Suppurazioni pleuro-polmonari

Question 1

Quali sono le suppurazioni pleura-polmonari?

Answer 1

1. Bronchiectasie
2. Ascesso polmonare
3. Empiema pleurico

Question 2

Cosa sono le bronchiectasie?

Answer 2

Sono dilatazioni bronchiali fusiformi, cilindriche o sacciformi, conseguenti alla distruzione e alla malacia della parete bronchiale in seguito a processi flogistici-infettivi ricorrenti.

Question 3

Cosa provoca il persistente stato infiammatorio nella superficie interna del bronchiolo?

Answer 3

Provoca la formazione di molecole infiammatorie come ROS e metalloproteasi, che distruggono il patogeno ma anche la struttura del bronchiolo, portando alla sua dilatazione e accumulo di muco sovra-infetto.

Question 4

Cosa succede al parenchima sano durante gli atti respiratori in presenza di bronchiectasie?

Answer 4

Esercita trazione elastica durante gli atti respiratori, dilatando il bronco; il tutto sommato all’esito fibrotico delle strutture di sostegno dei bronchioli. Pertanto viene mantenuta la dilatazione in fase inspiratoria, ma non c’è più ritorno elastico in fase espiratoria

Question 5

Come si distinguono le bronchiectasie localizzate e diffuse?

Answer 5

Le bronchiectasie sono localizzate quando interessano una singola unità anatomica (lobo o segmento) del polmone e diffuse quando interessano più unità anatomiche dello stesso o di entrambi i polmoni.

Question 6

Quali sono le diverse forme di bronchiectasie?

Answer 6

Possono essere sacciformi o cistiche (porzione terminale), varicoidi, cilindriche o fusiformi (più allungate).

Question 7

Quali sono le forme congenite di bronchiectasie?

Answer 7

Costituiscono il 15% dei casi e sono spesso dovute a sindromi che colpiscono i giovani, come alterazioni della parete bronchiale o degli anelli cartilaginei (sindrome di William-Campbell), alterazioni del moto ciliare (sindrome di Kartagener), difetti enzimatici o immunodeficienze (deficit α1-antitripsina, fibrosi cistica).

Question 8

Quali sono le cause delle bronchiectasie acquisite?

Answer 8

Costituiscono l’85% dei casi, soprattutto nei fumatori, e possono essere
- post-ostruttive (ostruzione che impedisce l’espulsione di secrezioni); possono derivare da lesioni intrabronchiali (tumore broncogeno, corpo estraneo) o extrabronchiali (linfoadenopatia, tumori esterni che chiudono il bronco)
- post-infettive (infezione dei bronchi o del parenchima polmonare con accumulo di secrezioni e distruzione della parete bronchiale).

Question 9

Cosa succede all’epitelio bronchiale nelle bronchiectasie?

Answer 9

L’epitelio è inizialmente iperplastico e caratterizzato da alcune piccole ulcere; progressivamente però l’infiltrato infiammatorio sostituisce l’epitelio bronchiale, si perde il tessuto fibroelastico e si verifica ipertrofia dei capillari.

Question 10

Quali sono i sintomi iniziali delle bronchiectasie?

Answer 10

Affanno con dispnea (se interessa più lobi), tosse con espettorato muco-purulento, dolore pleurico (se coinvolge la porzione terminale del bronchiolo), emoftoe (rottura dei vasi) e febbre.

Emotoe indica muco con tracce di sangue, mentre emottisi indica l’emissione di solo sangue.

Question 11

Quali sono le complicanze delle bronchiectasie?

Answer 11

Ascessualizzazione (formazione di ascessi nel parenchima polmonare) ed emottisi dovuta all’erosione del tessuto circostante da parte dell’ascesso.

Emotoe indica muco con tracce di sangue, mentre emottisi indica l’emissione di solo sangue.

Question 12

Quali strumenti diagnostici sono utilizzati per le bronchiectasie?

Answer 12

RX torace, TC torace e, in caso di emottisi o emoftoe, broncoscopia (esame di II livello).
Storicamente, si usava la broncografia.

Question 13

Quali sono i trattamenti per le bronchiectasie?

Answer 13

Inizialmente terapia medica con antibiotici, mucolitici, fisioterapia per migliorare l’espettorazione e drenaggio posturale.

Quando la terapia medica fallisce e le bronchiectasie sono localizzate in un solo punto dell’albero bronchiale si ricorre alla chirurgia. Non si può fare pneumonectomia, ma si può ricorrere a resezioni anatomiche come segmentectomia o lobectomia.

In forme molto estese o nella maggioranza dei casi di fibrosi cistica è indicato il trapianto polmonare. Tuttavia, il trapianto è difficile a causa della scarsità di donatori e della fragilità del polmone.

Question 14

Cos’è un ascesso polmonare?

Answer 14

È un processo suppurativo e necrotico (raccolta di pus) localizzato in una cavità neoformata, originata dalla distruzione del parenchima polmonare a causa di un’infezione, specialmente nei lobi superiori dove le zone sono maggiormente ventilate.

Question 15

Cosa causa un ascesso polmonare primitivo?

Answer 15

È l’evoluzione di una polmonite necrotizzante suppurativa, causata da:

Batteri residenti, che causano questo quadro nei soggetti immunodepressi.
Batteri come streptococco, stafilococco aureus, Pseudomonas o Klebsiella che giungono dal cavo faringeo.

Question 16

Quali sono le cause di un ascesso polmonare secondario?

Answer 16

• Embolo settico dal sangue verso il polmone
• Infezione sostenuta dal muco ristagnante e sovra-infetto (come in una bronchiectasia) o sovrainfezione di tessuto necrotico generato da embolia polmonare
• Cancro-ascesso, un tumore che cresce velocemente e va in necrosi nella parte centrale.
• Contusione polmonare con infarcimento di sangue che ristagna e si infetta

Question 17

Quali sono i sintomi clinici di un ascesso polmonare?

Answer 17

Tosse con espettorato, febbre, emottisi. Se l’ascesso è voluminoso e periferico, può rompersi causando pneumotorace e versamento pleurico.

Question 18

Quali esami sono utilizzati per la diagnosi di un ascesso polmonare?

Answer 18

RX torace e TC.

La TC mostra una lesione circondata da parenchima polmonare con livello idro-aereo, con liquido nella parte inferiore della raccolta e aria nella parte superiore derivante dal parenchima distrutto o dai batteri che producono gas.

Inoltre, esame colturale dell’espettorato o campione da lavaggio bronco-alveolare per identificare il microrganismo responsabile.

Question 19

Qual è la terapia per un ascesso polmonare?

Answer 19

Terapia medica con antibiotici, e talvolta sostegno nutrizionale se i pazienti sono defedati.

In casi gravi, si può ricorrere alla chirurgia, in particolare:
- drenaggio, usato raramente, soprattutto se gli ascessi perforano la parete del polmone causando pneumotorace o versamento pleurico
- exeresi chirurgica in sala operatoria, rimuovendo il parenchima polmonare con la lesione ascessualizzata, con alto rischio di complicanze post-operatorie, in particolare infezioni perché il polmone non è sterile.

Question 20

Cos’è l’empiema pleurico?

Answer 20

È una raccolta purulenta, localizzata o diffusa, nello spazio pleurico caratterizzata da fenomeni flogistici locali e sistemici, spesso richiedente intervento chirurgico.
Si definisce empiema pleurico quando il liquido pleurico campionato presenta:
- positività all’esame colturale
- leucociti > 150k/mm3

Question 21

Quali sono le cause più comuni di empiema pleurico? Quali quelle rare?

Answer 21

Comuni: infezione polmonare sostenuta soprattutto da streptococco o stafilococco.

Rare: TBC, rottura ascesso polmonare, bronchiectasie, infezioni post-operatorie, perforazione esofagea

Question 22

Cos’è un empiema parapneumonico? Cos’è un empiema metapneumonico?

Answer 22

• parapneumonico: empiema pleurico che si sviluppa contemporaneamente alla diagnosi di polmonite
• metapneumonico: empiema pleurico che si presenta a distanza di tempo dall’infezione polmonare

Question 23

Quali sono le fasi dell’evoluzione dell’empiema pleurico?

Answer 23

Stadio 1: Empiema acuto o fase essudativa: versamento essudato libero con bassa viscosità e bassa cellularità; trattabile con antibiotici e se il liquido è particolarmente abbondante si può ricorrere a drenaggio toracico

Stadio 2: Empiema franco: liquido più denso con fibrina, richiede drenaggio o addirittura intervento chirurgico per pulizia meccanica
Si tratta con drenaggio pleurico e, in alcuni casi, fibrinolitici che fluidifichino il liquido pleurico

Stadio 3: Empiema cronico: non c’è più l’infezione ma il polmone non può più espandersi per la cotenna di fibrina -> fibrotorace
Si tratta con empiectomia e decorticazione pleurica (viscerale ispessita) per permettere l’espansione polmonare

Question 24

Cos’è l’empiema necessitatis?

Answer 24

Condizione in cui il pus dell’empiema pleurico crea una fistola fino alla cute.

Question 25

Cos’è la vomica?

Answer 25

Emissione di materiale purulento mediante l’espettorato, quando l’empiema penetra nel polmone e nei bronchi.

Question 26

Quali sono i sintomi clinici dell’empiema pleurico?

Answer 26

Dispnea proporzionale alla quantità di liquido, febbre, tosse e dolore toracico se c’è danno della pleura parietale.

Question 27

Come si diagnostica l’empiema pleurico?

Answer 27

RX torace: curva del liquido verso l’alto e una sacca staccata dal resto del versamento
TC torace: situazione analoga all’RX, indicando che il versamento non è libero
Ecografia: sacche liquide o parzialmente liquide circondate da tessuto parenchimatoso
EEC: leucocitosi, PCR elevata e VES elevata

Question 28

Trattamento empiema in base allo stadio

Answer 28

1. Antibiotici; drenaggio solo se molto abbondante
2. Drenaggio; fibrinolitici per fluidificare il liquido pleurico
3. Empiectomia + decorticazione (viscerale ispessita) al fine di permettere l’espansione polmonare

Question 29

Quando si può considerare la chirurgia mininvasiva (VATS) per l’empiema pleurico?

Answer 29

In alcuni casi di empiema di terzo stadio ancora parzialmente liquido.