varicocele Flashcards
varicocele
abnorme diltazione delle vene del testicolo oltre alla dilatazione, allungamento ed abnorme tortuosità delle vene del funicolo spermatico e dello scroto
localizzazione varicocele
nel 95% a sx, nel 5% a dx
tipi di varicocele
primitivo e secondario
primitivo
è il più frequente, si tratta del 95% dei casi che si trova a sinistra, ha un insorgenza lenta ed una lenta progressione, si manifesta in genere in una fascia di età che va dai 20 ai 40 yo, in giovani in assenza di patologie, si chiama per questo idiopatico.
secondario, si riscontra in una piccola percentuale dei casi,
insorgenza rapida,può colpire
cenni anatomici testicolo
Il sistema venoso che drena il sangue dal testicolo, dall’eprdidimo e dalle borse scrotali si va a distinguere in un circolo superficiale e un circolo profonda.
Al circolo superficiale vanno ad afferire le vene cremasteriche.
Nel circolo profondo andiamo a distinguere il plesso pampiniforme, un reticolo molto fitto a livello testicolare, che si va poi a raccogliere in vasi sempre più grandi, sino a sfociare nella vena testicolare, la vena spermatica.
La vena spermatica ha un decorso diverso a destra e a sinistra, ed è questo uno dei motivi per cui a sinistra il varicocele è più frequente che a destra.
A sinistra la vena testicolare sfocia, con un angolo retto, in vena renale.
A destra la vena spermatica va a gettarsi, con un angolo acuto, in vena cava.
Il calibro della cava e il calibro della renale san diverse, così come è diverso l’angolo con cui la vena spermatica di destra e quella di sinistra, si vanno a gettare rispettivamente nella vena cava e nella vena renale.
teorie eziologiche varicocele
Le teorie eziologiche del varicocele sono molteplici.
Il varicocele secondario è causato da una massa che va a comprimere, per cui l’eziopatogenesi è qualcosa di esterno ai vasi.
L’eziologia del varicocele primitiva è dovuta a questioni di tipo anatomico, legate al diversa percorso che fanno le due vene spermatiche.
seconda teoria sueziologia varicocele
•La vena spermatica i nterna di sinist ra è più lunga di circa 8- 10 cm rispetto a lla d estra e ciò fa sì che in posizione eretta si abbia u na colon na id rostatica con u n au mento d i pressione.
•se a nd ia mo a va l uta re le va lvole a ntirefl usso che ci sono nelle vene spermatiche, ved remo che sono il 40%
i n meno a sinistra rispetto a quelle presenti nelle vene d i destra.
terza teoria eziologia varicocele
Fenomeno del nutcracker (dello sch iaccia noci) sulla vena spermatica i nterna d i sinistra. Voi potete vedere la vena renale di sinist ra, l’aorta addominale e la mesenterica superiore (img. accanto). Secondo i l fenomeno del n utcracker, la vena renale di sin si trova schiacciata tra d ue vasi: la mesenterica si porta a cavaliere, per cui su lla vena rena le è esercitata u n po’ d i pressione. Questa pressione può incidere su lla vena spermatica di sinistra, che raccoglie tutto il sangue refluo e si getta in rena le. Avendo u n ostacolo, è come se la vena rena le fosse u n tu bo con l’acq ua che u n po’ com pri mia mo, per cui vi sarà u na pressione maggiore d ella vena spermatica di sinistra a buttarsi i n renale.
Nutcracker basso, è u n fenomeno simile, e si presenta q ua nd o l’a rt. iliaca dx va a com primere la vena i liaca d i sinist ra alla sua origine.
varicocele ed infertilità
E’ im porta nte stud ia re il va ricocele anche perchè molto probabilmente molti d i voi ce l’han no senza essersene ma i accorti. Maga ri ve ne accorgerete q uand o u n doma ni vorrete avere figli e comincerete a fare t utta u na serie di esami per capire le cause d el l’infertil ità d i coppia.
Il 25% delle cause di infertilità maschili è dovuto a varicocele, sormontato solamente dal 40% di cause id i opatiche (d i cu i non sappiamo origine).
Quindi il varicocele è la seconda causa più frequente dell’infertilità maschile e la prima ca usa di infertilità
maschile tra quelle note.
La maggior parte però dei pazienti con va ricocele è fertile, solamente il 35 % di pazienti affetti d a q uesta patologia è i nferti le.
Dopo trattamento, solo il 66% avrà una mod ifica dello sperm iogram ma, q ua lora nel preoperatorio questo spermiogram ma fosse alterato.
perchè il varicocele determina alterazioni della fertilità
I testicoli si trovano nella borsa scrotale, posta all’esterno del corpo perchè ci serve una tem perat u ra d i ci rca 33 ° affinchè awenga una corretta spermatogenesi. U n a u mento d ella tem perat u ra scrota le, con u n cut-off d i 33,5°1 p uò anda re a deter mi nare u na scorretta spermatogenesi. Quest’a umento della tem peratu ra si ha per u na stasi del sangue, un mi nore refl usso.
Alterazione d el feedback ipota lamo - ipofisi -testicolo.
U n’ipossia gonadica : u na dimin uzione d ella p02, u n aumento della pC02, come alterazione conseguente d el p H.
I potrofia testicolare, perchè tutti q uesti d an ni, l’ipossia gonadica, va n no a d are dan ni meta bol ici, cellula ri che poi si trasforma no in d anni istologici .
Effetto deleterio sul testicolo controlaterale, da non sottovalutare. C’è i nfatti tutto u no shu nt artero- venoso, ci sono una serie di con nessioni t ra u n testicolo e l’altro per cui tutti i dan n i meta bolici che subisce il testicolo con va ricocele si ripercuotono, i n ma niera lenta, progressiva, cronica, su l testicolo controlaterale. Questo è i l motivo per cu i, sebbene i l va ricocele riguardi un solo testicolo, i l paziente può essere infertile.
diagnosi varicocele,
clinica e strumentale, clinica,, ispezione, palpazione ed esame obiettivo, eco scrotale con doppler, spermiogramma,
palpazione ed ispezione
L’ispezione è importante, ma solo varicoceli di grado molto elevato son visibili all’ispezione.
•La palpazione della borsa scrotale è necessaria e va fatta: 1. in clino e ortostatismo
2. con la manovra di Valsalva, espirazione forzata a glottide chiusa.
come va visitato pz con varicocele
Va prima visitato un pz in ortostatismo perchè è normale che i vasi venosi dovranno vincere una pressione maggiore in ortostatismo piuttosto che in clinostatismo, inoltre noi gli facciamo anche fare Valsalva, facendo quindi aumentare ancor di più le pressioni.
ciuindi i vasi molte volte son dilatati solo in ortostatismo o solo durante la manovra di Valsalva.
quando non è indicata la chirurgia
Se un soggetto non ha sintomatimatologia E presenta uno spermiogramma normale, per cui non ha un danno, non è indicata la chirurgia.
come viene classificato il varicocele
Il varicocele può essere classificato in base alla Clinica, in base all’EO, in varicocele di:
I grado : non è visibile all’ispezione, è palpabile solamente facendo fare la manovra di Valsalva al paziente.
Il grado: non è visibile all’ispezione, si può palpare sia con paziente sotto manovra di Valsalva, sia con paziente a riposo.
lii grado: varicocele evidenziabile già solo alla palpazione.
Chiaramente sarà evidente alla palpazione, e lo sarà ancora di più alla manovra di Valsalva.
sintomatologia pz con varicocele
Il pz con varicocele solitamente non lamenta dolore, è asintomatico.
Solamente in stadi gravi, stadi di varicocele molto avanzato, il pz può lamentare a fine serata o durante gli sforzi, un senso di peso,una sintomatologia gravativa sull’emiscroto interessato, in ortostatismo.
oppure
potrà definire la sensazione palpatoria come di un sacchetto di vermi. Questa è la sensazione palpatoria che si ha in un varicocele di terzo grado, che è quello già evidente all’ispezione.
alterzaioni spermiogramma
oligozoospermia, astenozoospermia, teratozoospermia, alterazione funzionalità fecondativa
oligozoospermia
un nr di spermatozoi inferiore a quello che dovrebbe esserci normalmente, quindì < 18 milioni /ml,secondo le nuove linee guida.
astenozoospermia
questi spermatozoi si muovono, ma non correttamente: sono lenti oppure non si muovono con un movimento propulsivo lineare.
Vi è meno del 30 % degli spermatozoi che si muovono in maniera lineare, cioè il 70% degli spermatozoi si muove SCORRETTAMENTE.
teraatozoospermia
<34% delle forme normali.
alterazioni spermiogramma
Si può trovare una serie di alterazioni della funzionalità nemaspemica ( alterazioni di quelle funzioni che servono per la capacitazione, la capacità di penetrare dello spermatozoo)
soluzioni terapeutiche varicocele
GOLD STANDARD: Chirurgia
La terapia medica si prescrive quando vi sono tutta una serie di altre problematiche oltre il varicocele, come problemi di infertilità correlate per es. a situazioni endocrinologiche.
Quando trattare il varicocele e quando non trattarlo :
Il varicocele va trattato solo ed esclusivamente se è presente almeno una di queste due condizioni:
- sintomatologia imponente
- sperm iogramma alterato
Qualora ilvaricocele abbia uno spermiogramma normale e sia asintomatico NON va trattato.
quando trattare o meno
Lo spermiogramma è importante sia per capire se il pz va trattato o meno, ma anche a scopo medico - legale.
Tutti i pz, non messi in lista per ìl varicocele, vanno sottoposti a spermiogramma perchè questo pz potrebbe
tornare da noi dopo 20 anni, dicendo che ha uno spermiogramrna alterato, senza sapere se lo spermiogramma alterato era presente già da 20 anni oppure se ai tempi lo spermiogramma era normale, .
chirurgia varicocele, metodi
Son le tecniche più utilizzate, si può fare anche la laparoscopia, ma è la meno utilizzata.
Si possono fare diversi accessi: quello che qua si fa più frequentemente è l’accesso subinguinale (
, microchirugico).
Con l’accesso subinguinale si fa un’incisione di circa 4 cm, a livello inguinale, si scolla l’aponeurosi dell’obliquo interno e ci si trova davanti al funicolo spermatico, lo si isola e si vanno a riscontrare dei vasi che sono francamente dilatati, si va a legare questi vasi e poi a sezionarli.
Ciò a cui bisogna stare attenti durante all’intervento, perchè può succedere, è a non ledere nervi e l’arteria, e a non accanirsi troppo a legare i vasi.
complicanze intervento chirurgico
La COMPLICANZA del tratta mento ch irurgico d i va ricocele, i nfatti, p uò essere u n idrocele reattivo perchè abbia mo legato troppo i vasi e q ui n d i abbia mo com promesso anche i l d renaggio li nfatico.
ulteriore trattamento chirurgico
Scleroem bolizzazione:
Si manda dello sclerosante sotto controllo radioscopico per via anterograda e per via retrograda, si inca n u lano i vasi e si mand a lo sclerosa nte.
follow up varicocele
Il follow u p è sia ecografico sia clinico.
A d istanza d i 2 mesi da ll’i ntervento i l paziente dovrà fare u na visita d a ll’u rologo e u na flussimetria doppler, a 6 mesi da ll’intervento u n n uovo sperm iogram ma.
