Valvopatias, cardiomiopatias e febre reumática Flashcards
Classificação das valvopatias segundo a AHA
Em que situações é decidido por intervenção em uma valvopatia (2)
- Sintomas secundário
- Fatores complicadores
Principal etiologia da estenose mitral no Brasil
Febre reumática
A estenose mitral poupa o __
VE
Ordem de acometimento das câmaras cardíacas na EM
- AE
- AD
- VD
OBS.: normalmente há HAP entre o acometimento de AE e AD
Principais causas de descompensação da EM
- Gestação
- FA
- Febre
Devido aumento da FC
Complicação mais comum da EM
FA, é uma complicação evolutiva da EM por aumento do volume atrial
Sintomas de EM descompensada em grávidas (6)
- Dispneia
- Palpitações
- Hemoptise (ruptura de veias brônquicas ectasiadas pela congestão)
- Rouquidão (sd de ortner) dilatação do AE comprimindo nervo laríngeo recorrente
- Disfagia
- Tosse
Qual o sopro clássico da EM
Sopro em ruflar diastólico com estálido de abertura (dificuldade de abrir a mitral, é patognomônico de etiologia reumática)
Manobras que aumentam o sopro da EM
- Handgrip (aumento da RVP)
- Decúbito lateral esquerdo (facilita ausculta)
Manobras que diminuem o sopro da EM
- Valsalva (diminui o retorno venoso)
Como estão as bulhas no EM
B1: inicialmente hiperfonética, mas se doença mitral avançada pode estar com B1 hipofonético
B2: hiperfonético devido HAP
O que é o reforço pré-sistólico na EM
É o aumento do sopro na telediástole, devido a contração atrial para o enchimento ventricular
Sinais de valvopatia grave na EM (4)
- Estalido mais próximo de B2 (quanto mais próximo pior)
- Sopro prolongado (quanto mais longo pior)
- Hiperfonese de P2 (HAP)
- Sinais de insuficiência de VD
Achados de EM no ECG
SAE e SVD
A onda P representa o que no ECG e o que ocorre quando a sobrecarga dos átrios
A contração dos DOIS átrios;
Ocorre onda P com morfologia alterada.
Critérios para caracterização de SAE
- DII com onda P > 2,5 mm, podendo ser bífica
- V1com onda P com porção negativa mais proeminente, com duração > 40 ms (Índice de Morris positivo)
Critérios para caracterização de SAD
- DII: onda P com amplitude > 2,5 mm principalmente na porção inicial
- V1: aumento da porção inicial positiva da onda P
Como está a radiografia de tórax na EM
- Aumento de AE gerante sinal do duplo contorno e elevação do brônquio esquerdo (sinal da bailarina)
Critérios de EM no ecocardiograma
- Área valvar mitral < 1,5 cm2 (mais importante)
- Gradiente média AE/VE >= 10mmHg
- PSAP >= 50 mmHg em repouso
Escore de block wilkins, critérios utilizados
Pra lembrar: reza pra MECA
- Mobilidade dos folhetos
- Espessura dos folhetos
- Calficiação valvar
- Acometimento subvalvar
Facies mitralis
Nariz fino e manchas róseas purpúreas no rosto (devido ao baixo debito cardíaco e à vasoconstrição periférica); pouco comum
Diagnóstico de EM importante
- Se achados de sobrecarga de câmaras em qualquer um dos exames, incluindo o exame físico
Quando se classifica como leve/moderada a EM
Se área mitral > 1,5 cm2
Quando se opta por tratamento clínico na EM
- EM leve/moderada
- EM assintomática e sem fatores complicadores
Tratamento clínico da EM
- BB (aumenta diástole)
- Furosemida (diminui volemia e HAP)
- Penicilina (se secunária a FR)
- Anticoagulação: se FA presente
Quais os principais complicadores da EM
- FA
- HAP
Qual principal sintoma que definine a EM como sintomática
- Dispneia
Como definir o tipo da intervenção na EM, se indicada
Escore de Block e Wilkins
- <= 8: valvoplastia por balão
- 9-10: individualizar
- >= 11 ou contraindicação balão: troca de valva mitral
Principal causa de insuficiência mitral no mundo
Prolapso de valva mitral (PVM)
Principal causa de insuficiência mitral no Brasil
Febre reumática, principalmente na fase aguda, que depois evolui para EM
Por que a IM não poupa VE?
Pois há volume extra no AE e que eventualmente é devolvido ao VE que também fica sobrecarregado
Por que a fração de ejeção muitas vezes é normal e não verdadeira na IM
Pois a FEVE é calculada pela redução do tamanho do VE na sistole, estando ele reduzido, mas na verdade parte do sangue está voltando pro átrio
Principais sintomas da IM (4)
- Dispneia
- Tosse
- Palpitações
- Eventos embólicos
Sopro clássico da IM
Sopro holossistólico (em barra) com B1 hipofonética
Sopro protossistólico no contexto de IM, quando ocorre?
Na IM aguda (ruptura de cordoalha ou músculo papilar)
Sopro meso ou mesotelessistólico no contexto de IM, qual etiologia mais provável?
PVM
Como diferenciar insuficiência tricúspide de mitral no sopro holossistólico?
Manobra de Rivero-Carvallo
- Inspiração profunda (aumento do retorno venoso no VD) com aumento de sopro = insuficiência tricuspide, se permanece o mesmo ou reduz = IM
Sopro de Carey-Coombs, o que ocorre e está presente em que situação
Ocorre na IM, devido ao hiperfluxo pela valva mitral, imitando o ruflar diastólico
Achados do exame físico cardiológico na IM (3)
- Desvio do ictus (dilatação do VE)
- B3
- P2 hiperfonética (HAP)
Achados da IM no ECG
SAE e SVE
Radiografia de tórax na IM
- Mesmos sinais da EM, mas com possibilidade de aumento da área cardíaca e dilatação do tronco pulmonar
Qual o limiar da FEVE para paciente com IM
60%
Principais critérios para IM no ecocardiograma
- Vena contracta >= 0,7 cm
- Fração regurgitante >= 50%
- Volume regurgitante >= 60 mL/batimento
Quais são os fatores complicadores da IM primária
- FEVE <= 60%
- DsVE >= 40 mm
- PSAP >= 50
- FA de início recente
Quanto optar por intervenção na IM primária
- Sintomas
- Fatores complicadores
Quando optar por intervenção na IM secundária
- Se classe funcional III ou IV a despeito de tratamento clínico otimizado
- Agravamento de condições basais
Medicamento de escolha no tratamento clínico da IM secundária
BB
Tratamento medicamentoso na IM primária
Diuréticos basicamente
Na IM, quando optar por plastia mitral e quando optar por troca valvar
- Plastia: sempre primeira opção se possível, especialmente se PVM e de causa primária
- Troca valvar, se plastia não é possível e principalmente se IM por causa secundária
Principais causas de IM aguda
- Endocardite infecciosa
- Ruptura de cordoalha
- Ruptura de músculo papilar (IAM com supra inferior)
- Disfunção de prótese
Tratamento para IM aguda (4)
- Vasodilatador venoso (nitroglicerina ou nitroprussiato)
- Diuréticos
- Eventualmente inotrópicos
- Cirurgia corretiva precoce
Pricipal causa de estenose aórtica a depender da idade
- Idoso: degenerativa
- Jovem: febre reumática e valva aórtica bicúspide
Principal câmara afetada pela EAo
VE
EAo, evolução do quadro clínico e tempo de sobrevida
Angina, síncope, dispneia, 5, 3, 2
- A partir da instalação na angina há 5 anos de sobrevida, da síncope 3 e da dispneia 2
Síndrome de Heyde, o que é como ocorre
Sangramento digestivo secundário a EAo.
É relacionada à sd de von willebrand adquirida tipo 2A, que gera moléculas que ao passarem pela valva estenosada causa a formação de novas moléculas que dificultam a hemostasia plaquetária
Sopro típico da EAo
Sopro mesossistólico em diamante (drescendo e descendo)
Manobras que aumentam e diminuem o sopro na EAo
- Aumentam: agachamento (aumento volume no VE)
- Diminui: valsalva e handgrip (reduz esvaziamento do VE)
Pulso parvus et tardus, como é e está presente em que condição
Ocorre um puslo prolongado e com amplitude diminuida, comum na EAo
Há aumento da pressão de pulso na EAo (VERDADEIRO/FALSO)
FALSO, há diminuição, pois a PA é convergente
Click sistólico é comum em que etiologia da EAo
- Valva aórtica bicuspide
No que consiste o fenômeno de Gallavardin
Estenose aórtica causa sopro que irradia para anel mitral, causando sopro agudo em ambos os focos.
Como diferenciar o sopro mitral de fenômeno de gallavardin
Faz-se o handgrip, se há aumento do sopro, ele é devido IM, se não é aórtico
Principal achado eletrocardiografico na EAo
SVE
Parâmetros ococardiográficos mais importantes no diagnóstico de EAo
- Área valvar aórtica <= 1cm2
- Velocidade do jato >= 4m/s
- Gradiente médio VE/Ao >= 40 mmHg
Como diagnosticar EAo importante
Quando há qualquer achado relacionado à doença no exame físico ou nos exames complementares
Quando realização intervenção na EAo
- Se considerada importante
- Se presença de complicadores (FEVE < 50%)
O que é TAVI e quando indica-lá
Implante de bioprótese transcateter, indicado se paciente tem alto risco cirúrgico, mas vem se expandindo sua indicação devido ser menos invasivo
Principais causas de IAo (4)
- Reumática
- Aterosclerótica
- Valva aórtica bicúspide
- Doenças que dilatam aorta (HAS, sd. marfan, dissecção de aorta e sífilis)
Principais causas de IAo aguda (3)
- Endocardite
- Dissecção de aorta ascendente
- Trauma torácico
Principal câmara acometida na IAo e o que ocorre mais nela
VE, maior dilatação do que hipertrofia
Sintomas relacionados à IAo
Angina, síncope e dispneia
Qual o sopro clássico da IAo
Protodiastólico em foco aórtico e acessório, com caráter aspirativo
Quais sopros tem como característica pior prognóstico com aumento de seu tempo
Estenose mitral e insuficiência aórtica
Manobras que aumentam o sopro na IAo
- Aumentam: handgrip, insuflar manguito, sentar de cócoras e sentar com tórax fletido para frente
O que é o fênomeno de Austin-Flint
Simula o ruflar diastólico da EM, devido ao volume regurgitante na IAo há estenose mitral relativa, levando à esse sopro
Como diferenciar Austin-Flint de sopro por EM
Austin-Flint não tem estalido de abertura, não causa B1 hiperonética e é reduzido com o uso de venodilatadores (diminui regurgitação)
Pulso em martelo d’água, o que é e está em que patologia?
IAo, consiste no pulso forte e curto (também chamado de Corrigan)
O que é o sinal de Muller
Movimentação (pulso) da uvula, indica IAo
Achados de IAo no ECG
SAE e SVE
Principal achado na radiografia de tórax do paciente com IAo
“cor bovis” coração grande com aorta dilatada
Achados da IAo no ecocardiograma
- Fração regurgitante >=50%
- Volume regurgitante >= 60mL/batimento
- Área do jato >= 60%
É correto realizar TC ou RNM de aorta na IAo (VERDADEIRO/FALSO)
VERDADEIRO, para descartar alterações estruturais na aorta que necessitem de intervenção combinada
O tratamento clínico da IAo não reduz mortalidade (VERDADEIRO/FALSO)
VERDADEIRO
Tratamento de escolha para IAo importante ou com complicadores
Cirurgia sempre
Qual infecção desencadeia a febre reumática
Infecção de orofaringe por S. pyogenes (beta hemolítico do grupo A)
Em quanto tempo a amigdalite evolui para FR aguda
1-4 semanas
A manifestações de nódulos subcutâneos na FR não tem relação com cardite (VERDADEIRO/FALSO)
FALSO, há maior associação com cardite
Características da Coreia de Syndeham (5)
- Manifestação mais tardia (1-6 meses após a infecção)
- Típico em mulheres
- Movimentos incoordenados e fraqueza
- Desaparece com o sono e piora com estresse
- Dura 2-3 meses, eventualmente por até 1 ano
Tratamento de escolha para a poliatrite da FR
AAS é a escolha, dose de 80-100 mg/kg/dia em 4 doses, com redução após 2 semanas e manter até 4 semanas
Tratamento para coreia de syndeham
- Em geral é autolimitada
- Se grave: haloperidol 1mg/dia 12/12h, aumentar 0,5 mg a cada 3 dias até o máximo de 5 mg/dia conforme resposta
Como se desenvolve o acometimento cardíaco na FR
Pancardite
Qual o segundo tipo de acometimento valvar mais comum na FR
Mitral + aórtico
Tratamento da cardite na FR
- Corticoide para casos moderados/graves: prednisona 1-2 mg/kg/dia (máx 60 mg/dia) por 12 semanas
- Controle da IC: diurético, restrição hidrossalina e IECA/BRA
- Cirurgia de troca valvar se refratário ou ruptura de cordoalha ou perfuração de cúspide
Critérios de Jones
Profilaxia secundária para FR
- Penicilina benzatina 1.200.000 IM de 21/21d (se < 25 kg: 600.000 UI)
Como definir duração da profilaxia da FR
- Sem cardite: 5 anos do evento ou até 21 anos (o que demorar mais)
- Com cardite, sem sequela: 10 anos após o evento ou até 21 anos (o que demorar mais)
- ## Com cardite e sequelas: 10 anos do evento ou até 40 anos (se alto risco de exposição, vida toda)
Principais formas de miocardiopatias (3)
- Dilatada
- Restritiva
- Hipertrófica
Etiologia da cardiomiopatia hipertrófica (CMH)
Origem genética (hereditário autossômica e dominante)
Principal forma de apresentação da cardiomiopatia hipertrófica
- Septal assimétrica
Como ocorre a obstrução da dinâmica do VE na CMH
Toda vez que o ventrículo contrai o septo se aproxima da válvula aórtica, obstruindo a saída ventricular
Sintomas de obstrução dinâmica do VE
Precordialgia, dispneia, lipotímia e síncope
Principal causa cardiovascular de morte súbita em atletas jovens
CMH
Principais sinais semiológicos na CMH
- B4 (sangue bate nas paredes hipertrofiadas no fim da diastole)
- Desdobramento paradoxal de B2 (retardo no fechamento da valvula aórtica em repouso)
- ## Sopro sistólico ejetivo na borda esternal esquerda, sem irradiação e com diminuição ao handgrip e ao ficar de cócoras, e aumentando com valsalva(devido obstrução dinâmica)
Achados do ECG na CMH
SVE e SAE, inversão de onda T e alterações na repolarização ventricular
Exame essencial na suspeita de CMH
Ecocardiograma
Tratamento de CMH
MANTER SANGUE NO CORAÇÃO
- Evitar A/T física vigorosa (manter coração cheio)
- BB (maior tempo de diastole)
- Evitar diuréticos e vasodilatadores
- Implante de CDI se indicado
Indicações de implante de CDI na CMH
Profilaxia secundária a:
- TV sustentada
- FV revertida
- PCR abortada
- Síncope
Qual a cardiomiopatia mais comum
Dilatada
Principais causas de cardiomiopatia dilatada
- Chagásica
-Alcoólica - Pós-miocardites
- Periparto
Quadro clínico de cardiomiopatia dilatada
Semelhante ao da IC
Achado clássico n oECG de doença chagásica
BAV 1o grau, BRD com BRAS
Tratamento da miocardiopatia dilatada
- IECA/BRA
- BB
- Espironolactona
- Diuréticos e digitálicos S/N
O que é o chagoma e o sinal de romanã
É o edema cutâneo no local da picada do barbeira, sendo denominado sinal de romanã quando periorbitário
Qual principa achado do ecocardiograma na doença de chagas
Aneurisma apical, descrito como dedo de luva
Quando suspeitar de BRD + BDAS no eletro
Quando identificado BRD e o eixo está desviado para a esquerda
Na fase aguda que droga pode ser utilizada na doença de chagas
Benznidazol
Quadro clínico da cardiomiopatia restritiva (CMR)
Semelhante ao da IC
Principais causas de CMR
Amiloidose e sarcoidose
ECG na amiloidose
Baixa voltagem difusa e padrão de pseudo-infarto, com ondas Q patológicas (1/4 da amplitude de R) ou ondas QS em duas derivações contiguas
Conceito de amiloidose
Grupo de doneças caracterizadas pelo depósito extracelular de proteínas insolúveis nos tecidos
Quando suspeitar de amiloidose
Quadro semelhante a IC + um desses achados:
- Dissociação eletro-eco
- Insuficiência renal
- Hipotensão ortostática
- Piora com uso de BB, IECA ou BRA
- PNA elevados desproporcionalmente
- Troponina elevada sem SCA
- Sd túnel do carpo
- Macroglossia
Principal achado relacionado ao ECG e ecocardiograma na amiloidose
Dissociação eletro-ecocardiográfica: há espessamento do septo no eco (> 12mm) mas sem sinais de sobrecarga no ECG
Achados do ecocardiograma com amiloidose
- Aumento biatrial
- Textura granulosa e brilhante da parede
- Área poupada no ápice cardíaco (em vermelho)
Tratamento da amiloidose
Mesmo da IC as com maior cuidado com vasodilatadores e BB, já que esses pacientes dependem da FC para manter o débito, já que têm restrição no enchimento (VS)
Cardiomiopatia de Takotsubo, o que deesencaedia
Estresse físico ou emocional (catecolaminas)
População mais comum da cardiomiopatia de takotsubo
Mulheres pós-menopausa
A troponina normalmente está elevada na cardiomiopatia de takotsubo (VERDADEIRO/FALSO)
VERDADEIRO, mas em níveis mais baixos do que na SCA
Característica da imagem ecocardiografica ou da ventriculografia na sd de takotsubo
Abaulamento apical, hipocinesia ou acinesia de até 2/3 do VE associado a hipercontratilidade basal
Tratamento da Sd. de takotsubo
- Suporte e estagbilização hemodinâmica
- Diuréticos, BB e vasodilatadores
- Inotrópicos S/N (hipotensão)
Critérios de sokolov para hipertrofia de VE
Pega V5 ou V6 (o que for maior) e soma ao S de V1, se > 35mm, positivo
