VO.1: Icterus Flashcards
Vorming van bilirubine
De vorming van bilirubine begint bij de afbraak van de rode bloedcellen in de milt. Hierbij wordt het vrijgekomen hemoglobine gescheiden in heem en globine. Het globine wordt omgezet in aminozuren. Het heem wordt door het cytochroom P450 afhankelijke heem-oxygenase omgezet in biliverdine, waarbij CO en tweewaardig ijzer vrijkomen. Het biliverdine wordt direct omgezet in bilirubine.
Transport van bilirubine naar de lever
Het bilirubine, dat niet in water oplosbaar is, wordt gebonden aan albumine en via het bloed getransporteerd naar de lever. Bilirubine heeft een gele kleur en daarom geeft ophoping van bilirubine in het lichaam een gele verkleuring van slijmvliezen en organen. Dit wordt geelzucht of icterus genoemd. Het nog ongeconjugeerde bilirubine wordt aan de sinusoïdale kant in de ruimte van Disse via een transporteiwit voor organische anionen in de hepatocyten opgenomen en gebonden aan glutathion-S-transferase.
Glucuronering van bilirubine
Een of twee glucuronzuur groepen worden in de levercellen aan bilirubine gekoppeld. Dit proces noemen we glucuronering en gaat via het leverenzym uridine-difosfo-glucuronyltransferase. Deze glucuronering kan alleen in de hepatocyten plaatsvinden.
Bilirubinegehalte bepalen
In het bloed wordt het totaal van ongeconjugeerd/indirect bilirubine en geconjugeerd/direct bilirubine bepaald. Het laboratorium kan ook het direct of geconjugeerd bilirubine apart bepalen en daarmee een onderscheid maken of een verhoogd bilirubine het gevolg is van hemolyse, een glucuronering stoornis of problemen met de uitscheiding van geglucoruronideerd bilirubine.
Uitscheiding van bilirubine
Het geglucoruronideerde bilirubine wordt aan de canaliculaire kant van de hepatocyten via een pomp in de galcanaliculi uitgescheiden. Deze pomp is ATP afhankelijk, wordt gecodeerd door het Multiple Drug Resistance Protein 2 gen en wordt ook wel ATP Binding Cassette C2 genoemd. Het uitgescheiden geconjugeerde bilirubine komt via de galwegen terecht in het duodenum en verlaat na transport door dunne en dikke darm het lichaam. In de darm wordt het geconjugeerde bilirubine door darmbacteriën omgezet in urobilinogeen en stercobiline, wat kleur geeft aan de ontlasting. Een deel van het urobilinogeen wordt opgenomen en komt via de enterohepatische kringloop weer in het bloed terecht en wordt dan uitgescheiden in de urine.
Andere bloedbepalingen
Andere bloedbepalingen, die een maat zijn voor de functie of beschadiging van hepatocyten of galwegen zijn:
- Alkalische fosfatase: galstuwing
- Gamma-glutamaat synthetase: galstuwing
- ALAT en ASAT: levercelverval
- Albumine: synthese (functie van lever)
- Protrombine tijd: synthese van stolling (functie van lever)
- Galzouten: excretie via gal
- Ammoniak: afbraak van aminozuren –> omzetting naar ureum
Beeldvormend onderzoek
Naast het bepalen van bloedwaarden, kun je ook beeldvormend onderzoek inzetten bij icterus. In de regel gebeurt dit eerst door echografisch onderzoek van de lever, galblaas en galwegen. Aansluitend kun je zo nodig een CT-scan, MRI, MRCP, endo-endoscopie (EUS) of endoscopisch retrograde cholangio-pancreaticografie (ERCP) inzetten.
Echo onderzoek
Bij een patiënt met icterus is echografie bijna altijd aangewezen, omdat daarmee een onderscheid gemaakt kan worden tussen pre-/intra-hepatische oorzaken (niet verwijde galwegen) en extra-hepatische oorzaken (verwijde galwegen).
Indeling van icterus
Een veelgebruikte indeling van verhoogd bilirubine is gebaseerd op:
- Een verhoogd aanbod van bilirubine
- Een aangeboren stoornis van het bilirubine metabolisme
- Problemen met de uitscheiding door een aandoening van de lever of galwegen
Verhoogd aanbod bilirubine
De meest voorkomende oorzaak van een verhoogd aanbod bilirubine is hemolyse met een sterke toename van het ongeconjugeerd of indirect bilirubine
Aangeboren stoornissen
De aangeboren stoornissen zijn onderverdeeld in:
Een toename van het ongeconjugeerd bilirubine
- Syndroom van Gilbert
- Crigler-Najjar
Een verstoring van de uitscheiding van geconjugeerd bilirubine.
- Syndroom van Dubin-Johnson
- Benigne Recurrent Intra-hepatische Cholestase (BRIC)
- Progressieve Familiaire intra-hepatische Cholestase (PFIC)
Oorzaken hepatitis
Alcohol
Leververvetting
- NAFLD: Non-Alcoholic Fatty Liver Disease
- NASH: Non-Alcoholic Steatohepatitis
Viraal
Toxisch-medicamenteus
Auto-immuun
- AIH: auto-immuun hepatitis
- PBC: primair bilaire cholangitis
- PSC: primair scleroserende cholangitis
