tu allaites?
∙ Est-ce que tu fumes? (pour les patientes de 35 ans et +)
∙ Est-ce que tu as des préférences?
ATCD personnels
∙ HTA (≥ 140/90) ou HTA non maîtrisé?
∘ Pour l’injection → ≥ 160/100
∙ ATCD de thrombo-embolie veineuse?
∙ Problème connu a/n du coeur?
∙ AVC? Migraine avec aura ou sx neuro?
∙ Migraine chez la femme âgée de 35 ans et plus?
∙ ATCD cancer sein ou cancer actuel? Cancer du col? Cancer endomètre?
∙ Diabéte avec complications? ou ≥ 20ans de maladie
∙ Problèmes a/n du foie?
∙ Trouble cutané généralisé?
ATCD Familiaux
∙ ATCD de thrombo-embolie veineuse chez un parent
du 1er degré? MCAS précoce ?
** ATCD personnels et familiaux sont des contre-indication au contraceptif hormonaux.
Envisager séritel au cuivre
ATCD Obstétricaux
G: P: A:
∙ DDM? Cycle régulier ou irrégulier? Durée?Intensité du flux?
∙ Saignement intermenstruel
∙ Douleur pendant les règles
∙ Aménorrhée primaire ou secondaire
∙ Sténose vaginale? Anomalie du vagin? Prolapsus? Anomalie de l’utérus?
∙ Saignement vaginaux inexpliqués? Dernier pap? Résultat?
∙ ATCD môle hydatiforme?
ATCD Chx
∙ Transplantation d’organe?
∙ Opération majeure avec immobilisation prolongée? → risque de phlébite
ATCD ITSS
∙ Partenaire sexuel stable? x combien de temps? Nb de partenaire dans la dernière année?
∙ Port du condom? Dernière relation sexuelle non protégée? Protégée?
∙ Risque de PID?
∙ ITSS dans la dernière année? Laquelle?
∙ Sida?
Médicament ∙ Intolérence à des médicaments connues? ∙ Anticonvulsivants? ∙ Antibiotique? ∙ Millepertuis?
Tabac?
Contraception HMA
HMA
Les saignements utérins anormaux (SUA) doivent
être évalués AVANT la mise en branle d’une
contraception, surtout pour R/O un cancer de
l’endomètre.
SUA: – TOUJOURS éliminer Grossesse Cervicite (PCR gono-chlam) Dysthyroïdie SI sx suggestifs Von Willbrand SI depuis ménarche seulement
Les COC (avec estrogènes) peuvent être utilisés pour une
courte période pour stabiliser le saignement en attendant la
biopsie):
– Plus de 40 ans (même en l’absence d’autres
facteurs de risque)
– Femmes (de plus de 25 ans) qui ne réagissent pas
au traitement médical
– Jeunes femmes (25 à 39 ans) qui présentent des
risques de cancer de l’endomètre
DB, Nulliparité, Obésité, SOPK, HNPCC personnel ou familial,
histoire de prise d’estrogènes sans prise de progestatifs
Contraception
Exam physique
Examen physique
Signe vitaux
∙ TA → contre-indication si TA élevée
∙ IMC → évaluer les changements liés à la prise de contraceptifs
**Examen gynéco à faire seulement si pte doit avoir pap test en même temps
Donc âgée de 21 ans et plus
** ITSS à faire seulement si facteurs de risque
∘ Dépistage doit être fait lors de l’installation du stérilet di FR
RED FLAGS
Contraceptifs oraux combinés, Timbre, Anneau contraceptif
Douleur abdominale importante.
Douleur thoracique importante, pouvant être accompagnée
de toux, de dyspnée et de douleur s’exacerbant à la respiration.
Douleur importante dans un membre inférieur (cuisse ou mollet).
Céphalée importante, pouvant être accompagnée d’étourdissements,
de sensation de faiblesse, d’engourdissement latéralisé ou non.
Problème de vision (perte de vision complète ou partielle, vision embrouillée latéralisée ou non).
Trouble du langage.
RED FLAGS
Progestatifs
Injection contraceptive
Céphalée importante, pouvant être accompagnée d’étourdissements,
de sensation de faiblesse, d’engourdissement latéralisé ou non.
Problème de vision (perte de vision, vision embrouillée latéralisée ou non).
Trouble du langage
∙ Injection plus 14 semaine –> R/O grossesse
Stérilets
RED FLAGS
Stérilet : au cuivre/au lévonorgestrel
Impression que la longueur du fil du stérilet a changé.
Impression de sentir que le stérilet est déplacé dans le vagin ou le col.
Douleur ou saignement pendant les relations sexuelles.
Saignement vaginal abondant inhabituel.
Impression d’être enceinte.
Besoin d’un traitement pour l’infection à
Chlamydia trachomatis ou pour la gonorrhée chez une personne
symptomatique
Douleur pelvienne ou abdominale inhabituelle.
Fièvre et frissons inexpliqués.
Contre-indications
COMPRIMÉS
∙ Grossesse ∙ HTA >140/90 (controlé ou non avec rx) ∙ Coagulopathie ∙ ATCD personnel de TVE, TPP, TPS ∙Maladie vasculaire (AVC, IM) ∙cumule de FR HDL, db, tabac... ∙Lupus ∙ Cancer en cours ∙ Diabète non compliqué, mais dure plus 20 ans ∙ 35 ans et + fumeuse ∙35ans + Migraines toute nature) ∙ Prob cardiaque, HTA N-Controlé ∙ Maladie inflammatoire
Contre-indications
TIMBRE
∙Timbre pas chez ≥ 90 kg
Contre-indications
ANNEAU
Sténose vaginale,
anomalie structurelle vagin,
prolapsus
Effets secondaires
Contraceptifs oraux combinés, Timbre, Anneau contraceptif
∙ Nausée, Vomissement → les 1er mois
∘ si ≠grossesse, prendre en mangeant ou HS
∙ Saignements irréguliers → les 1er mois disparaît spontanément
∘ si ≠ grossesse, itss, inobservance → continuer ad 3 mois
∙ Aménorhée → ↑ avec durée d’utilisation
∘ si ≠ grossesse ou interaction médicamenteuse: réassurance
∘ refaire test de grossesse dans 2 semaines
∙ Pertes vagianles → plus fréquent avec anneau
∘ Vérifier Itss ou inf. vaginale
∙ Mastalgie → les 1er mois
∘ si ≠ grossesse: réassurance soutient-gorge bien ajusté /graine de lin
∙ Acné → habituellement améliorer par COC
∘ Hygiène et produits nettoyants pour le visage
∙ Humeur → Surveiller risque suicidaire
∙ Prise de poids → augmenté activité physique
∙ Dysménorrhée → devrait s’atténuer
∘ Si ≠ grossesse, itss, pas de reds flags: réassurance
∙ Réaction allergique → timbre
∘ Changer site d’application, hygiène
Quand envisager de prendre la COU
Envisager la prise de contraception d’urgence
si la contraception à été oublié pendant
plus de 7 jours
Désavantages
Contraceptifs oraux combinés, Timbre, Anneau contraceptif
∙ Risque de non observance prise DIE ∙ Nausée/vomissement ∙ Saignement irrégulier au début ∙ Pertes vaginales→ anneau ∙ Réaction allergique au timbre ∙ Risque de thromboembolie ∙ Moins efficace chez la personne ≥ 90 kg
Avantages
Contraceptifs oraux combinés, Timbre, Anneau contraceptif
∙ ↑ aménorhée ∙ effiace ∙ Facile d'utilisation ∙ Acné amélioré et hirsutisme ∙ ↓ dysménorrhée ∙ ↓ risque de cancer de l'ovaire ∙ ↓ kystes ovariens ∙↓ affections bénignes du sein ∙ ↓ cancer de l’endomètre
Les contraceptifs hormonaux et les contraceptifs à progestatif seul peuvent être débutés :
• Dans les 5 jours qui suivent le début de la menstruation, idéalement le premier jour,
en particulier pour le timbre contraceptif; –> efficace
• N’importe quel jour du cycle, aussi appelé en Quick start ou « début rapide », à
condition d’avoir écarté la présence d’une grossesse et en recommandant :
Test de grossesse si aménorrhée x > 4 semaines
COU si relation sexuelle non protégée dans les 5 derniers
jours et test de grossesse d’emblée dans 21 jours
Contraception supplémentaire x 7 premiers jours
d’utilisation
Counselling
∙ Ils ne protège pas contre les ITSS → faire counselling ITSS
∙ Port du condom
∙ Prendre de façon régulière à la même heure tous les jours
∙ Possibilité d’utiliser des appications sur cell pour ne pas oublier de prendre pillule, timbre ou anneau
∙ Remettre les algorythmes de reprise de pilule manquées à la patiente
∙ Discuté des effets secondaires
∙ Aucune contre indication à le prendre en continu
∘ Si spotting→ arrêter x 7jours puis recommencer COC
Contre-indications
Injection (dépot-provera)
grossesse, atcd pers cancer sein, lupus, cirrhose
cardiopathie grave, AVC, tumeur hépatique, db compliqué,
db non comp +20 ans, HTA, SUA
Contre-indications
Micronor
grossesse, ATCD pers cancer sein, lupus, tumeur hépatique,
chx bariatrique, certain anti-convulsivants
Injection (dépot-provera), Comp (Micronor)
Effets secondaires
∙ Saignements irréguliers → 25% trois 1er mois
∘ si ≠ grossesse, itss: réassurance
∙ Aménorrhée → effet normal dans 50 à 60% des cas
∙ Autres effets idem au COC à l’exception de:
La prise de poids est plus fréquente → 56% des cas
Injection (dépot-provera), Comp (Micronor)
Avantages
Très efficace sur le plan contraceptif Peu être utilisé durant l’allaitement Pas d’interaction médicamenteuse (donc bon choix avec épilepsie) Non toxique si dose doublée ou rapprochée Protection contre l’anémie (aménorrhée 60% à 12 mois) ↓des sx liés à l’endométriose, douleurs pelviennes chroniques
Injection (dépot-provera), Comp (Micronor)
Désavantage
Prise de poids dans 56% des cas Nécessite une injection Effets secondaires Forme DEPO… Effet longue action si effets secondaires Retarde potentiellement la fertilité à l’arrêt moyenne 9 mois avant ovulation à l'arrêt
RED FLAGS
stérilet au cuivre/au lévonorgestrel
Stérilet : au cuivre/au lévonorgestrel
Impression que la longueur du fil du stérilet a changé.
Impression de sentir que le stérilet est déplacé dans le vagin ou le col.
Douleur ou saignement pendant les relations sexuelles.
Saignement vaginal abondant inhabituel.
Impression d’être enceinte.
Besoin d’un traitement pour l’infection à
Chlamydia trachomatis ou pour la gonorrhée chez une personne
symptomatique
Douleur pelvienne ou abdominale inhabituelle.
Fièvre et frissons inexpliqués.
Sérilet de cuivre
Contre-indications
∙ Grossesses ∙ ≤ 4 semaines ∙ avortement septique ∙ Môle idatiforme ou anomalie de l'utérus ∙ PID actuelle ∙ ITSS
Sérilet de cuivre
Effets secondaires
∙ Saignements irréguliers → les 1er mois
∙ Ménorragie → + fréquent avec ce type de contraception
∘ Si ≠ grossesse, itss, PID et stérilet en place: réassurance
∙ Dysménorrhée → la 1ère année
∘ Si ≠ grossesse, itss, PID et stérilet en place: réassurance
∙ Aménorrhée → rare
∘ Vérifier si stérilet en place et test de grossesse
Quel type de contraceptif est le choix de 1ere intention
Stérilet : au cuivre/au lévonorgestrel
Stérilet au lévonorgestrel
Contre-indications
∙ Grosesses ∙ ≤ 4 semaines ∙ avortement septique ∙ Môle idatiforme ou anomalie de l'utérus ∙ PID actuelle ∙ ITSS ∙ atcd cancer seins pers, endomètre, col
Stérilet au lévonorgestrel
Effets secondaires
∙ Mirena
∘ ↓ d’abondance du saignement. Après 1 an d’utilisation,
50% des femmes sont aménorrhéiques et 25% oligoménorrhéiques.
∙ Jaydess ou Kyleena
∘ ↓ d’abondance du saignement (22%), aménorrhée 12%
∙ Dysménorrhée → la 1ère année
∘ Si ≠ grossesse, itss, PID et stérilet en place: réassurance
∙ Aménorrhée → Fréquente
Stérilet de cuivre
Avantages
Sans hormone
AUCUNE hormones, pas effets sec systémiques
– Ne modifie pas le cycle « naturel »
– Efficacité théorique ≈ efficacité pratique
– (car non liée à observance)
Environ 99 % *
* Études faites avec stérilet contenant
380mm carré (les Liberté TT, sinon les 10
ans)
– Se courbe bien quand insertions difficiles
(ML5)
– Retour rapide à la fertilité
Stérilet de cuivre
Désavantages
∙ Ménorragies
∙ Dysménorrhée
∙ Technique invasive
Stérilet : au cuivre/au lévonorgestrel
Counselling
CONSENTEMENT
Effets secondaires attendus selon modèle
Infections pelviennes (ssx à surveiller)
Grossesse ectopique (écho rapide si grossesse sur
DIU)
Perforation ou blessure utérine (moins de 1/1000)
Expulsion (1 à 5% par année selon études et
cliniciens)
ÉCHEC à la pose (possibilité de devoir jeter stérilet!)
– Erreur technique, contamination, difficultés techniques…
– Diminue anxiété si débutant surtout!
– (possibilité d’avoir dispositif de remplacement par la cie…)
– ÉLIMINER GROSSESSE
Questionnaire et test de grossesse urinaire
TV(R/O douleurs, et vérifier position utérus)
– PCR gono-chlam* et aspect visuel du col
*Peut se faire selon risques seulement
État frais PRN si doute de vaginose seulement (tx
avant pose)
Stérilet au lévonorgestrel
Avantages
Très efficace (>99% - légèrement supérieur à ligature) – Pas d’estrogènes – Retour rapide fertilité – Pratique – Diminution de qtée de saignements (90%) ad aménorrhée possible (20-35% à 1 an) – Diminution de la dysménorrhée
Stérilet au lévonorgestrel
Désavantages
invasive
Approach to vaginal issues
DDX
∙ Cadidose vaginale ∙ Vaginose bactérienne ∙ Trichomonas ∙ Atrophie vaginale ∙ ITSS → Herpès, gono/chlam ∙ PID
Approach to vaginal issues
Anamnèse
Quelle âge a la patiente?
Histoire de la maladie
∙ Depuis quand vous avez des pertes?
∙ Pouvez vous me les décrire? Blanches épaises comme du fromage cottage? Vert? Jaune? Fluide?
Homogène? Démangeaison?
∙ Est-ce qu’il y a des odeurs?
∙ Microrragies prémenstruelles ou post menstruelles? Saignements post coïtaux ?
∙ Dyspareunie profonde? Sensation de brûlure?
∙ Dysurie ? Douleur abod basse? Pollakiurie?
∙ Ménopause? Sécheresse vaginale?
∙ Si ménopausée: aviez-vous ces symptômes avant la ménopause? Impact sur QOL?
Approach to vaginal issues
Antécédents ATCD personnels ∙ G: P: A: ∙ DDM ∙ Contraception? Utilisation du condom? ∙ Dernier dépistage itss? ∙ ATCD ITSS dans la dernière année? ∙ ATCD d'infections vaginales? Candidose? Vaginose bactérienne? Trichomonas? Atrophie vaginale? ∘Si oui à quelle fréquence? nombre de fois? ∙ ATCD cancer du sein? endomètre? ∙ Diabétique
ATCD chx
∙ Ovariectomie bilatérale avec ou sans hystérectomie
Médicaments
∙ Prise d’antibiotiques au cours du dernier mois
∙ Contraception hormonale
∘ Système intra-utérin (SIU) au lévonorgestrel, stérilet au cuivre
∘ Contraception orale d’urgence
• Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes
• Inhibiteurs de l’aromatase
• Agonistes ou antagonistes de la gonadolibérine
Facteurs de risque ITSS
∙ Partenaire stable? x combien de temps?
∙ Pratique sexuelles à risque?
Facteur de risque d’atteinte PID
∙ Interruption volontaire de grossesse? manipulation gynéco invasiveau cours du dernier mois?
∙ SIU au lévonorgestrel ou stérilet au cuivre installé au cours du dernier mois?
∙ Histoire antérieure d’AIP?
Facteurs de risque
Atrophie vaginale
• Ménopause naturelle ou induite insuffisance ovarienne primaire
• Hyperprolactinémie
• Utilisation de thérapies endocriniennes
• Inhibiteurs de l’aromatase
• Médicaments pour l’endométriose ou le léiomyome utérin)
• Traitements anticancéreux qui affectent les ovaires de manière
temporaire ou permanente, radiothérapie pelvienne, chimiothérapie
• Chirurgie (ovariectomie bilatérale, avec ou sans hystérectomie)
• Troubles de l’alimentation ou exercice excessif (peut entraîner une
aménorrhée hypothalamique)
• Tabac
• Infection urinaire
• Prolapsus des organes génitaux externes
Facteurs de risque
Infections vaginales autres
- Activité sexuelle
- Utilisation récente d’antibiotique
- Grossesse
- Immunosuppression
- Diabète
- Femmes de race noire
- Fumeuses
- Femmes qui utilisent des douches vaginales ou des produits intravaginaux
Approach to vaginal issues
Examen physique
Signes vitaux
∙ TA, IMC, température
Génito-urinaire
∙ Examen pelvien
∘ Inspection de la vulve, de l’urètre et de la région périanale
→ érythème, œdème, fissures, excoriations, lésions ulcéreuses, vésiculeuses, érosives, pustuleuses ou verruqueuses
∘ Inspection à l’aide du spéculum les paroies vaginales (petit si femme ménopausée)
→ pertes vaginales inhabituelles, aspect inflammatoire des parois vaginales et du col utérin, exsudat endocervical
purulent ou mucopurulent, saignement endocervical (col friable), points hémorragiques sur la muqueuse génitale
∙ Examen de l’utérus et des structures annexielles est indiqué si :
∘ Microrragies prémenstruelles, post menstruelles ou saignements post coïtaux;
∘ Facteurs de risque d’AIP;
∘ Exsudat endocervical purulent ou mucopurulent;
∘ Saignement endocervical induit par un coton-tige (col friable)
→ sensibilité abdominale basse, à une ou aux deux annexes ou à la mobilisation du col utérin, masses ou autres anomalies
structurelles.
Candidose vaginale
S&S
Écoulement épais→du fromage cottage
Prurit vaginal et vulvaire, à
Douleur, sensations de brûlure,
Érythème et/ou œdème
Examen physique
Oedème
Qualité des pertes
Vaginose bactérienne
S&S
Odeur de poisson
Sécrétions vaginales adhérentes,
homogène, fluides blanches grisâtre
À l’examen physique
Odeur +++
Qualité des pertes
Trichomonas
S&S
Écoulement vaginal ++, malodorant, vert ou jaune, prurit, dysurie, dyspareunie, occasionnellement (colpite ponctuée)
À l’examen physique
Habituellement normal
Qualité des pertes
Atrophie vaginale
S&S
Sécheresse vaginale Prurit Sensation de brûlure Dysurie Pertes vaginales Saignement pendant les relations sexuelles
À l'examen physique Vestibule fin et sec Vagin légèrement érythémateux Petites lèvres deviennent moins distinctes Pétéchies dans le vestibule ou le vagin
Candidose vaginale
Plan
Plan
Examen diagnostic
• Examen pelvien
• Analyse microbienne : État frais
(Culture vaginale)
ou
∙ pH vaginal ≤ 4.5
∙ KOH odeur négatif
Traitement non pharmaco
• Utiliser savon doux
• Pas de bain moussant
• Sous vêtement blanc
Traitement pharmaco
• Fluconazole 150 mg PO dose unique
Suivi
• N’est pas une Itss
• Pas besoin de traiter partenaire
• Revoir si persistance des symptômes
48 à 72h après le début du traitement
Vaginose bactérienne
Plan
Plan
Examen diagnostic
• Examen pelvien
• Résultat d’analyse microbiologique : un score de Nugent ≥ 7
(Culture vaginale)
ou
∙ pH vaginale ≥ 4.5
∙ KOH odeur présente
Traitement pharmaco
• Métonidazole 500 mg PO bid x 7 jours
Suivi
• Ne pas boire d’alcool pendant tout le traitement !!
• Pas de besoin de traiter le partenaire
• Revoir si persistance des symptômes 48à 72h après
le début du traitement
Trichomonas
Plan
Plan
Examen diagnostic
• Manifestations cliniques compatibles avec une trichomonase :
pertes vaginales jaunâtres - verdâtres, d’apparence écumeuse.
ET
• Résultat d’analyse microbiologique : présence de T. vaginalis
(Culture vaginale)
ou
∙ pH vaginal ≥ 4.5
∙ KOH odeur absente
Traitement pharmaco
• Métronidazole 2g PO dose unique
• Le traitement de métronidazole 500 mg PO BID x 7 jours est
également efficace.
• Traitement du partenaire : Métronidazole 2g PO dose unique
• Faire IPPAP
Suivi
• Ne pas boire d’alcool !!
• Pas de relation sexuelle x 7 jours ou port du condom en
tout temps
• Conselling itss et autres dépistages PRN
• Revoir si persistance des symptômes 48à 72h après le
début du traitement
Atrophie vaginale
Plan
Examen diagnostic
• Le diagnostic est clinique (symptômes + examen physique)
Traitement non-pharmaco
• Le but du Tx est de traiter les symptômes
• Encourager relations sexuelles régulières si pas de douleur
• Utiliser des lubrifiants à base d’eau
• Utiliser des hydratants vaginaux → Replens
• Modification des HV
∘ Éviter Tabac
∘ La masturbation régulière : accroît le débit sanguin donc
maintient la santé génitale
∘ Éviter d’utiliser des savons ou huiles de bain parfumée
Traitement pharmaco
• Oestrogénothérapie
∘ Recommandée pour les femmes symptomatiques avec :
∗ Atrophie modérée à sévère
∗ Atrophie légère avec des symptômes qui ne sont pas
efficacement contrôlés par les lubrifiants et les hydratants
Référence
• La thérapie sexuelle
• Référer en physiothérapie
Suivi
∙ Revoir si pas d’amélioration des symptômes ou pour cesser
hormonothérapie
Infection candidose vaginale
récurrente
Déf
définie comme > 4 épisodes symptomatiques sur un an
Infection candidose vaginale
récurrente
Traitement pharmacologique
• Traiter initialement avec un azole topique ou oral pendant 10-14 jours,
suivi d’un traitement suppressif utilisant 150 mg de fluconazole par voie orale,
une fois par semaine, pendant 6 mois.
Référence
∙ Si pas d’amélioration dans 6 mois → discussion avec md partenaire → Réf. gynéco
Acute Pelvic Pain
Investigations
INVESTIGATIONS
B-hCG urinaire
analyse d’urine
NAATs (gono, chlam)
examen microscopique des pertes vag (vaginose bactériene
ou inection Trichomonas vaginalis
GbPh vaginal et montage/lamelle humide (GB si PIC)
Autres poosibilités selon E/O et HMA: culture urine FSC Vitesse de sédimentation Test de sang occulte dans les selles
Imagerie
Éval initiale : favoriser échographie transvaginale
CT scan si images inconcluantes
Acute Pelvic Pain
DDX
PID Rupture de Kyste ovarien Torsion ovarienne/annexes Mittleschmerz GI: appendicite, diverticulite, SCI GU: PNA, néphrolithiase, cystite ITSS
Acute Pelvic Pain
HMA
Plainte principale: Localisation, intensité, irradiations, durée, facteurs aggravant et appaisants Sx associés Liée aux cycles mentruels?
ATCD perso
Possibilité de grossesse?
Chx abdo ou gynéologique (hystérectomie, ovarcetomie)
ATCD conditions gynéco (kyste, masse, ITSS)
Hx obstétrique : Gravida, Para, Avorta
HX sociale
DDM
Activité sexuelle
Facteurs de risques
ATCD d’ITSS perso ou du parteanaire (PID)
Installation récente d’un dispositif intra-utérin (PID)
Proocédures intra-utérine: insémination, avortement, féconadatoin, DIU
Acute Pelvic Pain
RED FLAGS
Syncope ou choc hémorragique (tachycardie, hypoTA)
Signes d’irritation péritonéale (Rebond, défense, rigidité)
Saignement vaginal postménopause
Fièvre/frissons
Douleur sévère avec nausées, vomissement, diaphorèse, agitation
Douleur pevlienne chez femme enceinte:
Écho transvagianle pour r/o grossesse ectopique
Acute Pelvic Pain
Examen physique
Apparrence générale/position antalgique
SV
Si choc hémorragique : FC ↑, TA↓, Pâleur, signes d’hypovolémie
Abdo:
- Localisation de la douleur/sensibilité
- Palpation de masses
- Signes d’irritation péritonéale
- Défense
Pelvien: - Inspection de structures vaginales externes: Pertes purulentes (PID) Saignements anormaux (ectopique) Friabilité vaginale
- Examen du vagin et du col avec spéculum:
Masses
Friabilité cervicale
Pertes purrulentes cervicales - Examen bimanuel de l’utérus et des annexes:
Cervical motion (la mobilisation du col utérin engendre dr/sensibilité),
Sensibilité
Masses
PID
déf:
Infection/inflammation
polymicrobiennes du tractus génital supérieur
Souvents impliqués/coexistantes: gonno et chlamydia
PID
Examen physique
Dlr pelvienne ou abdo basse d'intensité variable TA ↓ FC↑ T◦, frissons Dyspareuni ou dysurie Saignement post-coïtal anormal 2/3 sont asymptomatiques Si grossesse + PID = hospit
Cervical motion tenderness
Sensibilité utérine ou des annexes
Pertes cervicales/vag nouvelles ou purrulentes
NAATs prélevement vaginal
PID
Dx repose sur quoi
DX repose sur éval clinique
PID
traitement
antimicrobiens à large spectre contr gono-chlam
même si NAATs négatif
**réponse au Tx en 72h sinon réinvestiguer
Ceftriaxone 250 mg IM X 1 dose
+ Doycycline 100 mg PO bid X 14 jours
+/- Metronidazole 500 mg PO bid X 14 jours
PID
CAT
Évaluer et tx les partenaires Abstinence ad tx soit complété Encourager prise tx ad fin Counseling ITSS (hauts risques de réinfection) Répéter NAATs 3-6 mois post tx
RUPTURE
KYSTE OVARIEN
S&S
Peut etre asympto si kyste non rupturé
Soudaine douleur abdo unilatérale se résorbant en 24h
SV normaux ou ↑ si dlr intense
Signes de choc hypovol si rupture hémorragique
Cervical motion tenderness
Toucher vaginale: Palpation légère pour éviter rupture
Signe de Cullen possible
Signes d’irritation péritonéale possibles
RUPTURE
KYSTE OVARIEN
Tx
Tx kyste non compliqué:
analgésie (AINS)
Considérer supression de l’ovaulation avec contrception orale
si ruptures fréquentes, prise d’anticoag ou thrombophile
Généralement: surveillance attentive pour rupture (expectant manegement)
Fréquence des échographie de suivi selon l’âge, les facteurs de risques et
la taille du kyste
IRM ou éval en Chx si kyste > 7 cm
Conséquences généralement limitées a/n du site de rupture
avec une résolution de la douleur en 24-48h
TORSION
OVARIENNE
S&S
Urgence chirurgicale
Position antalgique
Douleur pelvienne soudaine + nausées/vom
Dlr peut etre intermittente selon mvmts/activités
SV normaux ou ↑ si dlr intense
T◦ si nécrose
TORSION
OVARIENNE
CAT
Écho intravaginale
Dx lors de la visualisation chirurgicale
Tx: cystectomie (partielle ou complète)
Suivi post tx: écho 3 mois post tx
(monitorer la récurrence des kystes et l’intégrité de l’ovaire):
Puis q6 mois-1an pour la surveillance à long terme
Prévention de la récurrence: SUppresion de l'ovulation (↓ovulations = ↓kystes) - Fortes doses de contraceptifs oraux DIU Injections progestérone
TORSION
OVARIENNE
Suivi
Pour toutes les dlrs pelviennes aigues
Évaluations régulières de suivi sont conseillées
Suivis périodiques ad la douleur soit soulagée
Pour certaines femmes, aucune étiologique claire de la douleur n’est identifiée
↓
(douleur persiste ≤ 3 mois) douleur pelvienne devient chronique.
MITTELSCHMERZ ou
ovulation douloureuse
S&S
SV N Femmes ayant des cycles irréguliers Dlr généralement légère, mi-cycle, unilat Récurrence q mois Durée: quelques heures-jours
MITTELSCHMERZ
Comment faire le DX ?
DX d’exlusion
E/O N
Donc éliminer les autres ddx
Journal perso des dlr : déterminer si elles arrivent à la mi-ovulation
MITTELSCHMERZ
Tx
AINS, naproxen
Contraception orale si dlr sévère et constante q mois:
↓
Prévention des ovulations pour éviter la douleur
Non pharmaco:
Bains chauds
Application de chaleur
Grossesse ectopique
S&S
Peut être asympto avant de rupturer Triade de sx : Saignement variable Dlr/sensibilité abdo basse Absence de menstruations Autres sx : Inconforts habituels de début de grossesse
Pelvien: Identifier la source du saignement Palpation légère pour éviter rupture Mobilité du colle Masse Sensibilité
Abdo:
Signe de Cullen (ecchymose périombélicales) possible
Signes de Turner (ecchymoses a/n flanc) possible
Grossesse ectopique
TX + CAT
B-hCG sérique pour confirmer la grossesse
Écho transvaginale
Si patiente stable: PEC médicale: Méthotrexate IM Chx par laparoscopie Surveillance (si accepte risques rupture) Curetage si grossesse non viable
Instable:
chirurige
Grossesse ectopique
Suivi
Après TX médical ou chirurigcal:
Surveiller taux de gonadotrophine chorionique humaine (Hcg)
q semaine ad qu’ils soient indétectables
- Pour environ 2-3 sem (mais ad 6-8sem)
**Éviter rapports sexuels et la contraception ad les niveaux de hCG soient indétectables
Dysménorrhée
Primaire et secondaire
DDX
Endométriose PID (cervicite la dlr va être constante) Grossesse ectopique (dlr aigue) Adénomyomes cystite interstitielle (dlr costante et dysurie) dlr pelvienne chronique Torsion ovaire autres causes d'infertillité
Dysménorrhée
Primaire et secondaire
RED FLAGS
RED FLAG
Grossesse ectopique
péritonite
tumeur maligne/ masse col/utérus/abd
Dysménorrhée
Primaire et secondaire
Anamnèse
ATCD personnels: âge du début des menstruations ? connue endométriose ? fibromes
utérins ? fibromyalgie, céphalées fréquentes ? G_P_A ? connue pour infertilité ?
allaitement ? et durée ? anomalie de l’appareil reproducteur ?
difficultés à procréer ? cancer gynécologique ?
ATCD Chx : conisation cervicale et l’ablation de l’endomètre, ATCD grossesse ectopique.
ATCD familiaux : Cancer utérus, endométriose 1er, dysménorrhée chronique ?
Allergie : intolérance dlr abdo (R/O SCI)
Médicaments : contraception, prise d’hormones? changement du moyen contraception ?
HDV : Alcool, tabagisme, obésité, sédentarité, décrire alimentation ?
Social : Désir de procréation, durée des essaies pour grossesse, couple stressé ?
Sexualité : Active sexuellement ? dépistage ITSS ? dernier pap-test? FR comportements
sexuels ? dernier examen pelvien ?
Vaccination : VPH femmes ad 45 ans
Dysménorrhée
Primaire et secondaire
HMA
Suite trauma ? ITSS? les facteurs qui soulagent ? tylénol ? repos? aug à l’effort?
Suite à un changement contraceptif ? suite à un stress ?
leur nature crampe parosyxtisme et la gravité (empêche les AVQ/AVD)
est-ce qu’elle a des effets sur la sexualité ?
localisation vaginale ? profonde? pubis? abdominale? dlr duffuse ? dlr qui irradie cuisse-dos?
Description du flow menstruel >5-6 jours, durée des règles ? Changement récent dans
le pattern des menstruations ? dlr? flow? spoting? durée? dlr lors des rapports sexuels ?
N/V, diarrhée? constipation?
dysurie ? malaise général ? douleur pelvienne sans lien avec les menstruations ?
Débute quand par rapport au cycle menstruel? atteint le max quand? et s’estompe quand?
est-ce cyclique? prévisible?
Dysménorrhée
Primaire et secondaire
Examen physique
EG
Posture antagique RED Flag –> Grossesse extopique/ péritonite
Signes vitaux
IMC, TA, T –> R/O infection
ABD
Inspection :
Je cherche cause de fibrose –> cicatrice, hernie, C/S cherche des cause de fibrose
palpation :
si ddx appendicite, palpation sup et profonde pour chercher une masse, fécalome
Génito urinaire
Inspection:
cherche des signes de vaginite, vulvite, lésions (abus), anomalie congénitale,
prolapsus, présence d’adhérences pelviennes
Palpation
Je cherche de la dlr, présence de masse
Examen gynécologique :
pas nécessaire si pas sexuellement active. Si examen pelvien
normal peut être refait lors de dysménorrhée pour permettre évaluation plus précise
en cas de doute d’endométriose.
Je cherche un écoulement cervical, inflammation cervicale–> si présents R/O clam/gono
lésions endométriosiques vaginales sténose cervicale, polype ou fibrome prolabés
Touché recto vaginal
Je cherche un épaissiement, une douleur de la paroie recto-vagninale R/O abcès
Comment distinguer primaire de la secondaire
Primaire ?
pas de cause sou-jacente pelvienne
plus fréquente
Débute dans l’année qui suit les premières règles
souvent ADOLESCENCE
survient presque tjrs dans les cycles ovulation
dlr décrite comme spasme aouté à une dlr
abdominale
arrive 1-2 jours avant et dure 2-3 jours
durant les règles
irradie dos-cuisses
acc: N/V, fatigue, ballonnement, malaise général
céphalées, diarrhée/constipation
Comment distinguer primaire de la secondaire
Secondaire ?
Débute majoritairement après l'adolescence saignements menstruels anormaux dyspareunie Dlrs non cycliques intensité et la durée changent examen pelvien anormal
Causes les plus fréquente à R/O Endométriose adénomytose fibromes PID
Dysménorrhée primaire (+fréquent)
Plan
primaire =
absence de pathologie pelvienne
Plan d’intervention
Bhcg –> R/O grossesse
si pertinent:
dépistage ITSS –> R/O PID (cervicite)
A&C urine –> R/O cystite
si impression Dx dysménorrhée primaire
Dysménorrhée primaire (+fréquent)
CAT
1ère intention Non-Pharmacologique Sommeil-repos activité physique régulière régime pauvre en graisses suppléments Oméga-3 et vit B1 Application de chaleur
Dysménorrhée
primaire
pharmacologie
1ère intention: AINS 2-3 jours avant les dlrs anticipées
continuer x 3jours horaire fixe BID –>recommandation Forte
2e contraceptif anovoluant
3e combiner AINS et Anovuant
Dysménorrhée
primaire
Suivi
réévaluer soulagement 1-2 mois
proposer 2-3e intention prn
si aucune amélioration –> Md partenaire
Gynécologie R/O endométriose
Dysménorrhée
secondaire (moins fréquent)
PLan
secondaire
présence de pathologie causant la dyménorrhée
endométriose (D)
Plan d'intervention Bhcg --> R/O grossesse si pertinent: dépistage ITSS --> R/O PID (cervicite) A&C urine --> R/O cystite
Si essaie de tx Dysménorrhée primaire échoué
pas de soulagement avec AINS/ anovulants–> suspicion de secondaire
Endométriose
Dysménorrhée
secondaire
CAT
discuter avec md partenaire pour suite interventions
Demander Écho +/- (selon discussion avec md)
Référence en gynéco –> investigation dysménorrhée secondaire
suspision d’endométriose
Dysménorrhée
secondaire
Non-Pharmacologique
1ère inention Non-Pharmacologique Idem pour soulamgement dlr si non proposée et essayée en dysménorrhée primaire sommeil-repos activité physique régime pauvre en graisses riche en oméga 3-vit B1 Chaleur
Dysménorrhée
secondaire
Pharmacologique
Phamacologie
soulagement de la douleur AINS et anovulants en
attendant le RDV gynéco si peu efficace voir avec
md partenaire pour opioides
TESTS qui seront faits en gynéco: échographie pour valider présence de cell
endométriose profonde inflitrante –> écho abd, vessie ou autres sites
selon demande de gynéco
Dysménorrhée
secondaire
Suivi
suivi 1-2 mois gestion de la douleur
s’assurer du suivi en gynéco
Dyspareunie
RED FLAGS
∙ Sx PID ou endométrite
Dyspareunie
Facteurs de riques
∙ Âge précoce ∙ Niveau d’instruction inférieur au diplôme universitaire ∙ Symptômes des voies urinaires ∙ Santé médiocre ∙ Troubles émotionnels → stress
Dyspareunie
Anamnèse
Anamnèse
Histoire de la maladie
∙ Est-ce que la douleur est à l’entrée du vagin ou lors des RS profondes?
∙ Est-ce nouveau? ou plus de 3 mois? As-tu déjà essayé un traitement?
∙ Est-ce constant? Intermittent?
∙ Âge de la patiente?
∙ Satisfaction lors des RS? Stress pendant ou avant RS?
∙ Écoulements purulents? Fièvre? Frissons? Lésions? Sécheresse? Pertes vaginales différentes?
Brûlement?
∙ Symptômes urinaires? Pollakiurie? Dysurie? Urgence mictionnelle? Nycturie?
∙ Dlr sans relation sexuelle?
Atécédents ATCD personnel ∙ Dépression, anxiété? ∙ Problème urinaire connu? ∙ Pathologie connue des ovaires? ∙ Endométriose? ∙ Douleur pelvinenne chronique?
ATCD chx
∙ Chx a/n gynéco? → r/o adhérence pelvienne
ATCD gynéco/obstéricaux ∙ G: P: A: ∙ Vaginale? Césarienne? Date d'acouchement? → r/o post-partum ∙ Épisiotomie? Lacération? ∙ DDM? cycle régulier? irrégulier? ∙ Contraception? ∙ Ménopause? ∙ Sécheresse vaginale → si femme plus âgée ∙ Résultat dernier pap test?
ATCD Itss
∙ Paratenaire stable? x combien de temps? Combien dans la dernière année?
∙ Utilisation du condom?
∙ ATCD ITSS
Social
∙ Scolarité?
∙ Abus physique? Abus sexuel? Problèmes conjugaux?
Médicaments
∙ Prise d’hormone? Amitryptiline? ou atre rx pouvant assècher la muqueuse vaginale?
Dyspareunie
DDX→ Reliés au vagin
∙ Infection vaginale ∙ Herpès ∙ Atrophie vaginale ∙ Pathologie dermato ∙ Post-partum ∙ Vaginisme ∙ Vulvodynie
Dyspareunie
DDX → Reliés aux organes pelviens
∙ Pathologies anexielles ∙ Endométriose ∙ PID ou endométrite ∙ Cystite interstielle ∙ Adhérances pelviennes ∙ Utérus rétroversé ∙ Myome utérin
Dyspareunie
Examen physique
Génito-urianire
∙ Examen pelvien
∘ Observation et palpation
Recherche → Lésion, irritation, érythème, sécheresse, douleur, pertes vaginales anormales
signes d’atrophie vaginale, prolapsus
∘ Examen vaginal à l’aide du spéculum
Recherche → signe d’atrophie, sécrétions vaginales
∘ Vérifier tonus plancher pelvien
∘ Bi-manuel → recherche douleur pour r/o PID
Dyspareunie
D’entrée
Primaire
Déf
Dlr depuis le début
des Relation Sexuelle (RS) et persistent
Dyspareunie
D’entrée
Secondaire
Déf
Dlr apparût tandis
que les RS étaient
non douloureuses
avant
Vulvodynie
S&S
Sensation de brûlure et démangeaison a/n de la vulve ou du vestibule Pas seulement aux RS
Plus fréquent
chez les femmes avec ATCD psy
∙ Dépression
∙ Anxiété
À l’examen physique
Normal ou
Érythème a/n vulve
Vaginisme
S&S
Pénétration difficile
partielle ou totale non tolérée
Phobie de la pénétration
Dyspareunie
À l’examen physique
Examen avec spéculum
impossible
Sécheresse
vaginale
S&S
Sécheresse vaginale
Démangeaisons
brûlement
Dlr à la miction possible
À l’examen physique
Muqueuse vaginale
normales ou sèches
Lésions traumatiques
Dyspareunsime d'entrée : Vulvodynie Vaginisme Sécheresse vaginale PLAN
Plan
Examens diagnostics
∙ Prélèvement vaginal → infection vaginale
∙ Culture ou TANN si présence de lésions → Herpès
∙ A/C urine → infection urinaire
Traitement non pharmaco ∙ Utilisation de lubrifiant à base d'eau ∙ Savon doux ∙ Éviter douche vaginale ∙ Laver vulve avec eau seulement
Traitement pharmaco
∙ Lidocaïne 5% avant et après RS
∙ Essuyer le surplus et mettre le condom
Référence
∙ Psychothérapie
∙ Thérapie sexuelle
∙ Physiothérapie périnéale
Suivi
∙ Revoir dans 4 semaines
Dyspareunsime d'entrée : Vulvodynie Vaginisme Sécheresse vaginale Suivi
Amélioration des symptômes?
Si non, Discussion avec md partenaire
→ Envisager référence gynéco
Dlr profonde lors d’une pénétration
profonde
Primaire
Déf
Dlr depuis le début
des RS et persistent
Dlr profonde lors d’une pénétration
profonde
Secondaire
Déf
Dlr apparût tandis
que les RS étaient
non douloureuses
avant
Endométriose
S&S
Dyménorrhée
Dyspareunie
Dysurie
Infertilité
cystite interstitielle
S&S
Dlr suspubienne Dlr pelvienne Dlr abdo Pollakiurie Miction impérieuse avec incontinence
PID
S&S
Dlr abdo basse d'intensité variable Frissons Dyspareunie profonde Saignements post-coïtaux Pertes mucopurlentes
Dlr profonde lors d'une pénétration profonde: Endométriose cystite interstitielle PID PLAN
Plan
Examen diagnostic
∙ Clinique
∘ Éliminer
→ Prélèvement vaginal → infection vaginale
→ Culture ou TANN si présence de lésions → Herpès
→ A/C urine → infection urinaire
Traitement non pharmaco
∙ Utilisation de lubrifiant
∙ Vit E → massage des cicatrices
Traitement Pharmaco
∙ Traiter la cause PRN
Référence
∙ Psychothérapie
∙ Thérapie sexuelle
∙ Physio périnéale
Suivi
∙ Revoir dans 4 semaines
Dlr profonde lors d'une pénétration profonde: Endométriose cystite interstitielle PID suivi
Amélioration des symptômes?
Si non, Discussion avec md partenaire
→ Envisager référence chx si trouble anatomique ou
gynéco
Dyspaneurie d’entrée et profonde
DDX
Atrophie
vaginale :Plus fréquent
chez femme
post-ménopausée
Post-partum
Atrophie
vaginale
S&S
Sécheresse vaginale Prurit Sensation de brûlure Dysurie Pertes vaginales Saignement pendant les relations sexuelles
À l'examen physique Vestibule fin et sec Vagin légèrement érythémateux Petites lèvres deviennent moins distinctes Pétéchies dans le vestibule ou le vagin
Atrophie
vaginale
Plan
Plan
Examen diagnostic
• Le diagnostic est clinique (symptômes + examen physique)
Traitement non-pharmaco
• Le but du Tx est de traiter les symptômes
• Encourager relations sexuelles régulières si pas de douleur
• Utiliser des lubrifiants à base d’eau
• Utiliser des hydratants vaginaux → Replens
• Modification des HV
∘ Éviter Tabac
∘ La masturbation régulière : accroît le débit sanguin donc
maintient la santé génitale
∘ Éviter d’utiliser des savons ou huiles de bain parfumée
Traitement pharmaco
• Oestrogénothérapie : anneau ou crème topique
∘ Recommandée pour les femmes symptomatiques avec :
∗ Atrophie modérée à sévère
∗ Atrophie légère avec des symptômes qui ne sont pas
efficacement contrôlés par les lubrifiants et les hydratants
Référence
• La thérapie sexuelle
• Référer en physiothérapie
Suivi
∙ Revoir si pas d’amélioration des symptômes ou pour cesser
hormonothérapie
Post-partum
S&S
Dlr à l'entrée et profonde À l'examen physique Lésions secondaires à l'accouchement probable
Post-partum
Plan
Plan
Examen diagnostic
∙ Clinique
∘ Éliminer
→ Prélèvement vaginal → infection vaginale
→ Culture ou TANN si présence de lésions → Herpès
→ A/C urine → infection urinaire
Traitement non pharmaco
∙ Utilisation de lubrifiant
∙ Vit E → massage des cicatrices
Traitement Pharmaco
∙ Traiter la cause PRN
Référence
∙ Psychothérapie
∙ Thérapie sexuelle
∙ Physio périnéale
Suivi
∙ Revoir dans 4 semaines
Post-partum
Suivi
Amélioration des symptômes?
Si non, Discussion avec md partenaire
→ Envisager référence chx si trouble anatomique ou
gynéco
Mastalgie
ATCD/HDV
ATCD perso :
Cancer du sein, maladie fobrokystique, kyste au seins, grossesse
radiothérapie au thorax, cancer de l’ovaire, CCR, âge de la ménarche
ATCD famille :
Cancer du sein,CCR, Cancer de l’ovaire
ATCD Chx :
Mastectomie (partielle, totale),
diminution mammaire, augmentation mammaire
Médication :
Contraceptif, hormonothérapie, psychotropes
HDV:
tabac, alcool, activité physique?
Contexte :
En couple, active sexuellement, grossesse possible
Mastalgie
HMA/RDS
HMA qualité, sévérité, diffuse, focale Impact fonctionnel (sommeil, vie sexuelle) Emplacement, latéralité, Masses, induration, écoulement La durée, la fréquence Relation temporelle (associé au cycle menstruel)
RDS
Systémique :Symptômes B
GI : N (matinale), V → je recherche grossesse
Gynéco : aménorrhée → grossesse
Mastalgie
Examen clinique des seins
Examen clinique des seins
Inspection
- Volume et contour des seins
- Mamelons (Forme, symétrie et direction des mamelons)
- Peau
- Changements de position de la patiente
(bras en haut, flexion et extension, contraction musculaire)
Palpation
- Bimanuelle de q quadran
- Mamelons
- Ganglions (axillaire et sus-claviculaire)
Mastalgie DDX
Maladie fibrokystique
Cancer du sein
Grossesse
Mastalgie
Mastalgie DDX (HMA)
HMA je recherche: qualité, sévérité, diffuse, focale Impact fonctionnel (sommeil, vie sexuelle) Emplacement, latéralité, Masses, induration, écoulement La durée, la fréquence Relation temporelle (associé au cycle menstruel)
Mastalgie DDX Examen physique
Examen physique
Si Masse:
≺ 30: echo
≻ 30 ans: mammographie
Md partenaire
Si sans particularité 1. Douleur diffuse dans les 2 seins autour 20-30 ans associé au cycle menstruel = Mastalgie cyclique
- Douleur focale ou diffuse
peut être unilatérale
pas associée au cycle mentruel = Mastalgie
non-cyclique
2.1 Si Dlr focale≺ 30 ans = ECho
≥ 30 ans Mamo + Echo
2.2 Si Dlr non focale ≥ 40 ans = mammographie Dx ≺ 40 ans sans facteurs de risque = ∅
Mastalgie DDX Tx
non pharmaco
Rassurer la patiente
S’assurer du port adéquat du soutien gorge
Prise en charge de l’anxiété, du stress et la dépression
pharmaco
Sx légers : AINS topique
Sx modérés : Tamoxifen (1ière ligne) Danazol (2e ligne)
Sx sévères et réfractaires : Goserelin
Moins recommandés
- Bromocriptine
- Retrait de la caféine
- Modification de la diète (↑fibres et ↓gras)
- Evening Primrose oli (huile d’onagre)
Maladie fibrokystique
HMA + Examen physique
HMA
je recherche
• Gonflement du sein
• Douleur ou de la sensibilité aux deux seins,
surtout dans la partie supéro-externe
• Parfois, écoulement du sein de type ectasie
(contexte infectieux ou inflammatoire)
• Douleur plus importante dans lors des périodes
prémenstruelles et lors de l’ingestion de certains aliments
Examen physique
je recherche
douleur à la palpation
texture nodulée et dense
Cancer du sein
carcinome canalaire ou lobaire
HMA + Examen
HMA-E/O je recherche: ∙stade précoce→ ASX ∙Stade plus avancé masse (sein aisselle) Écoulement spontané avec sang Changement mamelons, taille et forme du sein ∙Stade sévère: signes tardifs - douleur osseuse - perte de poids - nausées - perte d’appétit - jaunisse - essoufflement - toux - maux de tête - vision double - faiblesse musculaire - Nodules satellites ou ulcères dans la peau
Cancer du sein
Carcinome inflammatoire
HMA + Examen
apparition rapide des Sx
je recherche
coloration rouge bleutée du sein
- sein enflé
- peau capitonnée (peau d’orange)
- épaississement (peau, tissu mamaire)
- chaleur
- augmentation de taille du sein
- mamelon inversé (changement de direction)
- sensibilité ou douleur mammaire
- démangeaisons ou sensation de brûlure
- masse à l’aisselle ou près de la clavicule
*habituellement pas de masse aux seins
Grossesse
HMA + Exmen
HMA-E/O je recherche Fatigue ↑ FC Aménorrhée. retard dans le cycle mentruel hyperpigmentation cutanée ↑ volume des seins, mastalgie, galactorrhée Pollakyuire, nycturie Nausées maltinales Prise de poids abdomen plus volumineux
RED FLAGS
Mastalgie
- < 30 ans avec un nodule de 2 cm ou qui augmente de volume
- ≥ 30 ans avec un nodule mammaire douloureux ou non
- > 50 ans avec un écoulement, une rétraction ou tout autre changement suspect du sein
- Avec des changements cutanés suspects au niveau du sein
- > 30 ans avec une masse axillaire de cause indéterminée
Mastalgie + Écoulement
CAT
CAT selon le type d’écoulement
Laiteux : test de grossesse, si nég : Revoir médication
THS
Prolactine
Pathologique spontané, unilatéral sanguignolent ou sérosanguignolant 1. ≺ 30 ans : Echographie \+ou- mammo Dx si haut risque si echo non conluante 2. ≥ 30 ans : Echo mammo D
Physiologique non spontané sans sang jaune, vert, gris ou noire 1.≺ 40 ans: Enseignement sur l'arrêt de la stimulation des mamelons Revoir dans 3 mois 2. ≥ 40 ans : Mammo Dx Echo si pas eu dans les 6 derniers mois + Enseignement sur l'arrêt de la stimulation des mamelons Revoir dans 3 mois
Si RED FLAGS
référence en combien de jours ?
Référence en ≺ de 10 jours
Approach to cervix lesions and PAP smear
RED FLAGS
RED FLAG
Cancer du col → suspecter si:
Des lésions cervicales visibles
Des résultats anormaux au Pap test
Des saignements vaginaux anormaux / ménorragie
Saignement anormal postcoïtal
Coïtalgie,
douleur pelvienne
Pertes séreuses ou malodorantes
Saignements postménopausiques,
Lésion bourgeonnante dure, friable, visible ou palpable au col utérin
Col dur, augmenté de volume en forme de « baril »
Masse pelvienne, palpable au toucher vaginal et rectal
Induration du septum recto-vaginal
Approach to cervix lesions and PAP smear
Facteurs de risques
ATCD
Infection au virus du papillome humain (VPH)
Activité sexuelle
début précoce des activités sexuelles
Nb de partenaires élevés
Tabagisme
Accouchements multiples
Infection au virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
Antécédents d’infections transmissibles sexuellement (ITS)
Contraceptifs oraux
Diéthylstilbestrol (DES)
Immunosupprimé
Approach to cervix lesions and PAP smear
HMA
HMA :
es-ce que les saignement son provoquer par autres
évènement que les rapport sexuel (trauma)
avez-vous de la douleur lors des rapport sexuel (PID)
Avez vous des écoulements anormaux vaginal ? abondant nauséabonde?
(vaginite/vaginose/cervicite, ectropion, polipes infectés)
Questionner sur FR de ITSS (cervicite)
dyspareunie,
une irritation vulvaire et/ou vaginale, et/ou une dysurie (Vaginite, vaginose, cervicite)
Approach to cervix lesions and PAP smear
Examen physique
Examen physique
Le reste de l’examen gynécologique
(y compris douleur abdominale / pelvienne, dyspareunie)
des systèmes urinaire et gastro-intestinal est sans particularité. Lors de l’examen physique,
les organes génitaux externes sont normaux, le vagin est légèrement hyperémique (équivoque)
et la leucorrhée est légère. Le col est rouge, enflammé avec écoulement purulent visible.
La palpation du col de l’utérus et l’examen bimanuel se font sans douleur.
Approach to cervix lesions and PAP smear
DDX
Cervicite, ectropion, polypes, Kyste de Naboth Lésion de bas grade avec possibilité de haut grade
Frottis cervical
Méthode
Le frottis devrait être idéalement fait :
en période ovulatoire ;
à distance de tout rapport ;
en l’absence de saignement et d’infection.
à distance d’un traitement (ovule vaginal…)
La grossesse n’est pas une contre-indication[
Frottis cervicale ligne directrice selon l’ĝe
> ou =21 ans et sexuellement active ad 65 ans
q 2-3 ans. Cesser lorsque 2 examens sont - > 65 ans
Frottis cervicale ligne directrice selon le résultat
Si normal: revoir dans 2-3 ans
pour PAP-TEST
voir line directrice du dépistage
du cancer du col pour détails
Si Anormal de bas grade:
1.LSIL (lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade)
** lorsque des lésions de bas grades il y a un
risque de 15% qu’il y ai des lésions de haut grade
en ce sens line directrice Québec recommande colposcopie
CAT
Diriger en colposcopie sans rapport à l’âge
2.ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance)
ou ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade
** le plus souvent bénin mais risque de 6-12%
de haut grade et .1% -.2% de cancer
CAT
tri des résultats ASC-US
de 21 à 29 ans
→répétitions de la cytologie à 6 mois ET 12 mois
→orientation en colposcopie si résultat de ASC-US ou résultat
plus garve à un des tests cytologique
de 30 à 65 ans
→ test VPH
∙ si + : Orienter en colposcopie
∙ si - : Répéter la cytologie dans 1 an
66 ans et +
Idem que 30-65
⊳ attention : femme immunosuprimée (VIH, Greffe) dépistage q an
si ASC-US
→ diriger en colposcopie sans trier le résultats (sans égard à l’âge)
Si anormal haut grade:
AGC / ASGUS : cellules atypiques glandulaires,
ASC-H : (cellules atypiques épidermoïdes ne permettant pas
d’exclure une lésion épidermoïde de haut grade)
HSIL : lésion épidermoïde intraépithéliale de haut grade
AIS : adénocarcinome in situ,
** tout les autres résultats
→Diriger en colposcopie
Cancer du col déf
habituellement un carcinome malpighien (80-85%), induit par une infection
à papillomavirus humain VPH oncogène type type 16, 18, 31, 33, 35 ou 39
et moins souvent, < 10% il s’agit d’un adénocarcinome.
Cancer du col FR
Un jeune âge lors des premiers rapports sexuels
Un nombre de partenaires sexuels élevé au cours de la vie
Tabagisme
Déficit immunitaire
Cancer du col
S&S
Les néoplasies cervicales sont asymptomatiques;
s’il y a des symptômes à un stade précoce est habituellement
un saignement vaginal irrégulier entre les règles, souvent post-coïtal.
Les cancers plus volumineux sont volontiers hémorragiques
et peuvent entraîner un écoulement vaginal malodorant
ou des douleurs pelviennes. Les cancers plus avancés peuvent entraîner
une hydronéphrose obstructive, des douleurs à irradiation postérieure
et des œdèmes des jambes dus à une obstruction veineuse ou lymphatique
Cancer du col
Examen
peut être normal si la lésion est haute dans l’endocol ou de type endophytique
on notera alors uniquement un col dur, augmenté de volume, en forme de « baril ».
Une lésion bourgeonnante exophytique sera habituellement friable
(saignement de contact),
faisant protrusion à la surface du col, donc visible.
On doit rechercher à l’examen physique des adénopathies inguinales,
une ou plusieurs masses pelviennes, une ascite, une lésion
aux culs de sac vaginaux visible au spéculum ou palpable
à l’examen bimanuel, une extension sous forme de masse ou
d’induration au toucher rectal du septum recto-vaginal ou du
rectum ainsi que des masses hépatiques ou abdominales
Cancer du col CAT
CAT:
Référer en moins de 10 jours pour une
colposcopie toute femme dont l’aspect du col laisse suspecter un
cancer (ulcère, nodule, lésion vascularisée)
biopsie pour établir le stade du cancer
→MD partenaire et Référence en gynécologie/onco ?
selon le stade un IRM/TDM devra être fait pour évaluer l’atteinte des ganglions
→Toutes femmes (surtout > 45 ans) avec saignement post-coit :
refait un PAP-test même si le dernierest récent et référérer
d’emblé rapidement en colposcopie et ce même si le col à l’examen semble
normal.
TX
chirurgie l’hystérectomie radical /partielle , la radiothérapie et la chimiothérapie.
Cervicite
déf
DÉF : inflammation infectieuse ou non du col
Cervicite
type x 2
Types:
Aigue → causé par une infection
Chronique → non causé par une infection
Cervicite Cause
Causes
→ Infectieuse : la plus fréquente de cervicite est Chlamydia trachomatis,
suivi de Neisseria gonorrhoeae. D’autres causes sont le virus de
l’herpès simplex (HSV),Trichomonas vaginalis et Mycoplasma genitalium.
Souvent, aucun pathogène ne peut être identifié. Le col peut également être enflammé dans le cadre d’une vaginite
(p. ex., vaginose bactérienne, trichomonase).
→Non infectieuse : procédures gynécologiques, des corps étrangers
(p. ex., pessaires, dispositifs contraceptifs de barrière),
des produits chimiques (p. ex., irrigations vaginales, crèmes contraceptives),
et des allergènes (p. ex., latex).
Cervicite
s&S
pertes et des saignements vaginaux entre les menstruations
ou après le coït. Certaines femmes présentent une dyspareunie,
une irritation vulvaire et/ou vaginale, et/ou une dysurie.
Cervicite
E/P
Examen pelvien requis (en profiter pour faire le TAAN sur prélèvement vaginal ou
du col utérin)
écoulement purulent ou mucopurulent, une friabilité du col utérin
(p. ex., des saignements après avoir touché le col avec un écouvillon),
un érythème et un œdème cervical
Cervicite
DDX
PID → comment distinguer : dlr à la mobilisation du col/utéruse palpation bimanelle
et / ou fièvre
herpèse simplexe → fièvre vésicules, douleurs et/ou ulcérations vulvaires ou vaginales
trichomonase →Hémorragies punctiformes (taches de fraise)
Ectropion surinfecté
Cervicite
DX
La cervicite est diagnostiquée en présence d’un exsudat cervical
(purulent ou mucopurulent) ou en cas de friabilité du col utérin
** Débuter le tx avant d’avoir les résultats **
Cervicite
CAT
CAT
Approche syndrômatique INESSS (voir lien)
Identification des FR ITSS
Recherche d’ITSS selon FR identifé dans anamnèse besoin de prélever autres sites (anal,
pharyngé) (voir le cas pour exemple d’anamnèse)
Faire lors de l’examen pelvien prélèvement TAAN vaginal ou utérin pour chercher
une infection Chlam/gono
Débuter le traitement et envoyer les prélèvements
Si infection vaginite / PID Voir objectifs 3.3.6 vaginal issues cas 13 et 3.3.9 acute
pelvic pain cas 16
Pharmaco 1ère intention ∙Céfixime 800 mg PO OU Ceftriaxone 250 mg IM en dose unique ET ∙ Azithromycine 1g PO en dose unique
2e intention
∙Céfixime 800 mg PO en dose unique OU Ceftriaxone 250 mg IM en dose unique
ET
Doxycycline 100 mg PO X 7 jours
Cervicite
Suivi
Aviser Pte de nous contacter si les symptômes persitent au dela de 48-72h
→Investigation supplémentaire et MD partenaire si les symptômes
persistent plus de 48-72 hrs
Avisé de s’abstenir de rapport sexuel x 7 jours ad fin des traitement
offrir soutient pour contacter les partenaires
MADO (si Chlam /gono)
Lors des résultats des prélèvements spécifie:
Gonorrhoeae
→ donner rdv de suivi 2 semaines après le traitement (refaire un TAAN
selon jugement du praticien)
→Recommander un dépistage dans 3-6 mois (pour détecter un possible
réinfection) chlam et gono
Chlamydia
→ test de contrôle non recommandé
sauf si : symptômes persites, grossesse, adhésion tx douteux (voir lien)
→Recommander un dépistage dans 3-6 mois de Chlam
Ectropion cervical
Déf
ou ectopie se définit par la présence d’une éversion de l’épithélium glandulaire (ou cylindrique)
sur l’exocol d’au moins 5 mm par rapport à l’orifice externe anatomique du col utérin.
L’épithélium cylindrique endocervical vient ainsi déborder sur l’épithélium malpighien exocervical
Ectropion
S&S
une leucorrhée abondante, translucide : pertes vaginales plus abondantes, non infectées
des métrorragies post coïtales
une leucorrhée jaunâtre ou verdâtre (surinfection de l’ectropion →cervicite ou ectropion surinfecté)
Ectropion
E/P
L’ectropion est visible à l’examen pelvien au spéculum. Parfois, en cas de doute diagnostique, un examen plus
approfondi par colposcopie peut être indiqué.
Il se traduit par la présence d’une zone rouge située autour de l’orifice externe du col
utérin et débordant sur au moins 5 mm par rapport à ce dernier.
Dans certains cas, l’ectropion peut s’étendre jusqu’aux culs de sac vaginaux.
La colposcopie pratiquée en cas de doute diagnostique permet d’observer
les papilles de l’épithélium cylindrique.
Ectropion
Traitement
l’ectropion cervical ne nécessite pas de traitement sauf si le saignement est persistant et gênant pour le patient
s’assurer que les tumeurs malignes sont exclues avant de commencer le traitement
les options de traitement peuvent inclure
ablation cervicale avec cryothérapie ou électrocoagulation;
Les effets indésirables rapportés incluent des pertes vaginales abondantes jusqu’à la guérison
complète et une sténose cervicale.agents acidifiants, tels que suppositoires
d’acide borique 600 mg par voie vaginale au coucher
Kyste de Naboth
déf
DÉF : C’est une masse remplie de mucus qui apparaît à la surface du col de
l’utérus.
La plupart des femmes ont des kystes de Naboth et leur présence est normale.
On les détecte habituellement lors d’un examen pelvien habituel et ils se
présentent sous la forme d’une petite masse lisse et arrondie ou d’un
amas de masses sur le col.
Kyste de Naboth
tx
TX
requiert généralement pas de traitement. Dans certains cas, il peut devenir
suffisamment gros pour modifier la forme du canal cervical et rendre
les examens pelviens difficiles. À ce moment-là, on peut ouvrir
le kyste pour évacuer le mucus (drainage) ou on peut l’enlever.
Polypes cervical
DÉF :
c’est la tumeur non cancéreuse du col de l’utérus la plus courante.
La plupart des polypes sont non cancéreux, mais certains peuvent être cancéreux (malins).
Le polype cervical apparaît le plus souvent chez la femme âgée de plus de 20 ans.
Il est rare chez les jeunes femmes qui ne sont pas encore menstruées.
C’est une masse rouge semblable à un doigt. Il prend naissance dans le canal endocervical
(passage qui relie l’utérus au vagin) et peut avancer dans le vagin.
Polypes cervical
S&S
Il est possible que le polype cervical ne cause pas de symptômes.
métrorragies spontanées ou après un rapport sexuel ou s’infecter, ce qui entraîne un écoulement
vaginal purulent (leucorrhées)
Le polype cervical peut être détecté lors de l’examen pelvien.
Polypes cervical
E/P
Les polypes endocervicaux sont habituellement rose-rougeâtres brillants, et < 1 cm
dans toutes leurs dimensions; ils peuvent être friables.
Polypes cervical
TX
pas besoin de traiter le polype cervical.
Les polypes qui causent un saignement ou des pertes doivent être retirés.
L’excision peut être effectuée au cabinet en saisissant la base avec une pince
et en tordant le polype (polypectomie). La polypectomie ne nécessite pas d’anesthésiques.
L’hémorragie après exérèse est rare et peut être contrôlée par
une cautérisation chimique. Une cytologie cervicale doit être effectuée.
Si les pertes et les hémorragies persistent après le traitement,
une biopsie endométriale est effectuée afin d’exclure un cancer
Ménopause
ATCD
Antécédents
ATCD perso:
Db, HTA, DLP, cancer du seins, AVC, thromboembolie (TPP, EP)
MCV, calculs biliaires, Chron (malabsortion), ostéoporose, endométriose
ATCD gynéco: SPM, G: P: A: préclampsie, Dnb gestationnel,
décollement lacentaire, accouchement pré-terme idiopathique
ATCD famille: ménopause précoce, ostéoporose, MCV, DLP, cancer du sein
ATCD Chx:
Hystérectomie, baryatrique,
Examens:mammo, ostéodensitométrie osseuse
Rx Contraception (cyclque ou continue), prise de cortico, produits naturels
Allergies: Rx, arrachide →CI pour progestérone
HDV: tabac, Alimentation, activité physique
Contexte: lieu d’habitation (altitude devance l’âge de la ménopause)
Ménopause
HMA
Questionnaire Ménopause Quik 6 (MQ6)
1. Vos règles ont-elles changé?
2. Avez-vous des bouffées de chaleur?
3. Ressentez-vous une sécheresse ou une douleur
vaginale, ou avez-vous des préoccupations sexuelles?
→dysfonction sexuelle (troubles de la libido, troubles de l’excitation,
troubles de l’orgasme et troubles liés à la douleur)
4. Avez-vous des problèmes de vessie ou souffrez-vous
d’incontinence?
5. Dormez-vous bien?
6. Votre humeur a-t-elle changé?
Sx présents depuis quand? Combien de fois par jours/sem?
Impact sur la qualité de vie (sommeil)
Ménopause
Examen physique
Poids-taille, IMC tour de taille
SV: TA
Examen pelvien
je cherche: atrophie vaginale
Périménopause
déf
qq années avant (durée variable) année qui suit les dernières règles
Début dans la quarantaine
Mentruations encore présentes, cycle s’allongent (période d’aménorrhée ↑)
Transition ménopausique:
déf
Année qui suit les dernières règles
un saut de 2 cylcles peut marquer la fin de cette période
Sx ++
Taux FSH fluctuant
Ménopause
déf
âge moyen: 52 ans
absence de menstruation ≥ 12 mois
FSH ↑
Sx
Post ménopause
déf
FSH ↑ et variable
ad 2 ans après la dernière règle puis se stabilise (3-6 ans)
Sx présents
PM tardive (ad la mort) avec Sx du syndrome génitaux urinaire
Ménopause
Sx
→Présents++ en périménopause Vasomoteurs (bouffées de chaleur, sudation nocturnes) → Durée moyenne: 7 ans Vaginal: syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGM) -Atrophie vulvovaginale*peut durée tardivement -Urgenturie -Dysurie -Infections urinaires fréquentes Neuropsychiatrique -difficultés de concentration -pertes de mémoire -symptômes dépressifs, anxiété Aussi: Sensibilité des seins Modifications du flux menstruel Humeur maussade/irritabilité Aggravation de leurs migraines menstruelles
Ménopause
Plan
Éliminer grossesse si anamnèse ne le permet pas
Taux FSH
Évaluation du risque cardiovasculaire incluant profil lipidique (Framingham) r/a LDL qui ↑ après la ménopause
Évaluer le risque de thrombose
Évaluation du risque de cancer du sein
Évaluation de risque de fracture (FRAX) r/a perte osseuse ↑ après la ménopause
→ femmes plus à risque: ≻ 65 ans, Chron, malabsortion, pontage gastrique, troubles alimentaires, cortico
Counseling
-Alimentation selon Guide alimentaire canadien et diète faible en sodium et sucre simple
-Sopplément de VitD et consommation de Calcium selon âge (recommandation I-A)
-Maintien du poids santé (recommandation I-A)
-Activité physique (recommandation I-A)
-cessation tabagique (recommandation I-C)
DDX de périménopause
Hypothyroidie
Diabète type 2
Dépression
Troubles sexuels
Ménopause
tx
gestion des symptômes pour amélioration de la qualité de vie
**doit être personalisé selon le profil risque/bénéfices de la patiente ainsi que ses volontés
Sx vasomoteurs et SGM
légérs et moins incommodants
Modification des HDV
recommandation I-C
-Éviter les déclencheurs (p. ex., lumières vives, édredons, réactions émotionnelles prévisibles)
-Refroidir l’environnement (p. ex., abaisser le thermostat, utiliser des ventilateurs)
-Porter des vêtements en couches susceptibles d’être enlevés selon les besoins peut être utile
-Éviter les boissons chaudes, alccol et stimulants
-Matrise du poids
-Abandon du tabac
TCC
Sx vasomoteurs et SGM
légérs et moins incommodants
Interventions non hormonales
Recommandation I-B Pour Sx vasomoteurs -ISRS -ISRN -Gabapentine -Paroxtine -Clonidine (effets secondaires++)
Sx vasomoteurs et SGM
légérs et moins incommodants
Pour Sx vaginaux
Lubrifiant vaginaux→Recommandation II-2B
→ Sx dyspareunie, prurit
Sx vasomoteurs et SGM
légérs et moins incommodants
Produits naturels
Sauge
Soya
Non recommandé
→ Recommandation I-B
Sx vasomoteurs et SGM
modérés à sévères
Hormonothérapie de remplacement
niveau d’oestrogène plus faible que dans les contraceptif
pas administré systématiquement (∅ si ASX)
Tx le plus efficace
-Gestion des Sx lors de la ménopause (vasomoteurs et SGM)
-Protection osseuse selon âge/temps écoulé depuis la ménopause et risque
Sx vasomoteurs et SGM
modérés à sévères
Hormonothérapie de remplacement
Questions à se poser:
-Présence de CI?
-Âge de la patiente?
→Recommander avant 60 ans ou si ménopause ≺ 10 ans
→Si post ménopausée (1. prise en charge FR 2. Oestrogénothérapie faible/très faible dose) (I-B)
→Si règles ont cessé avant 45 ans → thérapie hormonale subsitutive
-Hystérectomie?
-Quels symptômes sont présents?
-Ostéoporose?
-Risque cancer du seins (Ok avec counseling + suivi: Recom I-A)
-Risque cardiovasculaire
-Cycle mentruel encore présent
Sx vasomoteurs et SGM
modérés à sévères
Hormonothérapie de remplacement
Risques associés
Cancer de l’endomètre ( pour les femmes avec utérus et Tx oestrène seul)
Thrombose veineuse profonde
Embolie pulmonaire
Accident vasculaire cérébral
* le risque cardiovasculaire ↑ si ≻ 60 ans ou ≻ 10 ans ménopausée
* le risque cardiovasculaire est moindre avec Oestrogène seul TD (faible dose)
Cancer du sein (↑ après 3-5 ans de traitement combiné)
Pathologies de la vésicule biliaire
Incontinence urinaire d’effort
Sx vasomoteurs et SGM
modérés à sévères
Hormonothérapie de remplacement
Contre-indications (CI)
Oestrogène • Saignements vaginaux inexpliqués • Cancer du sein avéré ou soupçonné • Maladie hépatite aiguë • Diagnostic actif de thromboembolie • MCV aiguë • AVC récent • Grossesse Progestérone •Saignements vaginaux inexpliqués •Cancer du sein •Allergie aux arachides (traitement à la progestérone micronisée seulement) → Prometrium
Sx vasomoteurs et SGM
modérés à sévères
Hormonothérapie de remplacement
Quoi prendre si Contre-indications
Pour Sx vasomoteurs
- ISRS
- ISRN
- Gabapentine
- Paroxtine
- Clonidine (effets secondaires++)
Sx vasomoteurs et SGM
modérés à sévères
Cormobidités (FR)
- Diabète
- Hypertension
- Tabagisme
- Obésité
- Lipidémie élevée ou risque de MCV
- Calculs biliaires
Sx vasomoteurs et SGM
modérés à sévères
Si Cormobidités (FR) Oui ou NON quel tx
OUI: Oestrogène TD
1ier choix si risque de thrombose veineuse
Tx oral non recommandé si Risque ↑ (recommandantion I-A)
NON: Tout Tx oestrogénique
Sx vasomoteurs et SGM
modérés à sévères
Si Hystérectomie Oui ou NON quel tx
OUI: Oestrogène + progestatif (protection de l’utérus)
NON: Oestrogène seul
Sx vasomoteurs et SGM
modérés à sévères
Si Dernière règles ≻ 1 an Oui ou NON quel tx
OUI: Tx continue
NON: Tx cyclique →alternance avec 5-7 jrs sans hormonothérapi
Sx vasomoteurs et SGM
modérés à sévères
Pour tx SGM
Prescrire une dose faible d’œstrogène : ≤ 0,625 mg d’Oestrogène conjugés Équins (PremarinMD) PO, 0,5 mg d’estradiol PO ou 50 µg d’estradiol Td si a encore son utérus -Ajout de progestatif PO (ProveraMD)
Sx vasomoteurs et SGM
modérés à sévères
Solution de rechange
- transition ménopausique
- ∅ de FR et
- ∅ CI
- *pas recommandé chez les post-ménaupausées r/a taux plus élevé d’oestrogène
Contraceptifs
Progestatif seul oral (Micronor) ou Dispositif intra-utérin (Mirena):
-régularise saignements menstruels+ protège endomètre si a encore utérus
COC à faible dose:
-Soulage Sx vasomoteurs, SGM et régularise cycle et saignement
Oestrogène seul à faible dose:
-si hystérectomie
Sx vasomoteurs et SGM
modérés à sévères
Contraceptifs effets sec
Effets secondaires Métrorragie Spotting N/V Ballonnement Céphalées Mastagie Labilité émotionnelle Erythème cutané si TD Irritation/démangeaisons, pertes vaginales si Application vaginal
SI migraine avec aura
↓ dose
reconsidérer hormonothérapie
Suivi (délai?)
SGM seul
sans Sx vasomoteur
Si atrohpie vaginale
Envisager d’ajouter une Oestrogène vaginale
(crème: oestrogène conjugé, comprimé: estradiol ou anneau: estradiol à libération prolongée)
→Recommandation I-A
* Progestatif non requis si oestrogène par voie vaginale →Recommandation III-C
*Ok si CI y compris AVC récent et maladie thromboembolique→Recommandation III-C
*pas de données suffisantes pour les femmes cancer du seins qui prenne inhibiteur de l’arotamase
SGM seul
sans Sx vasomoteur
Si Sx urinaire
(incontinence d’effort et impériosité)
Oestrogénothérapie non recommandée pour prise en charge de ce Sx → recommandation I-A
Si incontinence d’effort
Méthode non pharmaco (voir CMAP incontinence) recommandées
Si Incontincence d’impériosité
Méthode non pharmaco + antimuscarinique: vésicaire (voir CMAP incontinence)
Prévention d’infection urinaire férquentes chez les post-ménopausées
Oestrogénothérapie intravaginale →recommandée I-B
SUA
Red flags
SUA après 40 ans,
Saignement post-ménopause
Lésions suspects: vulve, petites lèvres, cervix…
Masses nodulaires indurées et moins mobiles
Sigmement⇒ hémorragie
Grossese ectopique, torsion ovarienne, AAA,
appendicite, obst. intestiale,…
SUA
population cible
Chez ad 30% des femmes en âge de procrée
SUA
Caractéristiques des
cycles menstruels
Ovulatoire
Ovulatoires: longeur régulière, dysménorrhée,
présence de syndrome prémenstruel, courbe de temp. biphasique,
Mastalgie, changement dans glaire cevicale, Mittleschmerz.
SUA
Caractéristiques des
cycles menstruels
Anovulatoire
Anovulatoires: saignements importants occasionnels,
longeur irrrégulière et imprevisible, absence de dysménorrhée,
absence de syndrome prémenstruel, courbe de temp. monophasique,
quantité de saignements imprévisible, tachetures fréqentes.
SUA
déf
Saignements utérins anormaux (SUA) = écart par rapport au cycle menstruel normal
Volume: abondants, normaux, légers
Régularité (normale +/- 2 à 20j): irréguliers, réguliers, absents
Fréquence (normale, tous les 24-38j): fréquents, normaux, peu fréquents
Durée (normale 3-8j): prolongés, normaux, écourtés
Autre: intermenstruels, prémenstruels, métrorragie (saignements menstruels
irréguliersou des saignements entre les menstruations).
SUA DDX
Saignement au niveau:
vaginal, cervical,
renal/vessie, urètre, périnée, anus
incluant leurs lésions ou tumeur
SUA causes
Structurelles
Structurelles: ∗ Polypes ∗ Adénomyose ∗ Léiomyomes=fibrome ∗ Malignité et hyperplasie
SUA causes non-structurelles
Non-structurelles:
Coagulopathie
Dysfonctionnement ovulatoire: amenorhée,saignements menstruels: abondants ou légers;
grossese, allaitement, SOPK, hyperprolactinémie, maladie thyroidïenne,…
Endométriales
latrogène: contraception/cuivre, tabagisme, antibiotiques, anticoaguants, tamoxifen….
Non encore déterminées
Autres causes:
ITSS, avortement, endométriose, stress, traumatisme sexuel, maladies systémiques…
Fibrome/léiomome
Fde R
FdR: Origine africaine, Âge ≻ 40 ans, Ménarche avant 10 ans Nulliparité Obésité ATCD familiaux Facterus protecteur: Tabagisme Contraception orale Ménarche après 16 ans Multiparité
Fibrome/léiomome
S/S
S/S: SUA (abondant et prolongé),
pression pelvienne, dysfonctionnement de l’intestin,
fréquence/urgence urinaires, rétention urinaire,
douleurs lombaires,constipation, dyspareunie.
SUA
CAT
Tests: FSC, β-HCG, TSH, prolactine, PTT, INR, ITSS, Pap test, FSH/LH.
Examens: échographie transvaginale, échohystérographie avec injection de liquide intra-utérin
& hysteroscopie → diagnostic des anmolaies intra-utérines discrètes (fibromes sous-muqueux)
Biopsie endométirale chez femmes ≻40 ans avec SUA et FdR de cancer de l’endométre⇒
voir l’autre cmap; si échec du traitement médical et metrorragie considérable.
(Exposition aux oestrogènes non compensés=contraception oestrogènes , etc. est un de FdR).
Pharmaco:
Saignements menstruels abondants cycliques:
AINS (naproxène,ibuprofène, acide méfénamique) et antifibrinolytiques (acide tranéxamique).
Saignements abondants et contraception concomittante:
COC (au mois 30μg d’EE),
AMPR=acétate de médroxyprogestérone-retard (Dépo-provera) IM.
Système intra-utérin à liberation de lévonorgestrel (DIU-LNG).
Consult MD et CRDS gynécologie si traitement médical infructeux
Progestine po.
Chirurgie: hysterectomie. Si saignement chronique (+que 6 mois)⇒
myomectomie, polypectomie, embolisation de l’artère uterine.
SUA
Examen physique
Apparence générale: asthénie, amaigrissement, anorexie,
stigmates de tabagisme=FR néo. Pétéchies.
Biométrie: IMC, TA, T.
Cou: thyroïde-nodule
Tegumentaire: signe de virilisation (SOPK=FR néoplasie), echymoses.
Oedème MIs (maladie avancée).
Pulmonaire: épanchement pulm. (métastase).
Abdomen
inspection: teint ictérique, bombement des flancs
palpation masse ou douleur
Ganglions inguinaux: adénopathies palpables.
G-U
Toucher vaginal:
palpation du col→ induration, masse, douleur
palpation de l’utérus→masse, dlr. volume↑, asymétrique
examen recto-vaginal→masse peu mobile
palpation des annexes→induration, masse
Examen pelvien
Inspection→lésions vulvaires, emplacement, couleur, taille,
induration, saigenemtn, douleur, exociration, tumeur exophytique
(prolifère vers l’extérieur), ulceration superficielle
Examen au spéculum:
inspection du col→lésions, atrophie, saignements, indurations,
élargissement, condylome.
Toucher rectal→masse, saignement
Si métastase Alteration de l'état général symptômes de vessie ou d'intestin douleur au dos ou au bassin lymphœdème MI hématurie insuffisance rénale
SUA
RDS
Général: symptômes B,
ORL: epistaxis,
Tég.: ecchymoses, saignements des gencives
Cardio: connu pour HTA
Resp.: dyspnée (métastases)
GU: écoulements, saignements, masses,
rétention ou urgence urinaire, constipation.
Neuro: céphalées (métastases), douleur lombaire.
SUA
HMA
Saignement: volume, fréquence, régularité, durée⇒
saignement depuis 3 sem. volume variable. Année dernière:
3 x spotting. Qualité de vie affectée?
Présence de saignements post-coïtaux ou intermenstruels?
Symptômes: prémenstruels ou dysménorrhée?
SUA
ATCD
Antécédents: AMPLE
M: médicaments, produits naturels qui peuvent causer SUA→
Anticoaguants, Antidepresseurs (ISRS, agents tricycliques)
Tamoxifène, Antipsychotiques, Corticosteroïdes,
Plantes médicinales (ginseng, vitex agnus-castus, dan shen).
Tabac
Alcool
Drogues
ATCD personnels:
traitements œstrogéniques seuls sans progestérone, diabète,
HTA, maladie thyroidïenne, SOPK.
ATCD obstétricaux/menstruelles:
Ménarche âge?, menstruation (rég., volume, durée, fréquence)
nulliparité, infertilité, G P A,
hémorraige post-partum et atonie utérine (fibromes)
ATCD chirurgicaux:
Chirurgie pelvienne ou vaginale
ATCD familaux:
Cancer: endomètre ou ovaire, syndrome de Lynch, HTA,
SOPK, hémophilie
Histoire sociale:
5P, stress psychologique, violence physique,
verbale ou sexuelle, activité physique.
L: alimentation (régime riche en graisses)
Abnormal Uterine bleeding Menopause
DDX
Causes utériens: atrophie des voies génitales, polype de l’endomètre, adénocarcinome de l’endomètre, hyperplasie de l’endomètre.
Causes cervicales: polypes, ectropion, cervicite, carcinome.
Causes vulvaires: atrophie, carcinome, condylomes.
Causes vaginales: vaginite atrophique, traumatisme, infection, carcinome.
Causes non génitales: urétrite, tumeurs de la vessie, les hémorroïdes, tumeurs rectosigmoïdiennes.
Autres causes: contraception hormonale, hormonothérapie postménopausique, utilisation d’anticoagulant, carcinome de la trompe de Fallope
Abnormal Uterine bleeding Menopause
RED FLAGS
+/- 80% des cancers de l’endomètre surviennent chez les femmes ménopausées.
90% des femmes atteintes d’un cancer de l’endomètre présentent des saignement
Abnormal Uterine bleeding Menopause
ANAMNÈSE
Antécédents: AMPLE
M: médicaments, produits naturels qui peuvent causer SUA→
Anticoaguants, Antidepresseurs (ISRS, agents tricycliques)
Tamoxifène, Antipsychotiques, Corticosteroïdes,
Plantes médicinales (ginseng, vitex agnus-castus, dan shen).
Tabac
Alcool
Drogues
ATCD personnels:
traitements œstrogéniques seuls sans progestérone, diabète, HTA,
maladie thyroidïenne, SOPK.
ATCD obstétricaux/menstruelles:
Ménarche, ménopause 52 ans, nulliparité, infertilité, G P A
ATCD chirurgicaux:
Chirurgie pelvienne ou vaginale
ATCD familaux:
Cancer de l’endomètre, Syndrome de Lynch, HTA, diabète
Histoire sociale:
5P, stress psychologique, violence physique, verbale ou sexuelle.
L: alimentation (régime riche en graisses)
Abnormal Uterine bleeding Menopause
HMA
Saignement: volume, fréquence, régularité, durée
Depuis 3 mois, spotting intermittante.
Présence de saignements post-coïtaux?
Autres symptômes? Écoulements? Plaies? Masses?
Abnormal Uterine bleeding Menopause
RDS
Général: symptômes B Cardio: connu pour HTA Resp.: dyspnée (métastases) GU: écoulements, saignements, masses.... Neuro: céphalées (métastases)
Abnormal Uterine bleeding Menopause
Examen physique
Apparence générale: asthénie, amaigrissement, anorexie,
stigmates de tabagisme=FR néo.
Biométrie: IMC, TA, T.
Tegumentaire: signe de virilisation (SOPK=FR néoplasie).
Oedème MIs (maladie avancée).
Pulmonaire: épanchement pulm. (métastase).
Abdomen
inspection: teint ictérique, bombement des flancs
palpaton masse ou douleur
Ganglions inguinaux: adénopathies palpables.
G-U
Toucher vaginal:
palpation du col→ induration, masse, douleur
palpation de l’utérus→masse, dlr. volume↑, asymétrique
examen recto-vaginal→masse peu mobile
palpation des annexes→induration, masse
Examen pelvien
Inspection→lésions vulvaires, emplacement, couleur, taille,
induration, saigenemtn, douleur, exociration, tumeur exophytique
(prolifère vers l’extérieur), ulceration superficielle
Examen au spéculum:
inspection du col→lésions, atrophie, saignements, indurations,
élargissement, condylome
Si métastase Alteration de l'état général symptômes de vessie ou d'intestin douleur au dos ou au bassin lymphœdème MI hématurie insuffisance rénale
Abnormal Uterine bleeding Menopause
CAT
AFP (2016): tous les saignements post-ménopausiques doivent être investigués!
Tests: FSC, PTT, INR, Pap test prn.
Examens:
Échographies: échographie transvaginale ou échohystérographie avec injection de liquide intra-utérin.
Hysteroscopie. Biopsie par hystéroscopie si les lésions focales de l’endomètre.
IMR.
Councelling: d/c tabac, ↓ IMC (activité physique, alimentation).
Traitement: consulter MD partenaire, CRDS gynécologie post-échographie et FSC.
Si masse confirmé: hystérectomie, salpingo-ovariectomie bilatérale, radiation, chemothérapie…..
Si hypeplasie de l’endomètre→il faut r/o adénocarinome. Selon le résultat: chirurgie (hystérectomie…)
ou traitement conservateur: progestatifs oraux, SIU-LNG.
Abnormal Uterine bleeding Menopause
Facteurs de risque (FdR)
Cancer de l’endomètre = FdeRhyperplasie de l’endomètre
Oestrogènes non compensés, traitements œstrogéniques seuls sans progestérone.
Âge > 50 ans, obésité, régime riche en graisses diabète, HTA, maladie thyroidïenne.
Ménarche précoce, ménopause tardive, SOPK, nulliparité, infertilité, absence d’ovulation.
Tamoxifène, antécédents familiaux de cancer de l’endomètre.
Syndrome de Lynch (aussi appelé cancer colorectal héréditaire sans polypose ou HNPCC.
