Voz Flashcards
Voz
Producto de la interacción entre los pulmones y la laringe. Si los pulmones hacen vibrar con fuerza las cuerdas vocales, entonces tendremos voz.
Desarrollo de estructuras
La laringe, tráquea y pulmones comienzan su formación a los 28 días de gestación.
Arcos branquiales o faringeos
Estructuras, parecidas a hendiduras, situadas a ambos lados de la faringe, que se originan durante el desarrollo embrionario.
Arcos relacionados a la laringe
Arco 2 - Hioideo
Arco 4 - Cartílagos laríngeos, tensor del velo del
paladar.
Arco 6 - Cartílagos laríngeos, parte inferior de la
laringe.
Al nacer
- La faringe es corta y hacia arriba, ubicándose entre las cervicales C1-C4.
- La epiglotis aparece erguida y su punta logra tocar y sostener el velo durante las alimentaciones.
- Los cartílagos de la laringe son más suaves y redondeados.
- Cuerdas vocales son de 4.5 – 5 mm.
Voz del neonato
Las CV’s del recién nacido son más anchas que largas.
La mucosa de las CV’s no está bien definida en cuanto a estructura.
Se ha teorizado que el “stress” de la fonación al nacer desarrolla las tres capas que constituyen las cuerdas vocales.
Características acústicas del infante
Grito y llanto de fuerte intensidad – Aprox. 90 dB.
Características acústicas del niño y adolescente
7 hasta 12 años - baja su intensidad acústica.
12-16 años muda o cambio de voz. Cambios hormonales y físicos. La longitud de CV’s aumenta. Laringe desciende a cervical 7.
Adolescencia – diferencia de voces según su género. La estructura se fija a los 18 años. Y el descenso laríngeo alrededor de los 20 años.
Localización de la laringe
Arriba de la tráquea. Se ubican las cuerdas vocales las cuales vibran para producir la voz.
Cuerdas vocales
Una estructura en capas que está compuesta por epitelio, músculo tiroaritenoideo y la lámina propia.
Abducción (abrir)
Las cuerdas vocales se mueven a la línea media y abducen lo cual significa que abren y se mueven de la línea media. El espacio entre las cuerdas vocales se llama glotis.
Aducción (cerrar)
Cierre de las cueras vocales hasta la posición medial.
Cuerdas vocales falsas
Ventriculares, están debajo de las verdaderas cuerdas vocales. Las mismas no vibran durante una fonación normal solamente se activan cuando tosemos y levantamos objetos pesados.
Pliegues ariepiglóticos
Ubicados arriba de los pliegues ventriculares. Separan la faringe del vestíbulo laríngeo y ayudan a preservar la vía aérea.
Nervio craneal vital o más importante que envuelve la inervación laríngea.
NC X llamado nervio vago. Posee dos ramas principales: el nervio superior laríngeo y el nervio recurrente laríngeo.
Nervio laríngeo superior
Provee información sensorial para la laringe
Nervio recurrente laríngeo
Provee toda la inervación motora y suple de información sensorial debajo de las cuerdas vocales.
Estructuras principales
Hueso hioideo - la laringe está suspendida de este hueso; muchos músculos extrínsecos de la laringe están unidos a este hueso.
Epiglotis - en forma de hoja y está unido al hueso hioides. Protege la tráquea cerrando la parte inferior y posterior sobre la laringe y dirigiendo líquidos y comida hacia el esófago durante el tragado.
Cartílagos laríngeos
- Cartílago tiroides - es el es el cartílago laríngeo más grande conocido como la manzana de Adán. Protege las estructuras de daños. Está compuesto por dos láminas que se unen en la línea media haciendo un ángulo.
2, Cartílago cricoides - segundo cartílago laríngeo más grande y muchas veces se conoce como el anillo superior del área traqueal.
- Cartílagos aritenoides - dos pequeños cartílagos de la laringe ubicados posteriormente a la misma. Están articulados sobre el cartílago cricoides y bajo el cartílago corniculado. Presenta forma piramidal.
- Cartílagos corniculado - están en la cima de los aritenoides, son pequeños y en forma de cono tiene un rol menor en la vocalización.
- Cartílagos cuneiformes - son pequeños en forma de conos y están debajo de la membrana mucosa que cubre los pliegues ariepiglóticos. Tienen una función menor en las funciones fonatorias de la laringe.
Músculos intrínsecos
son pares de músculos que tienen sus uniones directas a las estructuras de la laringe los músculos intrínsecos son los mayormente responsables de controlar la vocalización ellos son tiró aritenoides crítico tiroides cricoaritenoideo posteriores cricoaritenoideo laterales aritenoides transversos aritenoides oblicuos
Músculos extrínsecos
Tienen una parte atada fuera de la laringe y otra parte atada a la laringe. Los músculos extrínsecos están unidos al hueso hioides.
Infrahioideos
Músculos que están debajo del hueso hioides y su función primaria es bajar la laringe por lo cual se llaman depresores.
Tienen un impacto mayor en el tono vocal.
Suprahioideos
Músculos que están sobre el hueso hioides. S función primordial es elevar la laringe. Muchas veces se conocen como elevadores.
Los músculos supra hioideos (los que elevan) son inervados por
NC V (Trigémino), NC VII (Facial), NC XII (Hipogloso)
Los músculos infra hioideos (los que bajan) son inervados por
NC XII (Hipogloso)
Fisiología de la fonación
Teoría mioelástica-aerodinámica
Las cuerdas vocales vibran debido a la fuerza y la presión del aire que ejerce sobre la elasticidad de las mismas.
Efecto Bernoulli
Cuando el aire pasa a gran velocidad entre las cuerdas vocales disminuye la presión y se produce un movimiento de succión entre ambos pliegues.
Neuroanatomía del mecanismo vocal
Áreas corticales: Áreas 4, 44, 3, 2, 1, 6
Cerebelo: coordina músculos de la laringe.
Nervios craneales: NC VII, NC X
Cambios de voz a través de la vida
Según vamos envejeciendo se convierte en una voz con un tono más bajo. Las cuerdas vocales se estiran y dan lugar a mayor espacio para poder vibrar. Estos pliegues más largos producen vibraciones más lentas y prolongadas, y crean tonos más bajos.
Disfonía
Desorden que ocurre cuando la calidad, el tono y el volumen difieren o son inapropiados para la edad, género, trasfondo cultural o localización geográfica.
Afonía
Alteración máxima de la disfonía, la pérdida total de la voz.
Los desórdenes suelen afectar
El tono, el volumen y la calidad de la voz.
Tono
Percepción de la frecuencia fundamental, se mide en Hz. Está determinada por la interacción del largo, la tensión y la masa de las cuerdas vocales. Vibraciones lentas = sonidos graves. Vibraciones rápidas sonidos agudos.
Frecuencia fundamental
- El sonido consiste en ondas sonoras que producen oscilaciones de la presión del aire. Las mismas ejecutan a diferentes velocidades.
- Velocidad de vibración de la voz se mide en ciclos por segundo y se expresa en hercios (Hz).
- Los valores promedio de F0 son 125 Hz para una voz masculina, 250 Hz para una voz femenina y 300 Hz en los niñxs.
Perturbación de frecuencia “jitter”
Se refiere a la variación en la frecuencia vocal. Esta perturbación puede ser medida con instrumentos mientras el paciente sostiene una vocal. Los pacientes con problemas de voz como el temblor o la ronquera tendrán una perturbación o un jitter mayor que las personas que no tienen patología laríngea.
Volumen
Es la correlación perceptual de intensidad. Está relacionada con la energía que la onda sonora transporta y, por lo tanto, con la amplitud de la onda. El volumen es un elemento básico para transmitir sorpresa, suspenso, y recalcar aspectos importantes.
La perturbación de amplitud o shimmer
Se refiere a la variación de la intensidad vocal de un ciclo a otro. Se puede medir con un instrumento. mientras el paciente sostiene una vocal.
Una persona que no tiene patología laríngea va a tener una variación de intensidad pequeña en cada ciclo vibratorio. Si hay una variación de un decibel ya se puede decir que el paciente es disfónico.
Medidas de jitter y shimmer
Estas dos medidas que son perturbación de amplitud y perturbación de frecuencia son medidas comunes para detectar una patología vocal.
Calidad vocal
Es la claridad, ruido e incongruencia de la voz. Es una correlación perceptual de su complejidad.
Se refiere a la complejidad física del tono laríngeo el cual se modifica resonando en las cavidades.
La determinación de la calidad de la voz es frecuentemente subjetiva
Tipos de calidad vocal
Ronquera, estrangulada, tensión, aspereza, jadencia, tremor, estridente.
Tipos de tono
Inflexión tonal - Alto, bajo, monotono, reducido, rompimientos tonales (gallitos).
Tipos de volúmenes
Variabilidad (susurro o gritos), reducida (no logra un volumen alto) , monovolumen (ausencia de variabilidad).
Los desórdenes se subdividen en dos
grandes categorías:
Orgánicos y funcionales.
Desórdenes orgánicos
Desórdenes fisiológicos que resultan en la alteración del mecanismo respiratorio o laríngeo. Cambios en estructuras o inervación. Ej quistes
Desórdenes funcionales
- Abuso y mal uso -
Desórdenes debido al uso indebido o ineficiente del mecanismo vocal aunque su estructura esté en buen estado. Ej fatiga vocal
Abuso vocal
Comportamiento vocal normal utilizado en exceso que te lleva a una patología.
Mal uso
Comportamiento vocal atípico que provoca stress o lesión en las cuerdas vocales (Tonos muy altos o muy bajos).
Abusos y mal usos vocales
Chillar Hablar sin parar
Gritar Toser
Vítores (animar equipos) Risa o llanto excesivo
Hablar en ambientes ruidosos
Vocalizaciones forzadas (imitar camiones y carros)
Fonación invertida (hablar en inhalación en vez de exhalación)
Vocalización explosiva (cuerdas vocales con mucha presión subglótica)
Golpe glótico (ausencia de escape de aire, ruido seco y dolor).
Fono traumas
Término correcto para describir abusos y mal uso vocal.
Cambio debido a que:
Implicaban conductas negativas.
Mala interpretación de parte de los cuidadores, y por ende una mala actitud hacia el / la THL.
Muchas familias confundían abuso vocal con abuso verbal y pensaban que los estaban acusando de maltrato.
Desórdenes orgánicos
- Granuloma - lesión vascular inflamada y localizada que usualmente está compuesta de tejido granular en un saco firme y redondo. Reflujo, intubación o abuso vocal.
- Quistes - crecimientos benignos que tienen una bolsita de fluido alrededor o un centro semisólido. Son amarillos o blancos.
- Papiloma - Ocurren mayormente en niñxs.
Cuando llegan a la pubertad, deja de ser un problema.
Son crecimientos parecidos a verrugas. Pueden ser de color rosa, blancas o ambas. Se encuentran en la vía respiratoria, incluida la laringe. - Carcinoma - Condición multifactorial – toxinas ambientales, reflujo, tabaco, alcohol.
- Parálisis cuerda vocal - una o dos cuerdas paralizadas. No llegan al medio.
Desórdenes funcionales
- Nódulos - pequeños nodos que se desarrollan en las CV’s y sobresalen de las células circundantes.
Son de color rosa o rojizas. Se desarrollan debido a la conducta vocal abusiva y repetitiva. - Pólipos - Masas que crecen fuera del tejido.
Son mas suaves y están llenos de fluidos o tienen tejido vascular. Frecuentes en adultos. Puede percibirse diplofonía (doble voz, diferentes tonos). La cuerda sana emite un tono y la enferma, otro. - Laringitis traumática - Se desarrolla cuando el niñx tiene una conducta vocal abusiva como lo es la “gritería” constante.
Irrita las CV’s, las cuales se inflaman.
Evaluación de los desórdenes del habla
Componentes:
Entrevista: síntomas y signos
Historial
Expediente médico
Clasificación características auditivas perceptuales
Examinación estructuras laríngeas y su función
Evaluación de otros sistemas
Evaluación con instrumentos, programas, aplicaciones
Diferencias entre síntomas y signos
Síntomas - Es una queja. Aquí el paciente o cliente habla sobre su problema y sus características.
Se pueden describir de varias maneras: sensación, dolor, resequedad.
Signos - Inventario de características vocales basadas en examinación, observación y medidas. MPT, jitter, shimmer.
Síntomas más comunes
Ronquera Fatiga vocal Jadencia Alcance fonatorio reducido Afonía Rompimientos tonales Tensión laríngea Temblores Dolor o sensación física
Signos más comunes
Tono (jitter) Volumen (shimmer) Calidad Otros comportamientos (estridor, aclarar garganta) Afonía (consistente, episódica)
Laringoscopia indirecta
Instrumento tubular rígido que se utiliza para visualizar la laringe. Utiliza un espejo pequeño y redondo con luz que tiene un ángulo para levantar el velo y presionar la parte posterior de la pared laríngea. Con el espejo ve las estructuras durante la fonación y durante la respiración.
Laringoscopia directa
Se lleva a cabo por un cirujano mientras el paciente está anestesiado. Se introduce el laringoscopio y se llega a la faringe y lo posiciona arriba de las cuerdas vocales. La laringoscopia directa se utiliza para biopsias en áreas donde se sospecha cáncer.
Laringoscopio flexible de fibra óptica
Tubo flexible y fino que contiene un lente y una luz. El especialista inserta el tubo a través del pasaje nasal pasa el velo y llega hasta la posición arriba de la laringe. Transmite una imagen mientras el paciente habla o canta y se puede obtener una visión prolongada del mecanismo vocal y una fotografía rápida del movimiento de las cuerdas vocales.
Video endoscopia
Tubo flexible o rígido que se introduce a través de la nariz. En la punta hay una luz e iluminan está endoscopio tiene una videocámara. Cuando tienen unas luces parpadeantes se le llama estroboscopia laríngea. Se observan las cuerdas vocales como si estuvieran en cámara lenta.
Espectrografía
Útil para el análisis cuantitativo del habla y produce la amplitud y la frecuencia en espectrogramas en tiempo real.
Electromiografía
Procedimiento invasivo directo que mide la función laríngea siguiendo una actividad eléctrica de las cuerdas vocales y los patrones de actividad de los músculos.
Visi Pitch
Programa de computadora que provee medida y analisis de la voz: tono, volumen, prosodia durante tareas del habla. Provee representacion visual de la voz.
Medidas aerodinámicas
Se refieren al volumen de aire.
Volumen corriente o tidal - aire que circula entre una inspiración y espiración normal sin realizar un esfuerzo adicional, durante un ciclo normal de respiración.
Capacidad vital que es el volumen de aire que un paciente hace en exhalación luego de haber cogido una inhalación máxima.
Capacidad pulmonar total es el volumen total de aire en los pulmones.
Evaluación perceptual
Terapistas van a juzgar los parámetros vocales de su paciente en cuanto a tono, volumen, calidad vocal, resonancia y respiración. Utilizar MPT / Razón S/Z, Diadocoquinesis.
Tiempo máximo de fonación
Maximum Phonation Time
Es la medida indirecta más sencilla para conocer el volumen de aire empleado durante la fonación. Nos proporciona información sobre la integridad glótica, el apoyo respiratorio o ambas cosas. (Kent, Kent & Rosenbek, 1987).
*Niños 10 segundos – hasta los 12 años.
Mujeres 15 segundos
Hombres 20 segundos
Tiempos < reflejan ineficiencias en el sistema fonatorio o respiratorio.
Puede sugerir ineficiencias del control glotal (debido a patologías) o ineficiencia de la función respiratoria.
Razón S/Z
Eficiencia Fonatoria Respiratoria. Hacer el sonido el mayor tiempo posible. Dividir tiempo mayor de la /s/ entre tiempo mayor de la /z/.
Niñxs (antes de la pubertad): 10 segundos Adultos: 20 -25 segundos
Norma de Razón S/Z Eckel & Boone (1981) 1.2 ó menos
Si los valores de /s/ /z/ son cortos pero la razón es 1, sugiere disminución del control de las fuerzas expiratorios (elasticidad, torque, gravedad) o capacidad vital reducida.
Si el valor de /z/ es menor que el de /s/, lo que resulta en una razón mayor que 1, sugiere patología vocal. Esto refleja cierre glotal incompetente.
Razón de 1.4 o más : sospecha de patología laríngea.
Diadocoquinesis
Repetir las sílabas /pa/, /ta/, /ka/ en el menor tiempo posible. Anote cuántos segundos se tardó en realizarlo. Busque la edad del cliente y compare según la edad. Agilidad músculos laríngeos.
Terapia de voz - pasos a seguir
- Asegúrese de tener una evaluación médica completa antes de iniciar la terapia de voz.
- Combine técnicas diseñadas para reducir las conductas abusivas y para facilitar una producción de voz normal y eficiente.
- Individualice las técnicas para cada paciente.
- Ayude a los pacientes a entender la naturaleza del desorden, qué hábitos mantienen ese desorden y los resultados dañinos que tienen esas conductas sobre su voz.
- Los niños disfrutan de juegos computadorizados que los motivan en cambiar sus comportamientos abusivos y mejorar su voz.
- Diseñe un programa para ayudar a los pacientes a reducir conductas abusivas y establecer una voz apropiada explíquele a los pacientes las metas específicas del tratamiento.
- Trabaje muy de cerca con los padres, cuidadores, madres, hermanos para que le ayuden a monitorizar los abusos y reforzar las buenas conductas.
- Use de manera consistente grabaciones de audio para darle una retroalimentación, entrenarlo auditivamente y desarrollar la habilidad de auto monitoreo. Si puede hacer videograbaciones mejor todavía.
- Las conductas no traumáticas como aclarar la garganta y toser pueden ser virtualmente eliminadas simplemente con hidratación.
Tratamientos desórdenes de volumen
Estos desórdenes están determinados por las variables de cultura y género.
Pocas personas buscan ayuda profesional si tienen problemas en el volumen a menos que tengan nódulos vocales o pólipos y se conviertan en un problema.
La retroalimentación auditiva y visual como una grabadora. el Visi Pitch o un programa de computadora va a ser de gran ayuda.
Tratamientos en desórdenes de tono
Muchos pacientes con desórdenes de tono son varones que hablan con tono alto o chillón y les gustaría tener tono apropiado a su género.
La púberfonía sucede cuando un joven está haciendo cambio de voz. Este tono alto ocurre cuando la laringe ha crecido normalmente y el individuo habla en falseto.
Puede ocurrir debido a factores psicosociales como la vergüenza de haber desarrollado una nueva voz, desórdenes endocrinos o enfermedades neurológicas.
Otro problema de tono son los cambios hormonales especialmente en las niñas y mujeres cuando comienza la menstruación o los anticonceptivos.
Ttratamiento para la puberfonia - técnicas de relajación, bostezo suspiro, acercamiento de boca abierta y manipulación digital. Las mismas han sido exitosas para bajar el tono.
También la retroalimentación auditiva y visual proveen a través de las grabaciones e instrumentos como el Visi Pitch.
Los pacientes que tienen problemas psicológicos por lo cual se afecta su voz, deben ser referidos a Consejería. Junto a la terapia de voz puede ser de gran ayuda.
Desórdenes psicogénicos
Ocurren cuando la voz es atípica en la presencia de unas estructuras laríngeas típicas.
Consejería y psicoterapia
Durante las sesiones terapéuticas el paciente se le incita a que hable libremente acerca de sus problemas.
Se utilizan las técnicas de relajación progresiva para reducir la tensión muscular.
Se le incita a que tosa, gruña, aclare garganta, se ría, haga vocalizaciones no verbales.
Para lograr una normalidad indique hable en inhalación, haga el acercamiento de bostezo suspiro, produzca vocales, palabras monosilábicas y poli silábicas. Que progrese de frases simples a lectura y entre en una conversación simple con la terapista. Para muchos de estos pacientes la prognosis es muy buena.
El género y la voz
Puede que un terapista se encuentre un cliente que esté experimentando reasignación de género. Puede ser de mujer a hombre o de hombre a mujer. En estos casos el término trans se utiliza.
Para muchos clientes trans el problema de la voz es llegar a tener un tono apropiado. Para modificar tenemos que trabajar con la entonación, y la frecuencia fundamental según el género.
Estos clientes necesitan de apoyo psicológico, consejería y también terapia vocal.
En el caso de trans que va de mujer a hombre tomar hormonas testosterona ayuda a producir un tono más bajo. Sin embargo los trans de hombre a mujer aunque tomen estrógeno el tono no sube tanto como quisieran ya que el estrógeno no afecta físicamente a la cuerda vocal como lo hace la testosterona. Por tanto, pasan por cirugía vocal y por terapia de voz.
Algunos de los acercamientos en terapia de voz son subir las inflexiones tonales, tener una precisión articulatoria mayor, utilizar una voz suave, un lenguaje corporal más femenino que incluye expresiones faciales y gestos.
Habla cantada “chanting”
Patrones rítmicos que sirven para realizar verbalizaciones.
Reduce esfuerzo fonatorio que resulta en fatiga vocal y disminuye capacidades fonatorias.
Voz confidencial
Técnica que ataca la tensión vocal excesiva y facilita la relajación de los músculos de la laringe.
Comienza con una vocalización suave y construye voz normal sin reducir el flujo de aire.
Fonar en inhalación
Producir voz de tono alto en inhalación.
Facilita la manera de que ocurra una verdadera vibración de CV’s.
Fonación con sorbeto
Disminuir el tracto vocal aumenta la presión de aire arriba de las CV’s, manteniéndolas un poco separadas durante la fonación y reduciendo la fuerza de impacto o choque.
Postura
Posición relajada para facilitar la producción vocal con menos esfuerzo.
Técnica de sentarse con los hombros bajos.
Relajación, incluye visualización y respiración profunda
Reduce la fonación esforzada.
Variedad de técnicas de relajación como herramientas para reducir tensión corporal y laríngea.
Terapia de voz resonante
Vibraciones en el área alveolar, labios o cara. En contexto con la fonación suave.
Humming, producciones sonoras y sordas
Estiramiento y fonación
Manejo de flujo de aire para paciente con tendencia a aguantar el aire.
Enfoque al flujo constante durante la exhalación.
Higiene vocal
Pautas generales para conservar la voz en excelentes condiciones.
- No hablar en ambientes ruidosos.
- No chillar ni habla gritando.
- No carraspear ni toser fuerte.
- No hablar en exceso.
- Evitar los ataques vocales bruscos.
- No utilizar aire residual.
- Hidratarse correctamente: para vibrar con eficiencia, la mucosa laríngea debe estar lubricada.
Control del ambiente
- Evitar hablar en ambientes muy secos: utilizar un humidificador.
- Evitar los cambios bruscos de temperatura: todo lo que afecte al sistema respiratorio afectará a la laringe.
- No inhalar productos químicos u olores fuertes, que irritan y secan la mucosa.
Control personal
- No fumar.
- Evitar el consumo de cafeína y alcohol.
- Descansar
- Evitar bebidas muy frías o muy calientes.
- Mantener una alimentación sana para evitar reflujo.
- Mantener una postura correcta
- No ingerir medicamentos sin receta.
Pediatric Voice Handicap Index
Instrumento que considera cómo los retos de voz afectan todos los entornos del menor, sea físico o emocional.
