College 2 Een HIV-patiënt met hoesten en dyspnoe

Question 1

Hoe kan HIV worden overgedragen?

Answer 1

• seksueel
• via bloed op bloed

Question 2

Wat is het gevolg van een HIV infectie?

Answer 2

Secundaire immunodeficiéntiê

Question 3

Hoeveel mensen zijn er in NL met HIV en hoeveel mensen die geen behandeling hebben?

Answer 3

24 000 totaal

1300 geen behandeling

Question 4

waarom is de behandeling van hiv zo belangrijk?

Answer 4

Om transmissie te voorkomen

Question 5

Waarom willen mensen geen behandeling van HIV?

Answer 5

• stigma
• kosten medicatie en zorg, reizen (vn in andere landen)
• toegang tot zorg: reisafstand, tijd
• bijwerkingen: vaak 2-3 middelen waarbij kans op bijwerkingen (Vaak wel switchen maar toch vervelend)
• Grote tabletten
• geen ziekte inzicht
• geen vertrouwen in de medische wereld

Question 6

Man, 39 jr
VG/ 7 jr geleden HIV+ nav contactonderzoek
Ontdekt de ziekte  geen controles en geen behandeling
R/ geen
Intoxicaties/ roken tot 35 jr
RvK/ Hoesten en dyspnoe sinds 3 wk, dacht eerst griep/corona, maar klachten bleven aanhouden
A/ Temp: max 38,6 (meestal rond 38)
Droge hoest, soms taai glazig sputum
Kortademig, eerst alleen met traplopen, rennen ed, maar nu ook bij geringe inspanning
5-6 kg afgevallen laatste 3 mnd
Soms nachtzweten
LO/
Niet ziek
Temp 38, RR 128/73, pols 96/min r.a., AF 28/min
Mond: wat wit beslag
Longen: geringe crepitaties met bdz zacht AG

wat is je DD?

Answer 6

Infectieus:
- CAP: bacterieel, viraal of schimmel (immunodeficiency)

niet-infectieus:
- longcarcinoom
- lymfoom

Question 7

Noem de typische en niet typische verwekkers van CAP?

Answer 7

Typisch:
- s. pneumoniae
- Hib
- S. aureus
- Moraxella c

Atypisch:
- mycoplasma
- chlamydophila
- legionella
- viraal: influenza, RSV, adenovirus, coronavirussen
- pneumocystis jirovecii
- TBC

Question 8

wat is kenmerkend aan de kliniek van de typische en atypische verwekkers van een pneumonie?

Answer 8

Typisch:
- acuut, hoge korts
- vaak productieve hoest
- purulent sputum (groen/geel)

Atypisch:
- wisselend beloop van acuut, subacuut tot chronisch
- grieperig
- vaak wel koorts
- niet productieve hoest (droog vaak)
- zelden purulent sputum

Question 9

wat is kenmerkend aan de X-thorax van typische en atypische verwekkers van de CAP?

Answer 9

Typisch:
lobulaire (lokaal) infiltraat

Atypisch: diffuse infiltratieve afwijkingen

Question 10

Welk aanvullend onderzoek zet je in bij een patient die je verdenkt van een CAP met tegelijk een onbehandelde HIV?

Answer 10

• lab: CRP, CD4 aantal
• X-thorax
• CT-thorax: bepalen of nodig is nav de X-thorax
• Sputum kweek
• BAL: indien sputum kweek niet lukt –> zeker doen als er sprake is van HIV

Question 11

wat is de normale waardes van CD4 getal?

Answer 11

300-1400 cellen/mm^3

Question 12

Wat is een BAL?

Answer 12

• bronchoscopie
• met spoelen van de longkwabben waarbij cellen meekomen –> hierin ook de MO

Question 13

wat is het voordeel van de BAL?

Answer 13

Heeft een hogere sensitiviteit dan de sputum kweek

Question 14

wat doen we met het materiaal van een BAL?

Answer 14

• kleuring
• kweek

Question 15

Wat een we op de histologie van een pneumocystis jirovecii?

Answer 15

Alveoli die gevuld zijn met exsudaat met de gist hierin (zwarte puntjes)

Schimmel zelf: heeft een kapsel

Question 16

Wat bedoelen we met happy hypoxics?

Answer 16

Mensen die een lage SpO2 hebben, maar er klinisch geen symptomen van ondervinden

Question 17

Een patient met tekenen van een pneumonie en onbehandelde HIV komt bij je. Wat is de meest waarschijnlijke verwekker?

Answer 17

Pneumocystis jirovecii
–> PJP is vaak de eerste infectie waar men zich mee presenteert

Question 18

Wat is kenmerkend aan de pneumocystis jirovecii?

Answer 18

• is overal aanwezig
• 75% heeft al doorgemaakt op de leeftijd van 4 jaar
• als adequaat IS heeft men erg een klachten van
• vaak de eerste infectie waar een HIV patient zich mee presenteert
• langdurig beloop (geen acuut beeld)

Question 19

Wat is de pathogenese van een PJP?

Answer 19

• door CD4+ T-cellen gestuurde Mf ruimen de p. jirovecii op
• Bij hiv werkt dit niet waardoor de PJ in de longen blijft
• plakt aan de alveolaire wand mbt 2 adhesieve glycoproteinen
  a) fibronectine
  b) vitronectine
• inflammatie
• destructie van de alveoluswand
• verstoring van de gasuitwisseling –> lage SpO2

Question 20

Wat is het AO en diagnostiek van PJP?

Answer 20

AO: X-thorax waarop bij 1/4 van de patienten initieel geen afwijkingen zichtbaar zijn

Diagnose:
BAL (sputum is minder goed)

Question 21

wat zijn complicaties van een PJP?

Answer 21

Zeldzaam
- cyste vorming
- pneumothorax door hoge druk beademing bij de cystes

Question 22

Wat is de behandeling van PJP?

Answer 22

• AB –> ondanks dat het een gist is!!!

1e keus: cotrimoxazol in hoge dosering vaak in opname voor 3 wk
–> evt iets anders als e patient allergisch is

• Prednison 3 wk indien de
  PO2 < 70 mm Hg (8-9 kPa); door afsterven van gisten krijg je versterking van het inflammatoire proces waardoor meer destructie –> door CCS hoop je dat te onderdrukken
• indien patient immuungecompromitteerd is kan er profylactisch cotrimoxazol nodig zijn tot IS weer volledig opgebouwd is
• uiteraard graag cART

Question 23

Bij welke patienten kan er een PJP voorkomen?

Answer 23

Bij immuun gecompromitteerden:
1. HIV/AIDS
2. Transplantatie patienten
3. Immunosuppressiva:
a) T-cel
b) steroiden: graag PJP profylaxe bij langdurig gebruik

Question 24

Hoe wordt omgegaan met de profylaxe voor PJP?

Answer 24

Obv CD4 getal

> 200: geen
Wel vaccinaties

100-200: cotrimoxazol
- risico op PJP

< 100: Cotrimoxazol
- risico op toxoplasmose

< 50: valganciclovir
- risico op CMV

Vaccinaties:
- influenza
- pneumokokken
- Hepatitis A en B
- herpes zoster
- COVID-19

LET OP: beste preventie (en BH) is herstellen van de afweer met ART

Question 25

Welke infecties zien we bij een CD4 getal van 400?

Answer 25

• herpes zoster
• TBC
• recidiverende pneumokokken infecties

Question 26

Welke infecties zien we bij een CD4 getal van 300?

Answer 26

orale candidiasis

Question 27

Welke infecties zien we bij een CD4 getal van 200?

Answer 27

• PJP
• Candida oesfagitis
• Lymfomen
• kaposi sarcoom

Question 28

Welke infecties zien we bij een CD4 getal van 100?

Answer 28

• toxoplasmose
• Cryptokokken
• coccidiomycose
• Ernstige viscerale leishmaniasis

Question 29

Welke infecties zien we bij een CD4 getal van 50?

Answer 29

• mycobacterium avian
• Cryptosporidiosis
• PML
• CMV
• Aspergillus

Question 30

een patient met een gemetastaseerd mamacarcinoom komt bij je bij het langdurig gebruik van steroiden. Ze heest van een droge hoest en langzaam progressieve dyspnoe. Wat is belangrijk om te doen?

Answer 30

Waarschijnlijk is het een PJP vanwege hoge dosis en langdurig CCS
–> Cotrimoxazol geven na diagnostiek