Disfagia Flashcards
Tragado
Acción motora semi automática de los músculos de las vías respiratorias y gastrointestinal, los cuales impulsan el alimento desde la cavidad oral hasta el estómago.
Disfagia
Desórdenes del tragado. Envuelve retos o una o varias etapas; sea en la etapa oral, faríngea o esofágica.
Funciones básica del tragado
Transportar alimentos hasta el estómago.
Limpiar la cavidad oral y la faringe de secreciones.
Nutrir
Proteger las vías respiratorias.
Todo en un mismo lugar
Región laringofaríngea: aquí se traga, habla y se respira.
Se necesita una coordinación de:
31 músculos
6 Nervios craneales
Participación del Sistema Nervioso Central.
Desarrollo de la succión y el tragado
Tragado faríngeo comienza entre la semana 10 -12.5. Juega un papel importante en la regulación del volumen del líquido amniótico y contribuye al desarrollo de tracto intestinal y el crecimiento fetal.
La succión verdadera entre 18-24 semanas.
Para la semana 34 pueden chupar y tragar para llevar a cabo alimentación vía oral.
Biopsicosocial
El tragado y la alimentación son actividades que se relacionan a la infancia y a la niñez temprana.
Interrupciones o conflictos a la hora de la alimentación, traerán problemas a largo plazo o empeorarán problemas pre existentes de tragado.
Etapas de alimentación y tragado seguro
- Se deben adaptar al desarrollo del individuo. (Destrezas oro motoras).
- Se deben adaptar al progreso en las etapas de la alimentación.
- Se deben adaptar a las interacciones de infante y cuidador (a).
Etapas de alimentación y tragado seguro
0-4 meses / Líquido / Succión / Control cabeza
4-6 meses / Pure / Succión de cuchara / Sentándose
6-9 meses / Textura suave / Mov. laterales de lengua
limitados / Mano - boca
9-12 meses / Molidos / Bebe de forma independiente /
Agarre de cuchara
12 -18 meses / Todas las texturas / Mov de lengua /
Independiente al comer
18-24 meses / Todas las texturas/ Mov circulares /
Independiente al comer
24 meses / Comidas duras / Masticación madura / Uso
tenedor y vaso
Curso típico o natural
Cuando todo marcha bien, tendremos una maduración adecuada en las áreas del desarrollo físico y cognitivo.
Se logran transiciones en texturas:
- No masticación: leche, compotas
- Masticación limitada/lengua: majados, comida blanda
- Masticación por dientes: pedazos pequeños, carne
y texturas mixtas (carne y pasta)
Retos de Alimentación
Retos en el proceso de comer, beber, lo cual incluye la búsqueda y preparación de alimentos para su consumo, sea chupar, masticar y tragar.
Retos de Tragado
Proceso complejo en el cual la saliva, los líquidos y los alimentos son transportados desde la boca al estómago mientras se protegen las vías respiratorias.
Retos de alimentación
-Evadir o restringir el consumo de alimentos del infante
Rehusar sólidos o líquidos apropiados a su edad.
Aceptar una variedad limitada de alimentos.
- Mostrar comportamientos inapropiados a la hora de comer.
- Fallo en la utilización de utensilios apropiados para comer.
- Experimentar un déficit en el crecimiento. “Failure to thrive”
Secuencia de tragado típico - etapa faríngea
- La lengua presiona el bolo hacia arriba contra el paladar. Paladar suave baja. Bolo se mueve hacia atrás donde está la faringe.
- El centro de comando del tragado se activa – Medulla*, ubicada en el tallo cerebral – inicia reflejo y cierra las vías respiratorias para evitar que entre alimento a ellas. * [respiración, lengua, reflejo de vomito, tragado, hipo]
- La úvula se contrae tapando vías nasales.
- Músculos laríngeos se contraen provocando el cierre de la glotis, arriba de la tráquea.
- Epiglotis baja y se coloca de forma horizontal tapando la glotis.
- Todas las vías respiratorias cerradas. Respiración se detiene momentáneamente.
- Esfínter esofágico superior se relaja. Provoca contracción faríngea lo cual envía el bolo hacia el esófago. [Termina etapa faríngea].
- Se reinicia la respiración.
Secuencia de tragado típico - esofágica
- Ocurre peristalsis. Empujando el bolo hacia es esófago.
- Esfínter esofágico inferior se relaja permitiendo que el alimento llegue al estomago.
- Si el bolo es pegajoso y no baja de la primera, una segunda ola peristáltica ocurre y termina el proceso.
Etiologías del tragado
- Condiciones médicas complejas.
- Discapacidad en el desarrollo (retos físicos, intelectuales o ambos por el resto de la vida).
- Factores que afectan la coordinación neuromuscular (prematurez, hipotonía, hipertonía).
- Síndromes genéticos (Down)
- Efectos secundarios de medicamentos (letargo, falta de apetito).
- Desórdenes neurológicos (perlesía cerebral, TBI)
- Problemas sensoriales (causa primaria o secundaria = alimentos limitados debido a escasez o en instituciones). Beckett et al., 2002.
- Problemas estructurales (paladar-labio fisurado, laringomalacia)
- Factores de comportamiento (rechazo de alimentos)
- Factores psicosociales (relación de cuidadores e infantes)
Desórdenes en la fase de masticación
Se refiere a la masticación de sólidos o semisólidos antes de iniciar el tragado.
Los desórdenes de masticación incluyen:
- Problemas en masticar alimento debido a un alcance reducido de movimiento lateral o vertical de la lengua.
- Movimiento lateral reducido de la mandíbula.
- Una tensión reducida de la boca.
- Un alineamiento inadecuado de la mandíbula con la maxila.
Desórdenes en la fase oral preparatoria
Se refiere a la comida ya masticada que forma un bolo.
Los desórdenes en la fase oral preparatoria incluyen:
- Dificultad en formar y mantener el bolo.
- Sostener inadecuadamente el bolo.
- Acumulación de comida en los surcos anteriores y laterales (pocketing).
- Aspiración antes del tragado debido al pobre cierre labial, movimientos reducidos de lengua y presión intraoral inadecuada de boca y lengua.
Desórdenes en la fase oral
Esta fase comienza en la parte posterior de la lengua la cual mueve el bolo hacia atrás. La fase termina cuando el bolo pasa a través de las fauces y el reflejo de tragado comienza.
Los desórdenes en la fase oral incluyen:
- Movimientos atípicos de la lengua; anterior en vez de posterior.
- Residuos de comida en varios lugares.
- Tragado prematuro y aspiración antes del tragado.
- Protrusión lingual (tongue thrust).
- Fuerza y tensión reducida de labios, boca y lengua.
- Movimientos reducidos y pobre elevación de la lengua.
Desórdenes en la fase faríngea
Esta fase consiste en el reflejo del tragado. Los reflejos se disparan con el contacto que hace la comida con las fauces.
Los desórdenes en la fase faríngea incluyen:
- Dificultad en el empujar el bolo hacia atrás.
- Ausencia o retraso del reflejo de tragado.
- Penetración de comida en la vía nasal o aérea.
- Aspiración antes o después del tragado.
- Peristalsis faríngea reducida.
- Movimientos laríngeos reducidos.
- Cierre inadecuado de la vía aérea
Desórdenes en la fase esofágica
Esta fase no tiene control voluntario. Comienza cuando el alimento llega al orificio del esófago y luego es impulsado a través del mismo por la acción peristáltica y la gravedad hacia el estómago.
Los desórdenes en esta fase incluyen:
- Dificultades en pasar el bolo a través del músculo cricofaríngeo
- Regreso de la comida del esófago a la faringe.
- Contracciones reducidas del esófago debido a cirugía o daño neurológico.
- Formación de divertículos.
- Desarrollo de fístula en el área traqueoesofágica.
- Obstrucción esófago debido a tumor.
Evaluación o cernimiento
El proceso evaluativo debe incluir:
Historial del paciente.
Copia de récords médicos.
Entrevista al paciente, familiar o profesional de la salud que está trabajando con el infante.
Debe realizarse cernimiento de habla, voz y lenguaje cuando se esté entrevistando.
Administre pruebas de tragado en diferentes consistencias. Tenga a la mano depresores, cucharas, vasos, sorbetos.
De instrucciones apropiadas para el posicionamiento de cabeza y cuerpo.
De ser necesario refiera para pruebas de vídeo fluoroscopia.
Signos
Tras la realización de un historial clínico completo, se debe realizar un examen físico. Poniendo especial interés en signos que puedan demostrar obstrucción de las vías respiratorias superiores, como sería la presencia de babeo, aleteo de nariz, estridor,
imposibilidad de hablar o cianosis.
Consistencias - Sólidos
- Regular – todos los alimentos.
- Suave – pedazos pequeños y mojados. Ningún
alimento duro. - Mecánicamente alterados – (molidos o majados) –
Fácil para formar bolo en la boca. Bien mojado
y cohesivo. - Puré – comida pasada por el procesador (“blender”)
Consistencias - Líquidos
- Fino – todos los líquidos sin restricción. Agua, jugos,
refrescos. - Néctar – corre por la cuchara, pero deja marca.
- Miel – líquido corre lento en forma de gotas largas.
- Pudín – se coge con la cuchara y no se mueve.
Grados de severidad
1 – Normal o típico: Masticación y deglución sin retos.
2 – Leve: Ocasionalmente, pueden presentarse dificultades. Uso de técnicas o estrategias específicas.
3 – Moderada: Puede haber dificultad con líquidos y sólidos. Se requiere supervisión de cuidador (a).
Existe probabilidad de aspiración. Se recomienda video-fluoroscopia* Se pudiera recomendar nutrición suplementaria vía oral o a través de sonda.
4 – Moderadamente severa: La ingesta oral no es exitosa. Se requiere supervisión y asistencia constante. Paciente aspira 5% a 10% de una o más consistencias, con un potencial de aspiración en todas las consistencias. Ausencia del reflejo de tos. Si el estado pulmonar está comprometido, *NPO debe ser indicado.
5 - Severa: La nutrición debe realizarse por métodos alternativos. NPO. *Aspiración en más del 10% de todas las consistencias.
NPO
Abreviatura del latín: non per os / nil per os
Abreviatura médica para indicar nada por boca.
Videofluroscopia
Una exploración radiológica dinámica que permite observar y diagnosticar diferentes alteraciones de la
deglución.
Aspiración
Cuando entra en sus vías respiratorias o pulmones un cuerpo extraño por accidente. La pulmonía por aspiración ocurre cuando se inhala alimento, saliva, líquidos o vómito hacia los pulmones o las vías respiratorias en lugar de llevarse al esófago y estómago.
Alimentación alterna
Enteral - nutrición a través de un tubo (sonda) al estómago o el intestino delgado. Tubos hechos de silicón o poliuretano. Se clasifican según el lugar de inserción y la intención de su uso.
Parenteral - sistema vía intravenoso que aporta al paciente los elementos nutritivos que necesita.
Enteral
Nasogástrico - Sonda que se introduce por la nariz, a través de la garganta y el esófago, hasta el estómago.
Gastrostomía - intervención quirúrgica que consiste en la apertura de un orificio en la pared anterior del abdomen para introducir una sonda de alimentación en el estómago.
Parenteral
- Nutrición parenteral parcial (PPN)- Suministra sólo parte de los requerimientos nutricionales diarios, apoyando la ingesta oral. Muchos pacientes internados reciben dextrosa o soluciones de aminoácidos mediante este método. Menos de 10 días.
- Sistema parenteral total (TPN)- Suministra todos los requerimientos nutricionales diarios. Puede usarse en el hospital o en el hogar. Las soluciones están concentradas y pueden provocar una trombosis.
Tratamiento
Según la Asociación Americana de Gastroenterología se recomienda:
- Determinar si la disfagia está presente y su etiología;
- Dentificar las causas estructurales de la disfagia orofaríngea;
- Determinar la funcionalidad íntegra de la deglución;
evaluar el riesgo de aspiración. - Determinar si esa disfagia tiene tratamiento.
Estrategias terapéuticas
Las terapias en general se dividen en dos categorías:
Compensatorias
Facilitadoras
Estrategias compensatorias
Organiza al infante para alimentación oral / alterando el ambiente. Establece posición óptima. Altera la consistencia, temperatura, volumen y sabor de la comida. Cambia los utensilios.
Estrategias facilitadoras
Establecen un chupado no nutritivo. Programa de estimulación oral. Reduce las aversiones orales. Desarrolla destrezas de masticación. Intervenciones en desórdenes de conducta alimentaria. Terapia oro-motora.
Tratamiento directo
Involucra comida o líquido en la boca del paciente para poder obtener un tragado apropiado. El tratamiento directo se diseña para reducir los problemas en las diferentes etapas.
Tratamiento indirecto
No involucra comida. Se utilizan varios ejercicios diseñados para mejorar la fuerza muscular. Ejemplo de ello son los ejercicios oro motores. Otros ejercicios se enseñan para estimular el reflejo del tragado.
Objetivos principales de la terapia
- Promover la nutrición/hidratación adecuada.
- Desarrollar destrezas de alimentación apropiadas para su edad.
- Educar, entrenar y trabajar en colaboración con cuidadores del niñx.
Tratamiento directo - masticación
Enseña al paciente a manejar mejor la comida en la boca.
Ejemplos:
- Presionar la lengua contra el paladar duro.
- Mantener la comida en el lado más fortalecido de la boca o en el lado donde la lengua se mueva mejor.
- Aplicar presión suave con una mano en el cachete debilitado para aumentar tensión.
- Girar la cabeza hacia el lado más fuerte para masticar la comida con el lado no afectado.
Tratamiento directo – fase preparatoria
Enseñar al paciente a:
- Colocar la cabeza hacia el frente para mantener la comida en área frontal de la boca hasta que trague.
- Colocar la cabeza hacia atrás para promover el tragado.
- Sostener el bolo en la porción anterior o media de la boca.
Tratamiento directo – fase oral
Enseñar al paciente a:
- Colocar la lengua en los alvéolos e iniciar tragado con un movimiento hacia arriba y hacia atrás para prevenir que la lengua se quede en posición frontal cuando se traga.
- Compensar colocando alimentos en la parte posterior de la lengua y luego iniciar tragado.
- Compensar el problema de elevación de la lengua colocando alimentos en la parte posterior de la cavidad oral. Se pueden utilizar sorbetos para llevar el líquido hacia atrás, también se puede echar la cabeza del paciente hacia atrás permitiendo que la gravedad empuje el alimento de la cavidad oral a la faringe.
Tratamiento directo – fase faríngea
Enseñar al paciente a:
- Echar la cabeza hacia el frente mientras se traga para compensar el reflejo de tragado tardío o ausente.
- Intercalar entre líquido y tragados semi sólidos para que el líquido ayude a limpiar la vía faríngea, y así compensa peristalsis reducida.
- Colocar la cabeza hacia el lado más fuerte en paciente con parálisis unilateral en su función lingual o faríngea.
- Colocar la cabeza hacia el frente mientras se traga o presionar el cartílago tiroideo en el lado afectado para mejorar el cierre laríngeo.
Tratamiento indirecto: Ejercicios de control oromotor
Son diseñados para reducir un problema en particular.
- Aumentar el rango de movimiento de la lengua.
- Aumentar la tensión oral.
- Aumentar el rango de movimiento de la mandíbula y la lengua.
- Fortalecer el cierre labial.
Tratamiento indirecto: Estimular el reflejo del tragado
- Tocando el arco de las fauces con un espejo laríngeo que ha sido anteriormente sumergido en agua congelada por 10 segundos. Esto proveerá estimulación termal.
- Pidiéndole al paciente que trague después de cada estimulación. (sin comida)
- Practicando tragado de líquido después de la estimulación.
- Aumentando progresivamente la consistencia de alimentos después de cada estimulación.
Etapas de una digestión típica
Ingestión - Es el mecanismo por el cual se incorporan los alimentos al organismo a través de la boca.
Digestión - Es el proceso mediante el cual los alimentos ingeridos se transforman en sustancias solubles y absorbibles. La digestión a su vez posee 3 tres etapas: bucal, gástrica e intestinal.
La absorción - Es el paso de las sustancias ya digeridas desde el intestino a la sangre y la linfa, para ser transportadas a todas las células del cuerpo.
Defecación - Es la expulsión al exterior, a través del ano, de las sustancias de desecho o heces. Este proceso fisiológico le permite al organismo desechar sustancias manteniendo la composición de la sangre y otros fluidos corporales en equilibrio.
