W10 - Krankenversicherung Flashcards
Welchem Gedanken liegt das Krankenversicherungsgesetz zugrunde?
Solidarität zwischen Gesunden und Kranken. Der ganzen Bevölkerung wird der Zugang zu einer qualitativ hochstehenden Gesundheitsversorgung gewährleistet
In welchen Fällen gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen?
- Krankheit
- Geburtsgebrechen, soweit nicht durch IV gedeckt
- Unfall, soweit kein Unfallversicherer dafür aufkommt
- Mutterschaft
Wer ist obligatorisch versichert? (Krankenkasse)
Personen mit Wohnsitz in der Schweiz müssen sich innert 3 Mt. nach Geburt oder Zuwanderung anmelden/ versichern lassen
Wer kontrolliert die Versicherungspflicht bei der Krankenkasse?
Obliegt den Kantonen. Insbesondere wird darauf geachtet, dass Eltern von Neugeborenen informiert sind sowie zugezogene Personen aus dem Ausland
Wer ist von der Versicherungspflicht der Krankenkasse befreit?
- Aktiv und pensionierte Bundesbedienstete, die der Militärversicherung unterstehen, Personen die nur zur Kur
- Personen, die zur Behandlung in der Schweiz sind
- Personen, die aufgrund von Freizügigkeitsabkommen der Sozialversicherung eines anderen Staates unterstehen.
Was passiert bei einem zu späten Eintritt in die Krankasse? (Nach 3 Mt.)
Versicherung gilt erst ab Beitritt. Vorher entstandene Kosten werden nicht übernommen. Ohne entschuldbaren Grund wird ein Prämienzuschlag von 30-50% erhoben.
Was passiert mit der Krankenversicherung, wenn man im Ausland für eine Schweizer Firma arbeitet?
Man bleibt während 2 Jahren in der Schweiz versicherungspflichtig. Auf Gesuch, kann eine Verlängerung bis 6 Jahre beantragt werden
Voraussetzung
- unmittelbar vor Entstehung in der CH versicherungspflichtig
Wie ist die Handhabung mit der Krankenkasse für Personen, die während mehr als 60 aufeinanderfolgenden Tagen Militärdienst leisten?
Sie können vom Krankenversicherer die während der Dauer des Dienstes angefallenen Krankenversicherungsprämien unter Vorlage des Dienstbüchleins zurückfordern.
Wann kann die Unfallversicherung von der Krankenkasse ausgeschlossen werden?
Auf Antrag der versicherten Person, falls Leistungen bereits über den Arbeitgeber gedeckt ist. Krankenkassenprämie verringert sich dadurch.
Was sind die Fristen für das Wechseln der Krankenkasse?
Kündigungsfrist beträgt 3 Mt. und gewechselt werden kann immer auf das Ende eines Semesters (30. Juni oder 31. Dezember)
Welche Ausnahmeregelungen gibt es, damit die Kündigungsmodalitäten (Ende eines Semesters) beim Wechsel der Krankenkasse nicht eingehalten werden müssen?
- sobald man Mitteilung über Prämienerhöhung erhält, kann die Versicherung unter Einhaltung der dreimonatigen Kündigungsfrist auf Ende des Monats gekündigt werden. Der Versicherer muss die neue Prämie zwei Monate vor ihrer Gültigkeit mitgeteilt haben. Da die Krankenversicherer in der Regel auf Ende Jahr einen neuen Prämientarif vorlegen, kann in der Praxis auf Jahresende meist nicht mit dreimonatiger sondern mit einmonatiger Frist (per 30. November) gekündigt werden.
- Beim Umzug an einen Ort, welcher vom Versicherer nicht abgedeckt wird
Wer hat die Aufsicht über Versicherer, die eine Grundversicherung anbieten?
BAG
Wer hat die Aufsicht über Zusatzversicherer?
Finma
Was sind die Pflichten vom BAG in Bezug auf die Krankenversicherung?
- Verantwortung, dass die Versicherer das Krankenversicherungsgesetz (KVG) einheitlich anwenden
- Aufsicht über finanzielle Situation der Versicherer
- Genehmigung der Prämien der Versicherer
Welchen Zweck verfolgt die Gemeinschatseinrichtung? (Krankenkasse)
übernimmt Kosten für gesetzliche Leistungen eines zahlungsunfähigen Krankenversicherers.
Wie finanziert sich die Gemeinschaftseinrichtung? (Krankenkasse)
Beiträgen von Versicherten über CHF 2.40 pro Jahr
Welche Leistungsarten kennt die soziale Krankenversicherung?
Sachleistungen:
- Heilbehandlung
- gewisse Eingliederungsmassnahmen
- Hilfsmittel
- Reise-/ Transports- und Rettungskosten Medizinische
Prävention:
- kollektive Leistungen
Geldleistungen:
- Taggelder
Welche 4 Tatbestandsmerkmale müssen für die Kostenübernahme durch den Versicherer gegeben sein?
- ärztliche Verordnung
- Wirksamkeit (objektive Eignung zur Zielerreichung)
- Zweckmässigkeit (Möglichkeit muss besser sein als Alternativen)
- Wirtschaftlichkeit (kostengünstiger als Alternativen)
Wann hat man Anspruch auf ein Taggeld? (Krankenkasse)
- Versicherte Person ist mindestens 50% arbeitsunfähig
Wann wird ein volles Taggeld gewährt? (Krankenkasse)
Das volle Taggeld wird gewährt, wenn die betroffene Person gänzlich arbeitsunfähig ist. Im Fall von teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird das Taggeld entsprechend gekürzt und der Versicherungsschutz für die verbleibende Arbeitsfähigkeit aufrechterhalten.
An wen wird das Taggeld ausgezahlt? (Krankenkasse)
Arbeitgeber, zumindest für die Dauer der Lohnfortzahlungspflicht
Wie lange ist das Taggeld zu leisten? (Krankenkasse)
während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen
Ab wann fliessen die Taggelder nach VVG?
Massgebend was in der Versicherungsbestimmungen steht. oftmals schon ab 25% Arbeitsunfähigkeit
wie ist die obligatorische Krankenversicherung organisiert?
- Nach dem Ausgaben- Umlageverfahren. Die Höhe der vergebenen Auslagen gibt die Einnahmen vor.
- Hauptsächlich Beiträge der Versicherten und Kostenbeteiligungen
Was wird sichergestellt, dass die Krankenkasse selbsttragend ist? (Ist ein MUSS)
Die Versicherer haben jeweils für eine Finanzierungsperiode von zwei Jahren das Gleichgewicht zwischen Einnahmen und Ausgaben sicherzustellen. Für bereits eingetretene Krankheiten und zum Sicherstellen der längerfristigen Zahlungsfähigkeit ist eine ausreichende Reserve zu bilden die in der Bilanz gesondert auszuweisen ist.
Wer hat Anspruch auf eine Prämienverbilligung? (Krankenkasse)
- junge Erwachsene in Ausbildung bis zu 50%
- Versicherte mit unterem oder mittleren Einkommen. Einkommensgrenze wird von Kantonen bestimmt
Was sind die 3 Problemfelder bei der Beurteilung des Gesundheitssystems?
Kosten, Zugang und Qualität
Krankenkasse:
Was sind grob die Kriterien für den EHCI Index, wo die Schweiz auf Platz 1 weltweit steht?
Messung basierend auf 5 Kriterien anhand einer Skala von 1000 erreichbaren Punkten pro Land:
1)
Patientenrechte und Informationen
2)
Zugang (Wartezeit für eine Behandlung)
3)
Ergebnisse der Behandlung (z.B. Todesfallrate bei einem
Herzinfarkt)
4)
Prävention (z.B. im Bereich Rauchen)
5)
Medikamente (z.B. Zugang zu neuen Medikamenten)
Problemfelder bei der Verteilung der Gesundheitskosten nennen:
Interpretation
1% der CH Bevölkerung verursachen 16% der gesamten Kosten.
Die durchschnittliche Kosten pro Leistungsbezüger in dieser Kategorie
betragen 59’698 CHF.
50% der Bevölkerung verursachen nur 5% der Kosten
Voraussetzungen für die Kranken-Kostenübernahme nennen
Verordnet: Arzt oder Chiropraktiker verordnete Arzneien, Analysen, Mittel und Gegenstände
sowie auf ärztliche Anordnung erfolgte Leistungen durch medizinische Hilfspersonen, für
Rehabilitation, Transport –/Rettungskosten
Wirksamkeit: Eine medizinische Massnahme muss objektiv geeignet sein, das angestrebte Ziel
zu erreichen
Zweckmässigkeit: Die Behandlungsmassnahme muss einen grösseren medizinischen Nutzen
haben, als andere medizinisch mögliche Alternativen
Wirtschaftlichkeit: Die Methode muss kostengünstiger sein als andere medizinisch mögliche
Alternativen mit gleichem Nutzen
Es sind demzufolge alle Kosten zu übernehmen, für
Ärztlich verordnete Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (KVG 25 33)
Von anerkannten Leistungserbringern (KVG 35)
Unter dem Aspekt der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erbracht (KVG 32)
Und nach Tarifen und Preisen verrechnet (KVG 43) wurden.
Kann eine Krankenversicherung sistiert werden?
Für Zeitspannen, in denen die entsprechende Leistung bereits über einen anderen Sozialversicherer gedeckt ist, kann die obligatorische Krankenpflegeversicherung «aufs Eis gelegt» werden. Dadurch entfällt die Beitragsleistung an den Krankenversicherer.
Jede Person erhält für die Dauer ihrer Unterstellung ihrer obl. Krankenpflegeversicherung (OKP) eine Versichertenkarte.
Was ist auf der Versichertenkarte?
Wichtigste Daten wie
- Name und Anschrift des Krankenversicherers
- Name der versicherten Person
- ihre Versicherungsnummer (AHV)
- Geburtsdatum
- integrierter Chip
Sozialversicherungsrecht (KGV) vs. Privatversicherungsrecht (VVG)
KGV
- Obl. Krankenpflegeversicherung
- Einheitsprämie (durch Gesetz)
- bis 18/25 tiefere Prämien
- Beendigung: Tod/ Wegzug ins Ausland
VVG
- Zusatzversicherung zur obl. Krankenpf.vers.
- Beendigung: Ablauf des Vertrags
Wie ist der Anspruch im Ausland?
- OKP übernimmt Kosten von Behandlungen, die in Notfällen erbracht werden
- Notfall = Behandlung nötig + Rückreise in die CH nicht angemessen
- ausserhalb EU-/EFTA-Raums: notfallmässige Behandlungen max. der doppelte Betrag wie es in der CH gekostet hätte wird übernommen
Was ist der NFA?
- neuer Finanzausgleich zw. Bund und Kantonen
- wird anhand der Bevölkerung an die Kantone aufgeteilt
Was ist die Franchise? Was ist die Mindestprämie und der höchste Rabatt?
- je höher die Franchise, desto mehr Prämie können gespart werden
- Mindestprämie: 50% der ordentlichen Prämie
- Rabatt max. 70% des übernommenen Risikos
