Viscéral Flashcards
Quels sont les composants de la bile ?
5
- Bicarbonates
- Acides biliaires
- Bilirubine
- Choléstorol
- Phospholipides
Quels sont les fonctions de la VB ?
3
- Stocker
- Concentrer
- Sécréter
Triade de Charcot = ?
Pour quel diagnostique ?
Pentade de Reynolds ?
- EF
- Ictère
- Dlr HD/ abdominale
=> D = cholangite
- En plus de charcot =
- EC altéré
- Asepsis
FR pour lithiase VB?
6 F
- Female
- Fourty
- Fertile
- Fat
- Family
- Fair
Quelles investigations pour une sucpission Colique biliaire simple?
2
- US abdo => Sp 100%
- PS => test hepatique ( GGT, ASAT, ALAT, PA, bili, transaminases) normaux si colique biliaire simple
Quel DD pour une colique biliaire simple ? 6
- ulcère peptique
- reflux gastro-œsophagien
- douleur cardiaque
- pneumonie basale droite
- colique néphrétique
Dlr < 6h
- *Traitement pour colique biliaire simple symptomatique ?**
1) 4
2) 3
Si ø syn inflammatoire
- ttt symptomatique = Antalgique
- repas pauvre graisse
- repos
- Et une cholécystectomie laparoscopique élective à distance.
Si syn inflammatoire
- tente de refroidire = dim l’inflammation => ABT
- Antalgique + AINS
- Et une cholécystectomie laparoscopique élective à distance.
Quel DD pour une colique biliaire compliquée (= cholécystite) ? 4
- Une appendicite
- une pyélonéphrite
- pancréatite
- cholangite
Quelles investigations pour une sucpission Colique biliaire compliqué ?
3
- Une formule sanguine complète => leucocytose.
- Des tests hépatiques => peuvent être N ou altérés de façon peu spécifique (éventuelle élévation des transaminases due à une inflammation du lit vésiculaire hépatique par contact)
- Une échographie : paroi épaissie et feuilletée
Traitement pour colique biliaire compliquée symptomatique ?
2
-
Antibiothérapie
1er coamox 2e ceftri + metronidazole - évaluation anesthésiologique et cholécystectomie par laparoscopie ou par voie ouverte en urgence.
Quelle investigation pour une migration lithiasique ?
3
- PS –> augmentation des enzymes de cholestase (GGT, phosphatase alcaline et bilirubine) et, en moindre mesure, des transaminases
- échographie (dilatation des voies biliaire)
- Plus Sn = cholangio-pancréatographie par IRM et l’échoendoscopie
Quelle évolution pour une migration lithiasique ?
1) 2
2) 4
- Passer la papille et terminer dans le duodénum («migration cholédocienne »)
- tests hépatiques perturbés augmentation ASAT et des ALAT
- Selon la durée de l’obstruction augmentation GGT, phosphatase alcaline
-
Rester dans la voie biliaire principale et
- obstruction biliaire simple.
- inflammation du pancréas
- surinfection de la bile en amont du calcul = cholangite triade de Charcot
- migrer dans le foie et se loger dans les voies biliaires intra-hépatiques. Obstruction isolée d’un des canaux hépatique n’augmente pas la bili- rubine (cholestase anictérique).
Quelles sont les complications de la lithiase vésiculaire ? 1
Ce qu’on voit éà la rx ? 3
TTT ? 3
complication chronique ?
L‘iléus biliaire avec migration du calcul dans le côlon à travers une fistule cholécystocolique est rare.
=> à la rx :
- Dilatation grêle
- Niv hydroaérique
- aérobilie
=> TTT:
- aspiration gastrique
- Chirurgie
- Ablation de la VB
=> chro :
- Syndrome de Mirizzi
- Fistule vésiculo-colique
- Cancer de la VB
Traitement pour une migration lithiasique ?
2
+ 2 approches
- Voie endoscopique (ERCP) car elle permet d’extraire le calcul dans le même temps + sphinctérectomie
- Approche percutanée par voie radiologique
- Approche chirurgicale qui permet ttt définitif (décompression des voies biliaires, extraction du calcul et cholécystectomie), mais qui nécessite d’ouvrir chirurgicalement la voie biliaire principale ce qui est une opération plus lourde et plus risquée que la seule cholécystectomie.
Diagnostique pour Pt présente:
- Dlr abdomen en crampes
- N/V bilaire puis fécaloide
Occlusion intestinale
Investigation pour Occlusion intestinale examen complémentaire ? 1
et le ttt ? 3
- Rx dilatation grêle, avec des niveaux hydro-aériques, et une aérobilie
- Aspiration gastrique
- intervention en urgence pour enlever le calcul.
- CCK discutée selon la gravité du patient et le status local (risque de fistule duodénale).
FR de la lithiase vésiculaire (6)
- Obésité
- Grossesse
- M. Crohn
- Resection Intestinale
- chirurgie gastrique
- Femmes: FR x 3
Complication majeure lors syndrome inflammatoire avec douleur abdominale
2
- Perforation colique
- -> svt avec méga colon toxique
- Abcès intra-abdominal
Prélèvement à demander lors syndrome inflammatoire avec douleur abdominale
3
et pour le labo ?
5
- Cultures des selles
- Cultures d’urine
- Hémoculture
- CRP
- FSC
- Crase
- Chimie
- Test hepatique et pancréatique
Pour poser le diagnostic de Crohn il faut absoluement faire
Une biopsie
Quelle imagerie réalise t on pour une douleur abdominale + EF ?
5
- Rx thorax
- Rx abdomen ASP
ou - CT low dose préférée
- Coloscopie Attention si inflammation risque preforation
- Rectoscopie préférée si inflammation
PEC + ttt lors syndrome inflammatoire avec douleur abdominale
- ABT = Roséphine et metronidazole ( aérobe et Anaérobe)
- Nutrition parenthérale
- A jeun
Quel est la présentation clinique de la maladie de Crohn?
3
- Touche le plus souvent la dernière anse iléale mais possible sur tout le TD
- Transmurale chronique
- Lésions cutanées et anale
TTT de crohn 1er temps ?
4
Dans un 2e temps ?
5
En cas de poussée aigue 1er intention:
- a Jeun
- ATB métronidazol + ciprofloxacine
- Nutrition parentérale + hydratation IV
- Stéroïde
2e temps :
- Anti-TNF
- Immunosuppresseurs
- Colectomie d’urgence
- Corticoides
- AINS
DD des douleur abdo associées à EF ?
7
- Diverticulite sigmoïdienne aiguë
- Colite infectieuse (bactérienne ou virale: aussi penser à la colite pseudo-membraneuse (C. difficile)
- Maladie inflammatoire chronique de l’intestin :
▪ Maladie de Crohn (poussée aiguë)
▪ RCUH (poussée aiguë)
- Cancer sigmoïdien avec perforation couverte
- Colite ischémique
- Colite à AINS
- Colite à CMV (si PT immunosupprimé)
Complication de la M Crohn (6)
- Abcès intra-péritonéal (le plus fréquent) ou périanal
- Perforation (en général si mégacôlon toxique, sinon plutôt rare)
- Sténose (par inflammation et guérison répétées -> rétrécissement)
- Mégacôlon toxique (rare)
- Périnéales
- Fistule entéro-vésicale fécalurie, pneumaturie
Quelle est la présentation clinique de RCUH?
5
- MI muqueuse et ss muqueuse du rectum et ± colon
- Infiltrat inflammatoire
- Congestion vasculaire avec oedeme et hémorragie focale
- Diminution des haustrations
- Dysplasie puis néoplasie et possiblement adénocarcinome
Quelle est la clinique du RCUH ?
8
- Diarrhée
- Rectorragie
- Tenesme = envie continuelle d’aller à selle
- Emission de mucus
- Dlr crampirofmes
- Anoraxie + perte de poids
- NV
- Fièvre
Complications de l’RCUH
(4)
- Hémorragies
- Megacolon toxique
- Perforation
- Obstruction
Quel examen complémentaire faire pour un RCUH ?
3
Labo ?
4
- Culture de selles
- Sigmoidoscopie
- Coloscopie
- CRP
- VS
- Hb
- Lactoferrine + calprotectine
Les atteintes associlées aux MI intestinales
7
- Peau
erythème C>R
pyoderma gangrenosum R>C - Yeux
Uvéite C=R - Articulations C > R
- VB cholangite sclérosante R > C
- TVeineuse ou TArtérielle C=R
- Amyloïdose C >R
- Lithiase rénales C
Quel TTT pour un RCUH ?
4
- Corticoides
- AINS
- Immunosupp
- Anti- TNF
Hernie de Lidré Richter Amyand?
- hernie de Lidré (contient un diverticule de Meckel),
- La hernie de Richter (contient une partie antimésentérique de l’intestin grêle)
- La hernie de Amyand (contient l’appendice).
Hernie DD
inguinale
3
crurale
3
autres
2
DD inguinal
- hydrocèle
- varicocèle (=varice scrotale)
- orchiépididymite
DD hernie crurale:
- adénopathie crurale
- phlébite crosse saphène interne
- anévrysme fémoral
Autres
- coxarthrose
- pubalgie
Quels sont les FR pour les Hernies ?
5
- Défaut de collagène
- tabac
- prise régulière de steroïdes
- diminution tonus parietal
- Aug de la pression intra abdo
Quels examen complémentaire sont necessaire pour hernie ?
2
et si obstruction intestinale? 2
Aucun en théorie clinique suffie
- US si diag dur
- CT valsalva pdt scanner
Si obstruction intestinale +
ASP et CT
Hernie étranglé = ?
Hernie non réductible ou douloureuse d’un coup avec signes clinique suivants :
- NV
- PLus de selles ni gaz
- Ballonement
- irréductible
Quelles sont les complications post chir des hernies?
6
- Incarcération
- irréductibilité
- etranglement
- gangrene
- perforation
- occlusion
Quelles sont les différentes hernies possibles?
8
- Hernie de l’aine
-
inguinale = au dessus lig inguinale
Directe = méd aux vsx dans triangle de hesselbach
SONT QUE ACQUIS
Indirecte = lat aux vsx - crurale = sous lig inguinale
- littré = passe diverticule de merckel dans inguinal ou crural
-
inguinale = au dessus lig inguinale
- Hiatale = estomac à travers hiatus oeso
- Diaphragmatique
- Ombilicale
- Spiegel = entre muscle oblique et transverse
- Cicatricielle
PEC chirurgical de hernie ?
Deux types de techniques
- sous tension ( = sans filet) (Bassini, Shouldice, Mc Vay) ou
- sans tension (= avec filet) par voie :
- antérieure (Lichtenstein) ou
- laparoscopique (TEP (totally preperitoneal Repair),
- TAPP (transabdominal intraperitoneal repair).
Comment diagnostiquer une pancréatite ?
- Examen clinique typique = douleur transfixiante, brutales, intolérables
- Lypase augmentée (N=0-126) ou amylase mais moins spécifique x3 la norme
- CT correspond
Au moins 2/3 critères
Fait on une imagerie pour un pancréatite (clinique qui joue et lypase >) ?
- Echo hépatique exclue lithiase
- CT scann abdo = objectiver le diagno
TTT de la pancréatite aigue?
- Mise à jeun si possible sonde naso-jéjunale éviter l’atrophie muqueuse intestinale. En cas d’iléus réactionnel empêchant une nutrition => parentérale.
- Hydratation ± Fluid Therapie avec des Cristalloides
- Antalgie AINS ou Opioide iv., éviter Morphine à cause du spasme du Sphincter oddi
- Utilisation des Antibiotiques controverse
CT dans les 72h à la recherche des complications
ERCP dans les 24-48h pour pancreatite biliaire
Complication de la nutrition parentérale ?
Infection du cathéter svt staphylocoques dorés.
TTT phamacologique dans le sevrage alcool
- Benzo
- Vit B1
- Acamprosate
- Naltrexone
- Baclofen
- Disulfiram = antabus
Quelle est la diff entre gastrophatie et gastrite?
Ulcère = ?
- -pathie = inflammation sans cellules inflammatoires
- Gastrite = ¢ inflammatoire plus loin que la LB
- Ulcère = destruction dde la paroi dig plus loin que la mm
Quelles régions ggl sont touchées lors cancer gastrique ?
(3)
Tient compte de trois compartiments:
- petite et grande courbure de l’estomac
- ganglions du tronc cœliaque
+ long de Aa hépatique et de la veine porte
+ long de Aa et veine splénique. - ganglions para-aortiques et mésentériques supérieurs.
Quelles sont les présentations clinique des ulcères peptique ?
5
- Brulure épigastrique : 1-3h pp, aug nuit et diminue lors prise alimentaire
- NV
- Perte de poids
- Hématémèse
- Méléna
Quelles sont les complications chirurgicales de la résection gastrique à court terme? (3)
A court terme:
- complications post-opératoires immédiates =>
- la fuite de l’anastomose oeso-jéjunale
- la fuite du moignon duodénal ;
- pneumonie, embolie pulmonaire,etc.
Quelles sont les complications chirurgicales de la résection gastrique à long terme ? (6)
- la malnutrition qu’il faudra corriger
- une anémie qui survient dans près de la moitié des cas après gastrectomie totale, soit par manque de fer, soit par manque de vitamine B12 ;
- dumping précoce, = hypovolémie à 20 a- 30 minutes post repas, en raison de l’apparition rapide d’un fluide hyper-osmolaire dans le jéjunum, avec un appel d’eau extra-cellulaire ;
- dumping tardif, entre 1h30 à 2h00 après le repas = malaise hypoglycémique lié à une sécrétion d’insuline inappropriée ;
- Apparition d’un ulcère sur l’anastomose gastro-jéjunale et éventuellement (plustard) d’un cancer.
- Les diarrhées et le reflux biliaire, plus rarement.
QUel examen complémentaire réaliser lors suscpission cancer gastrique ?
- OGD
- Endosonographie
- CT-scan
- (transit baryté pour la localisation, ++ si ttt néoadjuvant)
- (Laparoscopie diagnostique)
Quels sont les 3 types de cancers gastriques ?
3
- Adénocarcinomes 50%
- Lymphomes 5%
- Leiomyosarcomes 2%
Quels type d’adénocarcinome on peut observer au microscope ?
(3)
Adénocarcinome au microscope deux types:
-
Intestinal 50% => ¢ tumorales bien différenciées et se développent lentement
H>F
+ vieux -
Diffus 40% => ¢ tumorales peu différenciées, comportement agressif et se dispersent dans tout l’estomac
F>H
+ jeune - Mixte 10% => retrouve caractéristiques propres aux deux types
QU’est ce que la classification TNM ?
Quels sont les stades des cancer dig ?
Quelle marge on applique pour la résection d’un cancer gastrique ?
- Diffus = 6cm
- Adénocarcinome = 4cm
Quels sont les FR du cancer du TD ?
- H>F
- ATCD famille
- Niv socio-économique
- polypose
- alimentation riche en sel
- tabac
Quels sont les TTT pour ulcère peptique ?
4
et si H. Pylori on ajoute quoi ?
- IPP
- Antiacides
- Antagoniste H2
- Agent protecteurs
Si lié à H.pylori
- ATB = clarithromycine, amoxicilline, métronidazole
TTT des cancer gastrique?
- Gastrectomie totale (le plus souvent) ou gastrectomie sub- totale (tumeurs de petite taille et de localisation distale)
- Curage ganglionnaire => au moins 15
Quel risque on a si on a des atcd aortique et les ulcères ?
Penser à une risque de fistule aorto-duodénale
=> est exclue si subi une prothèse aorto-bi-fémoral
Quels sont les ddx d’une hématochésie ?
(5)
- Ulcère gastrique / H.pylori
- Atcd aortique => fistule aorto-duodénale
- Tumeur maligne colique => trouble du transit, perte de poids, asthénie
- Hémorragie oesophagienne ou gastro-duodénale => atcd alcoolisme / hépatopathie
- Colite ischémique => contexte artériopathique
Quels examen complémentaire réaliser pour hémorragie digestive?
- OGD jusqu’en D3-D4 pour exclure en urgence une fistule aorto-duodénale
- Ct-scan abdominal injecté à discuter.
Quels les arguments cliniques vous orientent sur la sévérité de l’hémorragie aiguë ?
(5)
-
Signes vitaux
Le choc clinique est un élément déterminant (tension artérielle systolique, diasto- lique et tachycardie). La tachycardie peut être absente en cas de troubles du rythme ou de béta-blocage. - Mauvaise estimation des pertes de sang par les patients trompés par la rougeur et la dilution.
- Des épisodes répétés ne signent pas une hémorragie brutale et saccadée mais il peut s’agir d’une hémorragie à bas bruit et continue, le côlon faisant office de réservoir.
-
Vertiges et malaise volontiers la perte brutale de volume sanguin important.
Se méfier d’une lésion coronaire associée qui peut entrainet une ischémie myocardique dans le contexte d’une anémie aiguë, à rechercher par un ECG.
DDx : troubles du rythme. - Taux Hb signification clinique en fct de la rapidité (bonne tolérance anémie chronique svt jusqu’à des valeurs inférieures à 6 g/l d’Hb). Microcytose + déficit en fer sont des arguments à rechercher à l’entrée en faveur d’une spoliation chronique.
Quelles attitudes concernant les mesures d’urgence à adopter lors hémorragie digestive et dans quel ordre ?
(6)
- Voie veineuse Mise en place de deux voies veineuses périphériques. Pas de voie veineuse centrale.
-
Perfusion de cristalloïde : NaCl ou Glucolyte ou Ringer-Lactate sans différence claire actuellement.
Cave : Eviter le NaCl chez le cirrhotique, dès que cela est possible (administration de sang et de plasma). -
Voies aériennes supérieures et respiration: Oxygène 10l/ minute.
Si somnolence ou non-participation, discuter l’intubation avant l’OGD.
Sonde naso-gastrique avec d’H2O froide (plus ou moins test au Paspertin). - Transfusion: commander des culots globulaires et des PFC, et, en cas de besoin urgent, transfuser du sang 0- (du stock des urgences).
- Prise de sang : Groupe sanguin, HP, HT TP, PTT, plaquettes. Urée.
- Endoscopie :
- OGD en urgence, à répéter si lésion douteuse ou difficultés d’hémostase.
- Rectoscopie rigide ou rectosigmoïdoscopie souple exclure source anorectale, serait contrôlable rapidement par geste local (ligature de varices hémorroïdaires).
- Coloscopie (± en préparation en fonction de l’urgence).
Que sécrète le pancréas exocrine ? (6)
- ¢ Acinar : Amylase, Lipase, Protease
- Trypsinogen, Chymotrypsinogen, Bicarbonate
=> Cholecystokinine et Secretine stimulent la secretion des enzymes du Pancreas
Que sécrète le pancréas endocrine ? (5)
Langerhans islets:
- Alpha cells: Glucagon
- Beta cells: insulin;
- Delta cells: Somatostatine;
- Epsilon cells: Ghrelin (aussi produit dans le fundus gastrique)
- PP cells: PP (pancreatic polypeptide)
Quelles hormones agissent sur l’insuline ?
- Enteric hormones: GIP, GLP-1 et CCK
=> augmentent la secretion de insulin (incretins) -
Somatostatin, Pancreastatine, Amyline
=> diminuent la secretion de Insuline
Quelles sont les étiologie de la pancréatite ?
(9)
- Lithiase
- Alcool
- Hypertryglycéridémie
- Hypercalcémie
- IgG4
- Post ERCP
- Héréditaire
- Tumeur
- Médicaments
Quelles sont les complications de la pancrétatite ?
Local (4) et systémique (6)
Local
- Phlegmon du pancras
- Abcès du pancréas
- Pseudokyste du pancréas
- Ascite
Systémique
- Pumonaire
- Cardiovasculaire
- Hémoto
- GI hémorragie
- Rein
- Métabolique
Quelles sont les morbidité associées à obésité ?
(10)
- Diabète 2
- Dyslipidémie
- Anovulation / infertilité
- HTA
- SAOS
- Stéatose hépatique
- Hernie hiatale
- Maladie de reflux RGO
- maladie CV
- Invalidation appareil locomoteur
Quelles sont les critères pour accéder à la chirurgie bariatrique ?
(2)
- BMI ≥ 35 kg/m2
- Preoperative follow up with a nutritionnist for at least 2 years, sans succès
- un engagement à un suivi auprès de l’équipe du centre min 5ans
Quelles sont les critères de CI pour la chirurgie bariatrique ?
(10)
- Abs thérapie adéquate avant
- infarctus récent / maladie coronarienne
- maladie du foie type cirrhose Child B/C
- maladie inflammatoire chronique des intestins
- Cancer non controlé
- IR sévère sans dialyse
- EP ou TVP les 6 derniers mois
- troubles psychiques sérieux
- abus chronique de substances
- Risque mauvaise compliance
Quelles investigations fait-on avant une chir bariatrique ?
ça prend combien de temps?
- FSC
- Test hépatique
- Bilan lipidique / fer / vitamine
- Nutritional Evaluation
- Upper Endoscopy (Helicobacter pylory)
- Ultrasound
- Test for Sleep apnoea syndrome
- Diabetes ➝ Endocrinologist
8 semaines
Quels examen fait on avant une intenvention pour chirurgie bariatrique ?
9
- FSC
- Crase
- Glycémie, iono
- Test hep
- Bilan lipidique
- Fer/ferritine
- Vit A,D,E,B12, B9
- Gastroscopie
- Polysomnographie
FR pour obésité
6
- Choc psychologique
- Grossesse
- Génétique
- Microbiote
- Environnement
- Obésité dans enfance
Quel suivi on met en place après la chir ?
- Consultation visceral surgery at 1, 3, 6, 12, 18 and yearly for 5 years
- Laboratory testing
- Dietary advice 1, 3, 6, 12, 18 and yearly for 5 years
- Physical activity
- IPP for 3 months
- Contraception for 12 months
- Vit D Supplemementation
- Ca Supplementation
- Polyvitamins
- Injection of certain vitamins
Bypass gastrique en roux Y
avantages
inconvénients
- Très bon contrôle du poids à long terme
- Vomissement vitruellement absent
- Pas de limitation du choix des aliments
- Carences nutritionnelles fréquentes (complémente)
- reprise du poids partielle à 2-3ans
Procédés restrictifs = anneau / gastroplastie verticale/ sleeve gastrique
avantages
inconvénients
- Simple / peu invasif
- Peu de déficience nutritionnelles graves
- Vomissement fréquent
- Aliments solides dificiles à avaler
- Décevant à long terme
- Corps étranger autour de l’estomac
Procédés malabsorptifs = baypass ou roux-en Y
avantages
inconvénients
- Perte de poids sans restriction alimentaire mais a aussi un effet restrictif
- Meilleur résultat à long terme
- Procédé complexes plus risqués
- Selles très fréquentes, malodorantes, abandantes
- Risque élevé de déficience nutritionnelle
- Suivi stricte exigé
Quelles sont les complications
- Précose (4)
- Tardive ( 4)
De la chirurgie roux et bypass
-
Leak anastomose
- bleeding
- EP
- Infection Myocardique
-
Leak anastomose
-
Ulcères
- Infection de la paroi
- Obstruction par bol alimentaire/ ileus
- Fistule gastro-gastrique
- Hernie interne
-
Ulcères
Quelles sont les complications
- Précose (4)
- Tardive ( 4)
De la chirurgie sleeve
- Staple Line Leak
- Bleeding
- Staple Line Leak
- Stenosis
- RGO
- Stenosis
Quels sont les critères d’obésités ?/ valeurs
6
- normal entre 18 et 24.9
- au surpoids entre 25 et 29.9
- obésité modérée ou de grade I entre 30 et 34.9
- obésité sévère ou de grade II pour un BMI entre 35 et 39.9
- obésité morbide pour un BMI supérieur à 40
- superobèse pour un BMI >50
Quelles opération pour obésité sont possibles ?
3
(3)
(1)
(2)
Il y’a trois catégories :
- Créer une restriction gastrique pure :
- la gastroplastie verticale
- la sleeve gastrectomie (en manchette)
- l’anneau gastrique (qui est abandonné dans la plupart) - Créer une malabsorption des micronutriments :
- Le bypass gastrique - Créant une maldigestion et malabsorption des macronutriments :
- Bypass gastrique distal avec une anse commune <100cm), qui est abandonné dans le plupart
- La diversion bilio-pancréatique (avec ou sans duodenal switch), associée à une sleeve gastrectomie
Quels examens complémentaire fait-on chez un PT obèse ?
2
- Impédancemétrie = temps de conduction entre élecctrode bras/cheville øøø plus pour SI
- Absorptiométrie biphotonique Rx corps entier mesurer taux graisse
Quels sont les DDx dlr abdo postop ?
- Lâchage point / fuite anastomotique
- Abcès de paroi
- Collection intra-abdominale
- Necrose avec ischémie de l’intestin
- Fistule entéro-cutanée prend plus de temps
Dans le post-opératoire précoce, il faut penser aux 5 « w » :
- water (infection urinaire)
- wound (plaie chirurgicale)
- wind (poumons ; infection, atélectasie, embolie)
- wonder drugs
- «weins» (cathéters veineux, phlébites, thromboses)
Quelles sont les informations pertinentes additionnelles que vous devriez poser chez un patient post op qui présente des douleur abdo ?
3
-
Etat pré opératoire du patient:
- Intervention en urgence ou élective ?
- Dénutrition, amaigrissement ?
- Occlusion?
- Déroulement de l’intervention
-
Etat postopératoire:
- Reprise du transit (gaz, selles normales ou Diarrhéiques) ?
- Présence de sang dans les selles ?
- Etat fébrile postopératoire ?
Quels examens allez-vous demander pour dlr abdo post-op?
4
- Bilan biologique FSC
- Fonction rénale, diurèse
-
Ct-scan abdominal
+/- thoracique avec produit de contraste oral, rectal et intra-veineux - +/- Rx thorax
- Rx abdomen sans préparation et lavement à la Gastrografin ont été remplacé par le CT en raison de sa disponibilité et des informations obtenues beaucoup plus importantes par ce seul examen.
Quelles complications majeures doit-on craindre après diagnostic de lâchage d’anastomose avec péritonite?
4
- Péritonite généralisée et choc septique
- ARDS = syn détresse réspiratoire aigue
- Insuffisance rénale
- Décès
Quelle est la prise en charge d’un patient avec diagnostic de lâchage d’anastomose avec péritonite ?
3
-
Rétablissement d’une bonne hémodynamique
=> bonne diurèse (reflet d’une réanimation volémique adéquate). - Antibiothérapie à large spectre après prélèvements bactériologiques.
- Réintervention
- nettoyage de la cavité abdominale,
- mise du colon à la peau (stomie)
Possible:
- Lavage abdominal avec drainage et confection d’une iléostomie => sauver l’anastomose si la perforation est minimale et peut être suturée lors de l’exploration.
Comment prévenir de telles complications postopératoires ?
3
En préopératoire :
- améliorer l’état général du patient
- charge glucidique pré-opératoire
- diète hydrique possible jusqu’à 2h
- éviter les interventions en urgence.
Pendant l’intervention :
- bonne anastomose est une anastomose sans tension, bien vascularisée
- Limiter les souillures per-opératoires.
- Eviter toute collection en particulier hématique.
En postopératoire:
- apport calorique suffisant
- un volume circulatoire correct
- mobilisation
- gestion agressive de la douleur
Quelles questions additionnelles allez-vous poser à un patient qui a eu un accident grave et s’est fait tester anti-HCV + et avec splénomégalie plus tardivement ?
7
- A-t-il été transfusé?
- A-t-il été suivi par un médecin après la découverte des anticorps anti-HCV?
- A-t-il eu une biopsie du foie?
- A-t-il eu des tests hépatiques?
- A-t-il connaissance d’un problème cardiaque? ICD possible => HP intra-hépatique
- Présente-t-il une nycturie ou un essoufflement à l’effort ?
- Le rythme nycthéméral est-il inversé? (il ne dort plus la nuit mais s’assoupit le jour, signe d’une encéphalopathie débutante).
Que recherche t on au status clinique chez patient avec HCV possible ?
4
-
Signes d’insuffisance hépatocellulaire :
- angiomes stellaires, érythrose palmaire, ongles blancs, ictère, inversion du cycle nycthéméral, hypogonadisme (atrophie des OGE et gynécomastie chez H/ spanio-ou aménorrhée chez F)
-
Signes d’hypertension portale:
- ascite, dilatation des veines sous-cutanées abdominales, splénomégalie, OMI
-
Percussion et palpation du foie :
- hépatomégalie.
Si palpable : consistance dure, bord inférieur irrégulier
- hépatomégalie.
-
Encéphalopathie :
astérixis (= flapping tremor), confusion, troubles de la vigilance
Quels examens allez-vous demander chez un patient avec atcd opératoire, anti-HCV + et splénomégalie ?
9
- Tests biologiques de la fonction hépatique.
Bili tot et conj; PA; GGT; ASAT; ALAT - Tests biologiques de la fonction rénale.
Créatinine + urée - SU
- Albuminémie. = reflet de fct hépatique
- FSC Hb ; Ht ; leucos ; répart. ; plaquettes
- Crase INR, TP, PTT Facteur V
-
Echographie hépatique avec doppler.
savoir si flucx hepatopet hepatofuge => savoir si hyper pression - Fibroscan.
- ± Une biopsie fibroscan est moins invasif.
Pourquoi on dose le facteur V dans sucpission pathologie hépatique ?
Car facteur V = facteur non-vitamino-k dépendant et dont la concentration sanguine dépend uniquement de la synthèse hépatique
Quel examen réaliser chez un patient avec sucpission de :
- Cirrhose du foie avec hypertension portale
- Deux nodules suspects du foie droit
(= patient avec suspission cirrhose avancée)
- Des sérologies virales.
- Une mesure de l’α-FP (alpha-foeto- protéine). = marqueur tumoral
- Une biopsie du foie, si possible avec des mesures des pressions porte et sus-hépatique par voie transjugulaire.
- Un CT-scan thoraco-abdominal. –> recherche metastase poumon = CI transplantation
- Une scintigraphie osseuse. –> recherche metastase osseuse = CI transplantation
- OGD –> recherche varice oeso et gastriques
Quelles sont les complications lié à une cirrhose hépatique ?
6
- Hémorragie dig –> HTP
- Ascite
- Infections B
- Encéphalopathie
- Syn. hepatorénal
- CHC risuqe 1-5%/an
Quelles sont les indications à la transplantation hep ?
7
- IH sévère
- ictère
- ascite réfracaire
- infection liquide ascite
- Encéphalopathies répétées
- Hemorragies répétées
- CHC
CI = Thrombose Veine porte
Quelles sont les possibilités thérapeutiques lors d’une cirrhose CHILD C
+ Ac anti HCV +
+ deux nodules ?
- Un traitement anti-viral discuté avec les hépatologues. => existe des ttt très efficaces contre le HCV, qui peuvent également être administrés à des patients cirrhotiques non-décompensés et sélectionnés.
- Une cirrhose CHILD C et ses conséquences, les possibilités thérapeutiques sont limitées.
- Destruction des deux nodules par un geste chirurgical est contre-indiqué en raison de la faible réserve hépatique. Un destruction loco-régionale doit être discutée (radiofréquence difficile si ascite et selon localisation).
- les médicaments sont inefficaces.
- L’embolisation (couplée à une chimiothérapie régionale) des deux tumeurs par voie artérielle est une possibilité thérapeutique avec une réponse attendue (destruction de 80 à 100% des nodules) dans 50-20% des cas, mais CI si réserve hépatique insuffisante.
- La résection chirurgicale des nodules est contre-indiquée en raison de la classe de CHILD et de la double localisation.
- Seule la transplantation du foie peut traiter à la fois la cirrhose et le cancer, pour des tumeurs limitées
- Cependant, le nombre de greffons est limité… La chimio-embolisation sélective des tumeurs (lorsqu’elle est possible) permet un traitement palliatif du cancer pendant l’attente en liste de transplantation.
Quel TTT général met on en place pour cirrhose ?
5
- Vit K
- Mesure diet
- TTT cirrhose dep cause –> OH, HBV, HVC, NASH
- TTT long cours = prévenir complications
- Transplantation hep
Quels sont les FR pour CHC?
7
- Maladie chronique du foie
- homme
- âge
- OH
- syndrome métabolique
- absence de contrôle de la maladie causale
- Infection virale - HBV HIV
Quel imagerie pour CHC ? et ce qu’on voit ?
-
CT ou IRM avec produit
- uniquement vascularisé par aa hepatique
- => temps Aa nodule réhaussé > parenchyme
- => tmp portal nodule = parenchyme
- => tmp tardif parenchyme > nodule moins dense
Quel TTT pour CHC ?
2
- Embolisation + chimioTTT régionale par voie Aa
- Chimio embolisation sélective des tumeurs = palliatif en attendant transplantation
Quelles investigations biologiques et/ou radiologiques proposez-vous lors de douleur abdominale fébrile?
12
- CRP
- Hématocrite
- Hémoglobine
- Globules blancs - déviation gauche
- Plaquettes.
- TP, PTT
- Fibrinogène
- Glycémie
- électrolyte, urée, créatinine
- Tests hépatiques et amylase
- Protéines/ albumine
- Urine
DDx d’une douleur abdominale fébrile
5
- Diverticulite aiguë
- RCUH / Crohn = maladie inflammatoire digestive
- Gynéchologie
- ITU
- Appendicite
Imagerie pour douleurs abdominales fébrile
3
-
CT-abdomino-pelvien (avec injection)
permet d’exclure appendicite
si voit liquide douglas panche pour diverticule perforé- epaississement paroi
- inflammation graisse péricolique
- présence de diverticule
- Abdomen sans préparation couché-debout
- US endovaginal/ endorectal/ transpariétal
Quelle est la clinique de la diverticulite ?
3
- Douleur FIG ou hypogastre
- Trbl du transit
- Fièvre
Quelle est la définition de la diverticulose et diverticulite ?
Diverticule = hernie de la muqueuse + ss muqueuse à travers la zone faible de la paroi musculaire
Diverticulose = maladie asymptomatique
VS
Diverticulite = infloammation –> symptomatique
TTT de la sigmoïdite stade 3 et 4:
3
Péritonite purulente ou fécale (Hinchey III ou IV) :
- chirurgie (Hartmann) et ATB
Fistules (< 10% des cas, vers la vessie ou le vagin) -> rechercher signes urinaires et air
- chirurgie (résection-anastomose en un temps)
- Sténoses inflammatoires : ATB suffisent en général
Hinchey 3 : lavage/drainage laparoscopique possible sans colostomie
- Quelle sont les complications d’un diverticulose?
2 - D’une diverticulite?
4
- Devient diverticulite = inflammation infection
Hémorragie diverticulaire basse
=> TTT homéostase/ embolisation - Péritonite
Abcès
Fistules
Sténoses
TTT pour diverticulite 1b, 2?
- <4cm => ATB IV
- >4cm: drainage percutané sous CT par anus + ATB
- Mauvaise évolution:
- opération de Hartmann (= résection rectosigmoïde avec colostomie terminale) ou
- colectomie sigmoïdienne avec anastomose immédiate (± stomie de protection) et ATB
- Péritonite purulente ou fécale (Hinchey III ou IV) : chirurgie (Hartmann) et ATB
- Fistules (< 10% des cas, vers la vessie ou le vagin) -> rechercher signes urinaires et air dans la vessie
au CT -> chirurgie (résection-anastomose en un temps)
Quel labo demande-t-on pour une diverticulite?
- CRP
- FSC
- Crase
- Fibrinogène
- Chimie
- Test hepatique
- Test pancréatique
- URINE :
- Stix
- SU
- Culture
Quelles sont les indications à la sigmoidectomie élective?
5
- Sténose
- Fistule sigmoidi-vésicle
- 2 à 4 épisode de diverticule 1a
- si persistance symptomes ou collection stade 1b et 2
- chez immunosupprimés
TTT de la diverticulite stade 1a ?
hospit 2
ambulatoire 2
Hospitalisation : selon état du PT si hydratation PO impossible, si perforation ou abcès ou pas d’amélioration à 72h en ambulatoire :
- ATB IV (viser les germes intestinaux : Gram et anaérobes)
- Régime alimentaire sans résidu (= pauvre en fibres)
Ambulatoire :
- ATB PO (Augmentin en général)
- Régime alimentaire pauvre en fibres
Classication de Hinchey :
5
- Hinchey Ia phlegmon
- Hinchey Ib abcès localisé paracolique
- Hinchey II abcès à distance
- Hinchey III péritonite purulente
- Hinchey IV péritonite fécale
Signe labo/rx de IRC ?
- anémie normochrome normocytaire arégénérative (secondaire au défaut de production d’EPO par le tissu rénal normal), souvent bien tolérée du fait de son caractère chronique,
- hypocalcémie (carence Vit. D active)
- Des reins de petite taille
Quel exmane complémentaire on réalise lors d’un diabète T1 avec IRC pour :
- diagnostiquer IRC 6
- le retentissement 6
- Bilan CV 6
- Bilan imagerie 2
- Autre 1-5
- Iono. sanguin = concentration en électrolytes d’un liquide organique
- Urée/Créatininémie
- Débit de Filtration Glomérulaire (DFG)
- Iono. Urinaire (avec Na, Urée…)
- Sédiment urinaire: protéinurie/24h, cytologie
- Spot urinaire: albuminurie, protéinurie, créatininurie
- Iono. sanguin = concentration en électrolytes d’un liquide organique
- NFS/Plaquettes (anémie…)
- Bilan phospho-calcique : PO4 / Ca2+ / PTH / Vit. D
- Uricémie,HCO3-
- Albuminémie et protides sériques
- CRP, Electrophorèse des protéines sériques
- Gaz du sang (Acidose ?)
- NFS/Plaquettes (anémie…)
- Glycémie
- HbA1c
- Bilan lipidique
- ECG
- Echo cœur
- Tronc supra-aortiques
- Glycémie
- Echographie rénale et de l’arbre urinaire
Echo-doppler des artères rénales - Ponction-biopsie rénale ? => indiquée si :
- Sd néphrotique impur (hématurie micro et/ou HTA,)
- Diabète sans atteinte rétinienne
- Cortico-résistance
- Terrain familial
- Activation du complément
TTT lors d’une urémie progressive chez pt diabétique ?
2
–>6
- Traitement étiologique => Equilibre glycémique
- TTT néphroprotecteur
- Eviction des néphrotoxiques
(AINS +++, produits de contrastes…) - Régime hyposodé et hypo-protidique
- Contrôle strict de la TA (TA < 130/80mmHg) IEC ou ARAII, Diurétiques thiazidiques ou de l’anse si échec
- Contrôle de la protéinurie (< 0,5g/jour)
- Prise en charge des FRCV:
Règles hygiéno-diététiques avec activité sportive
Sevrage tabagique +++
Traitement d’une dyslipidémie (statines)
- Eviction des néphrotoxiques
Quels examens allez-vous faire en vue d’une dialyse chez un patient diabétique?
- un Bilan d’évaluation en vue de l’épuration extra-rénale. (éviter le début en urgence de la dialyse: hospitalisation prolongée et surmortalité)
- Examen physique
- Système artériel: test d’Allen + prise PA aux 2 bras
- Réseau veineux superficiel : points de ponction ? hématomes ?
- palpation après mise en place de garrot.
- Bilan angiologique (Echo-doppler, Angio-IRM) :
=> cartographie/ sténoses ou thromboses / diamètre et qualité de la paroi (médiacalcose) - Protection contre Hépatite B: vaccination précoce
Hémodialyse
5
- La plus utilisée (90%)
- La plus couteuse
- Nécessite un abord vasculaire (plusieurs mois avant+++)
Fistule artério-veineuse (FAV) Aa et veine radiale - Nécessite une anticoagulation et un circuit extracorporel
- Si urgence: KT tunnellisé ou non
DIALYSE PERITONEALE
matériel et pose = ?
- Nécessite un KT de dialyse péritonéale (15j avant) inséré chirurgicalement => l’extrémité étant dans le cul-de-sac de Douglas, l’autre étant tunnellisée dans un trajet sous cutané.
Quels sont les avantages (4) et les inconvénients (4) d’une DIALYSE PERITONEALE?
Avantages
- Mieux tolérée hémodynamiquement
- Peut être réalisée facilement à domicile= Indépendance
- Moins de fluctuations des électrolytes, urée et créatinine
- Préserve mieux reins
Inconvénients:
- Performances d’épuration moindres
- Risque d’échec (déplacement du KT, fibrose péritonéale…)
- Perte d’efficacité des échanges péritonéaux au long cours
- Complications possibles: péritonite (chez le diabétique surtout)
Les avantages en générale de la transplantation rénales lors d’une urémie chez pt diabétique ?
La transplantation est associée à:
- une meilleure qualité de vie ;
- une morbidité cardio-vasculaire moindre ;
- une espérance de vie supérieure ;
- un coût de traitement inférieur après la première année.
Avantages +++ pour les non diabétique vs diabétiques
Que faire pour un bilan pré-transplantation rénale?
Buts:
- confirmer l’indication
- évaluer l’opérabilité
- éliminer un critère d’exclusion
- Recueil détaillé des ATCD et de l’histoire de la maladie rénale
- Mise à jour des vaccinaIons
- Groupe sanguin ABO, rhésus, RAI
- FSC, plaquettes, TP-INR, TCA, fibrinogène
- Typage HLA
- Recherche d’Ac anti-HLA
- Sérologies virales (HBV, HCV, VIH, EBV, CMV, HTLV, toxoplasmose, syphilis, VZV).
- Calcium, phosphates, PTH
- Bilan hépatique
- Échographie ou autre examen d’imagerie rénale
- Radio ou autre examen d’imagerie du thorax
Autre en fct état patient :
- Évaluation cardiaque - ECG
- Évaluation vasculaire - CT
- EvaluaIon urologique
Mécanisme d’action des immunosuppreseurs:
- Inhibiteurs du signal 1
- Inhibiteurs du signal 2
- Inhibiteurs du signal 3 (entrée dans le cycle cellulaire)
- Inhibiteurs des bases puriques
- inhibiteur de réplication ADN
- Inhibiteur de l’activation lymphocytaire CMH/TCR
* = inhib calcineurine (ciclosporine et tacrolimus)* - Inhibiteur de l’activation lymphocytaire CD80/CD28 (belatacept)
- Inhibiteur de la prolifération lymphocitaire
* Anticorps anti-récepteur de l’IL-2 (anti-CD 25 ou basiliximab) + Inhibiteurs de mTOR (sirolimus, éverolimus)* - Inhibiteur de la prolifération lymphocitaire
* azathioprine, acide mycophénolique* - Anti-inflammatoire et immunosuppresseur
* Corticostéroïdes*
Quels sont les ddx post transplantation (rein/pancréas) avec les symptômes suivants :
- fatigue importante
- tests hépatiques pertubés
- Infection à CMV
=> Le risque dépend du statut respectif Donneur/ Receveur.
Situations D+/R+ et D-/R+: risque de réactivation ou réinfection
Situation D+/R-: risque de primo-infection transmise par le donneur
INVESTIGATION : PCR CMV -
Hépatite virale B ou C (acquise lors de la transplantation)
INVESTIGATION : Biopsie hépatique
Principaux effets secondaires des immunosuppresseurs
10
- Dyslipidémie
- Diabète
- HTA
- Diarrhée
- Néphrotoxicité
- Tremblement
- Anémie
- Neutropénie
- Thrombopénie
=> Infections opportunistes/ Néoplasique
Quelles sont les complications des ulcères
4
- Perforation => douleur référée dans le dos
- Hémorragie
- Anémie
- Obstruction
Quelles conséquences a H.pylori sur TD ?
4
- Cause gastrites chroniques et ulcères
- Destruction directe ¢
- Augmentation de la production HCl
- Diminution pH duodénal
Quel examen pour diagnostic H.P ?
4
TTT pour H.P ?
2
- Biopsie
- Serologie
- PCR
- Test à urée
- IPP
- ATB
Quels examens complémentaires fait on pour un cancer gastrique ?
5
- OGD voir si ulcère
- Endoscopie –> Biopsie
- Endosonographie staging –> sur le T et N
- CT thoraco-abdo-pelvien contraste –> savoir pour M
- Marqueurs tumoraux => CEA Ag carcino-embryonnaire
Quel TTT propose-t-on pour cancer gastrique ?
- peu avancé
- avancé
- plus avancé
les 2 ttt chir =?
- résection
- chimioTTT néo puis résection
- chimio
- Gastrectomie totale ou partielle
Quelles maladies est la cause la plus fréquente d’IR terminale (détection d’albuminurie et GFR) ?
2
Néphropathie diabétique et HTA
Complications de la dialyse hémato =?
6
- HypotensionTA
- Malaise
- N/V
- Arythmies
- Hemorragie/hématome
- Fatigue
Quelles sont les CI à la transplantation rénale ?
4
- Maladie :
- CV
- Pulm
- Hépatique sévère
- Cancer
Quels sont les critères de transplantations ?
4
- Gravité de la maladie
- compatibilité immunologique
- âge
- taille
