Sindrome mediastinica Flashcards
Come possono essere classificate le sindromi mediastiniche?
- Vascolari (venose, arteriose, linfatiche)
- Neurologiche
- Digestiva
- Respiratoria
Quali sono le sindromi mediastiniche vascolari?
Si dividono in arteriose, venose e linfatiche
- Arteriose: sono le più rare, perché i vasi arteriosi offrono una notevole resistenza e difficilmente si fanno
infiltrare, più frequentemente vengono dislocati. Sarebbero molto gravi per il rischio ischemico del tessuto a valle - Linfatiche: più diffuse delle arteriose, si osservano soprattutto al livello della giunzione tra la succlavia e la vena giugulare di sinistra. Si parla in questo caso di sindrome di Menetrier: il sistema linfatico viene bloccato da questa ostruzione e si verifica chilotorace bilaterale grave
- Venose: da considerare soprattutto la sindrome della vena cava superiore (succlavie + giugulari -> anonime -> cava superiore)
Sindrome della vena cava superiore
La sindrome della
vena cava superiore varia a seconda della sede in cui la vena viene interessata, in base a dove è presente l’ostruzione viene utilizzato un circolo collaterale diverso:
- sopra la azygos: intercostale suprema -> azygos (breve) -> cava superiore
- sotto la azygos (intrapericardica): lombari -> cava inferiore
- sbocco della azygos: mammarie interne -> epigastriche -> intercostali -> cava superiore; richiede più giorni quindi potrebbe essere più grave
I segni che si osservano in questi pazienti sono l’edema a mantellina, un edema che interessa la parte alta del torace, il collo e il viso; il volto congesto, con una rubrocianosi; le giugulari anch’esse congeste, turgide; un edema della palpebra molto spiccato, il tutto più grave la mattina per il ristagno di sangue nella parte superiore del corpo dovuto al clinostatismo.
Quali sono le sindromi neurologiche appartenenti alle sindromi mediastiniche?
- nervo vago
- nervo ricorrente
- nervo frenico
- simpatico cervicale
- plesso cervico-brachiale
In generale queste sindromi sono in un primo momento irritative, progressivamente diventano paralitiche. La situazione che si verifica è quella di un tumore che irrita (contatto o infiammazione) i nervi fino alla paralisi.
Sindrome del nervo vago
- Fase irritativa: può causare dolore nella fossa sopraclaveare, bradicardia (per stimolazione del nervo) e scialorrea (aumento della salivazione), ma questi sintomi vengono spesso minimizzati
- Fase paralitica: tachicardia (perdita del tono vagale), compensata dall’organismo
Non è molto significativa, tanto che il nervo vago può essere tagliato durante l’asportazione di una massa tumorale senza gravi conseguenze.
Decorso del nervo ricorrente: quale è maggiormente a rischio?
Come il vago, ha decorso diverso a dx e a sn, ma in questo caso può essere utile per comprendere la clinica:
- dx: gira intorno all’arteria succlavia e sale in posizione paratracheale per innervare la corda vocale destra
- sn: gira intorno all’arco dell’aorta nella finestra aorto-polmonare, sale in posizione paratracheale per innervare la corda vocale sinistra. Il nervo ricorrente sinistro è più esposto a patologie tumorali e danni iatrogeni, soprattutto nella finestra aorto-polmonare.
Sindrome del nervo ricorrente
- Fase irritativa: spasmo della glottide, perché una delle due corde vocali rimane chiusa in adduzione. Rara la sindrome del ricorrente bilaterale: segue principalmente danni chirurgici, come nelle tiroidectomie, portando a dispnea e necessitando una tracheotomia d’urgenza.
- Fase paralitica: si paralizza una delle due corde vocali, quindi il pz diventa disfonico e la voce diventa bitonale; il pz lo sa e compensa con l’altra corda vocale, il medico fa diagnosi facendo pronunciare prolungatamente la lettera “i”, che richiede la massima abduzione vocale, mentre la corda vocale è paralizzata in adduzione
Decorso del nervo frenico
- dx: anteriormente alla vena cava superiore
- sx: incrocia lateralmente l’arco aortico, scende sulla faccia laterale del pericardio e passa anteriormente all’ilo polmonare, per poi arrivare al diaframma
Che tipo di nervo è il nervo frenico?
Sindrome del nervo frenico
- Fase irritativa: singhiozzo incoercibile, dolore proiettato alla fossa sottoclaveare
- Fase paralitica: blocco di un emidiaframma, con conseguente immobilità della porzione di diaframma innervata dal nervo danneggiato. Ne consegue prima di tutto la dispnea, poi l’ipotrofia e la flaccidità del diaframma. Progressivamente c’è l’innalzamento dell’emidiaframma ipotrofico, soprattutto se a sinistra, per la forte spinta dello stomaco che negli anni può arrivare a livelli estremi, fino ad occupare tutto il cavo pleurico di sinistra.
Composizione del simpatico cervicale
- Ganglio cervicale superiore
- Ganglio cervicale medio
- Ganglio stellato = ultimo ganglio cervicale + 1° ganglio toracico. Questo è il ganglio che più frequentemente può essere interessato da patologie tumorali.
Sindrome del simpatico cervicale
- Fase irritativa: esoftalmo (protrusione dell’occhio) e midriasi (dilatazione della pupilla)
- Fase paralitica, detta anche sindrome di Claude-Bernard-Horner: miosi, enoftalmo, ptosi palpebrale. È spesso associata a tumore dell’apice polmonare che coinvolge il ganglio stellato, causando anche dolore
Sindrome del simpatico toracico
- Fase irritativa: tachicardia poco rilevante clinicamente
- Fase paralitica: bradicardia, compensata
In generale la sindrome del simpatico toracico è poco rilevante clinicamente
Sindrome del plesso cervice-brachiale
La causa principale è il tumore di Pancoast-Ciuffini (tumore dell’apice polmonare).
- Fase irritativa: dolore significativo, parestesie spalla e mano, coinvolgimento nervo ulnare (superficie mediale avambraccio, 4° e 5° dito)
- Fase paralitica: dolore, atrofia muscolare, sindrome di Bernard-Horner (vd paralitica simpatico cervicale: miosi, enoftalmo, ptosi palpebrale)
Diagnosi sindrome del plesso cervico-brachiale
Coincide con la diagnosi di tumore dell’apice polmonare. Spesso inizialmente confusa con sindrome artrosica della spalla. La diagnosi corretta (tumore di Pancoast-Ciuffini) viene ipotizzata solo dopo che il dolore persiste e altre cause comuni sono escluse. Il tumore può essere difficile da rilevare con una radiografia del torace.
Sindrome digestiva
Deriva dall’infiltrazione dell’esofago.
Inizialmente, la disfagia è ortodossa: i cibi liquidi passano bene mentre quelli solidi incontrano difficoltà, causando rigurgito e possibilità di inalazione ab ingestis. Questo solitamente porta il paziente all’attenzione del medico e quindi alla diagnosi. Se la malattia non viene trattata e progredisce, il paziente può sviluppare una disfagia assoluta, rendendolo incapace di alimentarsi autonomamente, necessitando così una gastrostomia (oggi effettuata per via endoscopica). Tuttavia, questi casi estremi sono rari grazie alla diagnosi precoce.
