Week 2 Flashcards
Hoe vaak komt subfertiliteit voor in Nl?
✓Spontane zwangerschapskans: ongeveer 80-95 % van gezonde, jonge paren zwanger binnen 1 jr, merendeel binnen 6 maanden
✓1 op 6 paren voldoet aan definitie “subfertiliteit”
✓In NL bezoekt 50.000 paren/ jaar huisarts
Waarvan is follikelontwikkeling afhankelijk?
Laatste 2 weken ontwikkeling eicel gereguleerd door hormonen, ontwikkeling begint al 3 maanden van tevoren→ gonadotrophine onafhankelijk
Wat is de FSH window concept?
Als FSH een bepaalde drempelwaarde overschrijdt zullen een aantal follikels daar gevoelig voor zijn: cyclische recruitment, 1 dominant, door negatieve feedback gaan de andere follikels niet mee ontwikkelen
Wat wil je van de vrouw weten bij een paar met onvervulde kinderwens?
- Primair of Secundair !
- Duur !
- Leeftijd !
- Cyclus
- SOA’s, Systemische ziekten
- PID’s, SOA’s, dysmenorroe, endometriose klachten
- (buik) Operaties
- Coïtus, expositie, kennis fertiele periode
- Intoxicaties/omgevingsfactoren
- Anticonceptiegebruik (IUD/OAC)
- Familieanamnese
Wat wil je van de man weten bij een paar met onvervulde kinderwens?
- Primair of Secundair
- Leeftijd (?)
- Coïtus/Ejaculatie
- SOA/Infecties
- Trauma/Operaties
- Intoxicaties
- Beroep
Semenanalyse!
Wat bekijk je met LO bij een vrouw met onvervulde kinderwens?
Gewicht, Lengte, BMI
Habitus (Tanner)
Beharingspatroon
Genitalia externa
Speculum en Vaginaal Toucher (VT)
Echoscopie
Wat voor AO onderzoek doe je bij een paar met onvervulde kinderwens?
Semen analyse
Mid-luteaal Progesteron
Chlamydia Antistof Titer in serum (CAT)
(Post-coitus test en temp bijhouden hebben nauwelijks toegevoegde waarde!)
Hoe kan de menstruele cyclus gemonitord worden?
- LH detectie in urine
- Echo monitoring follikelgroei / ovulatie
- Progesteron in luteale fase
- (Temperatuurstijging o.i.v. progesterone)
- Endometrium beoordeling (secretiefase o.i.v. estrogeen/progestageen blootstelling)
Hoe betrouwbaar zijn ovulatietesten?
Ovulatietesten hebben hoge sensiviteit: als ovulatie heeft plaatsgehad, dan is de test meestal positief geweest
Lage specificiteit: als negatief is er vaak toch wel een ovulatie geweest
Wat zijn indicaties voor tubadiagnostiek?
- CAT positief
- PID in anamnese
- Verdenking endometriose
Actieve infectie uitsluiten!
Folliculaire fase!
Wat voor schade kan ontstaan door chlamydia?
- Afsluiting/verlittekening (toegang)
- Periovariele/peritubaire adhesies (ovum pick-up)
- Intraluminale functiestoornis (transport embryo’s/ spermatozooen
Risico op subfertiliteit na infectie is 1-15%. Afhankellijk van de titer hooogte
70-80% van geinfecteerden blijft onbehandeld door subklinische presentatie
Wat zijn andere risicofactoren voor EUG?
Doorgemaakte salpingitis/PID
Deels iatrogeen door invasieve procedures als HSG, IUD, diagnostische curettage)
Wat is een Hysterosalpingo Foam Sonography (HyFoSy)?
Beeldvormingstechniek tubae: luchthoudende gel in baarmoeder, echo-> 3D beeld
Wat voor onvruchtbaarheidsdiagnostiek wordt bij de vrouw gedaan?
- LO
2a. Verdenking tubapathologie-> diagnostische laporoscopie + mogelijke interventies
2b. CAT
2ba. CAT positief-> hysterosalpingogram (HSG)-> als normaal einde, als abnormaal diagnostische laporoscopie + mogelijke interventies
2bb. CAT negatief-> einde
Wat voor onvruchtbaarheidsdiagnostiek wordt bij de man gedaan?
- Semenanalyse
2a. Abnormaal-> herhaal na 2-3 mnd-> als abnormaal verdere andrologisch onderzoek
2b. Normaal-> geen AO
Hoe wordt bepaald of subfertiliteit wordt behandeld (bij onverklaarde oorzaak)?
Prognostisch model helpt bij afweging of behandeling kansverhoging biedt, boven spontane kans
Belangrijkste prognostische factoren zijn leeftijd vrouw en duur fertiliteit stoornis
Wat is de levensloopbenadering?
Gezondheid vroeg in het leven heeft gevolgen voor de gezondheid later. Valt onder preventie. Je haalt groter rendement als je eerder in het leven investeert. Eerste 100 + 1000 dagen bepalen de levensloop
Welke vraag moet je aan iedere vruchtbare vrouw stellen in de spreekkamer?
Wil je het komende jaar zwanger worden?
In welke periode moet een vrouw foliumzuur nemen?
4 weken ervoor- 10 weken erna
Hoeveel risicofactoren zijn er gemiddeld in de preceonceptieperiode?
5 risicofactoren per koppel
Wat zijn de doelen van preconceptiezorg?
- Instrument gericht op risico-identificatie
- Gezondheid van aanstaande ouders en het toekomstige kind
- Geïnformeerde keuze
- Risico’s te minimaliseren > uitkomst van gezondheid verbeteren
- Nadruk vóórafgaand aan de conceptie, de preconceptionele periode
- Maximaal effect
Welke interventies moeten genomen worden bij risicofactoren in de preconceptiezorg?
▪ Obesitas: Afvallen, Gli, leefstijlzorg
▪ Hypertensie: preeclampsie/groeivertraging, aanpassen medicatie, therapietrouw, leefstijl, profylaxe
▪ SLE
▪ Antifosfosfolipiden syndroom
▪ Diabetes gravidarum: kans herhaling, follow-up, leefstijl
▪ Hypertensieve zwangerschapscomplicatie: kans herhaling, profylaxe
Wat zijn de risico’s van SLE voor de zwangerschap?
▪ Maternale mortaliteit 20x hoger dan zonder SLE
▪ 2-4x hoger risico op zwangerschapscomplicaties (PE/HELLP, trombose, pulmonale HT)
▪ Beoordeling orgaanbetrokkenheid/ziekteactiviteit/antilichamen
▪ Beoordeling medicatie (hydroxychloroquine is veilig)
Wat is het obstetrisch antifosfolipiden syndroom?
▪ Obstetrisch antifosfolipiden syndroom: 1+ vroeggeboortes van morfologisch normale neonaten voor de 34e week van de zwangerschap door ernstige pre-eclampsie of ernstige placenta insufficiëntie, anticardiolopine antistoffen IgG, IgM en Lupus Anticoagulans+
▪ Geen indicatie voor standaard profylactische antistolling
▪ Advies geen anticonceptiepil gebruiken
▪ Wel profylactische antistolling in zwangerschap en kraambed
Wat voor algemense preconceptie zorgadviezen worden gegeven?
- Uitleg ten aanzien van het preconceptioneel gebruik van foliumzuur in het kader van reductie van neuraal buis defect.
- Roken, alcohol en drugs wordt in de zwangerschap ontraden.
- Start vitamine D suppletie.
- Patiente werd gewezen op COVID/griep-vaccinatie in een zwangerschap.
- Patiënte werd gewezen op websites:
http://www.strakszwangerworden.nl/
http://zwangerwijzer.nl/
Wat is de preconceptie dragerschapstest?
Test 50 genen voor autosomale ziekten
Wat zijn de nadelen van de preconceptie dragerschapstest?
Bijvangst + VUS
Wat wil je bij echo onderzoek beoordelen bij een vrouw met subfertiliteit?
Vorm uterus, aanwijzingen voor endometriose, sliding sign viscera ten opzichte van uterus, ovariële (endometriose, dermoïd) cysten
Wat voor orienterend vruchtbaarheidsonderzoek (OFO) doe je bij subfertiliteit?
- Semen analyse
-Midluteal progesteron - CAT (chlamydia antistof titer)
Wat doe je bij een afwijkende uitslag semenanalyse?
Bij afwijkende semenanalyse + recent ziek/ stress→ na 2-3 maanden herhalen. Als nog steeds afwijkend doorverwijzen naar androloog
Waneer is de cyclusduur afwijkend?
Cyclus <21 en >36 dagen
Wat zijn de vervolgstappen na orienterend fertiliteitsonderzoek?
- Duidelijke oorzaak: tubachirurgie, ovulatie-inductie, IUI, IVF, ICSI/ P ESA/ TESE, chirurgie man
- Geen duidelijke oorzaak: prognostisch model (HUNAULT score), als <30% IUI/ IVF, anders expectatief 6-12 mnd
Hoe kan tubapathologie in kaart gebracht worden?
- HSG. Soms intravasatie van contrastmiddel, daarom in emc mee gestopt. Extra afspraak, radiologie, pijnlijk
- Contrastechoscopie. Poliklinisch, goedkoop
- Laporoscopie met tubatesten. Meeste informatie. Invasief, narcose
Wat zijn indicaties voor therapeutische laporoscopie?
Endometriose, PID, geperforeerde appendiciteit
Wat zijn de klachten van endometriose?
Dysmenorroe, dyspareunie, dysurie, moeilijke/ pijnlijke stoelgang, niet-menstruele pijn in bekken en abdomen
Wat zijn de doelen van therapeutische laporoscopie bij endometriose?
Adhesiolyse, resectie endometiose haarden, cysten of hydrosalpinx, mobiliseren ovaria
Wat zijn de doelen van therapeutische hysteroscopie?
- Hysteroscopische resectie intra cavitaire afwijkingen
- Septum, poliepen, myomen
Wat zijn de risico’s van therapeutische hysteroscopie?
Risico’s: perforatie, bloedverlies, infectie, ‘fluid loss’
Wat zijn contra-indicaties voor fertiliteitschirurgie?
- Zeer ernstige tubapathologie
- Ernstige OAT
- Anovulatie
- Gevorderde leeftijd
- Afweging IVF versus “tuba chirurgie”
Wanneer wordt bij endometriose geopereerd?
Behandeling milde endometriose geeft betere kans op zwangerschap. Alleen geopereerd bij ernstige pijnklachten of IVF niet mogelijk doordat eierstokken te ver weg liggen van echoprobe voor punctie
Wat is het doel van ovulatie-inductie?
Regelmatige cyclus creëren-> 80-85% wordt ovulatoir
Wat zijn de indicaties voor ovulatie-inductie?
Cyclusstoornissen:
* WHO I anovulatie
* WHO II – PCOS
* Hyperprolactinemie
Wat zijn contra-indicaties voor ovulatie-inductie?
- Dubbelzijdige tubapathologie
- Ernstige OAT <1mln zaadcellen
- WHO III – POI (premature ovariele insufficientie)
Wat zijn risico’s van ovulatie-inductie?
Meerling 5-8%
Welke middelen worden gebruikt voor ovulatie-inductie?
WHO I: GnRH pomp of FSH/ LH injecties
WHO II: glomyfeencitraat tabletten, anti-oestrogeen-> FSH. Letrozol-> meer FSH in omloop. 9-12 maanden, als dat niet lukt 6 maanden FSH injecties. Na 1,5 jaar IVF
Hyperprolactinemie: eerst proberen te corrigeren met dopamine agonist, anders ovulatie inductie proberen
Wat zijn indicaties voor intra uteriene inseminatie (IUI)?
- Onbegrepen subfertiliteit (Hunault <30%) - IUI-MOH
- Matige OAT
- Cyclusstoornis in combinatie met OAT
Wat zijn de resultaten en risico’s van IUI?
Resultaten
* Doorgaande zwangerschapskans 7-12%
* Cumulatieve kansen 20-25% (na 4-6x)
Risico’s
* Meerling 10-40% bij IUI-MOH (milde ovariele hyperstimulatie-> wat FSH bijgegeven)
Wat zijn indicaties voor IVF?
- Absolute tubapathologie
- Vaak bij hooggradige endometriose
- Onbegrepen subfertiliteit en na IUI danwel IUI-MOH behandeling
- Leeftijd in combinatie met duur subfertiliteit
- Cyclusstoornissen en niet zwanger na ovulatie inductie
Hoe wordt IVF uitgevoerd?
- Stimulatie van follikelgroei - hyperstimulatie: FSH injecties
- Uitschakelen eigen cyclus: onderdrukken LH piek met injecties – voorkomen ovulatie
IVF: eicelpunctie mbv inwendige echo. Spermacel en eicel bij elkaar geplaatst. Beste eicel teruggeplaatst, dag 5 embryo, als er andere goede zijn kunnen die ingevroren worden
Wat zijn de risico’s van IVF?
- Infectie
- Bloeding
- OHSS - overstimulatie
- Aangeboren afwijkingen 4,5% (bevolkingsrisico 3%)
Wat is de incidentie van OHSS?
- 3-6% mild: lost vanzelf op
- 0,3-1,8% ernstig –>opname infuus en trombose profylaxis
Wat zijn de klachten en tekenen van OHSS?
Lekkage bloedvaten
Klachten:
* Vocht vasthouden
* Gewichstoename
* Misselijk, braken
* Oligurie
Tekenen:
* Hemoconcentratie
* Electrolietstoornissen
* Ascites
Wat zijn indicaties voor ICSI?
Spermacel in eicel injecteren:
* Ernstige OAT <1mln bewegende zaadcellen / per ejaculaat
* TFF - Total Fertilization Failure bij IVF
Wat zijn de risico’s van ICSI?
- Idem als voor IVF
- Iets meer (geslachts)chromosomale afwijkingen 0,6 versus 1,2%
Wat zijn de indicaties voor chirurgie van de man?
- Refertilisatie (vaso-vasostomie)
- Varicocoelectomie
- Chirurgisch verkregen zaadcellen (MESA-TESE)
Wat zijn de belangrijkste prognostische factoren voor zwangerschap bij een fertiliteitsstoornis?
Leeftijd vrouw en duur fertiliteitsstoornis
Wat is de correlatie tussen vruchtbaarheidsperiode en gezondheid?
Latere menopauze en langere reproductieve life span hebben gunstig effect op cardiovasculaire ziekten en mortaliteit
Op latere leeftijd eerste kind krijgen lijkt beschermend voor all-cause mortality. 3 kinderen laagste all-cause mortality
Wat is het effect van vroege menopauze op de gezondheid?
Vroege menopauze (<40) en POI zijn geassocieerd met mortaliteit, cardiovasculaire ziekten en osteoporose. Idiopatisch veel hoger risico, chirurgisch maar iets hoger
Wat zijn de effecten van oestrogenen op het hart- en vaatstelsel?
Oestrogenen hebben effect op cardiovasculaire RF. Atherosclerose, minder bewegen bij menopauze
Wanneer vindt botopbouw/ -afbraak plaats?
Tot 30e botopbouw, daarna stabilisatie, va 40 afname. In menopauze sterke daling. Als voor 30e menopauze of anorexia (hypo-oestrogene situatie) botopbouw verstoord
Wat zijn de criteria voor PCOS?
Minimaal 2 van de 3:
1. Oligo/anovulatie
2. Hyperandrogenisme en/of hirsutisme
3. PCOM: polycysteuze ovariële morfologie > 20 follikels in één of beide ovaria of > 10 ml volume in één of beide ovaria
Wat zijn de effecten van PCOS op de gezondheid?
PCOS is geassocieerd met een grotere risico op hart en vaatziekten, diabetes (DM2 4x, gravidarum) en metabool syndroom
Beschrijf de pathofysiologie van PCOS
Pulsatiliteit in GnRH afgifte zorgt voor of FSH of LH afgifte. Bij PCOS pulsatiliteit verstoord waardoor hogere LH/ FSH risico→ folliculaire arrest en hyperandrogenisme (ook oiv lager SHBG en meer adrenale androgenen). Hyperandrogenisme→ negatieve terugkoppeling op pulsaliteit. Ook veel vaker metabole problemen zoals verhoogde insuline, draagt bij aan folliculaire arrest
Wat zijn de effecten van PCOS op HVZ?
Vaak wat langere reproductive lifespan door lange cycli, bij menopauze wordt het ‘regelmatig’. Iets langer positieve effect oestrogenen, daartegenover de andere risicofactoren→ effecten heffen elkaar op bij HVZ, iets meer risico aan overlijden als het optreedt, wel meer risico in jonge leeftijdsgroepen
Geen verschil in stroke en heart disease
Wat zijn de effecten van onvruchtbaarheid op de gezondheid van mannen?
Vergeleken met vruchtbare mannen, hebben onvruchtbare mannen een hoger mortaliteits risico. Hoe slechter de sperma kwaliteit, hoe hoger het risico op overlijden
Wat zijn de associaties tussen onvruchtbaarheid en maligniteiten bij mannen?
Bij verschillende maligniteiten relatie met subfertiliteit: testis, NHL
Welke factoren hebben effect op (on)vruchtbaarheid?
- Genetische factoren (zoals goede DNA repair mechanismen-> latere menopauze)
- Omgevingsfactoren (zoals roken-> oxidatieve stress)
- Endocriene factoren (zoals hypo oestrogene status)
- (Embryonale) ontwikkeling (zoals testiculait abnormalities/ cryptorchisme)
- Psychosociale factoren (zoals chronische stress?)
Wat zorgt voor ontwikkeling van de foetale testes?
xpressie van Sex Determining Region on the Y Chromosome (SRY)
Hoe ontwikkelen de testes?
- Ontwikkeling foetale testes (wk 7-12)
- Productie Testosteron (T) in Leydigcel en Anti-Mullers Hormoon (AMH) in Sertolicel
- Ontwikkeling gangen van Wolff (epididymis, vas deferens, vesiculae seminales)
- Elimineren Mullerse gangen oiv AMH
- Omzetten T in Di-Hydro-Testosteron (DHT)-> Externe Genitalia
Uit welke structuren bestaat de tractus genitalis van de man?
- Testis
- Epididymis
- Vas Deferens
- Vesiculae Seminales
- Prostaat
- Cowperse klieren
- Urethra
Welke processen vinden in de testes plaats?
- Spermatogenese: uit stamcellen tussen de sertolicellen
- Steroidogenese: ontwikkelen testosteron (Leydigcellen, omgeven de tubuli)
- Onderdeel osteogenese: oa nodig voor vit D aanmaak
Waaruit bestaat de testis?
Volime >12cc
* 80% Tubuli Seminifiri met Sertolicellen
* 20% Interstitium met Leydigcellen
* Blood-Testis Barriere
Wat is de functie van de Tubuli Seminifri?
- 2-5% van ejaculaat volume
- Productie van 100 miljoen spermatozoa per testis per dag
- Spermatogenese neemt 70 dagen, waarvan 20 dagen Spermiogenese
- Pathologie-classificatie spermatogenesis (Johnsenscore)
Beschrijf de hypothalamus-hypofyse-gonade as
- GnRH, LH en FSH sturen Testis aan
- LH stimuleert Leydigcel
- FSH stimuleert Sertolicel
- Feedback op Hypothalamus en Hypofyse via Testosteron en Inhibine-B
Wat zijn de kenmerken van de epididymis?
- Caput, corpus en cauda met elk een eigen functie
- Transport, opslag en rijping spermatozoa
- 2-5% van ejaculaatvolume (<0,5cc) met voornamelijk zaadcellen
- Toename fertiliserend vermogen:
- Motiliteit neem toe van caput naar cauda
- Concentratie (in cauda 500-1000 miljoen zaadcellen)
- Eiwitten voor binding aan Zona Pellucida
- Stabilisatie DNA
Wat zijn de kenmerken van de prostaat?
- PSA zorgt voor liquefactie
- Prostasomen
- pH<5
- 20-30% ejaculaatvolume
Wat zijn de kenmerken van de Vesicula Seminalis?
- Semenogelin: Gelvorming na ejaculatie
- Fructose: energiebron spermatozoa
- pH>8
- 65-75% van ejaculaatvolume (2cc)
Waaruit bestaat de testiculaire functietest?
- Bloed: LH, FSH, ochtend Testosteron
- Semenanalyse(WHO criteria 2010): volume>1.5cc, concentratie >15milj zc/ml (kans op conceptie grootst >50), motiel >40%, morfologie >4% normalen, pH>7,1
- Echografie testes (evt ook vesicula seminalis en prostaat)
Welke structuren zijn betrokken bij de ejaculatie?
Cauda Epididymis, Vas Deferens, Vesicula, Prostaat, UP, Blaashals
Uit welke 2 stappen bestaat het proces van ejaculatie?
- Emissie
* Sluiten blaashals en sphincter urethrae oiv sympathisch T10-L2
* Depositie vloeistof in urethra prostatica (UP) - Expulsie
* Contractie m.bulbocavernosus, ischiecavernosus en bekkenbodem
* Openen sphincter urethrae
Welke processen vinden plaats bij coitus?
- Depositie ejaculaat bij cervix uteri
- Spermatozoa overleven 3dg, Oocyt 24u
- Capacitatie (versmelting kop zaadcel met wand eicel), Chemoattractie (attractie zaadcel op eicel), Acrosoomreactie (versmelting)
Wat wordt gedaan bij een fertiliteitsanalyse van de man?
- Anamnese
- Lichamelijk onderzoek
- Endocrinologisch onderzoek: Serum LH, FSH, Testosteron
- Echo scrotum
- Semen analyse vlg WHO-criteria
- Evt Genetisch onderzoek
- Evt Testis Biopt (gecombineerd met TESE)
Hoe vaak komt subfertiliteit/ infertiliteit voor?
- 15% vd paren geen zwangerschap na 1j
- In 2e jaar nog 50% kans op natuurlijke zwangerschap
- In 3e jaar nog 15% kans op natuurlijke zwangerschap
- 50% (deel) oorzaak bij man
Wat zijn mogelijke oorzaken van mannelijke infertiliteit?
- Testiculaire insufficientie (meestal)
- Endocriene afwijkingen
- Obstructie tractus genitalis
- Sperma antilichamen
- Medicatie, Milieu, Ziekte, Stress
- Varicocele (spatader)
- Erectie, Ejaculatie of Orgasme stoornis
- Idiopathisch
Wat zijn mogelijke oorzaken van testiculaire insufficientie?
- Cryptorchisme
- Varicocele
- Orchitis (virale boforchitis)
- Torsio Testis
- Kiemcel Tumor Testis (zaadbalkanker)
- Cytotoxische therapie (‘chemo’ )
- Radiotherapie
- Ernstige Systeemziekten (nierfalen, leverfalen, maligniteiten, ondervoeding etc)
- Endocriene afwijkingen (hypogonadotroop hypogonadisme, S. Kallman)
- Anabole steroiden
- Genetische afwijkigen (Klinefeltersyndroom, Y-microdeleties
- Idiopathisch
Wat zijn de kenmerken van cryptorchisme?
- Indaling afh van INSL-3 en regressie gubernaculum
- 2-6% bij geboorte; 1% bij 3mnd
- 60% Unilateraal
- 30-80% ook Epididymale afwijking; 8% Obstructief
- Verstoorde Spermatogenese: 3-8% vd infertiele mannen; 20% vd azoospermi, Bilateraal: 80% oligospermie; Unilateraal: 50% oligospermie
- Testis atrofie
- Endocriene dysfunctie (primair hypogonadisme)
- Verhoogd risico Kiemcel Tumor Testis (3%)
Wat zijn de kenmerken van Torsio Testis?
- ‘Acuut Scrotum’: dd epididymitis, testistumor
- Echografisch testisparenchym vascularisatie beoordelen
- Hoog risico op definitive testis ischemie
- <6u operatieve detorsie
- Contralaterale orchidofixatie
Wat zijn de kenmerken van varicocele?
- Weke Testis
- Verminderde Spermatogenese
- Hypogonadisme
- Verstoorde Temperatuurs Regulatie
- Verhoogde ROS
- Verhoogde DNA schade spermatozoa
- 7-11% van de mannen met normospermie heeft varicocele, 25-40% van de subfertiele mannen
Wat zijn de effecten van een varicocele op fertiliteit?
- Meeste mannen met een varicocele hebben een normospermie en waarschijnlijk geen vruchtbaarheidsproblemen
- Na behandeling bij 85% van de mannen een verbetering van de zaadkwaliteit; 45% substantieel
- DNA-fragmentatie van spermatozoa vermindert significant na varicocelectomie
- Spontane zwangerschap treedt bij 25-35% van de paren op na varicocelectomie
Wanneer wordt een varicocelectomie uitgevoerd?
- Aanbevolen voor adolescenten die toenemend falen hebben van testiculaire ontwikkeling bij opeenvolgende klinische beoordeling (graad B aanbeveling)
- Bewezen niet effectief bij normospermie, azoospermie en mannen met een subklinische varicocele (graad A aanbeveling)
- Zinvol bij een klinische varicocele bij een man met een jonge partner en een infertiliteit sinds >2jr met oligospermie en verder een onverklaarde infertiliteit
Wat zijn de kenmerken van hypogonadotroop hypogonadisme?
- LH en FSH verlaagd
- Dysfunctie hypofyse voorkwab of hypothalamus
- Congenitaal: Kallmannsyndroom (anosmie!), idiopathisch hypopituitarisme, verlate puberteit
- Verworven: hypofysaire of hypothalame ziekte (Prolactinoom, Neurohemochromatose, Ischemie), iatrogeen (hypofysectomie, GnRH agonist, antiandrogenen, anabolen)
Wat zijn de kenmerken van hypergonadotroop hypogonadisme?
- LH en FSH verhoogd
- Dysfunctie testes
- Congenitaal: Klinefeltersyndroom, anorchie, enzymdefecten androgen synthese, cryptorchisme
- Verworven: orchitis, torsio testis, bilaterale orchidectomie, cytotoxische therapie
Wat zijn de kenmerken van obstructieve azoospermie?
- 2% oorzaak infertiliteit
- 10% azoospermia door obstructie
- Congenitaal: congenitale bilaterale agenesie vas deferens (CBAVD), Mullerse Prostaatcyste
- Epididymale obstructive (infectie, congenitaal)
- Iatrogeen: lies of scrotale chirurgie
Wat zijn de kenmerken van congenitale bilaterale agenesie vas deferens (CBAVD)?
- Vesiculae Seminales en distale deel Epididymis ook niet aangelegd (laag ejaculaatvolume, lage pH)
- Mutatie op CFTR-gen (Chrom 7)
- Autosomaal Recessief
- 2% vd Obstructieve Azoospermie
- Beide ouders drager CFTR-mutatie: 25-50% kans kind met Cystic Fibrosis (CF)
Wat zijn de kenmerken van seksuele dysfunctie?
- 5% van infertiele paren
- Erectieklachten
- Ejaculatieklachten: anorgasmia, aspermie
- Neurologisch: MS, DM, Dwarslesie
- Postoperatief: prostatectomie, retroperitoneale chirurgie
- Medicatie: antidepressieva
Welke bevindingen kunnen op een scrotum echo gezien worden?
- Varicocele bij 30% vd mannelijke infertiliteit
- Testis Tumor bij 0,5% vd mannelijke infertiliteit
- Testicularie Microcalcificaties bij 5%
- Echo Prostaat alleen bij laag volume ejaculaat om prostaatcyste uit te sluiten
Wanneer wordt genetisch onderzoek bij infertiliteit van de man gedaan?
Altijd bij concentratie onder 1miljoen cc
* Chromosoom Afwijkingen mn bij Azoospermie
* 10% Azoospermie Klinefeltersyndroom 47XXY: testes < 5cc
* 15% Azoospermie/extreme OAT heeft deletie AZF-region op Y-chromosoom (Y microdeletie)
* CBAVD man: man en vrouw onderzoeken op CFTR gen mutatie vw risico op kind met CF
Klassen pathologie tractus genitalis
- Oligospermie
- Azoospermie
- Aspermie
- Hypogonadisme
- Testiculaire kiemcel tumor
Wat zijn de kenmerken van een testis biopt?
- Altijd icm TESE
- Kleine Testis Tumor: excisie biopt met vriescoupe. Als maligne orchidectomie in zelfde sessie
- Differentiatie testisculaire insufficientie en obstructive tractus genitalis
- Johnsen Score (Tubulaire Sclerose, Sertolicel Only, Maturatie Arrest, Hypospermatogenese)
- Premaligne afwijking: Germcell Neoplasia InSitu (GCNIS)
Hoe wordt infertiliteit van de man behandeld?
- Leefstijl adviezen en voorlichting: Marihuana, Anabole Steroiden, Verhoogde Scrotale Temperatuur, Medicatie, Overgewicht
- Hormonale therapie
- Varicocelectomie
- Blaasspoeling of electroejaculatie
- Chirurgische sperma extractie
- Geassisteerde voortplanting met zaadcellen (zelf-inseminatie, IUI, IVF, ICSI)
Hoe wordt hypogonadisme (te laag ochtend T) bij de man behandeld?
Primair: testis dysfunctie (hypergonadotroop hypogonadisme)
* LH en FSH verhoogd; T verlaagd
* Geen therapie
Secundair: hypothalamus of hypofyse dysfunctie (geisoleerd hypogonadotroop hypogonadisme= IHH)
* LH en FSH verlaagd; Testosteron verlaagd
* Therapie bij kinderwens: pregnyl (=LH) evt gecombineerd met puregon (=FSH), na 1-1,5jr spermatogenese optimaal
* Therapie als geen kinderwens ‘testosterone replacement therapie’(TRT)= testosterongel of i.m. injectie
Wat zijn oorzaken van aspermie?
- Anorgasmie: psychogeen/neurogeen
- Retrograde ejaculatie: neurogeen/ iatrogeen
- Anejaculatie (geen ejaculatie reflex): psychogeen/neurogeen/iatrogeen (bijv. dwarslesie, bekken- of retroperitoneale chirurgie, prostaatchirurgie, MS, DM, medicatie)
Hoe vaak komt azoospermie voor?
10% van de infertiele mannen
Wat zijn oorzaken van azoospermie?
Pre-testiculair: Hypothalamus-Hypofyse Falen, Suppresie van HHG-as (isolated Hypogonadotropic Hypogonadism, IHH)
* Kallmannsyndroom, Hypofyse, Anabole Steroide gebruik, verhoogd Oestrogeen, Adipeus Weefsel
Testiculair: Spermatogeen Falen (Non-Obstructieve Azoospermie)
* Testiculaire Dysgenesie, Cryptorchidisme, Klinefeltersyndroom, Bof Orchitis, Radiotherapie Chemotherapie
Post-testiculair: Obstructie Rete Testis, Epididymis, Vas Deferens of Ductus Ejaculatorius (Obstructieve Azoospermie)
* Vasectomie, Iatrogeen, Postinfectieus, Congenitaal Bilateraal Agenesis van Vas Deferens (CBAVD)
Hoe wordt azoospermie behandeld?
- Pre-testiculair: r-HCG plus r-FSH
- Testiculaire Azoospermie: Testiculaire Sperma Extractie (TESE, microTESE, oncoTESE)-> sperm retrieval rate (SRR) 50-60%
- Post-testiculaire Azoospermie: Microchirurgische Vasovasostomie, Vasoepididymostomie, Percutane Sperma Aspiratie (PESA), Microchirurgische Epididymale Sperma Aspiration(MESA) of TESE-> SRR 100%
Hoe vaak wordt een microchirurgische vasovasostomie gedaan?
*10% mannen in NL gesteriiliseerd
*10% later spijt
*2-3% laat herstel operatie doen (ca.700 pj in NL)
*redenen: nieuwe relatie (96%), meer kinderen zelfde relatie
Hoe groot is de kans op zwangerschap na een microchirurgische vasovasostomie?
Kans zwangerschap omgekeerd evenredig met obstructieinterval
Kans spontane zwangerschap <50% als >8jr sinds vasectomie
Kans spontane zwangerschap 20% als vrouw >35%
20% <1jr na geslaagde vasovasostomie obstructie
Wanneer wordt een OncoTESE uitgevoerd?
- Bilaterale TESE ten tijde van radicale orchidectomie: NOA, monotestis, bilaterale tumor
- Azoospermie vóór oncologische behandeling
- Azoospermie na oncologische behandeling
Wat zijn indicaties voor cryopreservatie van zaadcellen?
- vóór chemo- of radiotherapie
- vóór chirurgie testis, kleine bekken of cerebrum
- vóór teratogene medicatie
- bij fertiliteitschirurgie
- andere (toekomstige) indicaties
- Vaak geen cryopreservatie gedaan voorafgaand aan gonadotoxische behandeling
Hoe worden spermatozoa geoogst voor cryopreservatie?
- Masturbatie
- Vibroejaculatie
- Electro Ejaculatie
- Blaasspoeling in medium
- PESA
- MESA
- TESE
Welke bevruchtingstechnieken worden gebruikt na zaadcel oogsting?
IUI: IHH, aspermie, (cryopreservaat zeer goed)
IVF
ICSI: PESA/MESA, TESE, (cryopreservaat matig)
Wat zijn mogelijke redenen voor erfelijkheidsadvies?
1) Ouders met gehandicapt kind vragen naar herhalingsrisico
2) In de familie van adviesvrager(s) komt een (mogelijk) erfelijke aandoening voor
3) Eén der adviesvragers heeft zelf een aandoening met mogelijk risico voor het nageslacht
4) Bloedverwantschap tussen de adviesvragers
5) Risico’s in verband met schadelijke externe factoren
Hoeveel van de genetische counselingen zijn oncogenetisch?
35%
Wat zijn redenen voor oncogenetische counseling?
Eén der adviesvragers heeft zelf kanker (gehad)
Relatief veel mensen met kanker in een familie
Ongewoon jonge leeftijd ontstaan van de kanker
Presymptomatisch onderzoek
Welk onderzoek wordt er mogelijk verricht tijdens genetische counseling?
1) Algemeen chromosomen- en/of DNA-onderzoek (bloed)
2) Specifiek chromosomen- en/of DNA-onderzoek (bloed)
3) Algemeen en/of specifiek stofwisselingsonderzoek (portie of 24-uurs urine, soms bloed)
4) Onderzoek door andere specialisten
5) Lichamelijk onderzoek
6) Het bestuderen van (jeugd)foto’s
7) Het kan nodig zijn dat bij sommige familieleden hetzelfde onderzoek plaatsvindt; vooraf in diagnostische zin - achteraf in het kader van risicobepaling voor deze familieleden
Welk algemeen DNA-onderzoek kan verricht worden?
- SNIP array
- whole exome sequencing (WES)
- whole genome sequencing (WGS) - high throughput / NGS
Wat is de kans op een afwijking bij afwijkende diagnostiek?
Trisomie 21 95%
45, X 69%
45, X + echografische afw. 95%
47, XXY 60%
Wat zijn de grootste uitdagingen van de moderne genetica?
Variants of unknown significance (VUS)
Bijvangst bij Panels, WES en WGS
Identificeren van regulatiore elementen in het niet-coderende genoom
Het begrijpen van proteonomics, de functionele genetica in plaats van de genomics
Wat voor particuliere verwantschapsbepalingen zijn er?
klassieke vaderschapsbepaling
moederschapsbepaling
zygotie-onderzoek tweelingen
genealogische studies
broer/zus bepalingen, meerdere familieleden nodig om onderzoek te kunnen verrichten
Door wie worden particuliere verwantschapsbepalingen uitgevoerd?
(Internet) bedrijven
Wanneer kan prenatale vaderschapsbepaling gedaan worden?
na verkrachtingen
bij meerdere potentiële vaders
alleen na bereidheid van een gynaecoloog
op vlokken / vruchtwater (research: foetale cellen in maternaal bloed)
Waaruit kan DNA geisoleerd worden?
- haar met wortelzakje
- speeksel
- huidschilfers
- bloed
- sperma
- urine
- feces
- etc. (kernhoudend celmateriaal)
Hoe wordt forensisch DNA onderzoek uitgevoerd?
vergelijkend DNA onderzoek 15 STRs
STRs = short-tandem-repeats, b.v. (TCTA)12
nodig: 100-500 nanogram DNA (50-100 kernen)
Waar is de concentratie testosteron het hoogst?
In de testis, androgen binding protein (ABP) bewerkstelligd dit
Hoe wordt bij de man negatieve terugkoppeling gegeven in de hypothalamus-hypofyse-gonase as?
- T geeft - feedback op LH en GnRH
- Inhibine (sertolicellen) op FSH
Welke soorten subfertiliteit zijn er?
- Primair: nog nooit zwanger geweest
- Secundair: al zwanger geweest
- Primair van het paar als uit eerdere relatie kinderen, apart secundair
Wanneer wordt geen predictie met het Hunault predictiemodel gedaan?
- Een ernstige mannelijke factor, zoals VCM <3 miljoen
- Een tweezijdige eileider afwijking
- Het ontbreken van een eisprong of een zeer onregelmatige eisprong
- Wanneer de infertiliteit <1 jaar duurt
- Wanneer de vrouw ouder is dan 38
Wat is de verdeling van fertiliteitsstoornissen naar geslacht?
30% man
30% vrouw
30% combinatie
10% idiopatisch
Wat is de verdeling van voorkomen van fertiliteitsproblemen?
- 40% semen afwijkingen: 35% mild, 5% ernstig
- 21% cyclusproblemen
- 5% cervix problemen
- 14% tuba problematiek
- 20% onbegrepen
Wat kunnen te kleine testes betekenen?
Normale grootte 15-18 cc
Als te klein + weke consistentie mogelijk geen zaadcelproductie
Hoe wordt de normale waarde van de zaadkwaliteit uitgedrukt?
VCM:
- Volume van de vocht
- Concentratie
- Motiliteit: type A (snel voorwaarts), B (langzaam), C (ter plaatse), D (onbeweeglijk)
Wat is OAT?
Oligoastheoteratozoospermie: weinig, verminderd beweeglijk en afwijkende vorm. bij azoospermie zijn er geen zaadcellen in het ejaculaat
Wat is het Kallmann syndroom?
Er zijn geen GnRH neuronen in het portale cellen of deze cellen groeien onvoldoende uit, GnRH kan dus niet doorgegeven worden aan de hypofyse. Azoospermie, vaak ook anosmie (onvermogen om te ruiken)
Wat is het effect van anabolen op regulatie van spermatogenese?
Negatieve feedback voor de hyofpyse-> te weinig productie testosteron in de testes
Wat zijn normadogonotrope oorzaken van azoospermie?
- Onvolledige of late indaling
- Spatader in de testis
- Verhoogde temperatuur door beroep
- Dragen van verkeerde broeken
Wat is het sertoli cell only syndroom?
De sertolicellen worden aangelegd, maar de omliggende cellen zijn afwezig
Wat is een post coitum test?
8 uur Post Coitum
Mucus onder 400 x
Aantal bewegende spermatozoa/gezichtsveld
Hoe kan chlamydia zorgen voor tubapathologie?
Verklevingen en hydrosalpinx
Wat is een molazwangerschap?
Een mola zwangerschap is een histologische diagnose, waarbij er hydropische villi en trofoblast hyperplasie met atypie gevonden worden. Het ontstaat uit placenta vlokken
Wat zijn de symptomen van een molazwangerschap?
- Belangrijkste: vaginaal bloedverlies en misselijkheid
- Anemie, hyperthyreoïdie, buikpijn, vergrote uterus en vergrote ovaria
Hoe wordt een molazwangerschap behandeld?
Zuigcurettage
Wat zijn de symptomen van een persisterend trofoblastwoekering?
- Onregelmatig vaginaal bloedverlies en misselijkheid.
- Bij metastasen: dyspneu bij pulmonale metastasen, cerebrale uitval bij hersenmetastasen, intra-abdominale bloedingen bij metastasen in de abdominaal holte
Wat voor diagnostiek wordt gedaan bij persisterende trofoblast woekering?
- Serum hCG
- Transvaginale echoscopie
- CT scan van thorax en abdomen om metastasen aan te tonen of uit te sluiten. Bij vermoeden (cerebrale uitvalverschijnselen) of ter uitsluiting van hersenmetastasen ook een MRI hersenen
Hoe wordt een persisterende trofoblast woekering behandeld?
De behandeling van low risk persisterende trofoblastziekte (GTN) bestaat uit MTX kuren tot het hCG genormaliseerd is; daarna nog twee zekerheidskuren gegeven
Wat is de definitie van een GTN?
- een plateau van het hCG in 4 opeenvolgende wekelijkse metingen gedurende 3 weken,
- óf als er een stijging van het hCG is in 3 metingen gedurende 2 opeenvolgende weken.
- bovendien dient 1 van de waarden buiten de P95 van de regressiecurve te vallen
