Ipnotici endovenosi Flashcards
TIOPENTALE
Meccanismo d’azione
Dosaggio/onset/offset
TIOBARBITURICO
MA
- Lega GABAa rec aumentando il tempo di dissociazione col ligando favorendo un amentato flusso intracellulare di Cl, iperpolarizzando la cellula.
- Inibitore competitivo dell’AChr nicotinico nel SNC e dei recettori glutamminergici diminuendo la neurotrasmissione eccitatoria
DOSAGGIO induzione -A 3-5 mg/Kg -B 5-6 mg/Kg -N 6-8 mg/kg Dose max 500 mg
ONSET
<30 sec
OFFSET
5-10 min
TIOPENTALE
Farmacodinamica
SNC
- Diminuzione CMRO2 con conseguente riduzione del CBF e ICP. Rimane preservata autoregolazione cerebrale del flusso.
- Dosi elevate causa Burst suppression
CV
- Venodilatazione e depressione cardiaca con riduzione della CG e della Part dose dipendente. Comunque meno che con il propofol.
- Iniezione veloce, cardiopatici e ipovolemici possono andare incontro a riduzioni maggiori della Part.
- Non abolendo la risposta simpatica all’ipotensione, l’iniezione lenta favorisce un minor impatto sulla Part dovuta allla tachicardia riflessa.
SR
- Depressione dose dipendende del centro del respiro fino all’abolizione della risposta all’ipercapnia, ipossia
- Riflessi laringei più attivi che con propofol, soprattutto se anestesia superficiale, con possibile laringospasmo durante manovre di intubazione.
Funzione epatica e renale
- Induzione degli enzimi microsomiali epatici
- IC causa compromissione della funzionalità renale reversibile dopo la sospensione
TIOPENTALE
Farmacocinetica
- Metabolizzato in metaboliti idrosolubili minimamente attivi dal fegato come il PENTOBARBITALE, metabolita con durevole attività depressiva SNC
- Dosi multiple o infusioni continue possono produrre sedazione o incoscienza prolungate a causa della lenta velocità di ridistribuzione (62,7 min), ritorno del farmaco nel compartimento centrale e lenta metabolizzazione epatica.
- Eliminazione prevalente renale e minima biliare
- Emivita contesto sensibile è lunga anche dopo IC brevi
- Emivita distribuzione 8,5 min
- Emivita di eliminazione 5,1-11,5 h
- Legame proteico 85%
- Clearance 3,4 ml/kg/min
TIOPENTALE
Effetti avversi e Controindicazioni
- Irritazione venosa
- Se iniezione extravascolare o intraarteriosa può causare dolore intenso associato a necrosi tissutale (trattamento con eparina, vasodilatatori e/o ALR per blocco simpatico associato)
- AIP e affini
- Ipovolemia e shock
- IMA, SC, pericardite costrittiva, tamponamento cardiaco
KETAMINA
Meccanismo d’azione
Dosaggio/onset/offset
Miscela racemica
Agente sedativo-ipnotico dalle potenti attività analgesiche
Derivato della fenciclidina (“polvere d’angelo”)
MA
- Inibizione non competitiva del glutammato sul recettore NMDA condizionando l’apertura del canale impedendo il flusso di ioni calcio e sodio limitando quindi la cascata di reazioni di fosforilazione
- Agonista complesso recettori oppioidi (con affinità decrescente per mu, kappa e delta)
- Stimolazione asse ipotalamo-ipofisario
- Legame a bassa affinità, con i recettori non-NMDA del glutammato
- Interazione con i recettori per le amine simpaticomimetiche
- Interazione con i recettori colinergici.
- Inibizione della ricaptazione delle catecolamine a livello periferico (effetto COCAINO-SIMILE)
DOSAGGIO Induzione 1-2 mg/Kg Sedazione 0,1-0,8 mg/kg Trattamento del dolore in urgenza 0,1-0,5 mg/Kg
Mantenimento
15-90 mcg/Kg/min
ONSET
45-60 SEC
OFFSET
15-20 min
Quando somministrato IM i tempi sono da considerare ritardati di 5 min
KETAMINA
Farmacodinamica
SNC
- Crea uno stato “dissociativo” associato ad AMNESIA e profonda ANALGESIA (maggiormente somatica che viscerale)
- ANALGESIA raggiunta con concentrazioni più basse di quelle ipnotiche (persistenza analgesia dopo ripresa stato coscienza)
- Aumenta CMRO2, CBF e ICP. Rimane preservata autoregolazione cerebrale del flusso in risposta a iperventilazione
CV
- Aumenta HR, GC, PA e P polmonare (rilascio e riduzione riassorbimento catecolamine).
- Utilizzata in pazienti in cui Precarico, Postcarico e HR dovrebbero rimanere alti.
- Utilizzata con cautela in pazienti con CAD (aumenta consumo cardiaco di O2) e ipertensione polmonare
- Proprietà intrinseca di depressione miocardica che diviene evidente In pazienti già in condizioni di stimolazione massimale simpatica o blocco del SNA
SR
- Riduce RR e VT solo minimamente ed altera solo minimamente la risposta alla CO2
- Potente broncodilatatore
- Riflessi protettivi laringei relativamente conservati, tuttavia si può verificare aspirazione
- Incremente secrezione salivari e tracheobronchiali
KETAMINA
Farmacocinetica
- Metabolizzato rapidamente dal fegato in diversi metaboliti, alcuni dei quali manifestano una modesta attività (Norketamina)
- Elevata estrazione epatica, velocità di clearance influenzata dal flusso ematico.
- Escreti glucuronati o idrossilati dal rene
- Emivita di distribuzione di 11-16 min
- Legame proteico 16%
- Emivita di eliminazione di 2-4 h
- Clearance 12-17 ml/kg/min
- Vd 2,5-3,5 L/Kg
KETAMINA
Effetti avversi e Controindicazioni
- Stimola marcatamente le secrezioni orali (utile co-somministrazione antiscialogogo come glicopirrolato/atropina)
- DISTURBI EMOZIONALI: può causare allucinazioni ed agitazione spiacevole, l’incidenza aumenta con l’aumentare dell’età, il sesso femminile e dosaggi superiori a 2 mg/Kg. Può essere ridotta da co-somministrazione di BDZ o Propofol.
- Tono muscolare aumentato con comparsa di mioclonie
- Aumento della PIC quindi relativamente controindicata in pazienti con trauma cranico o ipertensione endocranica
- Midriasi, ciclopegia, blefarospasmo ed aumento pressione intraoculare. Preferibilmente da evitare in chirurgia oftalmica, spt se per cause traumatiche.
- Difficile valutazione della profondità dell’anestesia in base ai parametri autonomici particolarmente influenzati dalla K.
CI Assolute
- CAD
- Stenosi mitralica aortica e mitralica
- ferita perforante occhio
- HTN
- SC
- Rottura utero e prolasso cordone ombelicale
- Feocromocitoma
CI Relative
- Disturbi psichiatrici
- Epilessia
- Interventi su laringe, faringe e bronchi
S-KETAMINA
Enantiomero L-giro della Ketamina
TRE volte più potente rispetto alla R-K
Maggior maneggevolezza e fase risveglio più rapida
Anestesia definita più tranquilla
Con il propofol si raggiunge una buona stabilità emodinamica
Utilizzata a dosaggi inferiori, emivita di eliminazione più breve
Bolo Iniziale
0,5-1 mg/Kg seguito da infusione di mantenimento 1-3 mg/kg/h
Trattamento del dolore in acuto
0,125/0,25 mg/kg garantiscono una copertura di 15 min
MIDAZOLAM
Meccanismo d’azione
Dosaggio/onset/offset
BDZ a brevissima durata
MA
-Facilitano la trasmissione inibitoria aumentando l’affinità del recettore GABAa per il GABA.
I diversi effetti clinici sembrano essere mediati da diversi sottotipi del recettore GABAa
-Occupazione dei recettori
20% ansiosi
30-50% sedazione
60% ipnosi
DOSAGGIO
Induttivo 0,15-0,3 mg/Kg (B 0,2 mg/Kg)
Premedicazione 0,05-1 mg/Kg
ONSET
90-150 sec
OFFSET
15-20 min
MIDAZOLAM
Farmacodinamica
SNC
- Effetto ANTIOCONVULSIVANTE attraverso il blocco della diffusione dell’attività elettrica, non agisce sul focus
- AMNESIA anterograda della durata di 30-60 min
- Riducono CMRO2 (presenta effetto tetto) e CBF ion modo dose dipendente
- Non si raggiunge mai Burst suppression
- Preservano l’autoregolazione cerebrale del flusso in risposta alla CO2
- Effetto MIORILASSANTE attraverso la modulazione eccitatori a livello del midollo spinale
- No effetto analgesico
CV
- In pazienti sani ha effetti scarsi su depressione del miocardio, riduzione delle RVS e PA ad elevate dosi
- In pazienti critici o ipovolemici alterazioni emodinamiche marcate ed in associazione con oppioidi
SR
- Riduzione dose-dipendente del RR e VT e riducono il drive respiratorio ipossico
- Effetti marcati in pazienti con patologie polmonari ed in associazione ad oppioidi
- Deprimono anche il riflesso alla deglutizione e riducono l’attività riflessa di protezione vie aeree
MIDAZOLAM
Farmacocinetica
- Metabolizzato dal fegato in metaboliti idrossilati tra cui 1-idrossimetilmidazolam debolmente attivo ed escreto dopo glucorunazione. Può accumularsi in pazienti con insufficienza renale e dare sedazione prolungata
- Emivita di distribuzione di 7-15 min
- Emivita di eliminazione di 2-4 h
- Legame proteico 94%
- Vd-1,5 L/Kg
- Clearance 6-8 mg/kg/min
MIDAZOLAM
Effetti avversi e Controindicazioni
- Sono associati a casi di labiopalatoschisi se somministrati durante il primo trimestre di gravidanza
- Attraversano placenta e possono dare neurodepressione del neonato
ETOMIDATE
Meccanismo d’azione
Dosaggio/onset/offset
MA
-Facilitano la trasmissione inibitoria aumentando l’affinità del recettore GABAa per il GABA.
DOSAGGI
Induzione 0,2-0,4 mg/kg
Mantenimento 10 mcg/Kg/min
Sedazione 5-8 mcg/Kg/min (brevi periodi)
ONSET
15-45 sec
OFFSET
3-12 min
ETOMIDATE
Farmacodinamica
SNC
- Senza una premeditazione con BDZ od oppioidi possono comparire, durante induzione, miotonie o discinesie (disinibizione sottocorticale)
- No effetto analgesico
- Diminuisce la CMRO2, CBF e PIC mantenendo costante la CPP
- Preservata la risposta vascolare all’iperventilazione
- Elevate dosi Burst suppression
- Proprietà ANTICONVULSIVANTE
CV
- Farmaco di scelta per l’induzione di pazienti emodinamicamente compromessi data le minime variazione di PA, HR e GC.
- Non altera il tono simpatico ne ottunde la risposta barorecettoriale
- Consumo O2 non si modifica significativamente, ma aumenta il flusso coronarico del 20% e diminuiscono le resistenze coronariche (attenzione perfusione di lusso!)
SR
-Riduzione dose-dipendente del RR e VT, può causare apnea transitoria
