Valutazione e gestione operatoria (visita, parametri, fluidoterapia, trasfusioni ecc)

Question 1

Criteri richiesta ECG

Answer 1

Raccomandato
Almeno 1 fattore di rischio clinico in attesa di intervento chirurgico a rischio cardiologico intermedio o alto
Pneumopatie presenti
Terapie cardiotossiche

Da considerare:
Nessun fattore di rischio in attesa di intervento chirurgico a rischio intermedio
1 fattore di rischio in attesa di intervento chirurgico a rischio basso

Non raccomandato
Pazienti asintomatici e senza fattori di rischio che vanno incontro a chirurgia a basso rischio

In assenza di ECG recente può ritenersi valido uno eseguito nei 6 mesi precedenti in assenza di modificazioni cliniche intercorse

Question 2

Indicazione ad eseguire Rx Torace

Answer 2

SUGGERITO

ASA >= 3
Fumatori 1 Pack/Die per 20 anni o ex fumatore da meno di 10 anni
Pato cardiovascolari acute o croniche
Terapia radiante toracica negli ultimi 6 mesi
Immunodepressione
Provenienza da aree endemiche X pato infettive
Grave indigenza o difficoltà a raccogliere anamnesi
Chirurgia ad intermedio ed alto rischio

NON SUGGERITO

<45 anni

In assenza di esame recente viene ritenuto valido uno eseguito entro i 6 mesi precedenti senza modificazioni cliniche intercorse

Question 3

Indicazione ad eseguire PFR

Answer 3

INDICATO

ASA >= 3 CON PNEUMOPATIA da sottoporre a chirurgia a rischio intermedio e alto
Chirurgia toracica maggiore; esofagea con tempo toracico; spinale

Question 4

Indicazione ad eseguire EGA arterioso

Answer 4

INDICATO

ASA >= 2 con PNEUMOPATIA
ASA >= 3 con CARDIOPATIA da sottoporre a chirurgia a rischio intermedio e alto

Question 5

Indicazione ad eseguire EMOCROMOCITOMETRICO

Answer 5

INDICATO

Età >= 60 anni
Chirurgia gradi intermedio e alto di età > 45 aa
ASA >= 2 di qualsiasi età
Età <= 16 da sottoporre a chirurgia grado intermedio e alto
Cardiochirurgia e Neurochirurgia
Neonati
Pazienti in chemio e/o radioterapia
Pazienti con anemia/coagulopatie/emopatie
Epatopatici
Pazienti da sottoporre ad ALR (vedi linee guide SIAARTI per la sicurezza in ALR)

Question 6

Indicazione ad eseguire SCREENING COAGULATIVO

Answer 6

INDICATO

Chirurgia cardiotoracica e neurochirurgica
Età >= 70 aa
ALR (secondo linee guida SIAARTI)
Anamnesi e/o clinica di coagulopatie
epatopatie
Antiaggreganti ed anticoagulanti
ASA >=3 NEFROPATIE GRAVI
ASA >= 3 CARDIOPATICI ed ASA 2 NEFROPATICI in attesa di chirurgia ad intermedio ed alto rischio
>=16 aa in attesa di intervento ad elevato rischio

Question 7

Dosaggio GLICEMIA

Answer 7

INDICATO

ASA 3 per NEFROPATIE GRAVI
>=16 aa in attesa di chirurgia ad alto rischio
Diabetici
Patologia SURRENALICA e/o TIROIDEA
Terapia steroidea
Obesità
Pregresso ictus cerebri

Question 8

Dosaggio Creatinina

Answer 8

INDICATO

>= 60 aa
Patologie CV, respiratorie, renali ed epatiche
Diabetici
HTN
Pato autoimmuni
Endocrinopatie

Question 9

Dosaggio Elettroliti plasmatici

Answer 9

INDICATO

>= 60 anni
NEFROPATICI ed EPATOPATICI
Diabetici
Patologie SURRENALICHE e/o IPOFISARIE
Terapia diuretica, steroidea, digossina e/o antiaritmici

Question 10

Dosaggio enzimi epatici e delle proteine plasmatiche

Answer 10

SUGGERITO

Epatopatici
Nefropatici
Terapie con statine
Chemioterapia
Sospetto di Disprotidemia

Question 11

Quando richiedere esame delle urine

Answer 11

Ma va la!

NON INDICATO

Question 12

Dosaggio Bilirubina e ALP

Answer 12

EPATOPATIA

Question 13

Quando eseguire TEST GRAVIDANZA

Answer 13

INDICATO

La paziente da sottoporre ad intervento manifesti il dubbio di una possibile gravidanza (Previo consenso)

Altrimenti da considerare caso per caso

Question 14

Quando richiedere la VALUTAZIONE CARDIOLOGICA

Answer 14

INDICATO

CONDIZIONI CARDIACHE ATTIVE

• Sindromi coronariche instabili
• Insufficienza cardiaca scompensata
• Aritmie significative
• Valvulopatie severe

DA COMPLETARE
ALTRE CONDIZIONI, MA NON LE HO BEN CHIARE.

Question 15

Quando richiedere ECO TSA

Answer 15

INDICATO

Soffio carotideo
Storia di TIA
Sintomatologia dubbia
Patologie associate(?)

Question 16

Quando richiedere sierologia virale

Answer 16

NON INDICATA

Question 17

Digiuno preoperatorio programmato

Answer 17

SOLIDI E LIQUIDI NON CHIARI

Adulti 6-8 h o nulla dopo la mezzanotte
Bambini <3 anni 6-8 h
Bambini 3-6 anni 6 h
Bambini >6 anni 4 h

LIQUIDI CHIARI

Adulti 2-3 h
Bambini <3 anni 2-3 h
Bambini 3-6 anni 2-3 h
Bambini >6 anni 2 h

Question 18

Classificazione ASA

Answer 18

Classificazione del rischio anestesiologico in base alle condizioni del paziente

1
-Normale, in buona salute, nessun disturbo organico, fisiologico, biochimico o psichiatrico. La malattia per la quale viene effettuato l’intervento è localizzata e non può ingenerare disturbi sistemici.

2

• Paziente con malattia sistemica da lieve a moderata, causata sia dalla condizione morbosa per la quale viene effettuato l’intervento che da altre patologie.
• Ipertensione arteriosa ben controllata, storia di asma, anemia, uso di sigarette, diabete ben controllato, obesità lieve, età < 1 anno >70 anni, gravidanza

3

• Paziente con disturbo sistemico severo o malattia di qualunque natura, anche se non è possibile definirne con certezza la gravità
• Angina, stato post-infartuale, ipertensione arteriosa non controllata, malattia respiratoria sintomatica (asma, BPCO)

4

• Paziente con disturbo sistemico severo che lo pone in pericolo di vita, non sempre correggibile dall’intervento quando la causa è la malattia per la quale viene operato
• Angina instabile, insufficienza cardiaca congestizia, malattia respiratoria debilitante, insufficienza epatica e/o renale

5
Paziente moribondo con aspettative di vita non superiori a 24 h con o senza intervento chirurgico

6
Paziente in morte cerebrale i cui organi verranno prelevati per la donazione

E
In caso di urgenza viene aggiunta la lettera E (Emergency): ogni paziente, appartenente ad una qualsiasi classe, che venga operato in urgenza, viene considerato in condizioni fisiche compromesse

(In alcune particolari situazioni cliniche, come ad esempio le cardiopatie o nel caso di interventi di chirurgia vascolare, si utilizzano speciali classificazioni per identificare le classi di rischio, cui derivano algoritmi di comportamento)

Question 19

Scala MET

Answer 19

Per la valutazione della riserva funzionale cardiocircolatoria del paziente si possono utilizzare gli EquivalenTi Metabolici (MET): essi danno un’idea della richiesta energetica necessaria allo svolgimento di alcune attività fisiche.

1 MET: accudire alla propria persona, mangiare, vestirsi, camminare all’interno della casa, camminare in piano per 1-2 isolati, lavoro domestico poco faticoso

4 MET: salire 1 piano di scale o camminare in leggera salita, camminare in piano ad una certa velocità, lavoro domestico più faticoso, svolgere attività fisica o ricreativa che comporta un certo impegno fisico

> 10 MET: attività fisica intensa

Question 20

Quando NON è possibile acquisire il Consenso Informato?

Answer 20

• Mancata descrizione, da parte del chirurgo, dell’intervento in programma
• Valutazione anestesiologica NON conclusiva
• La mattina dell’intervento chirurgico, sia nel reparto di degenza che in sala operatoria
• Quando il paziente è sotto l’effetto di farmaci sedativi
• Incapacità di intendere e volere

Question 21

Gestione Fluidi PERIOPERATORIA

Answer 21

RACCOMANDAZIONI PRE-OPERATORIO

• Mantenere idratazione con liquidi chiari fino a 2 h prima dell’intervento
• Somministrare bevanda a base di carboidrati
• Evitare “preparazione intestinale”

PERI-OPERATORIO

• Utilizzo tecnologie per ottenere “Goal Directed” fluidoterapia in pazienti ASA IV e/o ad Alto rischio chirurgico
• Evitare eccesso di cristalloidi da soli
• ASA 1-3 mantenimento con 1-3 ml/kg/h
• Usare soluzione elettrolitica (no NaCl 0,9%) per evitare acidosi ipercloremica

POST-OPERATORIO
-Evitare infusioni EV quando possibile
-Reintrodurre precoce idratazione ed alimentazione orale spontanea di mantenimento
-RIMPIAZZO (infusione di un volume pari a quello perso, per esempio con la diuresi se monitorizzata)
preferire via orale a quella EV nelle prescrizioni postoperatorie
“RIANIMAZIONE”: usare strategia “goal directed”

Question 22

TARGET da raggiungere a fine intervento

Answer 22

• Normotermia (37°C)
• Nessuna evidenza di ipovolemia, ipoperfusione dei tessuti o ipossia
• Nessuna evidenza di ipervolemia o liquidi in eccesso
• Hb>7 mg/dl
• Nessuna coagulopatia clinicamente evidente
• Minimo uso di vasopressori

Question 23

Strategia della Goal Directed Terapy

Answer 23

Raggiungimento dei Target di fine intervento attraverso:

Ottimizzazione dello SV (fino alla risposta >= 10%) con fluidi o inotropi positivi per raggiungere
-Delivery Oxygen di 600 mL/min
oppure
-Tempo di flusso corretto (FTc) (FT si calcola con il Doppler transesofageo e si corregge con la FC) 0,35 sec
oppure
-ScvO2 del 70%
in presenza di una Stroke Volume Variation o Pulse Pressure Variation > 10%

Question 24

Strategia della Goal Directed Terapy

Answer 24

Raggiungimento dei Target di fine intervento attraverso:

Ottimizzazione dello SV (fino alla risposta >= 10%) con fluidi o inotropi positivi per raggiungere
-Delivery Oxygen di 600 mL/min
oppure
-Tempo di flusso corretto (FTc) (FT si calcola con il Doppler transesofageo e si corregge con la FC) 0,35 sec
oppure
-ScvO2 del 70%
In presenza di una Stroke Volume Variation o Pulse Pressure Variation > 10%

Question 25

CATETERE DI SWAN-GANZ
Controindicazioni Assolute
Controindicazioni Relative
Complicanze

Answer 25

ASSOLUTE

BBsx (BAV III)
Stenosi valvola tricuspide o polmonare
Masse atriali e ventricolari
Anomalie cardiache congenite cianotiche
Allergia al lattice
Pneumectomia pregressa

RELATIVE

Paziente a rischio di severe aritmie
Anticoagulanti
Intervento di Pneumectomia

COMPLICANZE

BAV III
Infarto polmonare
Rottura arteria polmonare