Voix - Cours 4 Flashcards
Symptômes dysphonie de tension musculaire primaire (DTM-1)
- Fatigue vocale
- Effort vocal
- Douleur
- Changements dans la qualité vocale
- Sensation de globus
- Difficulté à projeter et moduler la voix
(surtout par rapport aux sensations)
DDx pour établir que c’est une DTM-1
- Absence de lésion
- Absence d’origine psychogénique
- Absence d’origine neurologique
- Mouvements/configuration atypique des plis vocaux
Type configuration laryngé en DTM-1
- Gap postérieur (contraction isométrique)
- Activité accrue du crico-aryténoïdien postérieur pendant la
phonation (muscle d’abduction) - Mais… un petit gap est considéré normal chez les femmes
- Compression médio-latérale
- Au niveau des plis vocaux
- Au niveau des faux plis vocaux
- Compression antéro-postérieure
- Au niveau supraglottique
- Mais…peut aussi être observé chez les chanteurs
Facteurs contribuants DTM-1
- Facteurs psychosociaux et de personnalité
- Parfois associé avec une personnalité plus introvertie (versus extravertie)
- Le stress et l’anxiété peuvent être des facteurs
- Réactivité du système nerveux autonome
- Réaction «fight or flight or freeze»
- Les muscles laryngés sont réactifs à une réponse autonomique – peut augmenter leur activité
- Respiration
- Parlent parfois à un volume pulmonaire trop bas (sous le niveau de repos expiratoire
- Retenues de souffle
- Posture
- Une position avancée de la tête peut contribuer à de la tension
dans les muscles (para)laryngés - Contrôle sensorimoteur de la production vocale
- Potentiellement affecté au niveau:
→ Auditif
→ Somatosensoriel (plis vocaux) - La rétroaction sensorielle joue un rôle primordial dans
l’ajustement des plans moteurs (et donc des mouvements) pour la
production vocale - Irritants
- Reflux
- Usage vocal prolongé
- Allergènes
Expliquer à un patient ce qui cause sa DMT-1
- Mentionner les particularités au niveau de l’activité laryngée
- Mentionner que plusieurs mécanismes peuvent être en jeu
Prise en charge DTM-1
- Thérapie vocale!
- Exercices vocaux afin de rétablir le patron moteur de production vocale
- Différentes approches seront vues plus tard dans le cours
Types dysphonies structurelles avec lésions focales
- Nodules vocaux
- Polype
- Kyste intra-cordal
- Granulome/ulcère de contact
Types dysphonies structurelles avec lésions diffuses
- Œdème de Reinke
- Hémorragie cordale
Expliquer body-cover theory
Lésion est dans la couverture (cover) de l’épithélium/couche superficielle de la lamina propria
Ce qu’on voit → nodules vocaux
- Deux lésions bilatérales
- Au 1/3 antérieur de la longueur des plis vocaux (stress de l’impact
vibrationnel est plus élevé) - Fermeture glottique incomplète
- Phase aigu: mous et œdémateux
- Phase chronique: durs, blancs, fibreux
Histologie nodules
- Dans la couche superficielle de la lamina propria
- Fibrose
Symptômes nodules vocaux
- Apparition progressive de la dysphonie
- Voix rauque
- Voix éteinte
- Coupures dans le registre vocal (aigu)
- Sensation d’effort vocal
- Sensation de corps étranger dans la gorge
- Voix plus grave
- Qualité vocale imprévisible
Facteurs contibuants nodules vocaux
(1) Stress causé par l’impact de la vibration
- Augmenté par une plus grande pression sous-glottique
- Augmenté par une plus grande adduction des plis vocaux
- Augmenté par une grande demande vocale (plus de temps de
phonation)
- Plus fréquents chez les femmes et les enfants (plus grande fréquence de vibration)
(2) Déshydratation
(3) Irritants
(4) Histoire personnelle
Prise en charge nodules vocaux
-Thérapie vocale
-Chirurgie si nécessaire
Priorité dans la thérapie vocale de nodules
Diminuer le stress de l’impact en favorisant des plis vocaux qui se touchent à peine
+ bonne hygiène vocale
Ce qu’on voit → polype
- Lésion plus grosse qu’un nodule
- Vascularisée
- Lésion souvent unilatérale (réaction possible sur le pli vocal
opposé) - Pédiculé ou sessile (selon la grosseur de la base)
Histologie polype
- Dans la couche superficielle de la
lamina propria - Localisé
- Œdémateux (rempli de liquide)
Symptômes polype
- Symptômes similaires aux nodules
- Voix rauque et éteinte – plus sévère
- Sensation de corps étranger dans la gorge
- Affecte la symétrie de la vibration
Facteurs contribuants polype
- Le début de la dysphonie est souvent soudain
- Parfois un seul événement traumatique, surtout dans le cas des polypes hémorragiques
- Souvent présence d’irritants comme la fumée de cigarette
Prise en charge polype
- Thérapie vocale
- Polype hémorragique: attention aux médicaments qui
favorisent le saignement - Chirurgie souvent nécessaire
- Suivi orthophonique pré- et post-chirurgie pour établir une
vibration plus saine des plis vocaux
Ce qu’on voit → kyste intra-cordal
- Bosse blanche ou jaunâtre
- Sur le rebord libre du pli vocal (parfois sur le dessus)
- Unilatéral
- Possibilité d’une lésion réactive controlatérale (sur l’autre PV), ou même d’une forme concave
Histologie kyste intra-cordal
- Habituellement dans la couche superficielle de la lamina propria
- Épidermique: kératine accumulée, produite par l’épithélium
- Pas toujours évident de différencier des nodules
- Muqueux: rétention de mucus causée par un conduit bloqué (donc, pas toujours phonotraumatique)
- Dur → onde muqueuse réduite
Symptômes kyste intra-cordal
- Voix plus grave
- Voix rauque
- Fatigue vocale
- Diplophonie
Facteurs contribuants kyste intra-cordal
- Épidermique :
- Peut être causé par une anomalie congénitale: des cellules
épithéliales se retrouvent sous l’épithélium dès la naissance - Phonotrauma: des cellules épithéliales se retrouvent coincées
sous l’épithélium lors de la guérison de la muqueuse
→ L’emplacement de la lésion porte à croire que le stress de
l’impact est en jeu - Muqueux :
- Un conduit bloqué cause la rétention de mucus
- Non relié au mode de phonation
Prise en charge kyste intra-cordal
- La thérapie vocale par elle-même ne fera pas faire disparaître le kyste
- Chirurgie
- Peut causer du tissu cicatriciel
- Thérapie pré-/post-chirurgie
- Dans les cas de kyste épidermique, on vise à éliminer de futurs phonotraumas
- On vise aussi à optimiser la phonation malgré le tissu cicatriciel – aider à rétablir l’onde muqueuse
Ce qu’on voit - granulome/ulcère de contact
- Lésion au niveau de l’apophyse vocale
- Unilatéral ou bilatéral
- Souvent une concavité du côté opposé (si unilatéral)
Qu’est-ce que l’apophyse vocale
Endroit où le PV s’accroche sur le cartilage aryténoïde
Histologie granulome
- Ulcération
- Réponse de guérison exagérée produisant le granulome
- Peut y avoir du tissu nécrosé
(réponse inflammatoire chronique)
Symptômes granulome
- Voix grave
- Sensation de corps étranger dans la gorge
- Raclement de gorge
- Fatigue vocale
- Possiblement de la douleur qui irradie vers la mâchoire et l’oreille
- Voix rauque et/ou éteinte
- Potentiellement sans symptômes audibles
Facteurs contribuants granulome
- Reflux gastro-oesophagien
- Les aryténoïdes sont exposés à l’acide de l’estomac
- Phonotrauma
- Registre grave (les aryténoïdes seraient sujets à un frottement
plus important) - Voix « pressée » (les aryténoïdes sont plus rapprochés)
- Raclement de gorge excessif & toux chronique
- Intubation (tube endo-trachéal)
Prise en charge granulome
- Chirurgie
- Mais la récurrence est fréquente
- Parfois se détachent par eux-mêmes (mais peut prendre plusieurs
semaines) - Traiter le reflux gastrique (et autres sources d’irritation)
- Orthophonie
- Réduire les comportements de raclement/toux chronique
- Thérapie vocale pour travailler l’adduction et le registre
Ce qu’on voit → œdème de Reinke
- Version diffuse du polype
- Bilatéral mais asymétrique
- Contour convexe des plis vocaux
- Pâle et presque translucide
- Plis vocaux « mous »
Histologie œdème de Reinke
- Dans la couche superficielle de la lamina propria (espace de Reinke)
- Rempli de fluide
Symptôme œdème de Reinke
- Voix grave
- Voix rauque
- Parfois phonation involontaire sur inspiration
- Obstruction respiratoire partielle possible
Facteurs contribuants œdème de Reinke
- Irritants
- Cigarette
- Alcool
- Reflux gastrique
- Combinaison phonotrauma + irritants
- Survient surtout chez les personnes de sexe féminin d’un certain âge
- Plus apparent (au niveau de la tonalité de la voix)
- Rôle possible des hormones
Prise en charge œdème de Reinke
- Éliminer les irritants
- Cessation de la cigarette
- Contrôler le reflux gastrique
- Orthophonie peut aider à améliorer la qualité vocale → pour que ça marche, faut enlever les irritants
- Chirurgie dans certains cas
- Impératif si obstruction respiratoire
Ce qu’on voit → hémorragie cordale
- Rougeur sur toute la longueur du pli vocal ou sur une partie
- Habituellement unilatérale mais peut être bilatérale
- Réduction de l’onde muqueuse (pli vocal plus rigide)
- Rebord libre du pli vocal est droit
Histologie hémorragie cordale
- Rupture d’un vaisseau sanguin
Symptômes hémorragie cordale
- Voix rauque
- Aphonie intermittente
- Perte de registre vocal
- Douleur (surtout au moment du trauma)
- Fatigue vocale
- Sensation d’effort pour produire la voix
Facteurs contribuants hémorragie cordale
- Souvent le résultat d’un épisode traumatique
- Cri
- Toux intense
- Combinaison phonotrauma + médicaments/produits naturels favorisant le
saignement - Anticoagulants
- Ginko Biloba
- AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens)
→ Ibuprofène - Usage prolongé de stéroïdes inhalés
Prise en charge hémorragie cordale
- Repos vocal
- Cesser les produits favorisant le saignement
- Thérapie vocale
- Importance du suivi
Différence thérapie indirecte et thérapie directe
Indirecte → changer l’environnement
Directe → production de la voix
Considérations thérapie indirecte
- Ne râcle pas ta gorge
- Ne tousse pas
- Bois beaucoup d’eau
- Ne parle pas fort
- Ne parle pas quand c’est bruyant * N’appelle pas quelqu’un de loin
- Ne fume pas
- Relaxe tes muscles
- Etc.
V/F : Seule, la thérapie indirecte est très efficace
Faux, meilleur quand combiner à de une bonne hygiène vocale
3 domaines de l’hygiène vocale
-Hydratation
-Inflammation
-Comportements vocaux
Contrôle de l’inflammation/des irritants
- Reflux laryngo-pharyngé (RLP) :
- Réduire les mets épicés ou acides
- Réduire la cafféine
- Réduire l’alcool
-Ne passe coucher tout de suite après avoir mangé - Prendre de la médication anti-reflux
- Relever la tête pendant le sommeil
*Réduire exposition : fumée, produits toxiques, allergènes (prendre médication si nécessaire). Améliorer la ventilation si nécessaire et si possible…
Bons comportements vocaux
- Réduire les comportements potentiellement phonotraumatiques
- Expliquer pourquoi ils sont néfastes pour les plis vocaux
- Idéalement offrir des suggestions de remplacement
-(Réduire la charge vocale en soi n’est pas toujours possible ou
désiré)
Approche traditionnelle thérapie directe
- Liste de techniques de ”facilitation”
- Beaucoup d’essais et erreurs
- Les listes peuvent êtres écurisantes, mais les techniques ne sont pas toutes basées sur des données probantes
- Ces techniques peuvent tout de même être utiles à avoir dans votre “coffre à outils”
Exemples de techniques de facilitation de la voix pas hyperfonctionnelle
- Mastication «mmmmm»
- Augmenter l’articulation
- Ouverture de la mandibule pendant la parole
- Respiration abdominale (diaphragmatique)
- Changer la tonalité
- Changer la position de la langue
- Bâillements-soupirs
- Sirène
- Voix dicrotte (glottalfry)
- Trilles labiales et linguales
- Initiations douces (réduction des attaques glottiques)
Problèmes avec les listes de techniques
- La théorie derrière certains de ces exercices n’est pas toujours claire
- Recherche très limitée (presqu’inexistante) sur les effets individuels de ces
exercices - Plusieurs études ont testé l’effet de la thérapie vocale traditionnelle (=un amalgame de techniques de facilitation).
- En plus d’être nombreuses, les techniques ne sont pas toujours spécifiées dans les études
- Phénomène de la boîte noire : on sait pas quel exercices a permit une amélioration des impacts fonctionnels
Thérapie directe plus récemment
- Développement de modèles de thérapie vocale basés sur la théorie et les sciences fondamentales
- Simulations par ordinateur
- Études sur des larynx
- Études sur des humains
- Testés empiriquement, avec une méthodologie plus robuste
- Une description précise de la thérapie administrée
- Des groupes contrôles
- Des mécanismes d’action connus
Approches importantes thérapie directe
- Voix résonante
- Semi-occluded vocal tract exercices (SOVTE)
- Phonation dans une paille
- Flow phonation
- Conversation training therapy (CTT)
- Massages laryngés
But et théorie derrière la voix résonante
But : optimiser la voix → voix forte/projetée avec le moins d’efforts possible
(1) Voix forte
(2) Risque réduit de blessures phonotraumatiques
(3) Sensation d’effort vocal limitée
Problème avec la voix résonante
Une voix forte nécessite une augmentation de la pression sous-glottique et/ou de la compression médiane des plis vocaux, ce qui augmente la sensation d’effort et le stress d’impact…
Que veut dire avoir les Pv en abaduction dans la voix résonante
PV se touchent à peine
Thérapie voix résonante
- Perceptuellement, la voix résonante est produite:
- avec une sensation de vibrations à l’avant du visage
- avec une sensation de voix facile à produire
- Entraînée d’abord avec des consonnes voisées qui peuvent être tenues
- m, n, z, j, v
- Ensuite généralisée aux mots, phrases et conversations tout en maintenant les sensations de vibration et la résonance de la voix
- Importance du feedback kinesthétique et auditif
Qu’est-ce que le SOVTE
Semi-occluded vocal tract exercices
- Implique un rétrécissement au niveau du conduit vocal
- Il y a plusieurs façons d’obtenir ce rétrécissement
- En clinique, SOVTEs réfère souvent à:
- Phonation dans une paille
- Dans l’air
- Dans l’eau
Effets biomécaniques SOVTEs
- Favorise l’abduction des plis vocaux à cause d’une plus grande pression orale et intra-glottique (entre les plis vocaux)
- Facilite la vibration et l’amplitude vibratoire, à cause de la plus grande pression intra-glottique
- Et donc augmente l’intensité
- Réduit la pression sous-glottique minimale nécessaire pour produire la voix
Effets perceptuels SOVTEs
- Réduit la sensation d’effort vocal
- Augmente l’intensité vocale et la qualité vocale
- Les effets sont immédiats et peuvent persister, mais s’estompent avec le temps (importance de la généralisation à la parole)
- Les effets diffèrent selon:
- La longueur de la paille
- Le diamètre de la paille
- La quantité d’eau (si dans l’eau)
- Le matériel de la paille
Dans SOVTEs, décrire paille en sillicone (vs verre)
Plus grande oscillation de la pression orale=sensation de massage des parois pharyngées (LaxVox)
Complète la phrase : Plus la paille est longue, étroite, et profonde, plus la résistance à l’air augmente et ça demande un effort et augmente …
- P oral
- P intra-glottique
- P sous-glottique
Dans SOVTEs, quantité d’eau optimale pour patients avec hyperfonction
4-6 cm
Exemples de tâches SOVTEs
- Glissandos
- Exercices d’accentuation (variations de l’intensité en utilisant
les muscles abdominaux) - Chantonner (variations de tonalité et d’intensité)
- Vocaliser sur lecture de phrases, de texte
Type de voix en flow phonation
Voix de bibliothèque, on entend presque de l’air
Effets biologiques de la flow phonation
- La mobilisation des tissus (à stress d’impact minimal) a un effet positif sur l’inflammation des plis vocaux
- Donc peut être utilisé en “cool down” après une utilisation vocale soutenue.
Décrire Conversation Therapy Training
- Le but est de réduire les difficultés associés avec le transfert, souvent rencontrées avec les approches hiérarchisées
- Associé avec un taux élevé d’abandon de la thérapie et de récurrence du trouble
- Incorpore des principes de la thérapie, mais tout de suite en conversation
Quand utiliser les massages pharyngés
Pour dysphonies de tension musculaire
