Versamento pleurico Flashcards
Cos’è il versamento pleurico?
È un anormale accumulo di fluido nello spazio pleurico.
Qual è la funzione della pleura?
Mantiene la meccanica ventilatoria e bilancia la dinamica circolatoria.
Ha capacità di assorbimento 10 volte superiore rispetto alla capacità di produzione.
Cosa indica l’accumulo di liquido pleurico?
Può indicare
- aumento della pressione idrostatica (causa più frequente: scompenso cardiaco)
- riduzione della pressione oncotica (aumentata perdita di proteine da sindrome nefrosica o ustioni oppure ridotta produzione di proteine per cirrosi)
- aumentata permeabilità dei capillari (flogosi)
- problemi meccanici come l’ingorgo linfatico, l’aumentata pressione negativa o il passaggio di liquido dal peritoneo
(in sostanza le prime due cause portano a trasudato, le altre a essudato)
Come può variare l’aspetto macroscopico del liquido pleurico?
- Citrino: infezioni, TBC, tumori
- Ematico o sieroematico: traumi, neoplasie con interessamento della pleura parietale, e alcune forme di TBC
- Lattescente: chilotorace, pseudo-chilotorace, ostruzione del dotto toracico
- Purulento: empiema, un versamento pleurico purulento, ossia liquido pleurico francamente pus e maleodorante.
Cos’è l’emotorace?
È quando l’ematocrito del liquido pleurico è >25%.
Quali sono le due forme diverse di versamento pleurico?
- Trasudato: è dovuto ad alterazioni della pressione oncotica o idrostatica, ed è più legato a condizioni sistemiche.
È causato principalmente da scompenso cardiaco congestizio, sindrome nefrosica, cirrosi epatica, embolia polmonare. - Essudato: è determinato da un’aumentata permeabilità dei vasi o da un ridotto drenaggio linfatico. È causato principalmente da infezioni, tumori della pleura, collagenopatie, traumi, emotorace, empiema.
Come si distingue il trasudato dall’essudato?
Utilizzando i criteri di Light, che definiscono un liquido pleurico come ESSUDATO se:
- Rapporto proteine pleuriche/sieriche > 0.5.
- Rapporto LDH pleurico/LDH sierico > 0.6.
- Proteine nel liquido pleurico > 3g.
Quali altre misurazioni si possono fare sul liquido pleurico?
pH, glucosio, amilasi, anticorpi antinucleo, elementi del complemento, NT-proBNP, markers tumorali
Per esempio
- glucosio basso -> processo infettivo
- amilasi alta -> sospetta pancreatite, problematiche addominali o rottura dell’esofago
Cosa si fa oltre alle indagini chimico-fisiche sul liquido pleurico?
Un esame colturale per la presenza di batteri e un esame citologico per verificare la presenza di cellule maligne.
La presenza di batteri confermerebbe l’origine infettiva del versamento, la presenza di cellule maligne invece l’origine tumorale
Quali sono i sintomi del versamento pleurico? Cosa potrebbe riportare il pz nell’anamnesi?
Febbre, tosse, dolore, affanno; il dolore varia con gli atti respiratori, in particolare si acuisce nell’inspirazione
Può riportare storia di tumore e/o abitudine al fumo
Quali sono i segni del versamento pleurico?
Ipomobilità omolaterale, aumento di volume dell’emitorace controlaterale o omolaterale.
Cosa si osserva alla percussione in caso di versamento pleurico?
Il versamento lo si può delimitare con il dito plessimetro ed il dito plessore: segue la linea di Damoiseau-Ellis che è più alta rispetto al diaframma e con concavità rivolta verso il basso. Le altre due linee sono legate allo spostamento delle strutture dalla parte del versamento e sono il triangolo di Garland e quello di Grocco, dati dal fatto che, quando si ha abbondante versamento pleurico il mediastino è spostato verso il lato controlaterale e sul triangolo di Garland. Quando c’è versamento pleurico
- a livello del triangolo di Garland si ha ottusità
- in quello di Grocco si avverte un suono più chiaro dato dalla compressione del polmone verso l’alto
Come si presenta il versamento pleurico in una radiografia del torace? E in una TC?
Si nota in basso con una curva a concavità verso l’alto. Nella TC invece, essendo il pz sdraiato, si distribuisce in posizione paravertebrale
Trattamento del versamento pleurico
Se il versamento è di minima entità si opta per terapia medica, mentre in altri casi si possono applicare toracentesi e drenaggio toracico.
Toracentesi
Va praticata posteriormente perché è più facile che il versamento pleurico si accumuli nello sfondato costo-frenico posteriore. Si individua, di solito ecograficamente, ma in condizioni di emergenza lo si può fare anche tramite la percussione. Si fa piegare il paziente leggermente in avanti per aumentare l’ampiezza dello spazio intercostale posteriormente. Si inietta prima l’anestetico locale e poi con l’ago si fa il campionamento sopra il margine superiore della costa sottostante, perché sul margine inferiore delle coste passa il fascio vascolo-nervoso intercostale. In caso di perforazione di una vena o di un’arteria intercostale si accumulerà sangue nel cavo pleurico e si rischia di creare un danno per cui il paziente deve essere operato d’urgenza.
