Valutazione e gestione operatoria (visita, parametri, fluidoterapia, trasfusioni ecc) Flashcards
Criteri richiesta ECG
Raccomandato
Almeno 1 fattore di rischio clinico in attesa di intervento chirurgico a rischio cardiologico intermedio o alto
Pneumopatie presenti
Terapie cardiotossiche
Da considerare:
Nessun fattore di rischio in attesa di intervento chirurgico a rischio intermedio
1 fattore di rischio in attesa di intervento chirurgico a rischio basso
Non raccomandato
Pazienti asintomatici e senza fattori di rischio che vanno incontro a chirurgia a basso rischio
In assenza di ECG recente può ritenersi valido uno eseguito nei 6 mesi precedenti in assenza di modificazioni cliniche intercorse
Indicazione ad eseguire Rx Torace
SUGGERITO
ASA >= 3
Fumatori 1 Pack/Die per 20 anni o ex fumatore da meno di 10 anni
Pato cardiovascolari acute o croniche
Terapia radiante toracica negli ultimi 6 mesi
Immunodepressione
Provenienza da aree endemiche X pato infettive
Grave indigenza o difficoltà a raccogliere anamnesi
Chirurgia ad intermedio ed alto rischio
NON SUGGERITO
<45 anni
In assenza di esame recente viene ritenuto valido uno eseguito entro i 6 mesi precedenti senza modificazioni cliniche intercorse
Indicazione ad eseguire PFR
INDICATO
ASA >= 3 CON PNEUMOPATIA da sottoporre a chirurgia a rischio intermedio e alto
Chirurgia toracica maggiore; esofagea con tempo toracico; spinale
Indicazione ad eseguire EGA arterioso
INDICATO
ASA >= 2 con PNEUMOPATIA
ASA >= 3 con CARDIOPATIA da sottoporre a chirurgia a rischio intermedio e alto
Indicazione ad eseguire EMOCROMOCITOMETRICO
INDICATO
Età >= 60 anni
Chirurgia gradi intermedio e alto di età > 45 aa
ASA >= 2 di qualsiasi età
Età <= 16 da sottoporre a chirurgia grado intermedio e alto
Cardiochirurgia e Neurochirurgia
Neonati
Pazienti in chemio e/o radioterapia
Pazienti con anemia/coagulopatie/emopatie
Epatopatici
Pazienti da sottoporre ad ALR (vedi linee guide SIAARTI per la sicurezza in ALR)
Indicazione ad eseguire SCREENING COAGULATIVO
INDICATO
Chirurgia cardiotoracica e neurochirurgica
Età >= 70 aa
ALR (secondo linee guida SIAARTI)
Anamnesi e/o clinica di coagulopatie
epatopatie
Antiaggreganti ed anticoagulanti
ASA >=3 NEFROPATIE GRAVI
ASA >= 3 CARDIOPATICI ed ASA 2 NEFROPATICI in attesa di chirurgia ad intermedio ed alto rischio
>=16 aa in attesa di intervento ad elevato rischio
Dosaggio GLICEMIA
INDICATO
ASA 3 per NEFROPATIE GRAVI >=16 aa in attesa di chirurgia ad alto rischio Diabetici Patologia SURRENALICA e/o TIROIDEA Terapia steroidea Obesità Pregresso ictus cerebri
Dosaggio Creatinina
INDICATO
>= 60 aa Patologie CV, respiratorie, renali ed epatiche Diabetici HTN Pato autoimmuni Endocrinopatie
Dosaggio Elettroliti plasmatici
INDICATO
>= 60 anni NEFROPATICI ed EPATOPATICI Diabetici Patologie SURRENALICHE e/o IPOFISARIE Terapia diuretica, steroidea, digossina e/o antiaritmici
Dosaggio enzimi epatici e delle proteine plasmatiche
SUGGERITO
Epatopatici Nefropatici Terapie con statine Chemioterapia Sospetto di Disprotidemia
Quando richiedere esame delle urine
Ma va la!
NON INDICATO
Dosaggio Bilirubina e ALP
EPATOPATIA
Quando eseguire TEST GRAVIDANZA
INDICATO
La paziente da sottoporre ad intervento manifesti il dubbio di una possibile gravidanza (Previo consenso)
Altrimenti da considerare caso per caso
Quando richiedere la VALUTAZIONE CARDIOLOGICA
INDICATO
CONDIZIONI CARDIACHE ATTIVE
- Sindromi coronariche instabili
- Insufficienza cardiaca scompensata
- Aritmie significative
- Valvulopatie severe
DA COMPLETARE
ALTRE CONDIZIONI, MA NON LE HO BEN CHIARE.
Quando richiedere ECO TSA
INDICATO
Soffio carotideo
Storia di TIA
Sintomatologia dubbia
Patologie associate(?)
Quando richiedere sierologia virale
NON INDICATA
Digiuno preoperatorio programmato
SOLIDI E LIQUIDI NON CHIARI
Adulti 6-8 h o nulla dopo la mezzanotte
Bambini <3 anni 6-8 h
Bambini 3-6 anni 6 h
Bambini >6 anni 4 h
LIQUIDI CHIARI
Adulti 2-3 h
Bambini <3 anni 2-3 h
Bambini 3-6 anni 2-3 h
Bambini >6 anni 2 h
Classificazione ASA
Classificazione del rischio anestesiologico in base alle condizioni del paziente
1
-Normale, in buona salute, nessun disturbo organico, fisiologico, biochimico o psichiatrico. La malattia per la quale viene effettuato l’intervento è localizzata e non può ingenerare disturbi sistemici.
2
- Paziente con malattia sistemica da lieve a moderata, causata sia dalla condizione morbosa per la quale viene effettuato l’intervento che da altre patologie.
- Ipertensione arteriosa ben controllata, storia di asma, anemia, uso di sigarette, diabete ben controllato, obesità lieve, età < 1 anno >70 anni, gravidanza
3
- Paziente con disturbo sistemico severo o malattia di qualunque natura, anche se non è possibile definirne con certezza la gravità
- Angina, stato post-infartuale, ipertensione arteriosa non controllata, malattia respiratoria sintomatica (asma, BPCO)
4
- Paziente con disturbo sistemico severo che lo pone in pericolo di vita, non sempre correggibile dall’intervento quando la causa è la malattia per la quale viene operato
- Angina instabile, insufficienza cardiaca congestizia, malattia respiratoria debilitante, insufficienza epatica e/o renale
5
Paziente moribondo con aspettative di vita non superiori a 24 h con o senza intervento chirurgico
6
Paziente in morte cerebrale i cui organi verranno prelevati per la donazione
E
In caso di urgenza viene aggiunta la lettera E (Emergency): ogni paziente, appartenente ad una qualsiasi classe, che venga operato in urgenza, viene considerato in condizioni fisiche compromesse
(In alcune particolari situazioni cliniche, come ad esempio le cardiopatie o nel caso di interventi di chirurgia vascolare, si utilizzano speciali classificazioni per identificare le classi di rischio, cui derivano algoritmi di comportamento)
Scala MET
Per la valutazione della riserva funzionale cardiocircolatoria del paziente si possono utilizzare gli EquivalenTi Metabolici (MET): essi danno un’idea della richiesta energetica necessaria allo svolgimento di alcune attività fisiche.
1 MET: accudire alla propria persona, mangiare, vestirsi, camminare all’interno della casa, camminare in piano per 1-2 isolati, lavoro domestico poco faticoso
4 MET: salire 1 piano di scale o camminare in leggera salita, camminare in piano ad una certa velocità, lavoro domestico più faticoso, svolgere attività fisica o ricreativa che comporta un certo impegno fisico
> 10 MET: attività fisica intensa
Quando NON è possibile acquisire il Consenso Informato?
- Mancata descrizione, da parte del chirurgo, dell’intervento in programma
- Valutazione anestesiologica NON conclusiva
- La mattina dell’intervento chirurgico, sia nel reparto di degenza che in sala operatoria
- Quando il paziente è sotto l’effetto di farmaci sedativi
- Incapacità di intendere e volere
Gestione Fluidi PERIOPERATORIA
RACCOMANDAZIONI PRE-OPERATORIO
- Mantenere idratazione con liquidi chiari fino a 2 h prima dell’intervento
- Somministrare bevanda a base di carboidrati
- Evitare “preparazione intestinale”
PERI-OPERATORIO
- Utilizzo tecnologie per ottenere “Goal Directed” fluidoterapia in pazienti ASA IV e/o ad Alto rischio chirurgico
- Evitare eccesso di cristalloidi da soli
- ASA 1-3 mantenimento con 1-3 ml/kg/h
- Usare soluzione elettrolitica (no NaCl 0,9%) per evitare acidosi ipercloremica
POST-OPERATORIO
-Evitare infusioni EV quando possibile
-Reintrodurre precoce idratazione ed alimentazione orale spontanea di mantenimento
-RIMPIAZZO (infusione di un volume pari a quello perso, per esempio con la diuresi se monitorizzata)
preferire via orale a quella EV nelle prescrizioni postoperatorie
“RIANIMAZIONE”: usare strategia “goal directed”
TARGET da raggiungere a fine intervento
- Normotermia (37°C)
- Nessuna evidenza di ipovolemia, ipoperfusione dei tessuti o ipossia
- Nessuna evidenza di ipervolemia o liquidi in eccesso
- Hb>7 mg/dl
- Nessuna coagulopatia clinicamente evidente
- Minimo uso di vasopressori
Strategia della Goal Directed Terapy
Raggiungimento dei Target di fine intervento attraverso:
Ottimizzazione dello SV (fino alla risposta >= 10%) con fluidi o inotropi positivi per raggiungere
-Delivery Oxygen di 600 mL/min
oppure
-Tempo di flusso corretto (FTc) (FT si calcola con il Doppler transesofageo e si corregge con la FC) 0,35 sec
oppure
-ScvO2 del 70%
in presenza di una Stroke Volume Variation o Pulse Pressure Variation > 10%
Strategia della Goal Directed Terapy
Raggiungimento dei Target di fine intervento attraverso:
Ottimizzazione dello SV (fino alla risposta >= 10%) con fluidi o inotropi positivi per raggiungere
-Delivery Oxygen di 600 mL/min
oppure
-Tempo di flusso corretto (FTc) (FT si calcola con il Doppler transesofageo e si corregge con la FC) 0,35 sec
oppure
-ScvO2 del 70%
In presenza di una Stroke Volume Variation o Pulse Pressure Variation > 10%
CATETERE DI SWAN-GANZ
Controindicazioni Assolute
Controindicazioni Relative
Complicanze
ASSOLUTE
BBsx (BAV III) Stenosi valvola tricuspide o polmonare Masse atriali e ventricolari Anomalie cardiache congenite cianotiche Allergia al lattice Pneumectomia pregressa
RELATIVE
Paziente a rischio di severe aritmie
Anticoagulanti
Intervento di Pneumectomia
COMPLICANZE
BAV III
Infarto polmonare
Rottura arteria polmonare
