week 5 Flashcards
Welke beeldvormende technieken zijn er en waar maken ze gebruik van?
- Conventionele technieken: röntgenstraling
- Echografie: geluidsgolven
- CT: röntgenstraling
- MRI: magnetisme
- PET/CT: radioactieve tracers
Wat moet je je bij elke techniek afvragen?
- Wat is de sensitiviteit van het onderzoek voor deze vraagstelling
- Wat is de specificiteit van het onderzoek
- Klinische relevantie
Wat zijn de kenmerken van röntgenfoto’s?
- Röntgenstralen en detector
- Weefsel verschillende absorptie: bot-weke delen-lucht
- X-thorax: metastasen
- X-BOZ: complicaties (ileus): geen nut bij beeldvorming maligniteiten
- Contrastonderzoeken
CT is dus veel beter dan X-thorax
Wat moet je checken bij CT?
- Nierfunctie
- Allergie voor jodium houdend contrast
Wat is de rol van X-thorax in tumordiagnostiek?
- Longcarcinoom? Screening: indien echt verdacht dan CT
- Afstand metastasen? Ja, maar CT is beter, nadeel overstadiëren
Wat zijn de kenmerken van echografie?
- Hoogfrequente geluidsgolven (5 MHz)
- Geen röntgenstraling dus niet schadelijk
- Veel gebruikt screening abdominale klachten: cholecystitis, nieren, scrotum, borst etc.
- Zeer goed voor vaste organen/vocht gevulde organen
- Geen adequate beoordeling maag-darmen door lucht artefacten
→ Wel: appendicitis/diverticulitis
→ Follow Up: metastasen lever en lymfeklieren retroperitoneaal
Echo heeft bij oncologie lage sensitiviteit en specificiteit
Wat zijn de indicaties voor CT?
· Follow Up
→ Recidief, metastasen
→ Respons metastasen op therapie
· Complicaties
· CT geleide punctie voor PA
· Virtuele colonografie
Wat zijn de kenmerken van CT?
· Compiter tomografie (X-stralen)
· Ronddraaiende stralenbundel en detector, tafel met patiënt beweegt: dunne plakjes
· Intraveneus contrast (jodium): aankleuring van organen en tumoren
· Afhankelijk van aanvraag ander scanprotocol –> klinische info essentieel
Wat is het nut van contrast middel bij CT?
· Blanco: concrementen, lithiase
· Arterieel na 30 sec: bloedvaten, hypervasculaire meta’s (NET, melanoom, schildklier)
· Veneus na 80 sec: organen, veneuze structuren, metasatsen: (adenocarcinomen, vaak donkere levermeta)
· Excretie na paar minuten: urinewegen
Hoe kan je CT oncologie stadiëren?
· All in one techniek: TNM-classificatie
· Evaluatie uitgebreidheid primaire tumor (T) –> hoe groot is de tumor
· Pathologische lymfeklieren (N)
· Metastasen (M)
· Kennis van ziekteproces en metastaseringspatroon
Wat zijn de voorkeuren van longcarcinoom diagnostiek?
· PET-CT > CT thorax > X-thorax
Wat zijn de kenmerken van een longcarcinoom T1 tumor?
· T1: <3 cm
· Geen invasie in lobulaire bronchus
· Geen atelectase
· Geen noduli elders
Wat is het doel van beeldvorming?
· Bepalen prognose en behandeling
· Uitbreiding/stagering: TNM
→ T: lokale invasie primaire tumor (resectabiliteit)
→ N: lymfeklier metastasering
→ M: metastasering op afstand
· Histologie
→ Biopsie
Wat is PET-CT?
Longcarcinoom: CT en PET-CT stagering
PET-CT: suiker opname
Tumor gebruikt veel suiker dan PET +
→ Positron emission tomography (PET) activiteit dmv injected radionuclide labeled glucose analogue, fluorine-18deoxyglucose (FDG)
PET is beter
Wat zijn kenmerken van TNM: lymfekliermetastasen (N)?
· N1 verandert de prognose
→ T1NO –> 5 jr survival van 61%
→ T1N1 –> 5 jr survival van 34%
· CT toont anatomie en grootte
→ 20% vergrote lymfeklieren blijken benigne
· PET/CT ter aanvulling
→ Verhoogd glucosemetabolisme = verhoogd signaal
→ DD: tumor… maar ook sarcoidose, infect, TBC
Wat betekent M?
· Afstand metastasen
· MX: niet te beoordelen/niet bekend
· M0: geen metastasen
· M1: afstandmetastase
Wat zijn de meest frequente metastasen van longcarcinoom middels CT of PET-CT?
· Long
· Lever
· Bijnier
Wat is de nummer 1 metastase van coloncarcinoom?
Levermetastase, vanwege vena porta
Wanneer pathologische klier?
Korte as groter dan 1 cm (10mm)
Wat zijn de kenmerken van MRI?
· Magnetische resonantie imaging
· Maakt gebruik van H-atomen
· Elk weefsel ander aantal H-atomen –> is niet het signaal
· Hele hoge contrast resolutie –> kleine verschillen goed detecteerbaar
· Contrast (gadolinium)
· Duur onderzoek 20-40 minuten voor klein gebied
· Contraindicaties: claustrofobie, pacemaker, metaal splinter oog
MRI = karakterisatie
· Beperkt onderzoeksgebied: bovenbuik of onderbuik
· Peristaltiek –> bewegingsartefacten
· Indicaties GI maligniteiten: rectumcarcinoom (voor andere GI maligniteiten (bijna) niet gebruikt)
· Levermetastasen (als CT/echo niet conclusief is), skeletafwijkingen
Wat is het nut van RECIST (resonse evalution criteria in solid tumors)?
· Aantal laesies
· Metingen pathologische lymfomen
· Betere definiëring ziekteprogressie
· Detectie nieuwe laesies/PET
Op de baseline wordt bepaald of laesies/lymfeklieren meetbaar zijn
Solide tumoren meet je in de lengte, klieren in korte as
Wat zijn niet-meetbare laesies?
· Tumoren lange as < 10 mm
· Pathologische kieren > 10 mm en < 15 mm
· Slecht afgrensbaar
· Leptomeningeale ziekte
· Vocht: pleuraal, pericardiaal, ascites
· Inflammatoir mammacarcinoom
· Lymfangitis huid of long
Wat meet je op?
· Baselinge target lesions
· Max 5 laesies, max 2 per orgaan
→ Representatief voor alle betrokken organen
→ Laesies met de grootste diameter
→ Goed reproduceerbaar
· Korte as lymfeklieren
· Som diameters
· Benoemen non-target lesions
Welke speciale laesies zijn er?
· Bot
→ PET, scintigrafie en X
→ Blastisch: niet meetbaar
→ Lytisch/mix: weke delen, component > 10 mm
· Cysteus
· Eerder behandelde laesies
Wat is NADIR?
Minste tumorload op een tijdstip gemeten
Wat zijn de respons criteria?
CR: complete respons
· Verdwijnen alle target laesies
· Path klieren < 10 mm
PR: partial respons
· Minstens 30% afname som diameters targetlaesies
PD: progressive disease
· >20% toename som diameters targetlaesies
· Referentie = kleinste som van alle onderzoeken
· Absolute toename van 5 mm
· Ontstaan nieuwe laesies is ook PD
SD: stable disease
· Niet voldoende voor PD of SD referentie de kleinse som
Hoe gaat de follow up van targetlaesies?
· Fragmentatie: 2 metingen
· Colonoscopie: optellen
· Te klein om te meten: ook waarde toekennen, 0-5 mm
· Lymfeklieren: target klieren altijd meerekenen in de som, ook wanneer < 10 mm en dus niet pathologisch, bij complete respons dus evt som > 0
Wat is de evaluatie non-targetlaesies?
· CR: verdwijnen alle non-targetlaesies alle pathologische lymfeklieren + normale tumormarkers
· Non-PR/CR: persisteren non-targetlaesies en markers
· PD: unequivocal progressie van bestaande non-targetlaesies of ontstaan nieuwe laesies
Wat is een nieuwe laesie altijd?
· Altijd progressie
· Nieuwe laesie
· Nieuw anatomisch gebied gescand
· Niet bij veranderde scantechniek, modaliteit of misser
De dermatoloog (of chirurg of huisarts) doet een excisie (soms biopt) en stuurt dit naar een pathologie laboratoiurm –> in een ‘containertje’ (vial of potje) met formaline
Waarom doen we weefsel in een formaline oplossing?
- Weefsel degradeert dtv enzymen (autolyse) en door inwerking microben. Formaline stopt dit.
- Weefsel zonder fixatie is te zacht om heel dun te snijden; Formaline crosslinkt eiwitten zodat weefsel hard wordt (gefixeerd).
Welke 6 stappen doen ze op het pathologie lab?
. De standaard workflow van patient- materiaal op de pathologie: ontvangst /fixeren
* → 1) uitpakken op het pathologie laboratorium
* → 2) excisie of biopt (in de foto een biopt) moet “verwerkt” worden (dwz: fixeren, solvent verandering, inbedden…) tbv microscopie.
- De standaard workflow ‘pathologie’‘ doorvoeren / inbedden ‘)
- Kleine preparaten zijn bij aankomst al grotendeels gefixeerd. Grote preparaten na operatie gaan ongefixeerd naar het laboratorium. Aldaar: eerst fixeren (zoals lobectomie van een long)
- Na fixatie: solvent wisselen: hydrofiel naar hydrofoob (“doorvoeren“). Meestal duurt dit enige uren → daarna: inbedden in paraffine. Formaline crosslinkt eiwit en remt autolyse
- De standaard workflow ‘pathologie’ ffpe cassette’s maken
- Paraffine stolt op in een metalen bakje en dit bakje plakt men vast aan de buitenkant van een cassette → → cassette bevat nu met formaline gefixeerd paraffine ingebed weefsel (“ FFPE: formaline fixed- paraffine embedded” )
- De standaard ‘workflow’ Pathologie snijden van ffpe cassettes.
Cassette met paraffine blok erop → snijden op microtoom → dunne plakjes paraffine met stukje van biopt (5-7 uM dik) → lintjes van plakjes worden zo gemaakt - De standaard ‘workflow’ pathologie plakken en vast laten hechten op glaasjes
- De paraffine plakjes-met-stukje-biopt op een glaasje plakken
→ Vasthechten op een warmte plaat. Paraffine kan weer verdwijnen.
→ Nu heb je transparante coupes (spreek uit: “koepes”) (E: ‘slides’)
- Kleuren
- De paraffine plakjes-met-stukje-biopt op een glaasje plakken
Wat is een resectie?
Operatieve verwijdering door snijdend specialist –> vaak grotere preparaten die bewerking vereisen
Kankerdiagnosis: noem andere voorbeelden van een weefselpijpje of biopt
- Op geleide palpatie
- Op geleide ultrasound
- Op geleide MRI
- Soms ‘blind’ (bv verhoogd serum PSA maar geen evidente palpabele of echografische afwijkingen)
- i.h.a altijd multipele biopen, bilateraal tot 12
Waarom is een botbiopt is iets bewerkelijker dan een huidbiopt of prostaatbiopt?
- Het bevat namelijk hydroxy-apatiet (gemineraliseerd) en is te hard om met formaline te fixeren
- Men moet eerst ontkalken…
Soms ligt biopt gekronkeld in parrafine: lastig in beeld te krijgen
- Men moet eerst ontkalken…
Hoe gaan vriescoupes?
- Vriescoupes omzeilen de hele pathologie ffpe-workflow
- Gebeurt meestal peroperatief om direct een snijdende specialist te kunnen informeren over de aard van iets wat aangetroffen wordt of over de eventuele radicaliteit van de ingreep.
- Duurt ongeveer 20 min
- Het biopt wordt razensnel bevroren (wordt hard) en kan dan gesneden worden.
- Je levert wel betrouwbaarheid in voor de snelheid
Wat zijn kenmerken van chirurgische resectie?
- Zgn. chirurgische resecties zijn wat groter dan biopten (=ca 50% v/h werk in pathologie).
- Bij chirurgisch resecties is de diagnose vaak al bekend. De ingreep of resectie is de tweede stap.
- Bv: thyroidectomie, hemicolectomie, prostatectomie, pancreaticoduodenectomie…etc.
- Het laboratorium kan niet ‘alles’ insluiten in cassettes…→ te veel. Er moet worden bemonsterd. Voor hemicolectomie meestal 10-15 cassettes.
Hoe gaat exfoliatieve cytologie?
Andere gebieden zijn beter bereikbaar met borstel ipv naald: ‘exfoliatieve’ cytologie (‘smear’ of scape)
* De afgestreken cellen worden dan op vloeistof gebracht.
* Hiervan preparaat maken en kleuren met speciale mix: de Papanicolaou stain.
Wat zijn de kenmerken van stageren?
- Hoe ver is de tumor voortgeschreden?
→ Lokaal (ingroei?)
→ Systemisch (metastase op afstand?)
· Stadium bepaalt
→ Behandeling
→ Prognose
→ Tumoren in zelfde stadium –> vergelijkbare prognose en behandeling
→ Tumorstadia gebruikt: 1 taal te spreken bij overleg en wetenschap
Waar staat TNM voor?
· T(umour): lokale stadium van de primaire tumor
· N(odes): lymfekliermetastasen
· M(etastasis): wel/geen metastasen op afstand
Wat zijn de kenmerken van het T stadium?
· T(umour): lokale stadium van de primaire tumor
· Diepte tumor (T1 oppervlakkig –> T4 ingroei omliggend orgaan)
Wat zijn de kenmerken van het N stadium?
· N(odes): de aanwezigheid van lymfekliermetastasen
· N0: geen lymfekliermetastasen
· N3: heel veel lymfekliermetastasen
Wat zijn de kenmerken van het M stadium?
· M(etastasis): wel/geen metastasen op afstand
Wat is klinisch stageren (cTNM)?
Middels onderzoek voor de start van de behandeling
Wat is pathologisch stageren (pTNM)?
Het verwijderde orgaan ligt met meegenomen lymfelieren onder de microscoop
Wat zijn de kenmerken van klinisch stageren (cTNM stadium)?
· Stageren vindt plaats voordat enige vorm van behandeling gestart is
· Klinische inschatting van de uitgebreidheid van de ziekte
· Gebaseerd op lichamelijk onderzoek, biopt en aanvullend onderzoek
· Het klinisch stadium is erg belangrijk bij het bepalen wat de meest zinvolle behandeling is
· Waar zit de primaire tumor, van welk orgaan gaat hij uit en groeit de tumor door in zijn omgeving?
· Zijn er lymfekliermetastasen?
· Zijn er metastasen op afstand?
· (soms: type maligniteit, gradering, tumormarkers)
Wat hebben wij tot onze beschikking?
· LO
· Biopt
· Endoscopie (endo-echo)
· Radiologisch/nucleair geneeskundig onderzoek
Waar gebruiken we echografie voor?
· Met name voor locoregionale ziekte: oksel, hals, liezen
Waar gebruiken we CT voor?
· Primaire tumor
· Locoregionaal
· Metastasen op afstand
Waar gebruiken we PET-CT voor?
· Locoregionaal
· Metastsasen op afstand
· Hoge sensitiviteit
· Lage specificiteit
· Veel fout positief
· Cave overstagering en overbehandeling
Waar gebruiken we MRI voor?
· Gedetailleerde opnames
· Duurt langer
· Niet alle organen even geschikt
Wat zijn de kenmerken van nucleair onderzoek?
· Stoffen die gelabeld kunnen worden en zich aan specifieke cellen binden of daardoor worden opgenomen
· Bv total body scan na radio-actief jodium (schildkliercarcinoom)
Wat zijn de kenmerken van het pathologische T-stadium?
· Primaire tumor
→ Grootte
→ Uitgebreidheid binnen het orgaan van origine
→ Ingroei in omliggend weefsel
· TX tumor onvindbaar
· T0 unknown primary
· Tis carcinoma in situ
· T1, T2, T3, T4
→ Toenemende omvang en/of
→ Ingroei in omliggend weefsel
→ Hoe hoger het nummer, hoe verder voortgeschreden de tumor
· T4 doorgaans ingroei in andere structuur/orgaan
Wat zijn de kenmerken van het pathologische N-stadium?
· Of er locoregionale lymfeklieren zijn
· NX: niet met zekerheid vast te stellen
· N0: geen aangedane lymfeklieren
· N1, N2, N3: lymfekliermetastasen
→ Omvang
→ Aantal
→ Locatie
→ Hoe hoger, hoe uitgebreider de lymfogene verspreiding