VO.1 - VO.2 - Lage luchtweginfecties I en II

Question 1

Hoeveel van de LWI worden door de HA en in het ziekenhuis behandeld?

Answer 1

HA: 80%
Ziekenhuis: 20% (krijgt in het ZH of moet naar ZH gedurende infectie)

Question 2

Welke type LWI zijn er?

Answer 2

BLWI:
- rhino-sinusitis
- otitis
- tonsilitis
- pharyngitis

OLWI: alles onder stembanden (incl trachea)
- zoals tracheobronchitis
- bronchiolitis
- bronchitis
- kinkhoest

Question 3

Waaronder valt de pneumonie?

Answer 3

Ontsteking van de terminale bronchi, alveoli en het interstitium

Question 4

Welke twee soorten pneumonieen zijn er?

Answer 4

1. CAP = community acquired pneumonia
2. nosocomiale pneumonie: ziekenhuis of verpleeghuid

Question 5

wat zijn veel voorkomende virale verwekkers van een LWI? Hoe ernstig zijn deze LWI?

Answer 5

• Rhinovirus
• coronavirussen
• parainfluenza virus
• influenza virus
• RSV
  –> oha niet levensbedreigend

BEHALVE:
- SARS-CoV-2
- influenza
- bij immuungecompromitteerden

Question 6

Wat is kenmerkend aan een bacteriële LWI?

Answer 6

Vaak ernstiger en vaker van de lage luchtwegen

Question 7

Wat zijn de bacteriële verwekkers van een LWI?

Answer 7

Typische verwekkers: buiten zh
- s. pneumoniae
- Hib
- moraxella catarrhalis

Atypisch verwekkers
- legionella pneumophilia
- Mycoplasma pneumoniae
- chlamydia pneumoniae
- Coxiella burnetii (Q-koorts)

Question 8

Wat is kenmerkend aan atypische bacteriële verwekkers? Wat is oha de behandeling?

Answer 8

Vaak intracellulair waardoor andere behandeling
bvb met
- macroliden AB
- chinolonen

Kenmerken:
- droge, niet-productieve hoest
- flinke hoofdpijn
–> viraal beeld

Question 9

wat is het oha de behandeling van de typische bacteriële verwekkers?

Answer 9

Penicilline

Question 10

Wat is naast het klinisch beeld een indicator voor een typische of atypische bacteriële verwekker?

Answer 10

Gramkleuring

Typisch: kleuren wel aan
Atypisch: lastiger of niet aankleuren

Question 11

Waardoor worden nosocomiale pneumonieen vaak veroorzaakt?

Answer 11

Gram- bacterien
- e. coli
- klebsiella
- pseudomonas spp

Question 12

wat zijn verwekkers van pneumonieen bij immuungecompromitteerden?

Answer 12

Opportunistische infecties:
- mycobacteria
- CMV
- Pneumocystis jirovecii
- nocardia
- schimmels zoals candida en Aspergillus

Question 13

Welke verwekkers zien we vaak bij COPD?

Answer 13

• s. pneumoniae
• Hib
• Moraxella c

Question 14

Welke verwekkers zien we vaak bij CF?

Answer 14

• pseudomonas spp
• s. aureus
• burkholderia spp

Question 15

Welke verwekkers zie je vaak bij alcoholisme?

Answer 15

• s. pneumoniae
• klebsiella p

Question 16

Welke verwekkers zie je vaak bij IV-drugs?

Answer 16

• S. pneumoniae
• Hib
• s. aureus
• moraxella c

Question 17

Welke verwekkers zie je vaak bij B- en T-cel stoornissen?

Answer 17

B-cel:
- s. pneumoniae
- Hib

T-cel:
- pneumocystis jirovecii
- mycobacterium tuberculosis
- Legionella
- CMV

Question 18

Welke verwekkers zie je vaak bij een asplenie?

Answer 18

• s. pneumoniae
• Hib

Question 19

Welke aspecten van het LO en de Anamnese zijn van belang bij LWI?

Answer 19

• leeftijd
• ontstaan
• beloop
• hoest: productief of niet productief
• temp
• onderliggend lijden
• aspiratie
• tijd van het jaar
• Reis anamnese
• ziektegevallen in de omgeving
• contact met dieren zoals vogels (cryptokokken bij duiven)
• reed toegediende AB

Question 20

Is sputum makkelijk om te onderzoeken bij mensen met een pneumonie?

Answer 20

Slechts 40% van de mensen met een pneumonie kan effectief sputum produceren

Question 21

Wat is belangrijk bij het gebruik van sputum bij de diagnostiek voor een pneumonie?

Answer 21

• Meest geschikt: sputum dat direct na het ontwaken wordt opgehoest
• Snelle passage door de mond-keelholte en in een steriel potje
• goed sputum: weinig contaminatie met orofaryngeale flora

Question 22

Hoe kunnen we de mate van contaminatie met orofaryngeale flora bepalen bij sputum diagnostiek?

Answer 22

Aanwezigheid van plaveisel epitheel –> enkel voorkomend in de bLW –> aanwezigheid kan duiden op contaminatie
–> Representativiteit van het monster

Question 23

Wat zegt de aanwezigheid van neutrofielen in het sputum?

Answer 23

Aanwijzing dat afkomstig is van actieve infectie

Question 24

wat zijn de criteria van goed sputum?

Answer 24

• geen speeksel, maar echt sputum
• Verhouding plaveiselcellen:leukocyten = < 1:2

Question 25

Wat zijn de aspecten die het sputum kan hebben?

Answer 25

• Mucoid: doorzichtig, slijmerig sputum
• purulent: slijm met exsudaat, leukocyten en bacterien, vaak groen van kleur
• bloederig: let op de hoeveelheid en kleur

Question 26

Wat kan je zeggen over de verwekkers bij de soorten sputums?

Answer 26

Mucoid: mogelijk viraal
purulent: mogelijk bacterieel
bloederig: mogelijk TBC of invasieve schimmel

Question 27

Wat doen we standaard met het sputum?

Answer 27

Gramkleuring: vooral voor typische verwekkers (bacterieel)

Meer atypische of opportunistische verwekkers hebben soms een andere kleuring nodig
- Ziehl-Neelsen
- Auramine
Hierbij kunnen ook andere kweekmedia of omstandigheden vereist zijn

Question 28

Hoe doen we vaak diagnostiek naar virale verwekkers?

Answer 28

• kweken op cellen
• PCR op keelwatje

Question 29

Wat is voor informatie geeft het microbiologisch onderzoek niet?

Answer 29

NIET een indicatie over de exacte locatie

Question 30

Casus:

vrouw, 66 jr op de SEH
A/ koorts en dyspnoe, sinds 1 dag moe, verkouden en hoesten af en toe, nauwelijks sputum
Nu ook spierpijn in vn de schouders en nek, hoofdpijn
VG/ myocardinfarct, heup# 3 jr geleden
RvK/ HA stuurt haar in vanwege toenemende dyspnoe

LO/
Dyspnoeische vrouw
snelle pols
temp: 40
auscultatie/ bdz brommende rhonchi

X-thorax/
- fijnvlekkige interstitiele afwijkingen in de linker onderkwab

Wat is de DD?

Answer 30

• CAP meest passend bij atypisch
  Viraal:
  a) SARS-CoV-2: indien afgelopen paar maanden SEH bezoek
  b) Influenza: acuut hoge koorts, malaise met spierpijn en hoofdpijn

Bacterieel:
a) legionella
b) chlamydia psittaci
c) chlamydia pneumoniae
d) mycoplasma pneumoniae
e) coxiella burnetti

Question 31

Een patient komt met een waarschijnlijke pneumonie en heeft geregeld contact met vogels. Aan welke verwekker moet je dan denken?

Answer 31

Chlamydia psittaci

Question 32

Casus:

vrouw, 66 jr op de SEH
A/ koorts en dyspnoe, sinds 1 dag moe, verkouden en hoesten af en toe, nauwelijks sputum
Nu ook spierpijn in vn de schouders en nek, hoofdpijn
VG/ myocardinfarct, heup# 3 jr geleden
RvK/ HA stuurt haar in vanwege toenemende dyspnoe

LO/
Dyspnoeische vrouw
snelle pols
temp: 40
auscultatie/ bdz brommende rhonchi

X-thorax/
- fijnvlekkige interstitiele afwijkingen in de linker onderkwab

Welk AO zet je in en waarvoor?

Answer 32

• sputum:
  a) gramkleuring: als negatief, dan waarschijnlijk atypische verwekker
  b) Kweek: legionella, pneumokok
• keelwat/sputum:
  a) PCR voor mycoplasma en chlamydia
  b) evt PCR voor viraal
• Bloedkweek: mn pneumokok
• Neusspoelsel: virale PCR

Question 33

Waarvoor is aspiratie een aanwijzing?

Answer 33

Bacteriële verwekker uit de orofaryngeale flora

Question 34

wat is de belangrijkste complicatie van een influenza pneumonie?

Answer 34

• respiratoire insufficientie: soms met dodelijke afloop
  –> door ARDS of secundaire (bacterial) infectie vaak met s. aureus (bekend voor fulminant beloop na een influenza pneumonie)

Question 35

Wat is een bekende intercurrente infectie bij influenza?

Answer 35

Invasieve pulmonale asperillose als superinfectie op een ernstige influenza infectie

Question 36

Hoe kunnen we een mogelijke Aspergillus superinfectie vaststellen?

Answer 36

Via een schimmelkweek van de BAL vloeistof

Question 37

wat is lastig aan het inschatten van een aspergillus superinfectie bij SARS-CoV-2?

Answer 37

• komt vaak voor in de longen dus is lastig van contaminatie te onderscheiden
• ook aangezien COVID-19 zelf al enorme afwijkingen aan de longen geeft op CT

Question 38

Wat is belangrijk bij een virus kweek?V

Answer 38

Virussen groeien niet op agar
–> Cellen voor nodig omdat virussen hier gebruik van moeten maken zoals enzymen

Question 39

55-jarige, verwarde, slecht verzorgde magere man
K/ sterk progressieve hoest met roestbruine fluimen (sputum)
A/ nog nooit zo benauwd gevoeld
pijnlijke AH
koude rillingen en koorts
tot twee dagen geleden als suppoost bij bloemenflora
Gisteravond voor het laatst gegeten (corned beef)
Jaar geleden ontslagen uit de gevangenis, ontkent IV-drugs gebruik en overmatig drank gebruik
Destijds volgens de man zelf negatieve HIV-test

LO/
Mager, slecht verzorgd, ziek
temp 40,3
AF: 40/min
Pols: 120/min r.a.
RR 80/40
Hoofd-hals: slecht verzorgd gebit
hart: gb
long: gedempte percussie en verminderd AG rechts
Buik: gb

Lab:
Hb: 7
Ht: 0,32
Leuko’s verhoogd met 12% staven
Lichte lever en nierfunctiestoornissen

X-thorax: lobulair infiltraat in rechter middenkwab

Wat is de DD?

Answer 39

• CAP met sepsis bij persoon met onbekende immuunstatus

Verwekker: anemie, lever en nierfunctiestoornissen, leuko getal en linksverschuiving met staven duidt op een bacteriële oorzaak

Typisch: pneumokok

atypisch:
- legionella: suppoost bij bloemenflora, progressieve hoest, incubatietijd tot 2 wk
- mycoplasma
- chlamydia
- TBC: vermagerd, echter is het beloop hiervan langzaam oha

Question 40

55-jarige, verwarde, slecht verzorgde magere man
K/ sterk progressieve hoest met roestbruine fluimen (sputum)
A/ nog nooit zo benauwd gevoeld
pijnlijke AH
koude rillingen en koorts
tot twee dagen geleden als suppoost bij bloemenflora
Gisteravond voor het laatst gegeten (corned beef)
Jaar geleden ontslagen uit de gevangenis, ontkent IV-drugs gebruik en overmatig drank gebruik
Destijds volgens de man zelf negatieve HIV-test

LO/
Mager, slecht verzorgd, ziek
temp 40,3
AF: 40/min
Pols: 120/min r.a.
RR 80/40
Hoofd-hals: slecht verzorgd gebit
hart: gb
long: gedempte percussie en verminderd AG rechts
Buik: gb

Lab:
Hb: 7
Ht: 0,32
Leuko’s verhoogd met 12% staven

Welk AO zet je nog meer in?

Answer 40

Typische verwekkers:
- sputum: banale kweek en gramkleuring
- bloedkweek

atypische verwekkers:
- sputum:
a) gramkleuring: legionella
b) auramine kleuring: TBC
- keelwat/sputum: PCR voor mycoplasma, legionella en chlamydia
- urine: Ag test voor pneumokok en legionella

Question 41

Hoe werkt de urine sneltest voor legionella?

Answer 41

Kwalitatieve detectie van legionella serogroep 1 Ag
–> NOW legionella test = immunochromatografie
Sens: 80%
spec: > 95%

Als urinemonster L. pneumophila serogroep 1 Ag bevat zal dit binden aan dat van een konijn (l. pneumophila serogroep 1 Ag) aanwezig op het membraan
–> zichtbaar als een paarse band door een reactie met een substraat (ook aanwezig op het membraan)

als + is dit na 15 minuten zichtbaar

Question 42

Als de NOW legionella test negatief is, wat kunnen we dan zeggen over de waarschijnlijkheid van legionella?

Answer 42

• minder waarschijnlijk
• niet uitsluiten: andere serogroepen en test kan altijd fout-negatief zijn

Question 43

Wat kan je zegen over de ernst van de pneumonie adhv de CURB-65 score?

Answer 43

0-1: mild
2: matig-ernstig
3-5: ernstig

Question 44

55-jarige, verwarde, slecht verzorgde magere man
K/ sterk progressieve hoest met roestbruine fluimen (sputum)
A/ nog nooit zo benauwd gevoeld
pijnlijke AH
koude rillingen en koorts
tot twee dagen geleden als suppoost bij bloemenflora
Gisteravond voor het laatst gegeten (corned beef)
Jaar geleden ontslagen uit de gevangenis, ontkent IV-drugs gebruik en overmatig drank gebruik
Destijds volgens de man zelf negatieve HIV-test

LO/
Mager, slecht verzorgd, ziek
temp 40,3
AF: 40/min
Pols: 120/min r.a.
RR 80/40
Hoofd-hals: slecht verzorgd gebit
hart: gb
long: gedempte percussie en verminderd AG rechts
Buik: gb

Lab:
Hb: 7
Ht: 0,32
Leuko’s verhoogd met 12% staven

Wat is de behandeling?

Answer 44

• behandelen van de shock
• empirische AB
• Opname: ICU of afdeling (bepaalt ook de behandeling)
  –> vanwege tekenen van shock waarschijnlijk naar de ICU

IC:
- cefalosporine IV + ciprofloxacine IV
- Of mono met moxifloxacine IV –> dekt ook de atypische verwekkers (legionella, mycoplasma en chlamydia)
- Gentamycine (aminoglycoside) vanwege sepsis

Question 45

Er wordt van een bloedkweek op de bloed agar een mucoide vergroenende kolonie gezien van gram+ diplokokken. Welke verwekker is dit waarschijnlijk?

Answer 45

s. pneumoniae
Slijmerig aspect door biofilm

Question 46

Hoe kunnen we mycobacteria aantonen?

Answer 46

• Ziehl-neelsen kleuring
• auramine kleuring

Question 47

hoe kan je Hib kweken?

Answer 47

Chocolade agar

Question 48

hoe kunnen we onderscheid maken tussen de pathogene pneumokok en de residente keelflora?

Answer 48

Optochine gevoeligheidstest
- optochine is een AB dat niet meer gebruikt wordt voor de benadeling van infecties maar wel voor deze test
- Als gevoelig: blijft de groei rond schijfje uit door diffusie van optochine

s. pneumoniae: groeiremzone van > 12 mm
vergroenende streptokokken (keelflora): < 12 mm

Question 49

hoe bepalen we de gevoeligheid van bacterien?

Answer 49

E-test
= plastic strip, beladen met doorlopende exponentiële gradiënt van een AB
Op bovenkant schaalverdeling overeenkomend met tweevoudige MIC verdunningen

Beenting op een agarplaat met de test stam –> incubatie over nacht
–> Elipsvormige groeiremzone: op snijpunt van de elips met de strip kan de MIC van het AB voor de betreffende bacterie worden afgelezen

S = sensitief
I = intermediair gevoelig
R = resistent

Question 50

Tegen welk AB zijn pneumokokken altijd resistent?

Answer 50

Gentamicine