carcinoma della prostata Flashcards
definizione carcinoma prostata
1 maschio su 4 dopo gli ottantanni ha tumore alla prostata , prevalentemente clinicamente silenti.
anatomia prostata
lungovia urinaria, fa partedelle vie genitali, al di sotto della vescica in posizione retropubica, sta davanti al retto e contiene l’uretra, produce gran oarte del liquido seminale,
screening carcinoma prostat
non esiste uno screening validato per tumore prostata , ogni uomo che compie 50 anni riceve una lettera che anticipa come debba fare lo screening, si anticipa ad 45 nel caso in cui presenti familiarità positiva, nel caso in cui invece sia nero si anticipa ulteriormente a 40 anni,
fattori di rischio carcinoma prostata
età, incidenza aumenta di molto al di sopra degli 80 anni, stile di vita, come carenza di vitamina d, vitamina e, te verde, licopeni, ed inoltre la flogosi cronica, qualsiasi noxa infiammatoria determina aumento incidenza tumore prostata ,
topografia prostatica,
zona prevalentemente interessata dal processo patogeno è la periferica posteriore e la posterolaterale, facilmente esplorabile attraverso l’esplorazione digito rettale, la consistenza normale della ghiandola è come quella dell’ipotenar contratto, , se è più dura è sospetta, circa il 25 % dei tumori colpiscono la zna di transizione e sono comunque molto meno aggressivi,
sintomatologia tumore della prostata
spesso il pz è asintomatico, presenta sintomi dolorosi, urenti ed ostruttivi nel caso incui ormai il tumore sia esteso e determini compressione sugli organi circostanti, spesso infatti il pz presenta sia i sintomi correlati alla semplice ipertrofia prostatica benigna e successivamente quelli tipici della patologa tumorale, prevalentemente dati dal fatto che la patologia non sia più organo confinante, sintomi da metastasi, dolori ossei, dolori perineali, sangue nello sperma, sangue nelle urine, insufficienza renale per ostruzione ureteri,fino a linfedema negli arti inferiori
diagnosi
tre parametri principali, psa, esame digitorettale, ecografia,
attualmente si può fare diagnosi unicamente con la biopsia,
psa,
callicreina prodotta dall aprostata con funzione fluidificante nei confronti dello sperma, il valore normale è compreso tra 0 e 4 , tuttavi varia sulla base del laboratorio e per fasce di età. Bisogna considerare solo il valore in rapporto tra il psa libero e totale, psa ratio, se ha un rapporto superiore al 13% presente tumore prostata
limiti e pregi esplorazione digito rettale
consente di osservare dimensione, consistenza, simmetria, superficiepresenza o meno solco mediano, scivolamento mucosa rettale sulla ghinadola prostatica
imaging
ecografia prostatica transrettale, teoricamente l’esame più importante sarebbe rmn,
quando non si fa la biopsia
solo in un pz con tante comorbidità, non si può fare diagnosi clinica neanche se tutti i parametri sono positivi, : nel caso di tante comprbidità si fa diagnosi clinica e si prescrive terapia ormonale, non utilizzata in altir casi perchè molto costosa
psa, miglioramento
psa density, psa density per zona di transizione, psa velocity
psa density
rapporto tra psa e volumetria, se la prostata è enormeed un psa modicamente alterato probabilmente è la quota edematosa che saltera il psa
psa density per zona di transizione
valuta la volumetria della zona di transizione, l’evoluzione della transizione, esistono dei cut off al di la dei quali sembrerebbe sospetta ma non viene considerata nella pratica clinica
psa velocity
incrementeo annuale psa, molto usato, incremento annuale al di sopra 0,75 nanogrammi ml, sia suggestivo di malattia tumorale, valore usato anche per follow up, il cut off per intervento non radicale è di o,2 nanogrammi al ml, indice di ripresa di malattiia, recidiva biochimica di malattia
biopsia,
sonda transrettale, non soloidiagnostica ma anche operativa, normalmente una buona sonda deve essere biplana, ha striscea t, una lineare ed una convessa sulla punta. le biopsie sono ecoguidate, ed è una metodica operatore dipendente.
evoluzioni ecografia prostatica transrettale
ecocolor doppler, consente vedere noduli, e la loro vascolarizzazione, l’elastogramma da la consistenza della lesione
vantaggio ecografia prostatica transrettale
consente di vedere la zona di transizione, noduli non palpabili che crescono nelle corna, quelle posterolaterali no apprezzabili con il dito,
problema individuzione noduli
i noduli sono ipoecogeni solo al 70% la restante parte sono isoecogeni, uguali al parenchima
come si effettua la biopsia prostatica
ecoguidata, si effettua per via transrettale, o per via transperitoneale, la via transrettale non necessita anestesia ma gel lidocaina, mentre ha lo svantaggio del rischio di bucare il retto con alto rischio di infezioni delle vie genito urinarie, con una profilassi antibiotica maggiore
rebiopsia effettuazione
alcune biopsie, soprattutto le rebiopsie vengoneo effettuate con una tecnica combinata delle deue,
quando fare comunque la biopsia nonostante negatività a risonanza o ad eco
quando bisogna fare mapping prostatico, si fanno della biopsia per sondare le varie zone, almento una decina di prese bioptiche, ovviamente se è già un successivo mapping bioptico le prese aumentano, l’ago con mandrino taglia camicia
complicanze biopsia prostatica
emospermia, ematuria, rischio di infezioni, lesione del retto. emospermia succede sempre, ematuria se ho leso la via ureterale durante la biopsia, rischio di lesione transrettali prevalentemente quando si fa la transrettale, meno frequente se si fa la transperineale
gleason score
prevalentemente si trova carcinoma, molto meno frequente fibroadenoma. . Lo score rappresenta l’aggressività del tumore classificata in 5 gradi, dal primo al 5 si va dal più differenziato al meno diferenziato
tumore più frequente alla prostata
adenocarcinoma
meno frequenti tumori prostat
variante cc a castone, altamente aggressiva,squamo cellulare, altamente aggressiva, sarcoma
differenza tra gleason score bioptico
all’interno della ghiandola il tumore varia da zona a zona, normalmente la zona centrale è peggiore, va incontro a necrosi va via via scemado verso la periferia, per quanto a volta sia il contrario. All’interno del tumore abbiamo zone diverse, e l’anatomopatologo fa score sulla base della zona più rappresentata e sulla più aggressiva, mentre la biopsia è rappresentativa solo di una zona
stadiazione tumore prostata
dopo aver fatto diagnosi e biospia positiva bisogna capire dove è confinato il tumore, considerando la sua tendenza a diffondersi per via ematica e linfatica
difusione tumore prostata
ematica e linfatica , si cerca positività linfonodi loco regionali, si fa tac oeco addome, osservando la diffusione ematica a livello osseo, nelle malattie metastatiche la più frequente è a livello ossero,
tipo metastasi tumore prostata
tumore osteo addensante, la scintigrafia ossea aree di iperaddensamento
zone più colpite metastasi
rachide, coste e ossa bacino
quando vanno fatti esami accessori come scintirafia e tac a pz con tumore prostata
psa maggiore di 10 tac, maggiore 20 scintigrafia ossea, poi si usao per stadiazione normogrammi di briganti, che consentono di valutare probabilità malattia linfonodale o prostactectomia radiacle, tmn, trus
tmn
t estensione, n coinvolgimento linfonodale, m per presenza metastasi a distanza
differenza stadiazione clinica e anatomopatologica
se non si opera il pz di prostactectomia non si avrà mai stadiazione anatomopatologica
trus, quando
malattia organo confinata, stadiazione clinica,
tmn, t1
tumore clinicamente non palpabile nè visibile,
t1a carcinoma incidentale
in occasione di una resezione transuretrale con meno di 5% di tessuto neoplastico
t1b
uguale al t1a con più del 5%
t1c
riscontro carcinoma in occasione di biopsia
t2a
carcinoma interessa meno di un lobo
t2b
carcinoma un lobo
t2c
carcinoma interessa entrambi i lobi
t3
tumore che supera la capsula
t3a
perforazione monolaterale o bilaterale della capsula
t3b
invasione delle vescicole seminali
t4
invasione del tumore interessa altre strutture vicine collo vescicale, sfintere ureterale esterno, retto, muscoli elevatori dell’ano, e della parete del bacino
come fare stadiazione
normalmente tctotal body, si usa solo l’urotc, tc senza mezzo di contrasto con scansione di tipo urografico,
presenza di aree di iper accumulo scintigrafico
diagnosi differenziale con morbo di paget
terapia tumore prostata
terapia a scopo radicale, o a scopo palliativ, si avrà inoltre terapia medica e chirurgica
terapia radicale
chirurgia, prostactectomia radicale, brachiterapia, hifu, crioterapia
radioterapia
trattamento radiante a 74 grey per 5 gg a settimana per 6 8 settimaneindicazioni per qualsiasi livello di rischio pz, cyber knife , emana radiazioni in maniera tale che l’escursione respiratoria venga filtrata
tipi di radio
normale con 6 campi, 3d, dose modulata e cyber knife
effetti collaterali radioterapia
irradiazione tessuti vicinali, emessi da generatore esterno, i raggi per raggiungere ghiandola devono attraversare cute, sottocute, muscoli, e possono raggiungere vescica, retto, con proctite e cistite attinica
brachiterapia
inserimento semi radioattivi in pz con rischio basso e molto basso, e aspettativa di vita inferiore ai 10 y, psa inferiore a 10, gleason score uguale a 6 o ineriore, volumetria non superiore a 50 cc, se uno dei parametri non sup 50 cc
tipi di brachiterapia
permanente, i semi rimangono all’interno della ghiandola vita natural durante, temporanea, i semi vengono rimossi dopo un certo tempo,
tipi di isotopi usati in brachiterapia
iodio e palladio
hifu
sonda in retto che emette ultrasuoni nel punto specifico e brucia il tessuto prostatico con distruzione del suo parenchima
crioterapia
inseriti degli aghi in ghiandola che emettono un gas che congela altri aghi si posizionano all’interno della vescica o retto ed emettono un gas che scalda , con dei termostati che misurano la temperatura che sia non sotto lo zero per evitare danneggiamento
effetti collaterali crioterapia
fistole retto ureterali, retto prostatica, prostato ureterali,
indicazioni crioterapia
nei fallimenti dopo radioterapia
prostactectomia radicale
gold standard, terapia viene condotto se la malattia è organo confinante se si ha una malattia extra capsulare si può fare prostactectomia radicale se vuole, poi radioterapia, anche in pz con rischio basso ed interm, può essere associata a linfoadenectomia, con fine solo stadiativo e non terapeutico
effetti collaterali, prostactectomia, tipi
intraoperatori, post operatori precoci, tardivi
effetti collat intraoperatori prostatectomia
emorragia, perforazioni retto, lesioni ureteri,
precoci collaterali prostactectomia
trombosi venosa profonda, embolia polmonare, infezione ferita, se viene praticata linfoadenectomia e lasci il drenaggio si può avere linforrea se quando il drenaggio viene tolto la linforrea continua si può formare un linfocele la cavità si riempie di liquido e se la sua pressione cresce molto può causare un occlusione all’asse vascolare di arti inferiori destro e sinistro con edema dell’arto interessato
effetti collaterali tardivi post operatori di prostactectomia
stenosi del neo collo, incontinenza, deficit erettile
tipi di operazione prostactectomia
a cielo aperto extraperitoneale, laparoscopia, laparoscopia robot assistita
prostactectomia a cielo aperto
incisione sotto ombelico pubica, si divaricano i retti dell’addome, si accede a spazio retzius, si vede vescica che sta davanti, si vede plesso venoso santorini, si incidono legamenti pubo prostatici, si domina santorini con un punto, si seziona uretra all’apice della prostata e si deconnette la prostata alla vescica, si rianastomizza vescica ad uretra si lascia soluzione di continuo, saldatura naturale, si tolgono vescicole seminali e ai deferenti che vengono tolti,
cosa fare dopo prostactectomia cielo aperto
normalmente in 8 giornata si effettua cistografia con mezzo di contrasto, se filtra all’esterno non c’è tenuta stagna : si tiene il catetere fino a saldatura completa
prostactectomia laparoscopica
si compie accesso con 5 trocar per via extraperitoneale,
vantaggi laparoscopia
ripresa immediata, in prima giornata pz cammina sereno, visione migliore intraoperatoria, anastomosi uretrovescicale, diminuisce il rischio di stenosi post operatoria, continenza migliore, data da risparmio di fasci muscolari del collo della vescica, minor rischio di deficit erettile
come si risparmia erezione
i nervi erigentes sono strutture nervose che innervano il pene, la componente passa tra la fascia, più si incide radente alla capsula maggiore risparmio, si usa tecnica nerve sparing interfasciale, intrafasciale, non nerve sparing
problema dell’erezione si può avere per tre motivi dopo prostactectomi
lesione nervi erigentes o lesione netta o contatto, disfunzione arteriosa che determina ipossia corpii cavernosi,
i nervi se non visibili come si risparmiano
nerve sparing mono o bilaterale, interfasciale o intrafasciale
controindicazioni alla laparoscopia
problematiche anestesia generale, problematiche respiratorie, problei coagulazione, raditerapia o pregresse chirurgie, ernia jatale, pregresso pneumotorace
effetti collaterali non prevedibili neglectae in prostactectomia
incontinenza urinaria durante orgasmo, alla sola stimolazione sessuale, alterata percezione erezione ed orgasmo, dolore durante fase orgasmica,accorciamento pene da ipossia e fibrosi, deformità pene, tasso di impotenza dopo intervento 100% varia in funzione età, più giovane è più alte probabilità guarigione,
prostactectomia laparoscopica robot assistita
vede in 3 dimensioni con le mani e muove il joystick e con i piedi la telecamera,
vantaggio laparroscopia robot assistita
annulla tremori fisiologici mani, manovre che con la mano sono impossibili, curva di apprendimento rapida,
svantaggi laparorobot assistita
non si ha sensibilità, il robot occupa più spazio della laparo, l’accesso è intraperitoneale con 6 trocar, costo molto elevato
terapia palliativa, obiettivo
non combatte nè rinvia la morte, provvede sollievo dal dolore e da altri sintomi, offre sistema di supporto per araggiungimento migliore qualità di vita possibile per il pz e la sua famiglia
indicazioni cura palliativa
poco costosa
tipi di castrazione
meccanica, per nulla diffusa, farmacologica
tipi di farmaci utilizzatiin astrazione
antiandrogeno, lhrh analogo, lhrh antagonista
antiandrogeno
ommpetitore dei recettori per gli androgeni della prostata, blocca effetti che questi hanno su tumore
lhrh analogo
prodottoo da ipotalamo a ritmo pulsatile, agisce su ipofisi e fa produrre fsh e lh, che agiscono a loro volta su testicolo, dato che anlogo è somministrato in maniera continua e non pusatile il testosterone aumenta solo all’inizio, una puntura ogni 28 ggtrimestrale o semestrale, svantaggio: somministrare antiandrogeno
lhrh antagonista,
non bisogno flear up, cut off, se funziona sufficientemente bene il cut off per livelli testosterone deve essere inferiore a 0,2 nel caso in cui non lo sia va aggiunto l’antiandrogeno
chemioterapia
taxani, nei pz ormono refrattari in cui il z diventa insensibile alla terapia e la malattia si ripresenta ancora più aggressiva
immunoterapia
molto recente, non tanto documentata
