calcolosi urinaria Flashcards
epidemiologia
È u na malattia diffusa i n tutto il mond o.
I ncidenza differente a seconda delle razze e dell’area geografica che consid eriamo, a causa delle diverse
abitudini alimentari e dei diversi stili di vita.
Bisogna i noltre tenere conto che negl i u lti mi 50 an ni la d iversa d istribuzione geografica ha mod ificato la localizzazione d i q uesti calcoli.
Dal pu nto d i vista epidem iologico possiamo d istinguere 3 distribuzion i geografiche i n base al tenore d i vita dei d ifferenti paesi:
Paesi a basso tenore d i vita, si ha una più freq uente loca lizzazione vescicale d ei calcoli.
Medio tenore di vita e in via d i svilu p po, si ha una maggiore incid enza d ella localizzazione renale, rispetto a q uella vescica le
Paesi ad alto tenore d i vita ed industrializzati, la malattia è largamente d iff usa e soprattutto localizzata a livello renale.
In questi ultimi anni si ha un progressivo incremento dell’incidenza dei calcoli renali anche nei paesi a basso e ad intermedio tenore di vita, perché vi è un continuo miglioramento delle condizioni di vita e quindi si ha u na conti n ua rid u zione delle forme pri m itive vescical i ( d ove incidono i l tenore di vita e l’ali mentazione ).
Nel nostro paese negli u ltim i 20 an ni si è assistito i noltre ad u n au mento dell’incid enza d i ca lcolosi (si è passati d al 17% al 30%) e inoltre si è visto che la popolazione ita liana ha u n massi mo risch io di svilu ppare i calcoli tra i 20 e i 70 an ni, soprattutto nel sesso masch ile, i n cui si riscontra u na calcolosi u ri na ria con un rapporto d i 2:1.
La calcolosi vescicale diffici lmente la troviamo nelle d on ne, perché l’uomo possiede la prostata che crea ostruzione.
Qu indi u na volta che u n pazien te ha la sua colica libera i n vescica il calcolo (nel paziente giovane e senza
problem i viene espu lso), nel paziente invece anzia no con problem i d i ipertrofia prostatica e d i svuota mento, q uel calcolo non riesce ad essere espu lso e incrementa via via le sue d i mension i.
La don na avendo u n’ u retra corta e non avendo i n genere problem i d i ostruzione, non svi l u pperà ca lcoli vescical i, a meno che non ci troviamo davanti ad u na vescica neu rologica e q ui ci sono tutta u na serie d i problem i.
patogenesi
Si defin isce litogenesi tutti q uei processi chim ico-fisici, che fan no si che in u na solu zione come l’u rina (consid erata u na solu zione salina), a d iversi gradi d i satu razione, si a bbia preci pitazione d i sa li che poi agglomerandosi e u nendosi tra loro vada no a d eterm ina re la formazione prima d i cristal li e poi d i calcol i.
I n con d izion i fisiologiche, a d ifferenza d i q uanto awiene in laboratorio che se noi mettiam o u na soluzione sa li na va a preci pita re, i sali u rina ri a nche se sono ad a ltissi me concentrazion i non tend ono a preci pita re ma rimangono in soluzione.
Le teorie per cui si abbia la formazione dei calcoli sono :
La teoria d ella sovra-saturazione : ossia la satu razione d i q uesti sa li è tal men te a lta per cu i va a precipitare, si formano i cristalli e i cristalli via via si vanno ad unire fra loro formando i calcoli (nucleazione omogenea )
la teoria di precipitazione : i sali si formano su u n n u cleo d i matrice orga nica ( u rom ucoid e), un substrato su cui si a p piccicano i sa li e q u i nd i u na n ucleazione definita eterogenea (ca lcoli m isti).
Sicu ramente c’è’’ a nche il problema d i ti po metabolico a lla base della litogenesi e q uesto ce lo conferma i l fatto che molti pazienti con patologie meta boliche ha n n o associata la calcolosi u rinaria.
Soprattutto ci sarebbero degli i n i bitori d ella crista l l izzazione ( dei mecca nism i che contrastano la formazione d i Calcol i ) che sono alterati e l’alterazione d i q uesti i n ibitori and rebbe a d eterm inare la formazione d i calcoli.
I da n n i che si possono avere anche a livello tu b ula re fa n no si che q uesti in i bitori venga no meno e qu ind i q ueste due teorie va n no ad integrarsi a vicen da.
{ l’abblama affrontato l’orgomentodell’esome delle urine 7 No 7 Par capire un po’ la calca/os/ guardat fN/ le camponentl che d1Ne aliere un esame delle urine corretto, vi servirà onche quando farete nefro/agio, quindi studiate/o perché vipotrebbe esser chiesto )
composizione dei calcoli
Voi sicu ramente ricord erete i calcoli d i calcio, però ci possono essere anche dei calcoli costituiti d a diversi materiali :
Sosta nze organ iche : acido urico, cisti na, u rato d i am mon io, d i xanti na Sosta n ze inorga n iche : ossalato d i ca lcio monoid rato
I più freq uenti sono q uell i d i calcio e q uelli m isti. Vengono d ivisi in calcoli p u ri e ca lcoli m isti . Ca lcoli pu ri: acido u rico, ossa lato di ca lcio
A volte si sovrap pongono altre sostan ze e va n no a d eterm i nare u na calcolosi d i ti po m ista.
eziologia calcoli
Possono essere ca usati da fattori patogenetici sia a livello Prerenale
Fattori esogen i come u na d ieta ricca d i sosta n ze che contengono ca lcio, i n cide nel la formazione d i calcoli, ma a nche, fattori clim atici e fattori d i ti po sconosci uto
Fattori endogeni ( meta bolici ) Renale, tu bu lopatie
Meta-rena le, infezion i, malform azioni e stasi u ri naria che si può a n da re a ma nifesta re a va ri livell i, sia a livello vescica le, ma anche a livello u reterale ( su base iatrogena o su base mal form ativa ).
Ci sono poi tutta u na serie d i cause che possono d a rci u n certo ca lcolo.
I ca lcoli d i acido u rico sono dati da tutte le patologie che ci possono dare u n’ i peru ricem ia.Pu re la disidratazione gioca u n ruolo fond amenta le, infatti dicia mo ai pazienti d i bere tanto, perché, ta nto più le u ri ne sono concentrate, tanto più è possibile che quelle urine siano soprassature, tanto più probabile che q uelle u rine siano infette e tanto più probabi le che si formino calcoli.
La ca lcolosi senza du b bio non p uò essere considerata come u na patologia a se stante, soprattutto q u and o si va a formare a livello renale.
È senza d u b bio il risultato d i patologie che possono i nteressare la via escretrice in toto, q u ind i può anche essere un risultato di quadri ben più complessi e secondariamente quindi a coinvolgimento renale ( come vi ho detto le patologie del metabolismo ne sono un esempio ).
manifestazioni cliniche calcolosi vie urinarie
Può avere molteplici aspetti in relazione a lla prevalenza alla sua sede nelle vie u ri na rie, il q uad ro clin ico si p uò poi a rricch i re d i tutta u na serie d i com plicanze.
Fi nché il calcolo rimane nel rene, sta lì e non da nessu n problema.
Il problema della ca lcol osi rena le è q uando il calcolo va a m igrare nell1uretere e q ui ndi va a d are u na colica e va a determ inare u na stasi a livello rena le, sino a qu adri d i i nsufficienza rena le, perché, i calcoli, è vero che a livello renale non danno problemi ( quando sono piccoli ), ma quando poi vanno a formarsi delle calcolosi a stam po ( ch iamate così perché van no a rica lcare la forma dei ca lici ) allora avremo dei q uad ri molto im portanti, fino ad u n q uad ro d i i nsufficienza renale.
Nella maggior parte dei casi i ca lcoli sono asintomatici, molto spesso capita che venga da noi u n paziente per altro, noi faccia mo u n’ ecografia per a ltri motivi, e ved iamo dei calcol in i renal i e il paziente non sapeva fino a q uel momento d i avere dei calcoli.
Ma senza d u b bio q ua ndo i l paziente viene da noi per ca lcolosi è perché è in colica e q u i nd i ha avuto
ematu ria, pollachiu ria, ma soprattutto il dolore della colica, che è u n dolore lanci nante che non si mod ifica con i movimenti.
diagnosi differenziali
Diagnosi d ifferenzia le spesso d ev’esser fatta con u na lombosciatalgia, q ui n di problem i d i tipo ortopedico, perché il paziente ci dice di aver avuto dolore lombare e lo posiziona in diverse sedi che non hanno niente a che fa re col rene.
Ma a nche se fossero in zona rena le, basta chiedere al paziente :
11 Questo d olore, è u n dolore che si m od ifica se lei sta sd ra iato, se lei sta in pied i ? 1
E molte volte i l paziente risponde :
Si, c’è una posizione in cui io sto meglio /1 e allora i n q uel caso non si tratta d i una colica renale.
La colica rena le non trova giova mento in nessuna posizione. (cf r. chiru rgia gastroenterologia)
A second a di dove il paziente ci riferisce il d olore, possiamo anche ca pire la strada che ha fatto q uesto calcolo.
Perché sinché il·_’ olore è a livello lom ba re, è abbasta nza aspecifico, ma se i l paziente ci dice che quel dolore
è a rrivato a ll’om_belico, o sino al testicolo, vuol d i re che q uel ca lcolo è m igrato verso il basso perché sennò i l dolore al testicolo non lo d a ( vuol dire che è q uasi i n via di espu lsione ).
Può dare a nche ematuria perché i l calcolo p uò avere d ei ma rgin i frastagliati, e passa ndo nell’u retere, che è
molto sottile, p uò andare a d eterm ina re d elle m icrolesion i e q u i nd i ematu ria. I noltre abbiamo pollachiuria, leucocituria, piuria.
È lo stesso uno stimolo irritativo che noi d iamo all’u retere.
Molto spesso è un riscontro occasiona le in corso d i ecografie, oppu re sono tutta u na serie d i esam i che fan no supporre una ca lcolosi alla base.
In pazienti con infezion i delle vie u rinarie ricorrenti, al l’ esame u ri nario, troverem o la presenza d i leucociti, la presenza d i nitriti, e l’u ri nocoltu ra sarà positiva.
In q uesti casi si richiede comu n q ue a l paziente u n’ ecografia ad dome e poi u na ra d iografia dell’ad d ome, sarà uti le però per evidenziare solo i ca lcoli rad iopach i, infatti non tutti i ca lcoli si possono visionare ali’ rx dell’a pparato u rinario.
La calcolosi p uò essere:
Asintomatica -? riscontro occasionale in corso di indagini clinico-strumentali in assenza di sintomatologia rilevante. Ad esempio si possono risontrare:
Nelle urine -7 leucocituria, emoglobinuria, nitriti Urinocoltura positiva
Eco addome -7 aree iperecogene a carico dei reni / ureteri / vescica
Rx addome -7 riscontro di immagini radioopache lungo il decorso delle vie urinarie
Sintomatica -7 caratterizzata da :
Dolore Ematuria Pollachiuria leucocituria
altre manifestazione
Insufficienza renale
Abbia mo piressia, ossia molto spesso la colica è associata a febbre, ma anche a nausea e vom ito.
La dilatazione a monte d i u n calcolo ci d à u n’ idea su lla sua posizione. U n calcolo per determ i na re d i latazione d eve aver im boccato u n uretere, e solo i n q uel caso andremo a ved ere idronef rosi. In base anche a ll’idronefrosi noi possiamo ca pire l’entità del calcolo e soprattutto non bisogna fa rsi ingan na re perché a volte u n’ id ronef rosi resid ua c’è anche al passaggio d el calcolo.
Nel post-colica noi un po’ di idronefrosi la troviamo, anche se il paziente ha espulso il calcolo.
Solitamente i l d olore i nsorge in ma n iera im prowisa, con u n dolore acuto in sede lom bare, e ha una d u rata va ria bi le da qualche m in uto a qualche ora. Può irradiarsi anteriormente come vi ho detto l u ngo il d ecorso dell’uretere sino a lla regione i liaca, i pogastrica e ta lvolta sino al testicolo.
L’ematuria molte volte il paziente non la vede ( m icroematu ria pressoché costante ). La macroematu ria p uò invece essere associata al 30% d ei pazienti.
La pollach i uria e la strangu ria sono distu rbi dovuti al ca lcolo che si trova nella giu nzione u retere-vescica le, perché se il calcolo è pi ù i n a lto non ci da problem i come pollach i u ria e strangu ria.
Questi 2 d istu rbi l i possiamo avere anche nei calcoli vescica l i; i l paziente riferisce una mi n zione che si blocca d i colpo e poi ri prende; diversa da lla m i nzione ostruita del paziente prostatico, perché il calcolo si incu nea nel collo vescicale e qu ind i fa una sorta di ta p po.
La febbre è associata in genere ad i nfezioni delle vie urina rie, lo possiamo riscontra re sia con u rino-cu ltu ra i n genere positiva, mentre l’emocu ltu ra p uò essere positiva o meno.
diagnosi
Cosa fare d i fronte ad un paziente con calcolosi :
Ana mnesi; chiediamo tutta la storia del paziente, la data d i insorgenza (se ci d ice che ha questo dolore da 2 mesi, d ifficilmente siamo d i fron te ad u na colica renale ), la sede d el dolore, la tem peratura (per ved ere se ha febbre) e la fam i lia rità perché molto spesso c’è u na certa fam i lia rità nella patogenesi d ella ca lcolosi urinaria
Esame Obiettivo, d obbia mo anche fa re un esame d i ti po ortopedico per fare una diagnosi d ifferenziale, and remo a ved ere il dolore lom ba re, e se and iamo a premere in sede lom ba re e il paziente scatta è possi bile che q uello sia u n d olore d i tipo ortopedico piuttosto che u rologico. Ma novra d i Giorda no ( percussione ) senza du b bio suggestiva per calcolosi u rina ria, ma non così probativa. Invece è molto im portan te la d olorabilità provocata a livello d ell’u retere i liaco, and ando a premere u n ca lcolo che ormai è sceso verso la vescica si può and are ad esacerba re il dolore
Esa mi di la boratorio, esa mi ematochimici, chiedia mo la fu nzionalità rena le, perché non sempre siamo d i fronte a pazienti giova ni e che han no d i per se d ue reni che fu nzionano, spesso la fu nziona l ità renale viene rich iesta perché con u n
rene che funziona la creatinina è normale però se noi abbiamo un paziente con un rene che non fu nziona per u n q ualsivogl ia motivo e nel contro laterale si ha ca lcolosi, allora lì si può andare ad intaccare la funzionalità renale. Vanno sempre richieste poi calcemia, fosforemia ed uricemia, perché sono alla base anche della tipologia dei calcoli che noi ci troveremo. Esame urine e urino coltura va sempre richiesto.
Esa mi strumenta li :
Rx addome, ( ci consente d i vedere dei calcol i con un’ accu ratezza dell’ 85-90%, va a far ved ere i calcoli radiopachi, e il ca lcolo sarà tanto più rad iopaco, tanto pi ù conterrà ca lcio, e q u in d i quelli d i fosfato di ca lcio l i vedremo come delle formazioni con opacità sim i le a q uella delle ossa, via via d iventano sem pre più rad iotrasparenti, q uell i d i acido u rico noi non li ved iamo, q u ind i se il paziente ha col ica e rx add ome negativa, non vuol dire che non abbia calcolo.
“Alla TAC si può ved ere u n ca lcolo a d esempio d i acid o urico. L’assenza di im magin i radiopache dev’essere comunque confermata. Ci sono anche delle radiopacità dubbie. Dopod iché ci sono tutta una serie d i formazion i, come fleboliti, che posson o m i mare dei ca lcoli. Come risuciamo a capire cosa è ca lcolo e cose è ca lcificazione d i altra natu ra ?
Innanzitutto la sede. Un calcolo urinario per definirsi tale dev’essere nella sede dell’uretere e poi ad esempio i fleboliti, riuscite a differenziarli a colpo d’occhio perché sono circolari.
Ecografia dell’appa rato urinario, metod ica non invasiva, a disposizione di tutti gli ambulatori ed è il primo a pproccio, ci consente d i fa re d iagnosi differenziale tre diverse patologie addomino pelviche e fonda mentalmente ci serve per vedere se il rene è id ronef rotico o meno.
Ci consente inoltre d i ved ere i ca lcoli rad io trasparenti e rad iopachi, li vediamo tutti, a nche se dipende dalla sede in cui si trovano.
Si può vedere lo spessore del parenchim a rena le che ci da un indice indiretto della sua funzionalità, quando il rene appare corticalizzato ( significa che ha la corticale sottile sottile ) vuol dire che quel rene non sta pi ù fu nzionan do.
I noltre ci consente d i ved ere se ci sono patologie cistiche, neoplastiche, alterazioni
m orfologiche renali, versamenti, o ematom i perirenali, q u ind i ci permette di ved ere u n po’
tutto il quadro generale del paziente.
Sicu ramente i va ntaggi sono che non è u na proced u ra invasiva e che si può fare in tutti i pazienti anche se ha n no u n’insufficienza renale cron ica o se sono a llergici a i mezzi d i contrasto. Senza d u bbio mostra dei grossi li m iti, perché ci fa vedere che c’è u n’ostru zione solo se c’è una dilatazione, quindi ci da il segno indiretto della presenza del calcolo e non sempre è diagnostica, perché è d iffici le stud iare il rene, soprattutto nel tratto dove il rene va a scava lca re i vasi iliaci.
Inoltre è operatore d ipendente, e non è riproducibile, owero q uello che ved e i l m io collega che fa solo ecografie urologiche e che lo fa da 30 anni non posso riprodurlo io che non ho la stessa bravu ra.
Qua ndo è in posizione intra m u ra le il ca lcolo può essere a nche visto d all’ecografia (
nell’ecografia l’uretere è difficile da vedere se non dilatato ).
ulteriori diagnosi e terapia
Se a cava llo delle iliache i l calcolo nea nche lo troviamo, è d iffici le da trovare, ma ved iamo la
dilatazione.
Quando abbiamo una patologia suggestiva ed una dilatazione, la probabilità che sia un calcolo è abbastanza a lta, anche se poi come abbiamo visto per i tu mori della vie escretrice ci pu ò anche essere u n coagulo, u na com pressione ab estrinseco, insom ma p uò essere altro.
Scintigrafia renale ( serve per vedere la funzionalità renale ).
TAC addome ( e la Risonanza Magnetica, ma meno, ci servono per ved ere q u ei calcoli che non sono radiopachi ).
L’urografia ormai non viene più utilizzata, generalmente usiamo l’uroTAC. Aveva dei vantaggi rispetto alla diretta e a/l’ecografia perché grazie a/l’utilizzo dei mezzi iodati escreti poi con le urine ci fa vedere benissimo le vie escretrici. È inoltre un esame funzionale che fa vedere se il rene funziona o no, possibilità che lecografia non ha. Dal punto di vista morfologico permette di valutare:
Sede e orientamento dei reni (ectopia, extrarotazioni)
Dimensioni dei reni (ipo o ipertrofia, agenesia)
Forma ( presenza di /obature, cicatrici parenchima/i esiti di vecchie pielonefriti 1
compressioni delle vie escretrici, masse, malformazioni)
Valutazione cavità escretrici ( dilatazioni, stenosi1 difetti di riempimento alterazioni decorso)
Dal punto di vista funzionale:
Fase parenchimografica : basata sulle lastre precoci dopo aver iniettato il contrasto endovena, ci da informazioni sulla perfusione de/l’organo e della contemporanea perf usione di entrambi gli organi
Fase escretoria: Capacità del rene di eliminare e concentrare le urine.
Faccia mo ancora la pielografia ascendente ossia a nd iamo ad incanalare il meato u reterale in sala operatoria e mand iamo del mezzo di contrasto, che ci permette d i opacizzare tutta la via escretrice e and iamo a riscontrare la zona d i m i nus.
Qu est’esame, l’a b biamo visto p ri ma, si può utilizza re anche per evid enzia re d elle neoformazioni della via escretrice. la TAC si p uò uti lizzare, e anche la RM, che però, d i solito, non utilizziamo per la calcolosi [ di TAC e RM ne parla pure prima ].
In questa urografia si osserva : calici e pelvi dilatata, calcoli nell’uretere a sn, a dx si osservano calcificazioni.
La TAC addome senza contrasto : permette di vedere tutti i calcoli Qui si osserva un calcolo nell • uretere pre-vescicale.
Immagine coronale che più si avvicina all’urografia, il calcolo incuneato ha determinato dilatazi one uretere.
TERAPIA
Ha 2 obiettivi fondamentalmente :
1. Trattare il problema, quindi trattare il calcolo
2. Preven ire la successiva formazione d i calcoli
Possiamo avere una terapia sia di tipo medico che di tipo chirurgico.
Lo scopo è quello di far eliminare al paziente il calcolo spontaneamente, se abbiamo ad esempio un
paziente con ca lcolosi e ipertrofia prostatica noi come terapia espu lsiva a nd iamo a da re la Tamsu losi na. Questo in realtà è un farmaco che noi diamo per l’ipertrofia prostatica, però da linee guida viene dato a nche per far ri lassare il collo vescica le e far si che si a b bia una facil itazione d ell’espu lsione del calcolo.
Dissol uzione con tera pia che può essere ora le o l itolisi chim ica. Fram mentazione extracorporea con la litotripsia extracorporea. lntracor porea con ureterorenoscopia o con la PCN L ( nef rolitotrissia percutanea ) oppu re stazion i med iante dei cestell i, d elle pi nze, o an d ia mo a frantu m a re con energia laser i l calcolo.
Lo scopo è quello di liberare la via escretrice da/J’urolita tramite:
- Espulsione spontanea
- Dissoluzione con terapia orale o litolitosi chimica
- Frammentazione extracorporea :Jitotrissia extracorporea
- Frammentazione intracorporea: utilizzando strumenti come cestelli, anse, pinze particolari
- Asportazione chirurgica:ultima scelta.
terapia calcolosi
ESPULSIONE SPONTANEA
La probabilità d i espellere u n calcolo dipende da lla sede e d alla d imensione d i u n ca lcolo fondamenta lmente.
Qu i nd i noi a q uel paziente che abbiamo dava nti, che ha un calcolo, non semp re and iamo a fa rgli una terapia.
Se ha un ca lcolo piccolino an dia mo a dire a l paziente di tornare a visita d opo u na settima o d ieci giorn i. Ca lcoli <4 m m han no la probabil ità molto a lta d i espu lsione spontanea ( ci rca 70% ).
Via via che i calcoli diventano più grandi l’espulsione diventa sempre meno probabile.
Anche la sede è molto im portante, se il ca lcolo si trova nell’uretere pelvico, ossia a ridosso d ella vescica la probabi lità di espu lsione è di q uasi il 50% ( natu ralmente parliamo sem p re d i ca lcoli < 6mm ); iliaco ( pi ù i n alto q ui nd i ) 22%, e lom bare 12%.
- DISSOLUZIONE CON TERAPIA ORALE
Si pu ò applica re q u esta tera pia per i ca lcoli d i acido u rico perché q u esti calcoli si van no a sciogliere in a m biente alca li no, e quindi d iamo tera pie per a lcal in izzare le u ri ne ( pH < 6,5 ) si dan no dei citrati, d ei bica rbonati d i sod io o potassio, o q ua lcosa che faccia d im i nu i re l’acido u rico, come l’allopurinolo, che si dà anche nella gotta.
Il paziente u rina in qu este striscette e si vede a q uanto è il pH e deve anche tenere u n d iario. Ci sono poi tutta u na serie di fa rmaci che aumen ta no la solu bilità ad esempio d ella cisti na. - TERAPIA LITOLITICA EXTRACORPOREA
I calcol i d i calcio difficilmente possono essere solu bilizzati e q ui ndi bisogna agire o dall’alto o dal basso per andare a frantu marli, a second a d ella sede. Se abbiamo un ca lcolo a livello rena le si predilige la via anterograda e q u ind i con u n accesso percutaneo. Mentre la via retrograda per via u reterale, per tutti q uei ca lcol i che si trovano i n vicinan za d ella vescica o dell’uretere. Anche se u ltimamente sta p rend endo sem pre pi ù piede grazie agli stu denti flessibili la via retrograd a, q u i nd i anche calcoli che non sono grandissimi ma che si trova no a livello rena le li trattiamo per via retrogra da perché meno invasiva.
Spesso preced uta d a - LITOTRISSIA INTRACORPOREA.
Fra m mentazione i ntracorporea, d iversa d alla extracorporea ( come la litotrissia ); q ua bisogna introd u rre u no stru mento endoscopico, u reterorenoscopio o nefoscopio che possono essere rigid i o flessi bil i.
La nef rolitotom ia percutanea è u na tecnica che va ad utilizza re degli strumenti rigid i o flessi bi li d i rettamente i n cavità renal e attraverso u n accesso percutaneo.
È u n i ntervento che non in tutti i centri fan no, anche perché è u n intervento non scevro di com plica nze, la com plica nza maggiore è u n sangui namento.
È ind icato q ua nd o i calcoli sono sopra i 2,5 cm e q uando i ca lcoli sono a stam po e sono localizzati a livello dei ca lici. Soprattutto i calcoli con consistenza maggiore, o q u ando i calcoli sono recid ivi dopo ch iru rgia a cielo a perto ( che è u na chirurgia molto rara però ). ABLAZIONE CHIRURGICA A CIELO APERTO
Fino agli a n n i 70 era i l gold standard, per il trattamento della ca lcolosi rena-u reterale; attual mente non
viene più utilizzata praticamente ( oramai obsoleta ).
