WDD3 - week 5 Flashcards
depressie ethiopathogenese
Lifetime prevalentie 8-12%
Meer bij vrouwen (2:1)
Risico op tentamen suicides 20 x
hoger
15% overlijdt aan suicide
meer in high income countries
jaarlijks bij 4-5% van de volwassen Nederlandse bevolking
*M : F = 1 : 2
*80-90 % recidivering
*Risicofactoren recidief
*Aantal eerdere episodes
*Restsymptomen
*Early trauma
*Hoge kosten (arbeidsverzuim/WIA)
*Toename onder jongeren?
depressie defenitie
heterogene psychische ziekte met grote
variatie in beloop, symptomen, en ernst
wat maakt de behandeling van depressie lastig?
interplay emoties-cognities-fysiologische respons en interactie met omgeving
Verandering over tijd/ als consequentie van symptomen
daarom dynamische systeembenadering nodig
micro, meso en macrofactoren binnen depressie
micro: Individual fluctuation in affect/emotions
Meso: Interaction, Social support
Macro: Cultural factors, Economical factors, Ecological factors
welke hersengebieden zijn aangedaan bij depressie
frontale hypometabolisme en hippocampale atrofie
de vier oorzaken van depressie op neuronaal niveau
geen goede reward respons
geen goede top-down cognitieve controle van emoties
te veel aandacht voor negatieve stimulie
negatief zelfbeeld
comorbiditeiten die vaak bij depressie worden gevonden
angst (voor depressie) en ADHD (ontwikkelingsstoornis, daardoor kwetsbaarder)
rol van genen in depressie
ouder met depressie dan 40% kans
rol genen vs omgeving is 50:50
bij tweelingen - additieve genetische factoren: 37%, (niet-gedeelde) omgevingsfactoren: 63%
wat valt onder acute stress
verlieservaringen of belangrijke
tegenslagen. Kunnen leiden tot verhoging van de
kans op depressie
wat valt onder chronische stress
daily hassles, multiple life-events
etc. bij onset depressie
waar en waaraan bindt cortisol
wat is effect van depressie hierop
aan de glucocorticoidreceptor in de hypothalamus en hypofyse
geeft negatieve feedback bij veel secretie
bij depressie minder gevoelige glucocorticoidreceptoren in de hippocampus (daardoor atrofie). neemt wel toe na antidepressiva
hoe wordt het syndroom van cushing vastgesteld?
met dexamethasonsupressie test
persoonlijkheidskenmerken die bijdragen aan het ontwikkelen van depressie
neuroticisme
depressogene cognitieve stijl
relatie darmflora en depressie
Overbrengen naar gezonde patient induceert depressie
Minder bacteriële diversiteit
Meer bacteriële fyla geassocieerd met ontsteking
causaliteit
behandelingen ingezet bij depressie
Neurobiologisch: Farmacotherapeutische behandeling, Neurostimulatie (ECT, rTMS, DBS)
Psychologisch: Gesprekstherapie/psychotherapie (Gedragsactivatie, cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie,
probleemoplossende therapie en kortdurende psychodynamische psychotherapie), Bewegingstherapie (gedrag)
effectiviteit psychotherapie
*Verschillen minimaal tav effectiviteit
*Effectiviteit PT = FT
*Combinatietherapie > monotherapie
*PT langdurig effect, ook preventief
factoren die aanslaan behandeling depressie beinvloeden
*Ernst & disfunctioneren
*Duur
*Behandel voorgeschiedenis
(Psychotherapeutische en medicamenteus)
*Comorbiditeit (en ook welke en onderlinge samenhang)
*Stressoren (huidig en verleden)
*Somatiek
*Systeem
farmaco stappen depressie behandeling
Stappen:
*stap 1: SSRI 1
*stap 2: SSRI 2 of SNRI
*stap 3: TCA
*stap 4: TCA + Lithium/AP
*stap 5/6:ECT/MAO remmer
*stap 7: ketamine (en DBS)
positieve invloeden op farmacotherapie
Tijd (vriend)
*Psychoeducatie
*Realisme
*Behandelplan consequent uitvoeren en
evalueren
negatieve invloeden op farmacotherapie
*Tijd (vijand)
*Negatieve gedachte: gaat toch niet werken
*Gedrag/persoonlijkheid
*Medicatie die niet werkt niet stoppen of juist
te snel wisselen
*2nd opinion vergeten of neuromodulatie
stappen
soorten SSRIs
Selectief
*Paroxetine (Seroxat®)
*Fluvoxamine (Fevarin®)
*Fluoxetine (Prozac®)
*Sertraline (Zoloft®)
*Citalopram (Cipramil®)
Niet selectief
*Venlafaxine (Effexor®) > 225 mgr. ook adrenerg
*Trazodon (Trazolan®) * * blokkeert ook 5HT2A receptor
bijwerkingen SSRIs
door hoog 5-HT:misselijkheid, diarree, angst (!), opwinding, seksuele disfunctie, mindere functie bloedplaatjes
Hyponatriëmie-> Bij gebruik SSRI’s kan na 1 week SIADH ontstaan-> te veel ADH-productie-> te veel water geresorbeerd in nieren-> te lage concentratie zouten.
Verhoogde bloedingsneiging. Deze bijwerkingen moet je weten omdat daaraan gekoppeld ernstige problematiek kan ontstaan.
Cardiovasculaire bijwerkingen (tachy/bradycardie, QT-interval verlenging, hypertensie).
Gastro-intestinale klachten
Misselijkheid, diarree, seksuele functiestoornissen, angst, slapeloosheid en hoofdpijn komen overigens veel meer voor. Alhoewel deze niet direct levensbedreigend zijn, zijn dit wel bijwerkingen om rekening mee te houden omdat ze een negatieve invloed kunnen hebben op de therapietrouw.
Seksuele klachten
TCAs effectiviteit:
4-6 weken
*30-50% geen baat
*Interindividuele verschillen in gevoeligheid
*Geen duidelijke relatie plasmaconcentratie-klinisch effect, wel minimale bloedspiegel nodig voor effect maar…..
*Voor imipramine en nortriptyline is er wel een relatie tussen plasmaconcentratie en klinisch effect aangetoond, en vermoedelijk ook bij amitriptyline en clomipramine
*In sommige gevallen kan bij geen werking een genotypering (bijv. CYP2D6 en/of CYP2C19 genotype) gedaan worden
MAO remmers, soorten, werking en bijwerkingen
*Fenelzine (B), Tranylcipramine (B) Moclobemide (Aurorix) (A)
*Blokkeren de werking van MAO waardoor de monoaminen niet
kunnen worden afgebroken
*A: breekt serotonine en noradrenaline reversibel af
*B: breekt tyramine en dopamine irreversibel af
Bijwerkingen:
*A stof vergelijkbaar aan SSRI’s
*B stoffen: hypertensie (cave crises) bij inname ‘grote’
hoeveelheden tyramine (oude/rijpe kaas) (B)
rTMS
*Magnetische stimulatie middels coil
therapieresistente depressie: ~80% ≥2 AD-trial
*3-5 maal per week behandelen
vergoede zorg
Elektroconvulsietherapie (ECT) werking
*het opwekken van een convulsie
*onder algehele anesthesie (zowel narcose als
spierverslapping)
*door middel van het toedienen van een
pulsstroom van 0,8 tot 0,9 ampere gedurende
enkele seconden
Twee elektroden worden op hoofd geplaatst, onder lichte narcose met spierverslapping. Tweemaal per week voor 12-18 sessies nodig. Het werkt bij 60%, en bijwerkingen zijn afhankelijk van sterkte van de stimulus.
waarschijnlijk synaptogenese gestimuleerd door BNDF
wanneer ECT geinduceerd
*medicatieresistentie
*psychotische depressie (ook als eerste keuze)
*levensbedreigende situaties (vocht/voedsel)
*met katatone kenmerken
*eerdere medicatieresistentie + goed effect op ECT
*contra-indicaties voor medicatie
Korte termijn bijwerkingen ECT
*Hoofdpijn
*Misselijkheid
*Spierpijn
*Vergeetachtigheid
*Verwardheid
Langere termijn bijwerkingen ECT
*Retrograde amnesie (4 tot 6 maanden)
*Antegrade amnesie (1 tot 2 maanden)
opties bij depressie die niet reageert op medicatie
*Augmentatie (o.a. atypische AP)
*Combinatiebehandelingen (meerdere AD tegelijk)
*Augmentatie met esketamine (Snel antisuïcidaal bij angst/depressiespectrum)
*En dus neuromodulatie (rTMS/ECT)
De rol van glutamaat bij depressie
*verslechterde synaptische plasticiteit,
*glutamaat is de meest voorkomende
neurotransmitter in CZS
*synaptogenese
esketamine indicatie, wat controleren, hoe vaak, responsrate
*geïndiceerd -in combinatie met een SSRI/SNRI bij therapieresistente depressie (resistent = falen 2 antidepressiva)
*toediening neusspray door patiënt zelf onder toezicht (arts/verpleegkundige) in een klinische setting
*controle van o.a. bloeddruk, sedatie, slaperigheid, symptomen van dissociatie, waarnemingsstoornissen, duizeligheid en angst¹
*dosering 2x per week in week 1-4, daarna 1x per week in week 5-8 en 1x per 2 weken of 1x per week vanaf week 9
*Ongeveer 50% reageert met respons
welke drie instellingen zijn te moduleren bij DBS
*Active contacts
*Voltage
*Pulsewidth
DBS effectiviteit bij depressie
40% goed
24% partieel
36% niet
behandeling borderline aandachtspunten
rekening houden met hoge suicidekans en manipulatief karakter
Coping (emotie-regulatie)
Opname is vaak gecontra-indiceerd (omdat ze juist controle willen)
hoe vaak komt suicide voor
Tussen 15 -29 jaar 4edoodsoorzaak
1:5 jongeren overwoog zelfmoord tijdens laatste corona lockdown
predisponerende factoren zelfmoord
*Familiaire, genetische belasting
*Persoonlijkheidskenmerken (bv impulsiviteit)
*Perinatale omstandigheden
*Vroege traumatische gebeurtenissen
*Neurobiologische stoornissen
*HPA-hyperreactiviteit
luxerende factoren zelfmoord
- Lichamelijke aandoening (bv pijn)
- Psychosociale crisistoestand
- Beschikbaarheid van middelen
- Blootstelling aan voorbeelden in omgeving en media
actieve ideatie over suicide
idee met uitgewerkt plan
passief is zonder plan
suicide event
erger dan actieve ideatie, en meteen doorverwijzen
hoe vaak komt suicide voor bij schizofrenie, oorzaak
10% om het leven
Suïcide komt vaak voort uit angst
of uit het opmaken van de
balans.
hoe vaak komt suicide voor bij depressie, oorzaak
Geen uitweg meer zien: ‘entrapment’
Nihilisme: ‘iedereen is beter af zonder
mij’
Soms een uiting van de psychotische
component
Zo’n 10% van de mensen die met depressie
te maken krijgen, suïcideert zich
hoe stel je het functioneren buiten werk met depressie vast
*relatie/gezin
*sociale contacten
*Zelfzorg
*huishoudelijke activiteiten
*zorg voor kinderen
*hobby’s/sport
hoe stel je het functioneren op het werk met depressie vast
*Aandacht: opbrengen, volhouden
*Concentreren, inprenten
*Handelingen: zelfstandigheid, afmaken,
routine
*Adequaat reageren (autorijden!)
*Gestructureerd werken
*Communicatie met patiënten en collega’s
samenhang tussen klachten en functioneren met depressie
–antidepressiva verbeteren het
functioneren in werk MAAR
– Functionele beperkingen langer dan klacht
– Ernst depressie geen voorspeller functioneel herstel
– Snelle respons behandeling geeft meer kans op functioneel herstel
– Functionele beperkingen verhogen risico terugval
taak van de bedrijfsarts bij depressie
Diagnostiek/probleeminventarisatie
*Checkt diagnose huisarts, bij twijfel overleg of verwijzing psycholoog.
*priveprobleem dan naar huisarts
*Checkt co-morbiditeit
reïntegratieplan
*Veiligheid: reizen, werken met machines?
*Oorzaken in werk: ploegendienst
*Welke (tijdelijke) taakaanpassingen nuttig?
zo snel mogelijk starten, geen nachtdiensten, niet andere baan
wanneer moet bedrijfsarts doorverwijzen bij een depressie
Twijfel diagnose dan psycholoog
*Herstel van functioneren stagneert naar Psycholoog
*Depressie is voornamelijk veroorzaakt door privéomstandigheden dan Huisarts
*Wachttijden lang àbehandelcentrum waar werkgever afspraken mee heeft.
aangrijpingspunten voor de behandeling van angst
- Medicatie: Serotonine inhibeert de overmatige activiteit van de amygdala (Serotonerg werkende AD)
- Psychotherapie (CGT) verandering van
cognities via de prefrontale cortex KENNEN TENTAMEN
aangrijpingspunten voor de behandeling van depressie
Farmacotherapie (serotonerg werkende
antidepressiva): verminderen de overmatige
activiteit in het ventrale (emotionele)
systeem (o.a. via remming amygdala en BDNF
productie)
Psychotherapie: versterkt de emotionele
regulatie van het dorsale (cognitieve) systeem voor juiste afstemming met ventraal KENNEN TENTAMEN
waarom eerder kiezen voor psychotherapie bij depressie
Meeste vormen van psychotherapie hebben vergelijkbare effecten*
Psychotherapie (PT) = antidepressiva (AD)*
AD + CGT: vergroot recovery rates in ernstige depressieve stoornissen**
CGT meest onderzocht
cognitief model depressie
informatieverwerking en overtuigingen (door emoties) leiden tot Attentie, Selectie, Interpretatie, geheugen
Onze gedachten bepalen hoe we ons voelen
Emotionele stoornissen ; te negatieve/catastrofale gedachten
We kunnen (vaak) onze gedachten uitdagen/veranderen
Meer realistische gedachtes kunnen ons gevoel veranderen
BECK methode
voor en nadelen bedenken om zo gedachten uit te dagen
Cognitieve therapie
denkfouten, socratische dialoog (bewijzen voor/tegen
of alternatieve interpretaties), formuleren realistischere interpretatie
Gedragstherapie
Exposure en Responspreventie
optimale timing om te starten/stoppen farmacotherapie en psychotherapie depressie
Geen evidentie wanneer te stoppen recidiverende ernstige depressies
Veel patiënten prefereren psychotherapie
Optimale timing voor psychotherapie is wellicht niet in de acute fase
hoe vaak perinatale stemmingsstoornissen
1:5
verschil tussen depressie en zwangerschap
bij zwangerschap geen anhedonie of somberheid, maar wel
Vermoeidheid
Slaapproblemen
(verminderde) Eetlust
Concentratiestoornissen
Faalgevoelens
Rusteloosheid
anticipatieangst
angst voor eigen angst
behandeling depressie bij zwangerschap
Negatieve effecten van niet behandelen moeten worden afgewogen tegen de eventuele
gevolgen voor de baby bij gebruik van medicatie.
Ernstige risico’s bij het plotseling staken van de medicatie.
Geen voorkeur voor een type SSRI (fluoxetine GEEN borstvoeding, Paroxetine <20 mg)
Geen aanwijzingen verband optreden zwangerschapscomplicaties*
Geen verhoogde kans hartafwijkingen, wellicht minimale hogere PPHN**
Al ingesteld? Continueren. Zo laag mogelijk maar wel effectief
Binnen de groep stemmingsstabilisatoren is lithium eerste keus.
Eerste keus middel bij antipsychotica is haloperidol (borstvoeding mag)
effect niet behandelen depressie tijdens zwangerschap
Onbehandelde depressie:
negatieve gevolgen voor het welbevinden van de (aanstaande) moeder.
verstoorde moeder-kind binding
hoge recidiefkans
verschil postpartum depressie en babyblues
babyblues 3e-5e dag postpartum
Plotselinge, kortdurende en onverwachte stemmingsveranderingen
Prikkelbaarheid
Concentratieproblemen
Lichte verwardheid
…de klachten verdwijnen binnen een paar weken.
depressie ontstaat ook later
risicofactoren postpartum depressie
Psychiatrische stoornis in de anamnese.
Obstetrische risicofactoren
ongeplande of ongewenste
zwangerschap
zwangerschapshypertensie
een spoedsectio-caesarea
een (ervaren) vroeg ontslag uit het
ziekenhuis
Overige factoren:
* lage sociaal-economische status,
* recent ‘life event’,
* negatief zelfbeeld,
* weinig sociale ondersteuning,
* immigratie in de laatste 5 jaar,
* gevoel van controleverlies tijdens
de bevalling,
* (voedings)problemen met het kind
fysiologische symptomen zwangerschap
moeheid, concentratiestoornissen, prikkelbaarheid
pathologische symptomen zwangerschap
somberheid, anhedonie, anticipatieangst
pathologische symptomen partus
dissociatie, tocofobie
fysiologische symptomen eerste week postpartus
Oncontroleerbare huilbuien.
Bijkomende symptomen: emotionele
labiliteit, prikkelbaarheid,
slaapproblemen, hoofdpijn,
vergeetachtigheid en lichte
verwardheid.
pathologische symptomen eerste week postpartus
Slaapstoornissen, prikkelbaarheid,
ontremming en achterdocht.
cognitieve stoornissen,
gedesorganiseerd gedrag
(typisch: na 2-3 dagen )
fysiologische symptomen 3-4 weken postpartus
aanpassingsproblemen, faalgevoelens
pathologische symptomen 3-4 weken postpartus
Somberheid, anhedonie,
schuldgevoelens tov kind, ↓
gevoelend tov kind, agitatie
(typisch na 4-6 weken)
nummer 1 oorzaak van depressie
ernstige gebeurtenis voor 16e levensjaar
Risicofactoren recidief depressie
- Aantal eerdere episoden
- Restsymptomen
- Early trauma
relapse, recurrence, adequate respons, remissie bij depressie betekenis
Relapse is meteen na herstel weer depressie
recurrence (recidief) is in later stadium
Adequate respons is bij 50% reductie van symptomen
remissie is terug naar oude niveau
Volgorde behandeling depressie
Eerst psychoeducatie, dan psychotherapie, bij ernstig of niet overgaan dan farmacotherapie (op basis van wat eerder goed heeft gewerkt voor patiënt of familie)
wanneer start je meteen met een TCA bij de behandeling van depressie
zeer ernstige/psychotische depressie
TENTAMEN
welke aanpassing moet worden gedaan bij het gebruik van een MAO remmer
dieet om hypertensie te voorkomen
effect blijvende depressie op ongeboren kind
laag geboortegewicht
effect SSRI op baby
misschien minimale pulmonale hypertensie, 2 dagen blijven om onttrekkingsverwschijnselen te checken
geen voorkeur voor een SSRI, maar bij fluoxetine geen borstvoeding, paroxetine onder 20mg
eerste keus bij bipolair zwangerschap
lithium, borstvoeding afgeraden
eerste keus antipsychotica zwangerschap
haloperidol (borstvoeding mag)
verschil tussen bipolaire stoornis type 1 en type 2
Bipolaire stoornis type 1 is met manische en depressieve periodes. Bipolair 2 is niet met manische periodes, alleen hypomanisch
Syndroom van cotard
denken dat je al dood bent
angst ontstaan, risicofactoren en fysieke uitingen
Angst ontstaat vooral door risico overschatting
Angst 40% genetisch, 60% omgeving
Internaliserend (harm avoidant, geremd, neuroticisme) temperament is een risicofactor voor anststoornis
Fysiek angst: palpitaties, zweten, droge mond, snel admeen, benauwd, spierspanning duizelig, misselijk
angst pathway
Snelle angstrespons = thalamus, amygdala – hypothalamus, hypofyse, hersenstam. Alleen geur direct naar amygdala, nog sneller
Langzame angstrespons = thalamus- amygdala en sensorische cortex – amygdala en prefrontale cortex
Sympatische activatie angst is snel; hypothalamusm geeft CRH, hypofyse geeft ACTH, bijnier geeft noradrenaline en adrenaline en cortisol (langere stress)
Angstrespons door klassieke conditionering (en welke hersengebieden) en extinctieleren
klassieke conditionering – herhaaldelijke blootstelling (aan eenmalig enge stimulus) door hippocampus en amygdala
Extinctieleren = geconditioneerde stimulus combineren met ongeconditioneerde respons (exposure therapie)
wat is de rol van de prefrontale cortex, basale ganglia, hippocampus en hersenstam/hypothalamus bij angst
Prefrontale cortex; regulatie, extincite en evaluatie
Basale ganglia; actie
Hippocampus; geheugen en context
Hersenstam en hypothalamus; hartslag en ademhaling
hoe ontstaat een angststoornis op neuronaal niveau
Bij angststoornis onvoldoende feedback vanuit HPA as via hypofyse. Verder geen regulatie prefrontaal, vermijdingsgedrag sensorische cortex. Vrees herkenning door hippocampus
hoe ontstaan individuele verschillen in kwetsbaarheid voor angststoornissen op neuronaal niveau
prefrontale en hippocampus (controle van vreesreactie). Minder in vreesreactie zelf die evolutionair nuttig is
Angststoornis op volgorde age of onset:
specifieke fobie (rond 4j), sociale fobie (7-9 omdat bewustwording maatschappij), paniekstoornis (tienertijd door meer stress), gegeneraliseerde angststoornis (piekeren rond 25)
denkfouten angststoornissen
Selectieve aandacht: voorrang geven aan gevreesde stimuli en
onbelangrijke info
(neutraliserende / geruststellende gedachten negeren)
*Selectieve interpretatie / catastroferen: verbanden leggen die er niet
zijn
(hartkloppingen = hartinfarct)
*Omgekeerd redeneren: “omdat ik bang ben voor die hond zal die hond
wel gevaarlijk zijn”
Risicofactoren voor een depressieve stoornis
- Levensgebeurtenissen
- Psychologische factoren
- Genetische factoren
- Omgevingsfactoren
Stress+ kwetsbaarheid <-> kracht en sociale steun
Beschermende factoren tegen depressie
- Genetisch
- Ontwikkeling
- Persoonlijkheid
- Ouderlijk gedrag en opvoedingsstijl
- Sociale systemen waarvan iemand deel uit maakt (vooral gezin)
- Sociale steun
- Economische status
- Lichamelijke ziekten
- Levenservaringen
Ernst van depressie bepalen door
- Sociaal en maatschappelijk functioneren
- Lijdensdruk
- Hoeveelheid symptomen (subklinisch; 2-4, licht 5, matig 6-7, ernstig 8-9)
- Aard van symptomen (psychose, suicidaal)
- Beloop (duur, niet optreden herstel, recidief)
- Comorbiditeit zoals angst, middelen, somatiek
Behandelplan lichte depressie
- Uitleg complex beloop
- Bespreken behandelmogelijkheden
- Sporten
- Afspraak bij POHggz
- Als dit niet werkt; cognitieve gedragstherapie
cognitieve gedragstherapie
kijken hoe gedachten, gevoelings en gedragingen elkaar beinvloeden en deze vecieuze cirkel doorbreken. Vaak eerst potentieel plezierige activiteit eerst, of anders negatieve gedachten uitdagen (overdrijf ik niet als ik zeg dat ik nooi meer beter wordt?)
Interperssonlijke psychotherapie
idee dat stemming invloed heeft op gezin en vrienden. Vaststellen welke relaties belangrijk zijn en daarmee focus bepalen (zoals rouw of rol van pt in gezin). Daarna analyse van communicatie en interpersoonlijke conflictoplossing, dit in praktijk oefenen
Wanneer doorverwijzen als huisarts patiënt met depressie ziet
- Bipolair/psychose
- Postpartumdepressie met psychotische kenmerken of matige verzorging kind
- Suiciderisico
- Recidief met ernstig sociaal disfunctioneren of grote lijdensdruk of ernstig psychische comorbiditeit
- Bepalen plaats van antidepressiva in zwangerschap of lactatie
- Behandeling winterdepressie met lichttherapie
- Ernstig sociaal disfunctioneren ondanks begeleiding en behandeling
- Onvoldoende herstel op psychotherapie en of antidepressiva
wanneer moet bij depressie meteen een ECT gestart worden
Bij sprake katatone kenmerken/uitdroging of verhongering depressie
mogelijk bij neuroleptisch maligne syndroom, letale katatonie, depressieve stoornissen en psychosespectrumstoornissen
initiele plan behandeling depressieve klachten en vervolg
Bij sprake katatone kenmerken/uitdroging of verhongering depressie dan ECT starten
initiele plan behandeling depressie/dysthymie en vervolg
Initiele beleid bij depressie of dysthymie; voorlichting, dagstructurering en krote psychologische behandeling, vervolgbeleid; psychotherapie of antidepressivum
initiele plan behandeling ernstige depressie en vervolg
Ernstige depressie initiele beleid; voorlichting, dagstructurering, psychotherapie of antidepressivum erbij. Vervolgbeleid; een ander antidepressivum of icm psychotherapie
samenhang tussen ernst depressie en leeftijd
Hoe ernstiger de depressie, hoe lager de aanvangsleeftijd, hoe hoger de erfelijke belasting
suicide als doodsoorzaak
Suicide is een van de 3 belangrijkste doodsoorzaken bij leeftijdsgroep van 15-44j.
Criteria voor de persisterende depressieve stoornis (naar de DSM-5)
A Sombere stemming minstens twee jaar (adolescenten prikkelbaar 1j).
B twee hiervan :
- weinig/veel eten;
- insomnia/hypersomnia;
- vermoeidheid;
- gering gevoel van eigenwaarde;
- slechte concentratie of moeite met beslissingen nemen;
- gevoelens van hopeloosheid .
C nooit langer dan twee maanden achtereen vrij geweest van de symptomen in de criteria A en B.
E geen manie/hypomanie, geen cyclothyme stoornis.
premenstruele stemmingsstoornis (naar de DSM-5)
A meestal, in de laatste week voor de aanvang van de menstruatie, afnemen, weg tijdens menstruatie
B Een (of meer) symptoom:
- labiliteit, gevoel afwijzing;
- prikkelbaarheid;
- somber, hopeloos ;
- angst, opvliegerig.
C Een (of meer) van de volgende symptomen moet daarnaast aanwezig zijn om tot een totaal van vijf
symptomen te komen in combinatie met de symptomen in criterium B:
- verminderde interesse;
- concentratieproblemen;
- lethargie;
- overeten;
- hypersomnia of insomnia;
- overspoeld door emotie;
- lichamelijke klachten zoals gevoelige of gezwollen borsten, gewrichts- of spierpijn , een ‘opgeblazen gevoel’ of gewichtstoename
Depressie met angstige spanning DSM5
Aanwezigheid van twee of meer van de volgende symptomen:
- gespannen;
- rusteloosheid;
- concentratieproblemen;
- de angst dat er iets verschrikkelijks kan gebeuren;
- het gevoel de zelfbeheersing te verliezen.
Gaat gepaard met hogere kans op suïcide, en slechtere respons op behandeling.
depressie met gemengde kenmerken DSM5
Drie hiervan:
- verhoogde stemming;
- hoog eigenwaarde;
- spreekdrang ;
- gedachtevlucht;
- toegenomen energie of activiteiten;
- toename riskante activiteiten op diverse gebieden (zakelijk , seksueel, geld uitgeven).
Deze symptomen verhogen de kans op het ontwikkelen van een bipolaire stoornis met 25%.
depressie met melancholische kenmerken DSM5
Vitale kenmerken zijn:
- verlies plezier ;
- geen stemmingsverbetering,
- niet verdriet;
- slechter in de morgen;
- vroeg wakker worden ;
- psychomotorische remming of agitatie ;
- eetlustvermindering en/ of gewichtsverlies ;
- schuldgevoelens.
Bij de behandeling wordt vaak voor een tricyclisch antidepressivum gekozen.
depressie met psychotische kenmerken DSM5
Depressie + psychose (wanen)
Bij de antidepressieve behandeling met een tricyclisch antidepressivum kan het nodig zijn een
antipsychoticum toe te voegen.
depressie met atypische kenmerken DSM5
Reactiviteit van de stemming en specifieke somatische symptomen zoals:
- gewichtstoename ;
- hypersomnia;
- vermoeidheid;
- overgevoeligheid voor intermenselijke afwijzing
Bij de behandeling kan als eerste of tweede stap een klassieke MAO-remmer worden overwogen .
Predisponerende factoren suicide
Familiale , genetische belasting Persoonlijkheidskenmerken (bijvoorbeeld impulsiviteit) Beperkte foetale groei en perinatale omstandigheden Vroege traumatische levensgebeurtenissen Neurobiologische stoornissen (bijvoorbeeld serotonerge disfunctie en H PA-hyper(re) activiteit)
Luxerende factoren suicide
Psychiatrische stoornis Lichamelijke aandoening (bijvoorbeeld pijn) Psychosociale crisistoestand (bijvoorbeeld verlies van een naaste, relationele problemen, verlies van werk) Beschikbaarheid van middelen Blootstelling aan voorbeelden in omgeving of media
mogelijke veranderingen die ingevoerd kunnen worden bij een werkgelelateerde depressie
- taak-herontwerp (o.a. verlaging van de werklast).
- veranderingen werkzaamheden, het takenpakket, de arbeidsomstandigheden (werktijden, ergonomische aanpassingen), het communicatieproces, de sociale verhoudingen (rolverheldering, sociale relaties), het beleid, procedures en de organisatiecultuur.
- taakroulatie (verbreding, roulatie), frequenter nemen van korte pauzes.
- vroegsignalering via PMO, functioneringsgesprekken.
- stress‐ en welzijnsrisico’s verminderen, doorgroeimogelijkheden bespreken, sabbatical year,
- opleiding en training aanbieden, loopbaanbegeleiding, empowerment.
Effect depressie op werk;
- minder motivatie (door pleziervelies)
- vitaliteitsvermindering (door gewichtsverandering, slaapstoornissen, verlies energie)
- cognitieve verandering (door waardeloos gevoel en schuld)
- aandacht verminderd
- concentratie verminderd
- besluiten nemen
- geheugen beperk
- terugtrekgedrag.
- Mogelijk ook veiligheid meenemen doordat het oordeelsvermogen verstoord kan zijn bij gebruik van psychofarmaca
werkomstandigheden die bijdragen aan het ontwikkelen van depressie
- het hebben van niet-passend werk (rolonduidelijkheid, ongeschikt zijn voor werk)
- gebrek aan sociale ondersteuning (pesten).
- het hebben van teveel werk
- hoge psychologische taakeisen
- weinig regelmogelijkheden
- meegemaakte stressvolle werkgebeurtenissen
- procedurele onrechtvaardigheid
Organizational justice model;
construct dat kwaliteit van sociale interactie op werk definieert (eerlijkheid binnen organisatie). Drie categorieën van organisatorische rechtvaardigheid: (1) procedureel rechtvaardigheid (besluitvorming met betrokken partijen, consistent, accuraat en ethisch), (2) verdelende rechtvaardigheid (eerlijkheid van resultaten) en (3) relationele rechtvaardigheid (behandeling werknemers)
Sociale angststoornis DSM5
- Duidelijke angst of vrees voor een of meer sociale situaties waarin de betrokkene wordt blootgesteld aan mogelijke kritische beoordeling door anderen.
- De betrokkene vreest dat hij of zij zich zodanig zal gedragen of in zo’n mate angstverschijnselen zal vertonen dat anderen hierover negatief zullen oordelen. .
- De sociale situaties roepen bijna altijd angst of vrees op.
- De sociale situaties worden vermeden, of alleen verdragen met intense angst of vrees.
- De angst of vrees is buitenproportioneel t.o.v. het werkelijke gevaar dat de sociale situatie met zich meebrengt.
- De angst, vrees of vermijding is persisterend en duurt meestal zes maanden of langer.
Eerste behandelopties bij sociale angststoornis;
geleidelijke exposure in vivo, cognitieve therapie
Gegeneraliseerde angststoornis DSM5
- Excessieve angst en bezorgdheid (bange voorgevoelens), die gedurende minstens zes maanden vaker wel dan niet aanwezig zijn, en betrekking hebben op een aantal gebeurtenissen of activiteiten.
- De betrokkene vindt het moeilijk de bezorgdheid onder controle te houden.
- De angst en bezorgdheid gaan gepaard met drie (of meer) van de volgende zes symptomen:
1. Rusteloosheid; opgedraaid of gespannen gevoel.
2. Snel vermoeid raken.
3. Moeite met concentreren of ergens niet op kunnen komen.
4. Prikkelbaarheid.
5. Spierspanning.
6. Slaapstoornis.
Eerste behandeling gegeneraliseerde angststoornis;
exposure in vivo met responspreventie (actief vermijdingsgedrag tegengaan). Eerste medicamenteuze optie is een SSRI, tweede een TCA. Bij gegeneraliseerd kan ook nog buspiron.
welk middel heeft een voorkeur bij suiciderisisco
SSRI
welk angstmiddel is relatief gecontraindiceerd bij ouderen
TCA
hoe lang is de werkingsduur van een betablokker
kort
wat kan niet samen met buspiron worden gebruitk
een MAO remmer
wat kan niet samen met een MAO remmer gebruikt worden
buspiron
Angststoornis door een middel/medicatie DSM5
- Paniekaanvallen of angst op de voorgrond
- Anamnese, LO en/of labuitslagen laten zien dat: symptomen zijn ontstaan tijdens of vlak na nemen medicatie en dat het geneesmiddel deze symptomen kan veroorzaken
Eerstekeuze behandeling sociale-angststoornis, gegeneraliseerde angststoornis en paniekstoornis
antidepressiva en cognitieve gedragstherapie, maar bij onvoldoende effect kortdurend (of zelfs langdurend) benzodiazepine
Paniekstoornis DSM5
- Recidiverende, onverwachte paniekaanvallen
- Een van de aanvallen is gevolgd door minimaal een maand lang; bezorgdheid nieuwe paniekaanval of gevolgen en/of gedragsverandering
behandeling paniekstoornis
cognitieve therapie, ontspanningsoefeningen en exposure in vivo.
Medicatie angststoornissen
- CGT
- Eerst SSRI
- proberen ander SSRI
- dan TCA of venlafaxine (paniekstoornis / Gegeneraliseerde angstst.)
- dan benzodiazepine (alleen bij paniekstoornis , de sociale-angststoornis en de gegeneraliseerde-angststoornis, na gedragstherapie en antidepressiva) of MAO remmer (bij paniekstoornis en sociale-angststoornis)
- na een jaar afbouwen
bij gegeneraliseerd starten met TCA of buspiron
gedragstherapie angststoornissen
- exposure in vivo – bij fobisch vermijdingsgedrag
- responspreventie – wanneer goedkeuring wordt gezocht, bv bij gegeneraliseerd
- Medicamenteuze versterkers van exposureresultaten – exposure snel gevolgd door dosis geeft snellere afname angst (niet groter)
- Cognitieve therapie – patiënt bedenkt situatie en reactie daarop, denkfouten opsporen en andere intepretatie vormen
- Metacognitieve therapie – gedachten over de gedachtes bij gegeneraliseerd
Overige cognitief-gedagstherapeutische inventies angststoornissen
- Sociale vaardighedentraining – bij sociale angststoornis
- Applied relaxation – bij gegeneraliseerd door spierontspanning
- Applied tension – flauwvallen voorkomen bij bv prikangst
- Attentional biastraining – bij sociale angststoornis; leren niet info negatief te intepreteren
Kraambed psychose
enorme red flag
Idee dat kind huilt om niks en niks kan, en dat man werk belangrijker vindt dan vrouw zelf. Kind los op voorstoel en negeren. Idee dat iedereen alleen kind belangrijk vindt, vrouw niet
genetische risicofactoren suicidaliteit
mannelijk geslacht
leeftijd 40-60
psychologische beschermende factoren suicidaliteit
kinderen hebben
zelfbeeld
psychologische risicofactoren suicidaliteit
stoornis (middelenmisbruik)
LHBTQ
beschermende omgevingsfactoren suicidaliteit
religie
toegankelijkheid zorg
betere SES
risicofactoren omgeving suicidaliteit
publiciteit
eindigen GGZ traject
dokter zijn (anesthesist of psychiater)
levensgebeurtenissen risicos suicidaliteit
life events
eerdere suicide pogingen
angststoornis is voor hoe veel procent genetisch, en voor hoe veel procent omgeving
40% genetisch door Internaliserend temperament (neuroticisme/geremd temperament/harm-avoidant)
60% omgeving
fysieke kenmerken angst
palpitaties
zweten
droge mond
snel ademen
benauwd
spierspanning
duizelig
misselijk
gedragsreacties angst
vermijding
bevriezen
schuilen
verdedigen
agressie
onderzoeken
gevoelens die ontstaan bij angst
alertheid
vernauwde aandacht
piekeren
urbach wiethe
*Bilateraal gescleroseerde amygdala
*Kennen geen angst of vrees
*Fysiologische respons treedt niet op
*Niet met angst geconditioneerd
functie langzame angstrespons
Langzame (indirecte) angstrespons
*gedetailleerde info
*context
*bijstellen snelle respons
specifieke fobie
Angst voor evolutionair bepaalde stimuli:
dieren, donker, benauwdheid
(niet voor stopcontact)
sociale fobie
In staat om te anticiperen + sociale
bewustwording
paniekstoornis
Ontwikkeling hyperalertheid en
misinterpretatie lichaamssignalen
angstfobie wordt in stand gehouden door
Selectieve aandacht: voorrang geven aan gevreesde stimuli en onbelangrijke info (neutraliserende / geruststellende gedachten negeren)
*Selectieve interpretatie / catastroferen: verbanden leggen die er niet zijn (hartkloppingen = hartinfarct)
*Omgekeerd redeneren: “omdat ik bang ben voor die hond zal die hond wel gevaarlijk zijn”
depressie met seizoensgebonden patroon DSM5
Een seizoen, compleet herstel. Verdere vaak:
- stemmingsreactiviteit;
- hypersomnie;
- hyperorexie;
- vermoeidheid;
- gewichtstoename.
Lichttherapie (5 .000-10 .000 lux/ dag gedurende 5-10 dagen) is vaak effectief.
separatiestoornis leeftijd, klinische presentatie, verschil volwassenen, diagnose
jong kind
van streek scheiding ouders
diagnose specifiek voor jong kind
DIAGNOSE BLZ 272-273 HANDBOEK KINDER/JEUGDPSYCH AANVULLEN
selectie mutismeleeftijd, klinische presentatie, verschil volwassenen, diagnose
jong kind
niet spreken op school, thuis wel
specifiek voor jong kind/adolescent
AANVULLEN
specifieke fobie leeftijd, klinische presentatie, verschil volwassenen, diagnose
alle leeftijden
angst
andere objecten
AANVULLEN
sociale angststoornis leeftijd, klinische presentatie, verschil volwassenen, diagnose
schoolgaand en adolescent
spreekbeurt bv
andere situaties (werk)
AANVULLEN
paniekstoornis leeftijd, klinische presentatie, verschil volwassenen, diagnose
schoolgaand en adolescent
paniekaanval
kind meer lichamelijk
AANVULLEN
gegeneraliseerd leeftijd, klinische presentatie, verschil volwassenen, diagnose
kind en schoolgaand
bezorgd en piekeren
bij kind meer school en thuisgerelateerd
AANVULLEN
Redenen om een jongere van 15 antidepressiva te geven en wat zijn redenen om dit juist niet te doen?
Wel: bij (matig)ernstige depressie. Ernstige symptomen met zeer slecht functioneren. Geen effect van psychotherapie, zoals CGT en/of interpersoonlijke therapie.
Niet: bij lichte depressie. Als er nog een psychotherapie is gestart.
Hoe zou je een depressie van een 15-jarige behandelen? Globaal behandelplan:
-start met psycho-educatie.
-betrek ouders bij de behandeling.
-activeer: verbeteren dag-nachtritme, zelfzorg en maak een veiligheidsplan als er sprake is van suicidaliteit
en/of automutilatie.
-CGT eventueel interpersoonlijke therapie.
-geen effect van psychotherapie en (matig) ernstige depressie, dan start SSRI.
-terugvalpreventie.
klinische presentatie depressie bij jong kind
gedragsverandering
apathie
droevig
groeiachterstand
psychomotorische retardatie
woede, gedragsproblemen
klinische presentatie depressie bij schoolgaand kind
laag zelfbeeld
hopeloos/schuld
hoofdpijn, buikpijn
angst
klinische presentatie depressie bij adolescent
anhedonie
slaappatroon
middelengebruik
suicidepoging
eerste keus stemmingsstabilisatoren bij zwangerschap
lithium (borstvoeding afgeraden)
eerste keus antipsychotica bij zwangerschap
haloperidol (borstvoeding mag)
wat moet in de gaten gehouden worden eerste 24h na geboorte bij gebruik antidepressiva
Onthoudingsverschijnselen
‘Floppy infant syndrome’
Extrapiramidale bijwerkingen
