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Chirurgie > Anesthésiologie > Flashcards

Anesthésiologie Flashcards

1
Q

Quels sont les buts de l’évaluation anesthésique préopératoire?

A
  • Evaluer le rapport risques / bénéfices
  • Optimaliser l’état du patient
  • Choisir la stratégie périopératoire appropriée.
  • Informer des risques.
  • Obtenir son consentement éclairé.
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2
Q

Quels sont les éléments de la consultation préopératoire ?

A
  • Bilan des ATCD (médicaux, chirurgicaux, anesthésiques).
  • Anamnèse et examen clinique orientés:
    • Médicaments,Habitudes,Allergies
    • Pathologies importantes pour PEC périopératoire
    • La tolérance à l’effort
    • cardio-pulmonaire, accès veineux, site de ponction pour anesthésie loco-régionale,…
    • Examens des VA
  • Examens complémentaires à prévoir.
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3
Q

Quels éléments anamnestiques permettraient de mieux évaluer le risque cardiaque ?

A
  • 1) Le type de chirurgie
  • 2) L’anamnèse du patient (MET) => 1 = VO2 au repos
    > 4 c’est rassurant
  • 3) Examen clinique à la recherche de
    • Signes d’insuffisance cardiaque
    • Valvulopathie
    • Arythmies
    • Insuffisance artérielle des MIS
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4
Q

Quels examens complémentaires permettraient de mieux évaluer le risque cardiaque ?

A
  • ECG (arythmie, recherche d’ondes Q)
  • Echocardiographie –> valvulopathie et/ou IC G ou D
  • Stratifier le risque cardiaque:
    • Non invasifs:
      • Test d’effort
      • Scintigraphie myocardique
      • Echocardiographie et dobutamine
      • IRM cadiaque
    • Invasif:
      • Coronarographie
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5
Q

Classification du risque opératoire

ASA = ?

A

= American Society of Anesthesiologists, Physical Status

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6
Q

Connaissez-vous d’autres scores d’évaluation du risque opératoire ?

A
  • Score de Goldman
  • RCRI = revisited cardiac risk index
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7
Q

Traitement(s) et examens pour optimaliser la prise en charge du patient?

A
  1. Introduire un ttt par betas-bloqueurs?
  2. Introduire un ttt par statines en préopératoire et le poursuivre! (ce patient à déjà une indication).
  3. Pratiquer des examens complémentaire cardiaques de type scintigraphie d’effort au thallium.
  4. Profiter de la consultation pour discuter d’un arrêt du tabac
  5. Aérosols de bronchodilatateurs ?
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8
Q

Quels médicaments sont utilisés pour induire (I) ou maintenir (M) une anesthésie ?

A

Agents anesthésiques intraveineux:

  • Propofol (I + M)
  • Kétamine (I + M)
  • Midazolam (I + M)
  • Thiopental (I)
  • Etomidate (I)

Agents anesthésiques inhalés :

  • Halogénés (pas écolo)
    • Halothane, sevoflurane (I + M)
    • Isoflurane, desflurane (M)
  • Protoxyde d’azote (gaz hilarant) (I + M)
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9
Q

Qu’est-ce qu’un myorelaxant (curare) ?

A

Bloqueurs de la transmission neuromusculaire (blocage de l’acVon de l’acétylcholine)

Site d’action: rcp cholinergiques nicotiniques post-synaptiques de la plaque motrice (canaux sodiques)
=> provoquent ainsi un relâchement musculaire

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10
Q

Il existe deux types de substances myorelaxant (curare) ?

A

1. Curare dépolarisant:

  • Suxaméthonium ou succinylcholine.
    Stimule 1er contraction musculaire, puis la bloque. Début d’action rapide et durée brève. Non compétitif. Dégradation par la pseudocholinesterase.

2. Les curares non dépolarisants:

  • Rocuronium, vécuronium, pancuronium, atracurium,…. Début d’action, durée et métabolisme variables selon les curares.
    Mécanisme d’action compétitif avec l’acétylcholine, donc réversion possible par inhibition de l’AChE.
    Un antagoniste spécifique existe pour le rocuronium.
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11
Q

Quand et pourquoi l’utilise t’on des curares ?

4

A
  1. Faciliter l’intubation endotrachéale
  2. Faciliter la ventilation
  3. Faciliter la chirurgie (abdominale, thoracique, cardiaque, réduction de luxation,…)
  4. Garantir l’immobilité
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12
Q

Comment garantir une analgésie efficace durant l’intervention ?

A
  • Analgésie périoperatoire multimodale
  • Peropératoire: administration iv d’analgésiques opiacés puissants
  • Autres analgésiques utilisés en combinaison avec les opiacés (anticiper l’analgésie post-op)
  • Analgésie locorégionale combinée à une AG (ex: péridurale, rachianesthésie, blocs nerveux, infiltraVon pariétale,…)
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13
Q

Monitorage non-invasif: standards minimaux

A
  • Surveillance clinique
  • Oxygenation
    • Pulse O2 (oxymétrie)
    • FI O2 (AG)
    • Gazométrie Conseillé
    • FI et FE agents inhalés
  • Ventilation
    • ​Capnographe
    • Alarmes déconnexion, d’occlusion et spirométrie
  • Circulation
    • ​ECG,Pression artérielle non invasive
  • Curarisation​
  • Température conseillé
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14
Q

Monitorage invasif possible (4)

A
  • Pression artérielle invasive:
    • PA en continuba battement par battement
    • Gazométries fréquentes
  • Accès veineux central:
    • PVC (remplissage vasculaire)
  • Diurèse (sonde vésicale)
  • Échocardiographie TO
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15
Q

Effets de la chirurgie/anesthésie sur : les besoins liquidiens du patient ?

A

Ils sont augmentés par la chirurgie:

  • Pertes sanguines
  • Pertes insensibles (évaporation champ opératoire, ventilation)
  • Séquestration ou “3ème secteur ” (oedème ↑ VEC suite au traumatisme tissulaire dans la région opérée)
  • Pertes digestives

Besoin ≈ 1.5 ml/kg/h chez un adulte

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16
Q

Effets de la chirurgie / anesthésie sur : la température corporelle ?

A

La T° centrale du corps diminue car:

  1. L’ AG induit vasodilatation → redistribution de la chaleur totale du corps (T° périphérique ↑ et T° centrale ↓)
  2. Le centre de thermorégulaVon perturbé
  3. La chirurgie et l’anesthésie ↑ les pertes de chaleurs par: évaporation, radiation, conduction, et convexion
17
Q

Effets de la chirurgie / anesthésie sur : la ventilation et l’oxygénation ?

A

Chirurgie abdominale ou thoracique:

  • Interfère avec la mécanique respiratoire
  • Douleur→respiration superficielle + toux moins efficace

Opiacés, BZD

  • Dépression du centre respiratoire et du centre de la toux
  • ↓fréquence respiratoire mais ↑ du volume courant
18
Q

Effets de la chirurgie/anesthésie sur :
la réponse de l’organisme au stress chirurgical ?

A

L’agression chirurgicale induit une réponse de stress de l’organisme impliquant:

  • Système nerveux autonome
  • Réponse endocrinienne
    • Axe HH surénalien
    • Résistance à l’insuline
  • Réponse inflammatoire et immunitaire

Cette réponse est complexe est proportionnelle à l’intensité, la sévérité et la durée de l’agression

Le but de l’anesthésie et de l’analgésie est de minimiser cette réponse et ces conséquences

19
Q

Sous ventilation contrôlée avec une FIO2 à 45%, vous effectuez une gazométrie artérielle qui montre : pH 7.30, pO2: 150 mmHg (20 kPa), pCO2 52 mmHg (7 kPa), HCO3 25.5 mmol/l, SatO2: 100%.
Comment s’appelle ce désordre acido-basique et que faites vous pour le corriger ?

A

pH < 7.38 → Acidémie
pCO2 > 42 mmHg → Acidose respiratoire HCO3 normaux → Désordre aigu

Réponse: Acidose respiratoire aigue

ttt: Patient sous anesthésie générale venVlé mécaniquement. Donc, augmenter la venVlaVon minute en modifiant le réglage du respirateur!

20
Q

Insuffisance respiratoire post-opératoire: causes possibles ? Prise en charge ?

A

DDx

  • Médicaments:
    • Opiacés
    • Benzodiazépine
    • Curarisation résiduelle
  • Oedème pulmonaire
  • Atélectasie
  • Bronchoaspiration
  • Embolie pulmonaire
  • Mécanique ventilatoire altérée (chir. abdo ou thor.)
  • Pneumothorax
  • Décompensation BPCO

Prise en charge:

  • Soutien ventilatoire
    • Oxygène
    • VNI, CPAP, intubaVon
  • Rechercher la cause => Traiter la cause en fonction
  • Antidotes médicamenteux:
    • Opiacés=naloxone
    • BZD = flumazenil
    • Curares non. dép. : néostigmine
21
Q

Seuils transfusionnels sont ? et varie selon ?

A
  • Si Hb > 100 g/l transfusion rarement indiquée
  • Si Hb < 60 g/l transfusion le plus souvent indiquée
  • Si Hb > 60 g/l et < 100 g/l : jugement clinique
  • Les co-morbidités du patient (chez le coronarien ≈ 100 g/l)
  • Âge
  • Pertes sanguines actives ou imminentes
  • Demande en oxygène accrue
  • Incapacité d’augmenter le débit cardiaque
  • Oxygénation limitée
22
Q

Quelles anesthésies locorégionales (ALR) peut on proposer à un patient qui ne veut pas AG ?

A
  • Anesthésie rachidienne (ou spinale: injection dans l’espace sous arachnoïdienne = LCR
    • Simple (injection unique d’AL)
    • Continue (mise en place d’un cathéter permettant les réinjections)
  • Anesthésie péridurale continue (injection dans l’espace péridural)
23
Q

Quelles sont les principales différences entre les ALRs rachidienne et epidurale ?

A

Rachidienne

  • S’effectue au dessous de L1-L2 (moelle)
  • Peu d’AL nécessaire
  • Bloc rapide et profond
  • Peu d’échec
  • Hypotension fréquente
  • Céphalées post-ponction duremérienne (fuite persistante de LCR avec Hypotension intracrannienne)

Péridurale

  • Peut s’effectuer tout au long du rachis (anesthésie ou analgésie “suspendue’’)
  • Cathéter laissé en place pour réinjection ou antalgie
  • Titration
  • 10x plus d’AL nécessaire (risque d’intoxication)
  • Plus d’échec (espace virtuel)
  • Risque infectieux plus grand (corps étranger)
24
Q

Quels effets hémodynamiques ont ces ALR ? + TTT

A
  • Blocage des fibres du système sympathique, dont l’émergence s’étend de T1 à L2.
    Ceci entraîne:
    • Vasodilatation périphérique (veineuse et artérielle) → Pooling du volume sanguin veineux
      → Diminution du retour veineux
      → Bradycardie (si bloc > T4)
  • Si non compensé:
    → Hypotension artérielle (15-20%)
    → Baisse du débit cardiaque

TTT: administration de volume ± position de Trendelenburg ± vasopresseurs (éphédrine ou néosynéphrine) ± atropine

25
Q

Quels sont les effets respiratoires de ces ALR ? + TTT

A
  • Blocage des fibres moteurs des m. respiratoires accessoires.
  • Plus le niveau du bloc s’étend en cranial, plus l’effet est marqué.
  • En général bien toléré, car le m. respiratoire principal est le diaphragme (innervation C3-C5)
  • Moins bien toléré c/o l’insuffisant respiratoire (emphysème, COPD)

Prévention et TTT:

  • Éviter les blocs thoraciques haut
  • Si nécessaire, soutien ventilatoire transitoire : VNI, intubation
26
Q

Quel autre type d’ALR est réalisable pour opérer une fracture de la cheville ?

A

Bloc nerveux périphériques:

  • Injection d’anesthésique locaux “autour” des nerfs périphériques
  • Techniques de reperage du nerf : repères cutanés, neurostimulation, echographie.
  • Quels nerfs faut-il bloquer pour pouvoir opérer une cheville ou pied?

Réponse: nerf fémoral et nerf sciatique

27
Q

Contre-indications à une ALR ?

A
  • Refus du patient
  • Patient non collaborant
  • Anomalies de la coagulation
  • Hypertension intracrânienne
  • Infection cutanée au site de ponction
  • Patient septique (cathéter = corps étranger)
  • Si effets physiologiques (HD et resp) seront mal supportés
  • Aspirine: ø considérée comme une CI, mais prudence si associé à d’autres anticoagulants ou antiaggrégants
28
Q

Quels médicaments est-il recommandé d’arrêter avant une intervention ?

A
  • Anti-vitamines K: stop 3-5 j avant ± relais HBPM selon l’indication à l’anticoagulation, le type de chir et le type d’anesthésie
  • Héparine non fractionnée et HBPM : stop selon pharmacocinétique
  • ACOD: stop selon pharmacocinétique
  • Antiagrégants plaquettaires: arrêt à discuter selon le type d’antiagrégants et le type de chirurgie
    • Clopidogrel: Stop 5-10 j avant le plus souvent (CAVE si stent)
    • Aspirine et AINS: maintient le plus souvent
  • Hypoglycémiants oraux:
    • Biguanides: arrêt 48 h avant, risque d’acidose lactique
    • Sulfamides: stop le matin de l’intervention
    • Arrêt également de l’insuline lente (une dose d’insuline rapide avec du glucose doit être prescrite aux patients avec DM type 1)
29
Q

Quels sont les différents types d’anesthésiques locaux (AL) ?

Molécules

A

Mécanisme d’action: bloquent la conduction neurale en bloquant l’ouverture du canal sodique et donc empêche la dépolarisation du neurone.

Amides:

  • Lidocaïne
  • Bupivacaïne
  • Ropivacaine

Métabolisme hépatique
Allergie rare

Esters

  • Cocaïne
  • Chloroprocaïne

Éliminés par la pseudocholinesterase

Allergie plus fréquente

30
Q

Quels sont les signes d’intoxication aux AL ?

A

Signes neurologiques:

  • Agitation
  • Engourdissement péribuccal et lingual
  • Goût métallique
  • Acouphènes
  • Dysarthrie
  • Nystagmus
  • Myoclonies
  • CONVULSIONS

Signes cardiovasculaires:

  • Dépression myocardique
  • Hypotension artérielle
  • Ralentissement de la conduction cardiaque
  • Arythmies
  • ARRET CARDIAQUE
31
Q

Prévention des intoxications aux AL?

A
  • Respect des doses maximums
    • Lidocaine 4 mg/kg (7 mg/kg avec adrénaline)
    • Bupivacaine 2 mg/kg (2.5mg/kg avec adrénaline)

Combien de mg contient 1 ml de lidocaine 1%?
1% = 1g -> 100ml

  • Aspiration régulière lors de l’injection afin de détecter et prévenir une injection intravasculaire
  • Stopper immédiatement l’injection si signes ou symptômes d’intoxication
32
Q

Traitement des intoxications aux AL?

A

Soutien des fonctions vitales par des mesure de réanimation appropriées

  • Airway: contrôle des VAS, canule de guedel, intubation
  • Breathing: oxygénation, ventilation
  • Circulation: volume, vasopresseurs, amines, atropine
  • Défibrillation si nécessaire

Si convulsions: barbituriques (thiopental) ou benzodiazépines (midazolam, diazepam, clonazepam)

Antidote: intralipid 20%

33
Q

Comment gérer l’analgésie post-opératoire ?

A

Les 5 étapes de la prise en charge des douleurs post-op:

  1. Évaluer l’intensité de la douleur
  2. Prescrire l’antalgie la mieux adaptée
  3. Prescrire un TTT prophylactique ou curatif des N/V post-opératoires (NVPO)
  4. Prescrire une thérapie adjuvante (attelle, glace,…)
  5. Réévaluer et adapter le ttt (prescrire une réserve)

Lors de chirurgie majeure une des 3 approches ci-dessous est souvent retenue:

  • Autocontrôle antalgique par pompe PCA iv de morphine
  • Analgésie péridurale thoracique (AL et opiacé périmédulaire)
  • Blocs nerveux périphériques (si réalisable) ou infiltration cicatricielle
34
Q

Traitement des nausées et vomissements postopératoires (NVPO)?

A

Dès qu’on a un FR pour NV donne prophylaxie

  • Haloperidol
  • 5-HT3 antagoniste
  • Dexamethasone
  • Propofol
35
Q

Quels sont les EI des curares dépolarisants ?

5

A
  • Cardiaques : ↘ inotropie et chronotropie
  • Hyperkaliémie peut entraîner ACR si PT déjà en hyperK+
  • ↗P intraoculaire (par contraction myofibrilles et dilatation des vx oculaires)
  • ↗ P intragastrique et régurgitations durant fasciculations
  • Douleurs musculaires (par fasciculations, surtout si PT musclé ++)

Chirurgie (10 decks)

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