Week 4 Flashcards
Wat zijn de klachten bij eierstokkanker?
- Geen
- Aspecifieke klachten: vage gastro-intestinale klachten, toename buikomvang, mictie- of defecatieproblemen.
- Acute buikpijn bij ruptuur van cyste of steeldraai.
Wie heeft minder kans op ovariumcarcinoom?
- Minder ovulaties door:
- Gebruik van de pil (>3 jaar: 30-50% risico reductie).
- Meerdere zwangerschappen.
Welke genmutaties verhogen het risico op ovariumcarcinoom?
- BRCA-1 en BRCA-2.
- Lynch-syndroom (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6).
Wat zie je op een echo bij ovariumcarcinoom?
- Cysteus/solide structuur: uni-/multiloculair, septae (dikte).
- Proliferaties.
- Ascites.
- Gebruik van Doppler, IOTA, RMI.
Welke gebieden worden beoordeeld met een CT-scan voor ovariumkanker?
- Omentum.
- Lymfeklieren.
- Kleine bekken.
- Cardiophrenische hoek.
- Lever.
- Longen.
Welke markers worden gebruikt in het labonderzoek bij ovariumkanker?
- Algemeen: CA 125, CEA.
- Kiemceltumoren (maligne variant van teratomen): A1FP, hCG, LDH.
- Seks-cord-stromaceltumoren: inhibine A en B, estradiol, AMH.
Wat zijn de meest voorkomende vormen van ovariumcarcinoom obv histologie?
- Sereus ovarium carcinoom meest voorkomend: hooggradig, makkelijk los van ovarium
- Laaggradig endometriumcarcinoom graad 3, endometriumcarcinoom, clear cell ovariumcarcinoom en sereus ovarium carcinoom samen 80% van de ovariumcarcinomen
Wat is de oorsprong van ovariumcarcinoom?
- Ovarium, tuba (eileider), of buikvlies (extraperitoneaal ovariumcarcinoom). Klinisch wordt dit beschouwd als één entiteit.
- Oorsprong in de tuba.
Waarom vindt er vroeg intraperitoneale metastasering van het ovariumcarcinoom plaats?
- Intraperitoneale lokalisatie van de ovaria.
- Exfoliatieve groei.
- Versleping van tumorcellen.
Wat zijn de prognostische factoren bij ovariumcarcinoom?
- Conditie patiënt.
- FIGO-stadium.
- Tumorgraad.
- Grootte van de restlaesies na chirurgie.
- Chemotherapie.
- BRCA-status.
Wat is de behandeling voor een laag stadium ovariumcarcinoom?
-75-90% genezing, meestal per toeval gevonden
- Chirurgie met volledige stagering.
- Adjuvante chemotherapie bij onvolledige stagering. Invloed onbekend bij hooggradig tumor
Wat houdt een stageringsoperatie in?
- Doel: uitzaaiingen vaststellen (microscopisch of macroscopisch)-> wel/ geen chemo
- Methoden: laparotomie of laparoscopie.
- Procedure: cytologie spoelvloeistof of ascites, inspectie/palpatie buikholte, uterus en adnex extirpatie, omentectomie, stageringsbiopten, lymfeklierdissectie/ sampling.
- Niet bij hoog stadium
Wat is “omental cake”?
- Radiologische diagnose of open buik
- Het omentum is volledig ingenomen door tumorweefsel
Wat is de standaardbehandeling voor een hoog stadium ovariumcarcinoom?
- Primaire of interval debulking chirurgie: adnexen, uterus, omentum verwijderen, optimale resectie macroscopische tumor (laesies <1 cm), ander zvm tumor verwijderen
- Chemotherapie: 6 kuren Carboplatin/Taxol elke 3 weken-> PARP remmer indien respons
- Mogelijke toevoeging: HIPEC, intraperitoneale chemotherapie
Wat is de overleving bij ovariumcarcinoom?
- 5-jaarsoverleving: ~38%.
- 10-jaarsoverleving: ~30%.
Wat zijn de risicofactoren voor endometriumcarcinoom?
- Hormoongebruik (alleen oestrogenen, niet de combinatiepil).
- Obesitas.
- Anovulatoire cycli (infertiliteit in voorgeschiedenis).
- Nullipariteit.
- Late overgang (meer blootstelling aan oestrogenen).
- Leeftijd, diabetes, hypertensie.
- Radiotherapie van het bekken.
- Erfelijke factoren (Lynch-syndroom).
Wat zijn de klachten bij endometriumcarcinoom?
- Bloedverlies of abnormale afscheiding op onverwachte momenten.
- Meeste vrouwen hebben vroeg klachten, waardoor de tumor vaak beperkt blijft tot stadium I.
Hoe wordt endometriumcarcinoom gediagnosticeerd?
- Beeldvorming: echografie.
- Weefsel verkrijgen via:
- Pipelle-biopt (flexibel buisje).
- Hysteroscopisch biopt.
- Curettage.
- CT-scan alleen bij indicatie.
Wat zijn de stadia van endometriumcarcinoom?
T1: beperkt tot corpus.
T2: uitbreiding naar cervix.
T3: uitbreiding naar buikholte en/of schede.
T4: lokale uitbreiding naar blaas of rectum.
Welke diagnostische onderzoeken worden uitgevoerd bij endometriumcarcinoom?
- Routine bloedonderzoek (preoperatief).
- Tumormarker CA125 (vaak verhoogd bij extra-uteriene ziekte).
- Transvaginale echografie.
- MRI/CT-scan indien nodig.
- Onderzoek naar moleculaire markers (na diagnose):
-> MMR, ER, p53 bij iedereen.
-> POLE (gunstig beloop): hooggradig altijd, laaggradig met p53 of MMRd
Wat is de standaardbehandeling voor endometriumcarcinoom?
- Bijna altijd chirurgie, uterus met adnexa
- Totaal extirpatie van:: baarmoeder (lichaam en baarmoedermond), eierstokken en eileiders.
Welke aanvullende therapieën zijn mogelijk bij endometriumcarcinoom?
- Niks
- Bestraling: inwendig (brachy, minder heftig), uitwendig
- Chemotherapie, Chemoradiatie?
- Hormoonbehandeling alleen indien laaggradige tumor met hormoonreceptoren op de cellen en (bewezen) restziekte
Welke ontwikkelingen zijn er in de behandeling van endometriumcarcinoom?
Poortwachtersklierprocedure.
Risicoanalyse met immunohistochemisch tumorprofiel.
Targeted therapie.
Wat zijn de klachten van een cervixcarcinoom?
- Bloedverlies
- Afscheiding
- Buikpijn (laat symptoom)
- Geen: ontdekt bij screening
Hoe wordt een cervixcarcinoom gediagnosticeerd?
- Cytologie, histologie: weefselonderzoek is gouden standaard
- Uitstrijkje met PAP0 betekent niet te beoordelen, dus opnieuw maken. PAP5 is kanker
- Colposcopie
Wat is het doel van een colposcopie bij cervixcarcinoom?
- Beoordelen of de weefsel-las zichtbaar is
- Kijken of er afwijkingen zichtbaar zijn
- Bepalen van de plaats van de meest ernstige afwijkingen, waarvan biopt(en)
Welk aanvullend onderzoek wordt gedaan bij een cervixcarcinoom?
- Laboratorium onderzoek: routine screenend onderzoek, tumormarkers SCC, CA125 (adenoca)
- Screening op HIV
- Beeldvormend onderzoek: PET CT-scan thorax en abdomen, MRI
Wat is de stadiering van cervixcarcinomen?
- T1: beperkt tot de baarmoedermond
- T2: ‘beperkte’ uitbreiding naar de schede of naar opzij (parametria)
- T3: uitbreiding naar onderste 1/3 van de schede of vast aan bekkenwand (hydronefrose)
- T4: uitbreiding naar blaas of rectum
Hoe worden CIN laesies behandeld?
- CIN-II en -III zijn voorstadia van het cervixcarcinoom.
- Large loop excision transformation zone (LLETZ)
- Polyklinische behandeling
- Genezing in zes weken, met minimale invloed op zwanger worden en blijven
Hoe worden stadium Ia cervixcarcinomen behandeld?
- IA1 tot 3mm, IA2 infiltratie 3 - 5mm
- Chirurgie: afhankelijk van kinderwens en lymfangio invasieve groei (-> pelviene lymfadenectomie)
-> Conus (binnenste stuk baarmoederhals)
-> Simpele hysterectomie (uterus)
-> Radicale hysterectomie (uterus en eierstokken) of trachelectomie (baarmoederhals, parametrium en lymfeklieren in bekken-> bij sterke kinderwens + tumor <2 cm)
Hoe worden stadium IB1/2 en IIa1 cervixcarcinomen behandeld?
- Infiltratie >5mm, tumor max 4cm doorsnede-> radicale trachelectomie of hysterectomie met pelviene lymfadenectomie
- Indien peroperatief tumorpositieve lymfeklieren of doorgroei naar de blaas blijft de uterus in situ en wordt voor een andere behandeling gekozen
Welke behandeling van cervixcarcinoom is uterussparend?
- Trachelectomie: cervix met parametria verwijderd
- Bij sterke kinderwens
- Niet als tumor >2 cm of als technisch onmogelijk.
- Vaginaal bevallen niet meer mogelijk, omdat er een bandje rond de baarmoedermond geplaatst wordt om verlies zwangerschap te voorkomen
Hoe worden cervixcarcinomen met hogere stadia behandeld?
- In en uitwendige radiotherapie icm chemotherapie (wekelijks cisplatin) of diepe hyperthermie (va stadium IIB lateraal)
- Inductiechemo gevolgd door RTH en hyperthermie bij bulky tumor of para-aortale klieren
Wat is het doelgebied van radiotherapie bij een cervixcarcinoom?
- Uterus en cervix,
- Bovenste 2/3 vagina, parametria
- Bekken klieren: iliacaal en obturator loge
- Eventueel liezen en para-aortale klieren.
Wat is de dosis van radiotherapie bij een cervixcarcinoom?
45-50 Gy in 23-28 fracties van 1,8 tot 2 Gy
Hoe kan radiotherapie inwendig gegeven worden bij een cervixcarcinoom?
Brachytherapie: RT via een intra-uteriene katheter en een tweetal ovoïden
- Met spinaal/ epiduraal anesthesie
- Dosis 3 x 7 Gy in laatste weken van de uitwendige bestraling (Overall Treatment Time niet >7 weken).
Wat zijn acute bijwerkingen van radiotherapie?
- Frequentere aandrang ontlasting, diarree, krampen
- Frequentere mictie, branderigheid
- Huidreactie, mucositis
- Haaruitval lokaal
- Vermoeidheid
- Osteoradionecrose sacrum
Wat zijn late bijwerkingen van radiotherapie?
- Ovariele dysfunctie (substitutie!)
- Darmschade: ileitis terminalis, stricturen , proctitis
- Blaasschade: urgency, hematurie, fistel, necrose
- Vermoeidheid
Wanneer worden menopauze klachten behandeld met hormoon therapie?
< 46 jaar: ja …tenzij
46 - 50 jaar: geen verhoogd risico: geen bezwaar HST
tussen de 50 en 56 jaar: nee, tenzij… sociaal invaliderende klachten èn na zorgvuldig informeren.
Ouder dan 56 jaar: liever niet meer doen!
Waarvan is de preparaat keuze bij hormoon therapie van menopauze afhankelijk?
Indicatie, klachten en aan/ afwezigheid baarmoeder
Wanneer treedt de menopauze gemiddeld op?
De laatste menstruatie wordt menopauze genoemd.
Mediane leeftijd menopauze 51 jaar
Pas achteraf vast te stellen (na 1 jaar)
Gerelateerd aan leeftijd van overgang moeder
Roken vervroegt de overgang 1-2 jaar
Hysterectomie bepalen obv klachten en evt hormonen, verwijderen vaneierstokken definitef
Wat is de menopausal transition?
(climacterium of perimenopauze): het hele stuk in het lichaam van minder worden menstruatie tot eerste 5 jaar na de overgang.
Wat zijn de normaalwaarden voor leeftijd van de menopauze?
46-56 jaar
Hoe veranderen de FSH waarden tijdens de menopauze?
Perimenopauze: periode voot laatste menstruatie waarbij de cyclus irregulair wordt en FSH omhoog gaat (door minder oestrogeen, in golven)
Postmenopauze na laatste menstruatie. FSH blijft stabiel hoog
Wat zijn de meest voorkomende overgangsverschijnselen?
Menstruatie: onregelmatige cyclus, meer en langer bloedverlies (stolsels)
Opvliegers
Nachtelijk transpireren
Hartkloppingen
Moodswings, slapeloosheid
Wat is een opvlieger?
Plotseling gevoel van warmte door bloedaandrang naar het gezicht (effect van perifere vasodilatatie). Gaat soms gepaard met hartkloppingen, duizeligheid en/of zweetaanvallen. Huidtemperatuur verandert, ernst verschilt per persoon. 75% krijgt opvliegers
Wat is de achterliggende fysiologie van een opvlieger?
Thermoregulatoire dysfunctie op het niveau van de hypothalamus
De thermoneutrale zone is smaller bij vrouwen met opvliegers door minder oestrogenen: premenopauzaal wordt overvloedige warmte “weggewerkt” bij stijgen van de kern temperatuur vanaf 0.4°C-> dit fenomeen treedt bij kleinere schommelingen op in de
perimenopauze
Wat is het effect van oestrogenen op thermoregulatie?
Het dalen van de oestrogeen spiegel geeft een toename van het cerebrale noradrenaline, waardoor de termoregulatoire zone versmalt.
Geïnduceerd door dalen van oestrogeen spiegel:
1. Perifere vasodilatatie: bloed doorstroming van de huid stijgt, gevoel van warmte. Stijgen hartfrequentie.
2. Transpiratie: dalen kerntemperatuur
3. Bibberen: als kerntemp onder normaal waarde
Oestrogenen herstellen de “thermoneutrale zone” waardoor de opvliegers (grotendeels) verdwijnen.
De thermoneutrale zone kan verbreden door serotonine
Wat zijn minder bekende overgangsklachten?
Effect van dalen oestrogeen:
afname van bloedcirculatie in genitale gebied
afname elastine en collagenen
vagina epitheel, omliggende bindweefsel, urethra en blaas
Urogenitale verschijnselen:
droge vagina
pijn bij het vrijen
minder libido
jeuk
verandering afscheiding
dysurie
pollakisurie
urineweginfecties
incontinentie
Wat zijn andere effecten van de menopauze?
Uiterlijke veranderingen:
gewichtstoename, vooral rond de taille
huid minder soepel en vochtarm (droog en rimpelig)
evt. toename beharing (snor, baard, armen, benen)
dunner worden van beharing
Droge, geïrriteerde ogen
Effect op het bewegingsapparaat:
Spier en gewrichtspijnen
Andere klachten:
duizeligheid*
hoofdpijn / migraine*
tintelingen in handen en voeten
slijmvliesveranderingen (neus, oog en mond)
concentratie problemen, vergeetachtigheid
geïrriteerdheid
depressieve klachten
LET OP
* Bloedarmoede?
Wat zijn lange termijn gevolgen van de menopauze?
Toename hart- en vaatziekten
Toename osteoporose (botbreuken)
Toename borstkanker
Wat is de meest effectieve behandeling van overgangsklachten?
Hormoon therapie:
Postmenopauzale hormoon therapie is eigenlijk oestrogeen substitutie.
Progestageen moet toegevoegd worden om het endometrium te beschermen (maar geen baarmoeder= geen progestageen)
Wat zijn de effecten van HST op het risicoprofiel?
Verandering risico:
Mamma carcinoom: hoger (maar niet hoger dan als je later in de overgang zou komen)
Cardiovasculair
Osteoporose
Thrombose
Wat zijn de voordelen van hormonale substitutie therapie?
overgangsklachten verdwijnen
goed voor de botten
goed voor de blaas en vagina
goed voor huid, haar, slijmvliezen
Wat zijn de nadelen van hormonale substitutie therapie?
(soms) weer “ongesteld”
steeds weer hormonen slikken/ plakken
soms gespannen borsten
soms misselijk
soms vocht vasthouden
Hoger risico op mamma carcinoom
Wat zijn indicaties voor HST?
indien menopauze onder 46 jaar
ernstige overgangsklachten
versterkte botontkalking onder 50 jr
Wat zijn contraindicaties voor HST?
Borstkanker
Baarmoederslijmvlieskanker
Trombose en/of longembolie
Migraine (relatief, niet altijd hormoonafhankelijk)
Volgens welk schema worden oestrogenen + prostagenen gegeven als HST?
Als lokale klachten dan vaginaal: voorkeur estriol 500mg
Step up voor behandelen van klachten
Begin met een zo laag mogelijke dosering E2
Verhoog indien de klachten blijven
Cyclisch heeft het voordeel dat bekend is wanneer de bloedingen optreden
Indien al langer postmenopauzaal of na operatie continu preparaat
Let op bij gebruik van andere medicatie
Welke hormonen worden gegeven als HST?
Oestrogenen:
liefst in de vorm van oestradiol 0.5, 1 of 2 mg
Progestagenen:
“natuurlijk” progesteron, 200mg a.n., 12-14 dagen per maand
Dydrogesteron, 10-20mg per dag gedurende 14 dagen
Levonorgestrel spiraal (Mirena)
Liever niet: medroxyprogesteron
Lokaal Oestrogenen
Hoe wordt HST toegediend?
- Transcutaan (pleister, gel), oestrogeen
- Oraal
- Vaginaal: creme/ ovules/ tablet
Hoe lang wordt HST gegeven?
Indien jong, in principe HST tot 50 jaar geen bezwaar.
Na het 50ste levensjaar elk jaar HST opnieuw evalueren.
Alleen doorgaan met HST bij ernstige overgangsklachten!
Wat is het beleid bij vergeten van de pil (eenfase combinatiepil met ethinylestradiol)?
- Definitie pil vergeten: >12u te laat ingenomen
- Laatste vergeten pil alsnog innemen, ook al zijn het dan 2 pillen tegelijk
- Risico op zwangerschap is groot indien: meerdere pillen zijn vergeten, in week 1 pillen vergeten of kort na de start met de pil
- Risico kleinst bij vergeten pillen in week 2
- Minstens 7 dagen onafgebroken inname is belangrijk voor goede bescherming
Wanneer is het risico op zwangerschap het grootst bij de pil vergeten?
De eerste pil (of te laat starten) of 2+ pillen vergeten in de 1e week
Welke soorten noodanticonceptie zijn er?
- Levonorgestrel MAP, binnen 72u, voorkeur <12u
- Ulipristal MAP, binnen 5 dagen, voorkeur <12u
- Koperspiraal, binnen 5 dagen
- Nazorg: vervolgafspraak om anticonceptie te bespreken
Wat is het beleid bij een ovariele cyste?
Premenopausaal en cyste 5-10 cm afwachtend beleid. Vaak dominant/ persisterend follikel dat vanzelf verdwijnt
Wat zijn de gevolgen van een persisterend follikel?
Langdurig oestrogeen expositie-> sterk gestimuleerd endometrium-> doorbraakbloeding
Hoe wordt doorbraakbloeding tgv een persisterende follikel acuut behandeld?
- Progestativa: norethisteron of lynestrenol gedurende 10 dagen
- Doel: uitrijpen van niet uitgerijpt endometrium
- Gevolg: onttrekingsbloeding (treedt pas op na het stoppen van de progestiva)
Hoe wordt doorbraakbloeding tgv een persisterende follikel op de lange termijn behandeld?
- IUD levonorgestrel, eerste keus!
- Hormonale cyclusregulatie: oac, nuvaring, evrapleister, implanon, depo-provera
- Cave: echo herhralen na onttrekkingsbloedingen (intracavitaire afwijkingen uitsluiten!)
Hoe worden myomen meestal gevonden?
Relatief vaak een toevalsbevinding en niet de oorzaak van de klachten
Wat zijn de kenmerken van een dominant follikel?
- Benigne aspect, gladwandig, helder
- Premenopausaal
- <5 cm
- Echo vlak voor ovulatie
- Beleid: expectatief, geen follow up nodig
Wat zijn de kenmerken van een corpus luteum met een bloeding?
- Hemorrhagisch, gladwandige cyste van 3,5 cm
- 2e helft van de cyclus
- Ook wel corpus rubrum genoemd
- Benigne, evt echo herhalen
Wat zijn de kenmerken van een endometrioom?
- Homogeen, gesluierde gladwandige cyste
- Alleen behandeling bij klachten
- Jaarlijkse follow up
- Follow up is mogelijk in de 1e lijn, wel bij een gekwalificeerde echoscopist
Wat zijn de kenmerken van een dermoidcyste?
- Inhomogene cyste
- Gespecialiseerde gynaecologische echo
- Jaarlijkse follow-up
Welke gegevens zijn belangrijk bij de beoordeling van een adnexcyste?
- Premenopausaal of postmenopausaal?
- Afmetingen?
- Op welk moment in de cyclus?
- Meeste cystes zijn benigne, asymptomatisch, geassocieerd met de cyclus en self-limiting
- Zi richtlijn het vergrote ovarium van de Federatie Medisch Specialisten
Waar moet je bij iedere vrouw met buikpijn + positieve zwangerschapstest alert op zijn?
EUG, is potentieel dodelijk. PID/ tubapathologie/ historie en/of behandelingen subfertiliteit in VG zijn risicofactoren
Wat zijn de normaalwaarden voor menstruatie?
▪ 25 - 35 dagen
▪ Cyclusvariatie: ≤7-9 dagen
▪ Menses 3-7 dagen
▪ VAS 0-3
* <120 ml
Hoe vaak komt hevig menstrueel bloedverlies voor?
10-35%, 5% in de leeftijdsgroep 30-50 gaat hiervoor naar de dokter
Hoe kan bepaald worden of er sprake is van HMB?
Periodic Blood loss Assessment Chart (PBAC): aangeven hoeveel menstruatieproducten gebruikt + in hoeverre verzadigd. Score 150= 120 ml bloedverlies
Wat zijn mogelijke oorzaken van cyclusstoornissen?
PALM-COEIN:
* Poliep: vaak tussentijds bloedverlies, kan HMB geven
* Adenomyosis: endometriose in baarmoederwand
* Leiomyoma
* Maligniteit uterine body
* Coagulatie stoornis
* Ovulatoire dysfunctie
* Endometrium afwijkingen
* Iatrogeen: (antistolling; IUD)
* Niet gespecificeerd
Wat zijn de oorzaken van abnormaal vaginaal bloedverlies per leeftijd?
- Geboorte: oestrogeen onttrekking
- Kinderen: corpus alienum, trauma, infectie
- Tieners/ jonge vrouwen: SOA, endocriene afwjkingen, poliepen, myomen
- Ouderen: maligniteiten, hormonale therapie, atrofie
Wat is de DD bij intracavitaire afwijking/ verdikt endometrium?
- Endometriumpoliep
- Myoom
- Hyperplasie (bij oudere vrouwen)
Wat voor AO van het cavum kan gedaan worden?
▪ GIS echo: met gelcontrast
▪ Hysteroscopie
▪ Pipelle (endometriumsampling)
▪ Evt MRI
Hoe vaak komt vWF voor (bij HMB)?
- HMB vanaf de menarche vind je bij 60% vWF
- 5-24% ontwikkeld later HMB bij vWF waarbij kaukische vrouwen significant vaker zijn aangedaan
- 78-92% van de vrouwen met vWF heeft HMB
- 0,6-1,3% van alle vrouwen heeft vWF
Wat is een myoom?
▪ Benigne tumor van gladde spier cellen
▪ Veelal goed gevasculariseerd kapsel
▪ Circumscript, vaak goed te onderscheiden van myometrium
▪ Wisselende consistentie: degeneratie
▪ Gevoelig voor hormonen-> groei oiv oestrogeen
▪ Etnisch bepaald (vaker bij zwarte vrouwen, minder bij Aziaten)
Synonymen: vleesboom, fibroid, leiomyoom
Welke klachten kunnen bij een myoom optreden?
▪ Bloedverlies (HMB)
▪ Dikker worden van de buik
▪ Mictie / defaecatie klachten
▪ Pijn bij het vrijen
▪ Infertilieit
▪ Problemen bij de zwangerschap
Hoe vaak komen myomen voor?
Tot 75% van de vrouwen, 20-40% geeft klachten
Hoe kan een myoom medicamenteus behandeld worden?
▪ Orale anticonceptiepil: minder bloedverlies
▪ Mirena
▪ Progestagenen ( Orgametril/Visanne)
▪ GnRH analogen: vooral in de overgang, 30% volumeregressie myoom
▪ NSAID
▪ Tranexaminezuur: antifibrinolyticum
Hoe kan een myoom chirurgisch behandeld worden?
▪ Hysteroscopische resectie
▪ Emboliseren: als geen kinderwens
▪ Myoomenucleatie
▪ Uterusextirpatie: indien andere mogelijkheden onsuccesvol
Wat is adenomyose?
Eilandjes endometrium die in het myometrium gelegen zijn en uit epitheliaal en stromaal weefsel bestaan. Tijdens de menstruatie gaan deze ook bloeden, waardoor het aspect van het myonetrium verandert en de baarmoeder niet goed kan samentrekken (zichtbaar op echo)
Wat is endometriose?
▪ Functionerend endometrium dat buiten de baarmoederholte is gelegen en een chronische
(steriele) ontstekingsreactie veroorzaakt.
▪ Endometriosis Adenomyosis (interna)/ endometrioom (in ovaria)/ endometriose (op peritoneum)
▪ Hormonaal gevoelig (oestrogeen)
Wat is een afwijkende junctional zone?
Overgang endometrium-myometrium minder scherp begrensd door adenomyose
Wat zijn de klachten van endometriose?
▪ Dysmenorroe: Pijn bij de menstruatie
▪ Dyspareunia: Pijn bij het vrijen
▪ Dyschezia: Pijn gerelateerd aan de defaecatie
▪ Dysurie: Pijn gerelateerd aan de mictie
▪ Buikpijn
▪ Infertiliteit
▪ Hevig menstrueel bloedverlies
Hoe vaak komt endometriose voor?
Bij vruchtbare vrouwen
▪ Asymptomatisch : 2 -22%
▪ Dysmenorroe: 40 – 60%
▪ Subfertiliteit: 20 – 30%
Hoe ontstaat endometriose?
▪ Transplantatie theorie (retrograde menstruatie): bloed gaat ook via de eileiders naar de buikholte naar buiten
▪ Metaplastische theorie (embryogene cellen)
▪ Metastaserings theorie (lymfatisch systeem)
▪ Genetische component
Waar kan endometriose gevonden worden?
▪ Rond de organen in het kleine bekken
▪ Oppervlakkig: ovaria, ligamenten sacrouteriena, cavum douglasi
▪ Diep: darm, blaas, “Frozen pelvis” (door fibrose baarmoeder onbeweeglijk)
▪ Buiten het kleine bekken: in sectiolitteken
Wat voor AO kan gebruikt worden om endometriose vast te stellen?
- Echo (endometriosecysten, kissing ovaries)
- MRI
- Laporoscopie (bij dysmenorroe met normale echo en MRI)
Hoe wordt endometriose geclassificeerd?
American Fertility Score (AFS, dmv laporoscopie):
I. minimaal
II. mild
III. moderate
IV. severe
Hoe wordt endometriose behandeld?
CYCLUS STOPPEN!
Medicamenteus
▪ Orale anticonceptie: voorkeur geen stopweek
▪ Continu progestagenen: mirenaspiraal alleen als lokaal
▪ Aromatase remmer: ongevoelig voor OAC of vocht in cavum douglasi
▪ GnRH analoog (geinduceerde menopause): voorbehandeling op operatie
▪ Pijnmedicatie: paracetamol/NSAID/morfine preparaten/amitryptiline
Chirurgie (voorkeur bij kinderwens)
▪ Laparoscopie
▪ Laparotomie
Wat zijn verklaringen voor het vinden van een identieke mutatie in 2 families?
- Mensen zijn familie van elkaar (founder effect), incl. non-paterniteit
- Enige levensvatbare mutatie in een bepaald gen, andere mutaties zijn lethaal
- De specifieke mutatie leidt altijd tot het specifieke ziektebeeld, andere mutaties in hetzelfde gen leiden tot andere ziektebeelden
- Gevoeligheid van het genoom voor specifieke mutaties
- Selectief voordeel
- Genetische bottle neck
- Toeval
Hoe wordt dragerschap in een stamboom weergegeven?
- Autosomaal recessief: voor de helft ingekleurd
- X-gebonden recessief: stip in midden
Welke gradaties verwantschap zijn er?
- Nuldegraads: eeneiige tweeling
- Eerstegraads: ouders, kinderen, broers en zussen (juridisch 2e graads, 50% genoom gedeeld)
- Tweedegraads: halfbroers- en zussen (25%)
- Derdegraads: neven en nichten (12,5%)
Wat is een reciproke translocatie?
Als niet-homologe chromosomen stukken uitwisselen
- Ongebalanceerde translocaties eindigen in een miskraam of worden geboren met MR/MCA (mental retardation/ multiple congenital anomalies)
- Gebalanceerd geeft geen lichamelijke afwijkingen maar heeft hoger risico op kinderen met afwijkingen (ongebalanceerd)
Wat is de pathogenese van veroudering van de bekkenbodem?
- Vaste factoren-> luxerende factoren-> omstandigheden-> decompenserende factoren: veroudering, ziekteproces-> vaste factoren
- De veroudering bij de vrouw: belangrijkste kenmerk is het ontbreken van oestrogeen na 51 jr
Wat zijn de functies van de bekkenbodem?
- Afsluit functie
- Ondersteuning van de organen en daardoor minder stress op de ligamenten
- Bij relaxatie of beschadiging van de spieren: alle kracht op de ligamenten
- Leidt uiteindelijk tot schade aan het bindweefsel
- Kan leiden tot prolaps
- Ook neuromusculaire schade kan leiden tot prolaps en incontinentie (baring)
Hoe worden de bekkenorganen ondersteund?
- Bekkenbodemspieren: stevige laag waarop de organen rusten
- Endopelviene fascie: bindweefsel ophangsysteem aan de bekkenzijwanden
Wat zijn risicofactoren voor een prolaps?
- Vaginale bevalling (groot kind, > pariteit)
- > BMI
- Obstructief longlijden
- Positieve familie anamnese
- Zwaar lichamelijk werk
- Operatief: hysterectomie, eerdere prolaps chirurgie
- Roken
Welke bekkenbodemspieren zijn er?
Levator ani heeft 3 delen:
1. m. puberectalis: sling rond rectum
2. m. pubococcygeus
3. m. ileo-coccygeus: horizontaal verloop, ondersteunend
Innervatie door segment S3 en n. pudendus
Welke vormen verzakkingen zijn er?
Cystocele, topprolaps/desce, enterocele, rectocele
Wat zijn de symptomen van een prolaps?
- Dyspareunie
- Lage rugpijn
- Stressincontinentie
- Zwaar gevoel
- Toename aan het einde van de dag
- Zichtbare prolaps
- Fecale/ urine urgency
- Incomplete lediging blaas/ darmen-> residuvorming kan UWI geven
Hoe wordt een prolaps behandeld?
- Geen
- Conservatief: bekkenfysiotherapie, pessarium
- Chirurgisch: vaginaal/ abdominaal, lichaamseigen weefsel/ mesh
Hoe vaak komt incontinentie voor bij vrouwen?
Urine: 24-45%
Fecaal (lucht, slijm of ontlasting): 2,2-24%
Wat is de grootste risicofactor voor incontinentie?
Bevalling (vn eerste): m. levator ani moet flink in lengte toenemen
Hoe vaak komt een prolaps voor?
4-12%, 11-19% daarvan ondergaat prolaps-chirurgie
Wat is de piekincidentie van prolapsklachten?
55-70 jaar
Welke vormen van urine-incontinentie zijn er?
- Stressincontinentie (50%): tijdens HNP en sporten, meestal tijdens fertiele fase
- Urge-incontinentie (20%): mn postmenopauzaal
- Gemengde incontinentie (25%): combi stress en urge
- Overloopincontinentie (5%): vaak neurogeen
Wat zijn de oorzaken van stressincontinentie?
- Hypermobiliteit van de urethra (meest voorkomend)
- Intrinsieke sfincterdeficientie
Wat zijn de oorzaken van urge-incontinentie?
Overmatige detrusoractiviteit, bv door infecties (zoals chronische blaasontsteking), postmenopauzale atrofie van het vagina-epitheel, corpus alienum of een tumor in de blaas
Wat zijn de oorzaken van overloopincontinentie?
Dyssenergie tussen detrusor en sfincter (door blokkade urethra of verstoorde neurogene functie)
Wat zijn mogelijke symptomen van urine-incontinentie?
- Afwijkende mictiefrequentie
- Voiding dysfunction (problemen met starten/ stoppen mictie, zwakke straal, incomplete mictie en/of persmictie)
- Stressincontinentie
- Urgency (gevoel van plassen zonder te kunnen plassen)
Wat zijn risicofactoren voor urine-incontinentie?
- Vaginale bevalling, mn gecompliceerd, kunstverlossing, snelle bevalling of groot kind (>4000g)
- Hoger BMI
- Leeftijd
- Hysterectomie
- Obstructief longlijden-> overmatig hoesten
- Roken
Hoe wordt urine-incontinentie gediagnosticeerd?
- Gevalideerde vragenlijsten
- Mictiedagboek (mn voor urge)
- PAD-test
- LO
- Echo
- Urinesediment
- Cytoscopie (mn voor ontsteking-> urge)
- Q-tip test
- Urodynamisch onderzoek (UDO)
Hoe wordt een echo gebruikt om urine-incontinentie te testen?
Met stress-test gekeken naar de beweeglijkheid van de bekkenbodemspieren en urethra. Echokop op perineum, vrouw moet persen. Bij een hypermobiele urethra zal de urethra richting de vagina bewegen
Wat is urodynamisch onderzoek?
Functie detrusor en urethra gemeten
- Rectale canule om abdominale druk te meten
- Canule in blaas om blaasdruk te meten
- Detrusordruk= abdominale druk - blaasdruk
- EMG links en rechts van de anus
Uit welke fasen bestaat het urodynamisch onderzoek?
- Vullingsfase: blaas stapsgewijs gevuld met vocht, met drukmeting bepaald bij welk blaasvolume en -druk urineverlies, aandrang en volledig uitplassen. Capaciteit blaas + detrusoractiviteit. Evt hoesten voor stress
- Mictiefase: mictiepatroon, evt residuvorming, contractiekracht blaas. Flow goed >15 ml/s
Hoe wordt stressincontinentie behandeld?
- Niks: bij acceptabele klachten
- Leefstijlveranderingen
- Bekkenfysiotherapie: helpt bij 40-50%
- Operatieve ingreep
Welke operatieve ingrepen kunnen bij stressincontinentie gedaan worden?
- Urethra suspensie operatie: TVT-bandje/ midurethrale sling (gouden standaard) onder de urethra geplaatst, drukt urethra dicht bij drukverhoging. Kan de novo urge-incontinentie geven bij detrusor prikkeling
- Para-urethrale injecties: fillers geven tijdleijk verhoogde druk rond de urethra
- Colposuspensie (weinig)
- Fascie sling (weinig)
Hoe wordt urge-incontinentie behandeld?
- Geen
- Bekkenfysiotherapie
- Medicamenteus: antichoniergicum/ beta-agonist
- Botox in blaaswand
- neuromodulatie: zenuwen uit de plexus continu gestimuleerd waardoor ze overruled worden en minder drang ontstaat
Wat is een prolaps?
Verplaatsing van de organen uit het kleine blekken door de hiatus genitalis van de vrouw (opening m. levator ani)
Welke soorten prolaps zijn er?
- Enterocele: verzakking van de dunne darm
- Cystocele: verzakking van de blaas (vaakst)
- Descensus uterus/ topprolaps: verzakking van de uterus of vaginatop
- Rectocele: verzakking van het rectum
Welke soorten prolaps komen met name voor na hysterectomie?
Enterocele en descensus uterus/ topprolaps
Hoe wordt een prolaps gediagnosticeerd?
- Gevalideerde vragenlijstenL Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20), Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ-7)
- Algemeen gynaecologisch en prolaps onderzoek: speculum, meetlat
- AO
Wat voor AO kan bij prolaps diagnostiek gedaan worden?
- Cysto-colpo-defaecogram: contrast in darmen, rontgen-> onderscheid enterocele en rectocele
- Transperineale echo (met persen)
- MRI
- Cystoscopie/ rectoscopie/ sigmoidoscopie
Hoe wordt een prolaps geclassificeerd?
POP-Q classificatie (pelvic organ prolaps quantification). Hymen gebruikt als een referentiepunt: alles daarbuiten + en erbinnen -
Welke stadia prolaps zijn er?
- Geen
I. distale punt prolaps >1 cm boven hymen
II. distale punt <=1 cm boven en beneden hymen
III. distale punt van de prolaps >1cm beneden hymen
IV. volledige eversie van de uterus en vagina
Welke soorten prolapschirurgie zijn er?
- Voor-/achterwandplastiek
- Vaginale sacrospinale fixatie
- Portio-amputatie met Manchester plastiek
- Mesh chirurgie
- Colpocleisis: vagina afgesloten
Wat zijn mogelijke complicaties van prolaps chirurgie?
Pijn, dyspareunie, erosie, de novo prolaps, stress-/urge-incontinentie, anale incontinentie en/of blaas-/darmonltedigingsstoornissen
Uit welke delen bestaat de cervix?
- Ectocervix: buitenste deel, bestaat uit merlagig niet-verhoornend plaveiselepitheel
- Endocervix: binnenste deel, eenlagig cilindrisch slijmvormend epitheel
- Squamocolumnar junction (SCJ)
Wat is de transformatiezone?
Het gebied waar de SCJ heeft gelegen, de SCJ verplaatst naar binnen dus in dit gebied heeft metaplasie van cilindrisch naar pleveiselepitheel plaatsgevonden
Wat is het ectropion?
Een fysiologische toestand van het cilinderepitheel die vooral in de fertiele levensfase zichtbaar is, niet postmenopauzaal. De cilindrische cellen liggen meer naar buiten
Wat is een poliep?
Een enkele papil van het cilinderepitheel dat (door bloedstuwing) zodanig in omvang is toegenomen, dat er een poliep ontstaat. Kwetsbaar voor mechanische beschadiging
Wat zijn de belangrijkste klachten van een cervixcarcinoom?
- Tussentijds bloedverlies
- Contactbloedingen
- Fluorklachten
Wat houdt het BVO voor cervixkanker in?
- Vrouwen van 30-60 krijgen ieder 5 jaar een uitstrijkje, na 40e ieder 10 jaar als -
- Screening voor high risk HPV (hrHPV), waaronder HPV-16 en -18
- Als HPV aanwezig cytologisch beoordeling uitstrijkje. Bij CIN-2 laesie doorverwijzing naar gynaecoloog, bij PAP1 half jaar later nieuw uitstrijkje
Hoe vaak wordt cervixkanker gevonden bij BVO?
- 10% hrHPV+, neemt af bij ouder worden
- 35% doorverwezen heeft afwijking, overige vrouwen een half jaar later opnieuw beoordeeld
Hoe dringt HPV binnen?
- HPV treedt binnen in de transformatiezone en probeert zich in cellen richting de basale laag in te nestelen
- Het is een circulair virus dat op de celreceptor bindt-> endocytose
Beschrijf de epidemiologie van HPV
- 80% gedurende leven
- Piekincidentie rond 23
Hoe kan HPV leiden tot een maligniteit?
Bij een persisterende infectie (10-15 jaar) kan het viraal DNA integreren in het genoom van de gastheercel
- Het DNA bestaat uit 6 vroege genen (E1, 2, 4, 5, 6, 7) en 2 late (L1, 2). Breukpunt meestal in E2 dat normaal voor daling E6 en 7 zorgt
- E6 interactie met p53, voorkomt apoptose
- E7 bindt aan ribosomen-> celproliferatie
Wat zijn risicofactoren voor een persisterende HPV-infectie?
- Roken
- Immuundeficientie
- Wisselende seksuele partners
- Indirect: chlamydia, lage sociaaleconomische status
Hoe lang moet gewacht worden bij een mislukt uitstrijkje?
6 weken
Wat zijn de stadia van de PAP classificatie?
-PAP0: niet te beoordelen
-PAP1: normaal celbeeld
-PAP2: minimale afwijkingen
-PAP3a1: matige celafwijkingen
-PAP3a2: ernstige celafwijkingen
-PAP4: CIS
-PAP5: kankercellen
Wat is de KOPAC-B codering?
Kompositie, Ontsteking, Plaveiselcelepitheel, Andere afwijkingen (bv endometriumcellen), Cilindepitheel en Beoordeelbaarheid
Wat voor vervolgonderzoek wordt ingezet na een uitstrijkje?
- PAP1: herhaling na 6 maanden
- PAP2+: doorverwezen voor een colposcopie. met azijnzuur de SCJ in beeld gebracht. Lugol bindt aan plaveisel. Met biopten CIN-uitslag
- Doorverwijzing obv endometriumcellen: echo
Welke CIN-uitslagen zijn er?
- CIN1: oppervlakkige afwijking, geringe dysplasie. 70% regressie binnen 2 jaar
- CIN2: meerdere lagen beschadigd, matige dysplasie. 50-70% regressie <30. Bij actieve kinderwens meestal niet behandeld, bij voltooid kinderwens wel
- CIN3: alle lagen tot BM zijn afwijkend, ernstige dysplasie. Altijd behandelen. CIS als het gaat om plaveiselcellen
Wat is de correlatie tussen CIN en PAP?
PAP3-> CIN1-3
PAP4-> CIS
PAP5-> Cxca
Welke soorten cervixcarcinomen zijn er?
- 80% plaveiselcel
- 15% adeno
- 5% overig
Hoe worden CIN-afwijkingen behandeld?
- LLETZ
- Cryocoagulatie: bij contactbloedingen door ectropion, geen afwijking
- Laser: vaginale afwijkingen
- Imiquimod: studie
- Vaccinatie: in ontwikkeling
Wanneer kan cervixcytologie fout-negatief zijn?
- Atrofie van het endometrium-> slechte doorbloeding waardoor niet alle cellen te vinden zijn
- Zwangerschap-> goed doorbloed, cellen lijken afwijkend
- IUD
- OAC- en HRT-gebruik
- Postmenopauze en (niet afwijkend) endometrium
Wanneer is ricio op endometriumcarcinoom bij postmenopauzaal bloedverlies het grootst?
Bij oudere leeftijd, 80% jarige a priori 20-30% kans. Altijd doorverwijzen naar gynaecoloog bij PMB
Wat is de DD bij PMB?
Afwijking in het corpus uteri
- Atrofie endometrium
- Endometrium poliep
- (Atypische) hyperplasie (EIN): voorloper endometriumcarcinoom
- Endometriumcarcinoom
Afwijkingen in andere organen:
- Cervix
- Vaginaal ulcus
- Vulva: carcinoom, lichen sclerosus, fissuur
- Ovarium: hormoonproducerende tumor
- Urethra caruncula of blaascarcinoom
- Darmtumor of hemorroiden
Wat is het beleid bij endometrium hyperplasie (EIN)?
Baarmoeder verwijderen-> 30% blijkt kanker te hebben. Bij jonge vrouwen met kinderwens behandelen met progestagenen, 3 maanden later hysteroscopie met gerichte biopten
Wat zijn risicofactoren voor een endometriumcarcinoom?
- Obesitas
- Vroege menarche
- Nullipariteit
- Late menopauze
- Anovulatie
- PCOS
- Tamoxifen
- HST zonder progestagenen
Wat voor onderzoek doet een gynaecoloog bij mogelijk endometriumcarcinoom?
- Transvaginale echo-> informatie over de endometriumdikte. Als <=4 mm zeer kleine kans
- Endometrium sampling: biopt via Pipelle aspiratie bij een verdikt endometrium
-> Als goedaardig contrast-echo maken of hysteroscopie met biopt
-> Als kwaadaardig behandeling
Wanneer wordt PMB als recidief gezien worden?
- Langer dan 6 weken na eerste episode
- Langer dan een jaar nieuwe episode genoemd
Bij recidief hysteroscopie met biopten uitvoeren
Welke typen endometriumcarcinomen zijn er?
- Endometroid type: groeit langzaam
- Serues type
- Clear type
Wat zijn prognostische factoren voor een endometriumcarcinoom?
-POLE-mutatie: gunstig
-p53-mutatie: ongunstig
