Urologie Flashcards
Quel est le devenir des lésions du pôle inf rein avec hématome périrénal et les complications éventuelles ?
- Perte de parenchyme rénal aboutissant à une diminution (jusqu’à 50 %) de la fonction rénale.
- Hypertension artérielle (sténose de l’artère rénale, rein atrophique).
- Urinome.
- Surinfection de l’hématome périrénal.
Options thérapeutiques disponible en fonction du type de traumatisme vésical (pour poche urinaire)?
- Révision chirurgicale si rupture intra-péritonéale
- Rupture extra-péritonéale => drainage par sonde trans-uréthrale => pendant au minimum 10 jours avec nouvelle cystographie avant ablation.
Options thérapeutiques dispose-t-on en fonction du traumatisme rénal (pour le rein)?
- Si instabilité hémodynamique malgré un remplissage vasculaire adéquat
=> révision chirurgicale en urgence, alternative = embolisation artérielle. - Si stabilité mais atteinte du pédicule vasculaire
=> chirurgie de revascularisation peut être tentée dans de brefs délais (<2-3h). - Si stabilité sans atteinte du pédicule, traitement conservateur ou éventuelle révision rénale en électif selon l’évolution.
QUelles sont les conséquences d’un trauma de l’urètre
2
- Métaplasie urothélium par cicatrisation
- Sténose
COmplications d’un trauma de l’urètre
3
- Dysfonction érectile
- Incontinence urinaire
- Sténose urétrales
Manifestation clinique d’un trauma urètre ?
5
- Sang méat
- Hématurie
- Dysurie
- Rétention urinaire aigue
- Prostate laintaine
Imagerie proposé lors traumatisme rénale ?
- Rx
- ultrason
- CT abdo = uroscann / cysto-CT nv GS
Bilan qu’on demande lors d’un traumatissme rénale
- Hémodynamiquement comment ?
- Bilan sang : Formule sanguine simple (FSS), crase, groupe sanguin, créatinine, CPK (créatinine phosphokinase)
- Pose de sonde
- Rx
- US
Etiologies des traumatismes fermés du rein :
Par ordre de fréquence décroissante:
- accidents de la voie publique
- sport
- chutes
• accidents professionnels ou encore de bagarres.
Stade de Classification des traumatisme du rein fermé (5)
- Stade 1 = hématome péri-rénal
- Stade 2 = < 1cm
- Stade 3 = > 1cm
- Stade 4 = atteinte du système vasculaire ou collecteur
- Stade 5 = avulsion complète des vaisseaux
Clinique d’un trauma rénale =
3
- Douleur lombaire ou flanc
- Hématurie
- Hémodynamique peut être stable ou instable
Quel sont les diagnostics différentiels des lithiases rénale?
10
-
Inflammatoire :
- Appendicite
- Pancréatite
- Ulcère duodénal ou gastrique
-
Biliaire :
- Colique biliaire
- (Cholécystite)
- Cholélithiase
- Vasculaire : Rupture d’anévrisme de l’aorte
-
OGE :
- Torsion testiculaire
- Orchi-épididymite
- Obstruction : Hernie inguinale ou fémorale étranglée
Quels sont les examens complémentaires à demander pour une sucpission de colique néphrétique ?
9
- Sédiment urinaire avec recherche de cristaux
- Culture d’urines
- FSC et CRP
- Chimie
- Urée et créatinine sanguines => nécessaire pour juger de la présence d’une insuffisance rénale aiguë
- Bilan phospho-calcique et urates
- Radiographie de l’abdomen sans pré-paration, couchée +/-
- Echographie des voies urinaires
OU - CT scan abdominal low-dose (Gold standard)
Que savez-vous de la corrélation entre l’aspect radiologique et la composition des calculs du haut appareil urinaire ?
Radio-opaque 90%
- Calcium : 80%
- Oxalate mono ou di-hydrate : 35%
- Phosphate : 10%
- Oxalate et phosphate : 35%
- Struvite (magnésium, ammonium, phosphate) : 10%
Radio-transparents 10%
- Acide urique : 8%.
- Cystine très rares.
- Xanthine très rares.
TTT possible pour calcul urétéral
≤4 mm 3
≥4mm 3
Compliqué 5
Conservateur si ≤4mm:
- Restriction hydrique, AINS et filtrer les urines.
Chirurgical si ≥4mm :
- Urétérorénoscopie + lithotritie in situ (laser)
- Drainage rétrograde urétéral par sonde ± poussée du calcul urétéral dans le pyélon puis lithotritie par ondes de choc extra-corporelles ultérieure.*
- Lithotritie par ondes de choc extra-corporelles d’emblée.
- Chirurgie ouverte : exceptionnellement.
Compliqué :
- Stabilisation HD
- ATB IV si septique
- Antalgique
- Restriction hydrique
- Chirurgie = uréthérorénoscopie et lithotritie
Quels sont les FR pour une lithiase urinaire ?
4
- Hyperparathyroïdisme
- Trbl de la réab gastrique
- Troubles métabolique
- Médicaments
Où est-ce qu’un calcul urétéral est le plus susceptible d’arrêter sa migration ?
Aux rétrécissements physiologiques de l’uretère qui sont :
- la jonction pyélo-urétérale.
- le croisement avec l’artère iliaque commune.
- la jonction urétéro-vésicale.
Quels sont les indications à un drainage en urgence par sonde urétérale ?
- Etat septique.
- Obstruction chez un patient porteur d’un rein unique ou greffé.
- Obstruction avec symptômes ne répondant pas au traitement conservateur.
- Obstruction urétérale bilatérale
- IRA sévère avec troubles électrolytiques
FR pour une lithise compliqué
3
- EF
- IRA
- Echec ttt antalgique
Cause de coliques néphrétiques ?
5
- Lithiase urétérales
- Caillots sanguins
- Nécrose papillaire
- Maladie de la jonction pyélo-urétérale décompensée
- Tissu nécrotique tumoral
Options thérapeutiques face à un calcul pyélique ou caliciel, symptomatique ?
- Une lithotritie par ondes de choc extra-corporelles
- Une urétérorénoscopie semi-rigide ou souple
- Une néphrolithotomie percutanée (chirurgie endoscopique passant par le flanc)
- Chirurgie ouverte : exceptionnellement
Quels sont les patients à risque lors d’une lithiase ?
5
- Femme enceintes
- Immunosupprimés
- Rein greffé
- Anomalie des voies urinaires
- infection urinaire
FR pour un carcinome rénal
7
- tabac
- obésité
- HTA
- Maladie rénal kystique acquise
- Abus d’analgésique néphrotoxique
- Toxique
- Prédisposition génétique
Lors d’hématurie le siège du saignement peut être ?
Pour savoir où => temporalité
- Initiale
- Terminale
- Totale
Du parenchyme rénal au sphincter urétral
- infra-vésical
- col vésical / prostate
- hémarurie vraie = n’importe où
Hématurie initiale : ?
Hématurie terminale : ?
Hématurie totale : ?
Hématurie initiale : infra-vésical, souvent confondu avec urétrorragie
Hématurie terminale : col vésical, prostate, par contraction en fin de miction
Hématurie totale : hématurie vraie, origine de n’importe quel site
Quels bilans fait on pour problème des voies hautes ?
3
- US
- URo-CT
- IRM/UPR / cytologie du bassinet
Etiologies
8 + 3 non urologique
Etiologie:
- multiples, mais à considérer comme maligne jusqu’à preuve du contraire
- parenchyme
- uretère
- vessie
- prostate
- urètre
- trauma/iatrogène
- lithiase
- hypertrophie bénigne prostate
- infection / cystite
- kystes
- rx thérapie
- endométriose
Etiologie non-urologique dans 10% des cas :
- Origine néphrologique
- Origine systémique
- Fausse macrohématurie
Les examens complémentaires dans une hématurie
5
+ 2 si voies basses
Toute macrohématurie impose la réalisation d’un bilan urologique complet : bilan voie haute et voie basse
- Sédiment et culture dans tous les cas, recherche de cristaux/cylindres selon cas
-
Labo minimum :
- FSS,
- crase/groupe,
- fiche Z,
- à élargir selon clinique (FSC, CRP, Calcium, Phosphates, Oxalates, PSA, etc…)
- TG pour toutes les femmes en âge de procréer
- Imagerie selon suspicion clinique (ASP couché, US, CTLD, Uro-CT, IRM, UPR +/- cytologie du bassinet, UIV)
- Pas de cytologie mictionnelle
VOIES BASSES :
- urétrocystocopie et cytologie de rinçage
- PSA à discuter selon le cas
TTT de l’hématurie
3
- Si répercussion associé si non RAD et urologue
- Réanimation selon ABC, remplissage volémique, dérivés sanguins, correction coagulopathie.
-
Levée de l’obstacle si globe +/- décaillottage
- Sonde transurétrale trois voies si possible (pas de cystostomie)
- Décaillottage complet +/- rinçage continu (selon réussite/tolérance : au lit du malade, sous fluoroscopie, voire au bloc opératoire)
Quels bilans fait on pour problème des voies basses ?
- urétrocytoscopie
- cytologie de rinçage
- PSA
Quels sont les patients à risque de malaide sévère vessie?
6
- fumeurs
- exposition benzène ou amines aromatiques
- ATCD hématurie macro
- age > 40
- ATCD maladie urologique / ITU irradiation pelvienne
- Abus d’antalgiques
Quand appeler l’urologue sans tarder lors d’hématurie?
5
- Instabilité hémodynamique
- Macrohématurie anémiante
- Caillottage obstructif
- Sepsis / défaillance organique
- Anamnèse de traumatisme (fermé ou pénétrant)
Facteurs de risque du cancer de la prostate ?
- Age
- Race (afro+++)
- Antécédents familiaux
- Génétique
- Rôle peu clair : obésité, alimentation, exercice, vasectomie, infections, médicaments, fréquence d’éjaculation…
Quels sont les symptômes cliniques que présente un patient lors cancer prostate?
Liés à la compression mécanique de l’urètre prostatique ou à son invasion :
- pollakiurie, urgenturie
- jet d’urine faible
- sensation de malvidange vésicale, rétention urinaire
- incontinence urinaire
- infection urinaire
- hématurie
Liés au développement de métastases osseuses, ganglionnaires ou viscérales:
- douleurs
- hydronéphrose
- altération de l’état général
TRES RARE SVT PAS DE SIGNES
Si survie de moins de 10ans fait on un PSA pour savoir si présence de cancer prostate ?
1
Non car cancer peu aggressif
Quels examens réaliser lors pense cancer prostate ?
- TR fermeté, nodularité, irrégularité
-
PSA sérique
- Spécifique à la prostate, pas au cancer
- PSA total, ratio libre/total, vélocité, densité
- Pas de véritable seuil
- Valeur seuil « classique » : 4 ng/ml
– 15% risque < 4 ng/ml
– 25% risque entre 4 et 10 ng/ml
– 50% risque > 10 ng/ml - Dépendant du volume prostatique, des
infections => augmente les taux, etc.
* !!! ctn médicaments diminuent les taux!!!
-
IRM prostatique multiparamétrique
Excellente valeur prédictive négative (env. 95%)
Classification PIRADS
Les questions pertinantes pour un patient qui veut savoir si problème de prostate
3
- ATCD familliaux ?
- Difficulté mictionnelle ?
- Dosage précédent de PSA = antigène spécifique prostate N=4ng/ml
- Notion de prostatite => infection urinaire ?
- Hbitude alimentaire à teneur lipidique élevée
- Prise de médicament ? peut diminuer tuax PSA
SI PSA ≤10ng/ml utile de rechercher métastase ?
NON
Traitement selon le stade pour le cancer de la prostate
- faible risques
- risques intermédiaires
- hauts risques
- (Très) faible risques : surveillance active en premier lieu !
- Certains faibles risques, risques intermédiaires
– Deux options couramment utilisées : prostatectomie radicale (+/- lymphadénectomie, préservation érectile le plus souvent possible) et
radiothérapie (+/- hormonothérapie courte)
– Alternatives: brachythérapie, thérapiefocale
- Haut risques, certains très haut risques (localement avancés)
– Prostatectomie radicale avec lymphadénectomie extensive sans préservation érectile et hormono-radiothérapie de longue durée
– Traitement multimodal parfois nécessaire
TTT pour cancer prostate métastatique
- Base du traitement = hormonodéprivation au long cours
- Bloqueurs périphériques, agonistes/ antagonistes LHRH, orchidectomie
- Selon la gravité de la maladie métastatique (critères de mauvais pronostic ou haut volume métastatique) ou le stade d’avancement (CRPC) : combinaison de traitement
- Hormono déprivation + chimiothérapie
- Double hormonodéprivation avec ttt de 2e G
- Hormono déprivation au long cours + ttt du primitif (radiothérapie prostatique)
- A tout moment : radiothérapie ou chirurgie à visée symptomatique
TTT métastatique de seconde ligne pour cancer de la prostate
- Chimiothérapie (docetaxel, cabazitaxel)
-
Hormonothérapie de seconde génération
(abiraterone, enzalutamide, apalutamide, darolutamide) - Immuothérapie/vaccins (Sipuleucel-T)
- Agent ciblant les métastases osseuses (radium-223, radioisotopes marqués)
- Agents ciblant la réparation de l’ADN (PARP-inhibitors)
Examen complémentaire lors incontinance ?
10
- cyto-bactériologie urine
- examen clinique pelvien
- vessie pleine => position gynecho + debout “tousser”
- débimétrie et mesure du résidu post-mictionnel
- cystoscopie
- examen vidéo-urodynamique
- Stix
- SU
- SI anormalité => Culture avec ATBgramme
- US recherche résidu
QUelles so nt les questions importantes à demander en cas d’incontinances ?
4
- A quelle moment surviennent les pertes ?
- effort?
- urge ?
- Notion d’algurie ? pollakiurie ? Nycturie? hématurie?
- Ménaupose ? si oui substitution hormonale?
- ATCD chir ? gynéchologique ?
Quels examens physiques faire pour incontinance ?
6
- Abdomen => globe ?
- Examen gynéco
- Test continence sur vessie pleine
- TR
- Examen neuro complet
- Examen neuro pelvien
Quel est le TTT des incontinences ?
- Urgenterie :
- Physiothérapie => renforcer le plancher pelvien
- anti-choli
- botox
- éducation
- TTT chirurgical remplacement vessi rare
- Effort:
- éducation
- rééducation périnéale
-
chirurgie soutient urétrale = bandelette sous-uréthrale
risque de sensation urgences secondaires => ttt par anti-cholinergique - anti-choli
- Regorgement:
- Prostatectomie
- SU
- Antago-alpha
- neurostimulateurs
4 types d’incontinences ?
- incontinences urge
- *-** Contraction involontaires => diminution de compliance de la vessie
- incontinences **d’effort
- **+++ F multipares
- incontinences par regorgement
- rétention urinaire chro par obstacles
- +++ H
- incontinences fonctionnelle
Quelles sont les causes d’incontinence réversible ?
8
- DIAPPERS
- Démance
- Infection u
- Atrophie vaginale
- Pharma
- Psycho
- Endocrinien
- Réduction mobilité
- Selles fécalome
Types de Tumeurs testiculaire ?
4
- Sémiome = depuis ¢ germinales
- Non-séminome =
- tératome
- tumeur embryonnaire
- tumeur mixte
Génélrale pas associé à des douleurs!
Svt chez jeunes hommes 20-40ans
Tuméfaction intra vs extra scrotale
DDx des masses scrotales
7
MIST DTT
- Malformation
- Hernie
- Torsion
- Infection
- Epididimite
- Gangrène de Fournier
- Chlamydia
- Infection cutanée
- Systémique
- Lupus, sarcoidose, tuberculose
- Trauma
- Coup, chirurgie
- Dégénérative
- Hydrocèée
- Hernie
- Varicocèle
- Tumeur –> Indolore
- Toxique rare pour masses scrotales
TTT
- Douleur / Torsion
- Masse
- Torsion => Orchidopexie bilat = chirurgicale
Epididymite => ATB - Chirurgie ± Chimiothérapie adjuvente => si métastase et si >3cm et aggressive en histologie
Quels examens complémentaires réalisés lors d’une masse testiculaire ?
- US
- Dosage marqueures tumoraux :
- beta-HCG
- alpha-foetoprotéine
- (LDH)
- CT- thoraco-abdo-pelvien
- Recherche MST
Quels sont les symptômes/ signes clinique de dysurie ? 4
- Début brutal
- Douleur hypogastrique violente
- Voussure hypogastrique
- Globe vésical à la palpation (masse sus-pubienne, matité à la percussion)
Quelle est la PEC lors de difficultés mictionnelles d’origine infra-vésiculaire ?
- Sonder le patient !!!
Transurétrale ou suspubien - Après recherche d’étiologie
Quelles sont les Etiologie d’une Rétention Urinaire Aigue
- chez homme 7
- chez la femme 5
- les deux 4
- Adénome prostatique
Cancer de prostate évolué
Prostatite
Maladie du col vésical
Sténose de l’urètre
Rupture urétrale traumatique
Phimosis serré - Sténose du méat
Fibrome du col ou du corps utérin
Tumeur pelvienne maligne ou bénigne
Prolapsus génital
Rétroversion d’un utérus gravide - Urologique => Caillots, calculs, corps étrangers, Tumeurs vésicales
Neurologique
Medicamenteux –> rétention
Autres
Quels examens complémentaires lors d’une Rétention UA ?
- Mesures subjectives : IPSS = score prostate
- Mesures objectives : débimétrie, échographie
post-mictionnelle => RPM
- Recherche de retentissement infection/calculs/hemorragie/trabeculation/ hydronéphrose/ IR/ Diverticules
- PS
- US
- Rx avec injection
Quels sont les ttt
- médicaux 2 ± 2
- chirurgicaux 3
des uropathies obstructives ?
-
Alpha-bloquants
- Diminution du tonus musculaire lisse
- Effet rapide (quelques jours)
- Pas de modification du volume de la prostate
- EI : vertiges, hypotension, éjaculation rétrograde
- *Inhibiteur de 5-alpha réductase:**
- Inhibe la transformation de T en DHT
- Effet plus lent (3-6 mois)
- Diminution de 30% du volume prostatique
- EI : diminue 50% du PSA, baisse de libido
(Phytothérapie
IPDE-5 responsable de la dégradation du GMPc. On retrouve cette enzyme dans les corps caverneux, la prostate ou encore la musculature lisse vasculaire.)
=> En pratique : bi-thérapie si prostate > 40g
-
Chirurgie transuréthrale
- TURP/REP, Laser XPS
- convient pour de petites prostates (<60g)
- risques spécifiques : TURP syndrome, sténose uréthrale, sclérose du col vésical, incontinence
- *Chirurgie ouverte**
- « adénomectomie » transvésicale ou rétropubienne
- excellent pour les très grosses prostates
- risques de saignements +++, sclérose du col, incontinence
- *Stents intraurétraux
- **pour les patients morbides, ne pouvant pas être anesthésiés, refusant une sonde à demeure
Quelle est la définition de :
- Rétention aiguë d’urine
- Enurésie
- Incontinence
- Impossibilité d’émisson d’urine en présence d’un besoin impérieux
- Perte inconsciente et involontaire d’urine
- Perte consciente d’urine involontaire
Mécanisme de la miction :
- Quel muscle ?
- Via rcp ?
- Sphinctère ?
- Via ?
- M. détrusor
- ACh/M3
- Shinctère interne
- NO
Rétention d’urine par
- Quel muscle ?
- Via rcp?
- Contraction sphinctère ?
- Via rcp ?
- M détrusor
- beta 2–> Gi / AMPc
- Interne
- Rcp alpha 1
Quelle sont les deux composantes de l obstruction prostatique?
- Composante dynamique
- Composante mécanique
Quels sont les médicaments suseptible de créer une rétention UA?
5
- Opiacés
- Parasympatholitiques
- Neuroleptiques
- Alpha-stimulants
- Anesthesiques
Quelle est la contre indication au sondage suspudien ?
1
- Macrohématurie => cancer de la vessie jusqu’à preuve du contraire risque de dissémination
Quel examen complémentaire fait on pour suspition RUA ?
3
- IPSS = international prostate symptom score
- Débimétrie
- US post-mictionnel
