V-8 Antalgiques (+ prise en charge + traitement non médicamenteux) Flashcards
Néfopam
ACUPAN IM, IV
* PRESENTATION - INDICATIONS * PHARMACOCINÉTIQUE * EFFETS INDESIRABLES * CONTRE-INDICATIONS * INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
- Antalgique pur
- palier I• PRESENTATION - INDICATIONS
- famille des benzoxazocine
-utilisé dans les douleurs aigues sous forme IV lente (30 mins) → pic antalgique à 45 minutes et durée de 4 à 6h
☞ Indication : douleurs aigues, en particulier post-op
☞ Posologie = 20 mg à renouveler toutes les 4 heures• MÉCANISME D’ACTION - antalgique non morphinique d’action centrale (inhibition de la recapture de sérotonine, noradrénaline et dopamine au niveau des synaptosomes - implication du récepteur 5HT7 ?)
→ renforce le contrôle inhibiteur mono-aminergique descendant supraspinal-spinal
- action antalgique égale au palier II mais sans avoir les EI des opiacés
- aucune action inflammatoire ou antipyrétique
- n’entraîne pas de dépression respiratoire et ne ralentit pas le transit intestinal - famille des anti-histaminiques H1
- activité anticholinergique (atropinique) à l’origine de plusieurs de ses effets indésirables
- antalgique pur → évite de masquer l’hyperthermie• PHARMACOCINÉTIQUE
- LPP = 70%
- métabolisme hépatique
- élimination rénale• EFFETS INDESIRABLES
- effets anticholinergiques (atropiniques) ++++
- somnolence (5 à 30%)
- nausées
- bouche sèche
- agitation
- sueur
- rétention urinaire
- dépendance (rare)• CONTRE-INDICATIONS
- épilepsie car diminution seuil épileptogène ; convulsion ou antécédent de troubles convulsifs
- glaucome à angle fermé
- hypertrophie bénigne de la prostate (car rétention urinaire)
- enfant < 15 ans (éviter chez la personne âgée en fonction des effets atropiniques)
- hypersensibilité
- insuffisance coronarienne• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
- AD : alcool, majore la sédation
- ne pas associer au tramadol ou aux antidépresseurs (effets atropiniques)
- effet synergique avec le kétoprofène et la morphine (épargne morphinique)
Acide acétylsalicylique
ASPEGIC
ASPIRINE UPSA
- antalgique + anti-aggrégant plaquetttaire + anti-inflammatoire
- antalgique non opioïde - palier I
- à partir de 3 mois
• PRESENTATION - INDICATIONS
- effet anti-aggrégant plaquettaire à faible dose par inhibition irréversible de la cyclooxygénase 1 (COX1) constitutive : acétylation
→ diminution de synthèse du TXA2 plaquettaire pro-aggrégant pour la vie de la plaquette (8 à 10 j)
A plus forte dose, inhibe également COX2 inductive donc diminue la synthèse de prostacycline PGI2, anti-aggrégante.
- hyperuricémiant à doses antalgiques (inhibe excrétion d’acide urique)
- hypouricémiant à dose anti-inflammatoire (effet uricosurique)
Posologies : max ≥ 3g/ jour
- antiagrégant : 75-300 mg/j → prévention et traitement des IdM et des thromboses cérébrales
- antalgique/anti-pyrétique : 0,5-3 g/j (1g/prise)
- anti-inflammatoire > 2-3 /j (4-6g/j) : traitement des douleurs rhumatismales, rhumatisme articulaire aigu, crise de goutte, polyarthrite rhumatoïde
⚠ dose max : 2g/prise ou 6g/24h
• PRECAUTIONS D'EMPLOI
- prises espacées d’au moins 4h
- jamais à jeun (améliore la tolérance digestive)
- réduire la dose de 50% chez les sujets âgés
- voie orale : nourrisson > 1 mois
- voie IV : à partir de 6 ans
- antécédents d’ulcères, d’ insuffisance rénale, d’asthme
- de grossesse dès le 5e mois
- syndrome de Reye chez l’enfant : rare (vomissement, troubles de la conscience, stéatose en lien avec une infection virale : varicelle, forme pseudo-grippale)• PHARMACOCINÉTIQUE
- bonne résorption digestive - absorption rapide si forme effervescente
- action en 30 mins
- durée d’action de 4 à 6h
- liaison aux protéines plasmatiques : 90%
- métabolisme par hydrolyse via les estérases intestinales et hépatiques en acide salicylique (majoritaire après le premier passage hépatique), puis conjugaison à l’acide gluconique, au glycocolle (glycine) ou au glutathation.
- élimination rénale
- passe le placenta et dans le lait maternel
- t1/2 : 20 mins pour l’acide acétylsalicylique et 2 à 4h pour l’acide salicylique (mais augmentation d’intoxication)
• EFFETS INDESIRABLES → prostaglandines dépendants : - troubles digestifs - troubles rénaux : IRA fonctionnelle - bronchospasme, asthme - risque infectieux - risque hémorragique
→ prostaglandines indépendants : - allergies cutanées - troubles hématologiques - majoration du risque hémoirragique - hépatotoxicité - néphrotoxicité - syndrome de Reye lors d'infection virale chez l'enfant (insuffisance hépatique grave avec hyperammoniémie et risque d'encéphalopathie aigue) ☞ paracétamol préféré - toxicité foetale : rénale, cardio-pulmonaire et élève le temps de saignement chez ma mère et l'enfant
• CONTRE-INDICATIONS
- hypersensibilité
- insuffisance rénale, insuffisance hépatique, ou cardiaque sévère
- dès le 6e mois de grossesse
- ulcère évolutif
- enfant < 15 ans
- antécédent d’asthme provoqué par les salicylés ou AINS
- maladie hémorragique constitutionnelle ou acquise• ASSOCIATIONS DECONSEILLEES
- 5 premiers mois de grossesse
- allaitement
- métrorragie, ménorragie
- goutte• PRECAUTIONS D’EMPLOI
- antécédent d’ulcère
- insuffisance rénale modérée
- asthme et BPCO
- dispositif intra-utérin• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
→ CI : - aspirine forte dose (> 3g/jour ou 1g/prise) avec :
☞ méthotrexate > 20 mg/semaine (majore hématotoxicité)
☞ AVK
→ AD :
- aspirine à dose anti-inflammatoire, antalgique ou antipyrétique avec :
- autres AINS, antiagrégants
- AVK
- héparine
- probénécide
→ PE :
- métotrexate < 20 mg/semaine
- diurétique, IEC, ARA II
→ A prendre en compte : aspirine à dose anti-aggréante avec :
- autre AINS
- AVK
- méthotrexate
AINS.
• PRESENTATION
- action antipyrétique : par inhibition de la synthèse de la PGE2 induite par l’IL1 dans l’aire pré-optique de l’hypothalamus (centre de thermorégulation)
- action antalgique : porte sur les douleurs par excès de nociception là où les PG algogènes jouent un rôle important : appareil locomoteur, céphalées, douleurs post-opératoires, coliques néphrétiques
- action anti-inflammatoire : par inhibition de la vasodilatation et de l’oedème associé (PGE2, D2, I2). inhibition de l’adhérence et du chimiotactisme des PNN et des macrophages (limitent la phagocytose et la libération d’amines super oxydes)
- action anti-agrégante plaquettaire concerne plus particulièrement l’aspirine.• INDICATIONS
☞ indication de classe : maux de tête, états grippaux, myalgies, douleurs aigues liées aux actes dentaires, règles douloureuses, douleurs ostéo-articulaires
☞ douleurs ostéo-articulaires
↪ douleurs inflammatoires : horaire nocturne (fin de nuit), amélioration par le mouvement débrouillage matinal (> 15 minutes) : indications des AINS mais pas au long cours
↪ douleurs mécaniques : horaire diurne (fin de journée), aggravation par le mouvement : indication au long cours
☞ les AINS permettent de réduire des doses d’opioïdes en association.
• MÉCANISME D'ACTION → Inhibiteurs de COX non sélectifs (1 ou 2) - aspirine - indométacine - proxicam - diclofénac - acides tiaprofénique et méfénamique - ibuprfène, kétoprogène, naproxene
→ Inhibiteurs sélectifs de COX1 : aspirine à faible dose
→ Inhibiteurs de COX 2:
- non sélectifs (COX 2 > COX1) : salicylate (aspirine à forte dose), méloxicam
- sélectifs : célécoxib, étoricoxib
↪ prostaglandines (+) Sensibilisation = abaissement du seuil de réponse des nocicepteurs aux stimuli nociceptifs (bradykinine, IL1, IL6, TNF α, histamine, sérotonine)
☞ effets et posologies : Posologie croissante : \+ antiagrégant plaquettaire \++ antalgique \++ antipyrétique \++++ anti-inflammatoire
☞ principal intérêt : inflammation toujours associées à douleurs et fièvres
=> utilisés à des doses antalgiques et anti-inflammatoires
Certains sont commercialisés à des doses trop faibles pour être anti-inflammatoires (ibuprifène 100 à 300 mg)
Posologies, voies d’administration :
- orale : s’il n’existe pas d’iléus (distension abdominale, des nausées, des vomissements et un vague inconfort abdominal)
• per os 20-30 mg/kg/j dès 6 mois, adulte jusqu’à 2g/j
• 1,2g/j (affections douloureuses ou états fébriles)
• 2,4g/j = anti-inflammatoire (rhumatisme inflammatoire, PR)
- orale ou rectale :
acide niflumique : 40 mg/kg/j dès 6 mois - parentérale
kétoprofène : 50-100 mg * 2/j, en perfusion de 15-20 minutes• EFFETS INDESIRABLES
☞ liés à la dose et à la durée de traitement (inhibition des COX natives) - ulcère gastro-duodénal
- néphrotoxicité : diminution du DFG
- HTA, insuffisance cardiaque
☞ hypersensibilité : allergie au paracétamol et aux AINS• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
☞ CI : - ulcère gastroduodénal évolutif
- insuffisance hépatique ou insuffisance rénale
- grossesse (au-délà du 5e mois révolu - éviter avant)
-AINS si MTX > 15 mg
• compétition au niveau de la sécrétion tubulaire : ↓ de l’élimination de méthotrexate
• acidification des urines par l’aspirine : augmentation de la réabsorption tubulaire rénale du méthotrexate.
• aspirine provoque une vasoconstriction des artères rénale : diminution de la filtration glomérulaire = ↓ de la clairance du méthotrexate
• les 2 molécules ont une forte liaison aux protéines plasmatiques → compétition → augmentation de la forme libre du méthotrexate
⚠ si méthotrexate > 20mg : association CI ⚠ avec AINS à dose anti-inflammatoire (≥ 1 g/prise et/ou ≥ 3g/jour) ou à dose anti-antalgique/antipyrétique (≥ 500 mg/prise)
☞ INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
- AVK
Paracétamol
* PRESENTATION - INDICATIONS * PHARMACOCINÉTIQUE * EFFETS INDESIRABLES * CONTRE-INDICATIONS * INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
- antalgique + antipyrétique
- nouveau-né : ok
- palier I• PRESENTATION - INDICATIONS
- famille des paraminophénols
- métabolites actif de la phénacétine
- effet antalgique équivalent aux salicylés
☞ Posologies :
- Adulte :
• MAX 1g/prise ou 4g/24 avec un intervalle minimum de 4h entre chaque prise
⚠ cp effervescent : 410 mg de Na pour 500 mg de paracétamol
• USUELLES : 3g/j
- Enfant : 60 mg/kg/j
- VO ou IV perfusion courte (douleurs post-op) : posologies identiques
☞ Indications :
- douleurs post-op (PERFALGAN IV)
- antalgique de 1ere intention, utilisable chez le nourrisson, l’enfant et si grossesse, ou allaitement, en cas de nécessité (car effets indésirables rares à dose thérapeutique) : rhumatologie, douleurs post-opératoires, syndrome pseudo-grippal• MÉCANISME D’ACTION
Le paracétamol a un mécanisme d’action central et périphérique - métabolite actif = AM404
→ action antipyrétique par stimulation du centre de thermorégulation et inhibition des prostaglandines au niveau de l’hypothalamus.
→ action centrale par inhibition de la peroxydase couplée à une cyclo-oxygénase (PGH2 syntaxes)
Propriétés analgésiques, antipyrétiques mais pas antiinflamamtoire
→ bloque également l’hyperalgésie spinale induite par la stimulation des récepteurs NMDA
→ possiblement inhibition de la recapture de la sérotonine (5HT3 impliqué chez la souris) = Amélioration du contrôle inhibiteur sérotoninergique descendant de la douleur
→ ligand des récepteurs Cannabinoïdes de type I CB1 (augmentation du taux de cannabinoidres endogènes)
→ Agoniste des récepteurs Vanilloïdes type TRPV1 provoquant une désensibilisation net un effet analgésique au niveau des fibres sensitives impliquées dans la transmission de la douleur
→ Activation du récepteur TRPA1 dans la moelle épinière responsable d’un effet semblable à l’action intrathécale du tétrahydrocannabinol (THC)
- pas d’action systémique sur les plaquettes et les leucocytes activés. Ni anti-agrégant plaquettaire, ni anti-inflammatoire
→ plaquette et leucocytes activés => taux intracellulaire de peroxydes et d’ions super oxydes trop élevés : inactivent le paracetamol• PHARMACOCINÉTIQUE - bonne biodisponibilité : 100% si le patient ne présent pas d’iléus
- LPP faible (10%)
- pic plasmatique (délai) = 1h
- métabolisme hépatique :
- réaction de phase II : glucuro ou sulfoconjugué éliminés par voie rénale
- réaction de phase I : CYP 2E1 (mais aussi 1A2 et 3A4): formation de NAPQI = métabolite toxique causant une nécrose hépatique, conjugué au glutathion (par la glutathion transférées) et éliminé sous forme d’acide mercapturique
- durée= t1/2 = 4h (mais augmente en cas d’intoxication et d’atteinte hépatique) Peu modifiée par l’insuffisance rénale chronique• EFFETS INDESIRABLES
Bien toléré EI rares - troubles allergiques cutanés
- troubles hématologiques exceptionnels (anémie hémolytiques, thrombopénies)
- toxicité hépatique (surtout si atteinte hépatique pré-existante, alcoolisme, dénutrition, déficit en glutathion)
Surdosage aigu : Adulte : 10-15g Enfant : 100 mg/kg → hépatotoxicité → antidote : N-acétylcystéine
• CONTRE-INDICATIONS CI : -allergie (rare) -insuffisance hépatique sévère
PE :
- alcoolisme
- insuffisance hépatique
- dénutrition
- déficit en glutathion
- diminuer la posologie en cas de poids < 50 kg, dénutrition, lésions hépatiques pré-existante ou insuffisance rénale• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
IM - AVK (augmentation de l’INR si paracétamol à 4g/jour avec AVK)
Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote = MEOPA
KALINOX
MEDIMIX
* PRESENTATION - INDICATIONS * EFFETS INDESIRABLES * CONTRE-INDICATIONS
• PRESENTATION - INDICATIONS
- analgésique central puissant (augmente le seuil de perception de la douleur) sans effet anesthésique
- N2O est agoniste des récepteurs à la morphine
- entraîne une sédation consciente, effet anxiolytique, euphorisant et amnistiant
- utilisation par voie pulmonaire en inhalation continue (6-10 L/min)• EFFETS INDESIRABLES
- paresthésies
- sédation
- troubles neurosensoriels
- sensations de vertige, nausées, vomissements
- agitation, anxiété
- troubles neurologiques
- détournement pour son effet euphorisant
- problème de stockage• CONTRE-INDICATIONS
- altération de la conscience
- traumatisme crânien
- pneumothorax
- accident de plongée
- anémie par carence en vitamine B12 ou folates
Codéine
Dihydrocodéine (DICODIN)
* PRESENTATION - INDICATIONS * PHARMACOCINÉTIQUE * EFFETS INDESIRABLES * CONTRE-INDICATIONS * INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Antalgique opioïde
- palier II (agoniste faible)
- à partir de 12 ans : VO• PRESENTATION - INDICATIONS
- méthylmorphine
- action liée à la transformation pour 10% en morphine par oxydation
- antalgique morphinique pur de faible activité (1/6e morphine VO et 20x aspirine) d’action synergique avec le paracétamol
- antitussif (NEO CODION) par dépression des centres bulbaires
- anti-diarrhéique
☞ indications :
- douleur d’intensité modérée à intense par excès de nociception
- douleur neuropathiques
☞ voies d’administration :
- voie orale : 20 à 30 mg toutes les 4 à 6h
• PHARMACOCINÉTIQUE
- résorption digestive rapide (70% au niveau intestinal)
- liaison aux protéines faibles
- durée d’action ≈ 5h (DICODINE LP a une action plus longue ≈ 12h)
- métabolisme hépatique par déméthylation par CYP2D6 = 10% de la codéine transformée en morphine
+ métabolisation en dérivés glucurunoconjugués actifs et inactifs (M6G et M3G) ⚠ polymorphisme génétique
- élimination rénale
t1/2 : 2,5-3h
- passe le placenta et le lait
• EFFETS INDESIRABLES - constipation +++ - nausée, vomissement - somnolence - rares : allergies, bronchospasme, détresse respiratoire (+ EI du paracétamol si associé) → pas de dépendance → pas de syndrome de sevrage à dose usuelle
• CONTRE-INDICATIONS
- insuffisance respiratoire, asthme
- insuffisance hépatique
- hypersensibilité
- allaitement
- enfant < 12 ans, enfants 12-18 ans avec problèmes respiratoires
- patients “CYP2D6” connus pour une métallisation ultra-rapide
• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ☞ AD : Diminution de l'effet antalgique avec : - Naltrexone - Agonistes antagonistes morphiniques - Alcool et sédatifs
tramadol
CONTRAMAL
TOMALGIC
+ paracétamol (IXPRIM, ZALDIAR)
* PRESENTATION - INDICATIONS * PHARMACOCINÉTIQUE * EFFETS INDESIRABLES * CONTRE-INDICATIONS * INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Antalgique opioïde - palier II (agoniste faible)
- à partir de 3 ans : sol buvable
- max 400 mg/jour• PRESENTATION - INDICATIONS
Antalgique morphinique pur de faible activité (1/5e de la morphine VO) et plus puissant que la codéine, à deux effets : - effet morphinique faible (6000 moins affin que la morphine)
- inhibe la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine
→ renforce le contrôle inhibiteur nociceptive monoaminergique descendant
→ utilisation possible pour douleurs par désafférentation (douleurs chronique neuropathique du sujet âgé)
☞ voies d’administration
• voies orales LI ou LP : 50 mg 4 fois/jour ou 100 mg à 200 mg 2 fois/jour en LP
• voie oral associant le paracétamol
☞ indications :
- douleurs d’intensité modérée par excès de nociception des douleurs neuropathiques
- douleurs neuropathiques• PHARMACOCINÉTIQUE
- bonne biodisponibilité : absorption per os importante > 90%
- liaison aux protéines faible
- métabolisme hépatique : O-méthylation (CYP 2D6, CYP 3A4) → métabolite plus puissant que le principe actif (agoniste 10 fois moins affin que la morphine)
- élimination urinaire avec t1/2 = 8h (avec métabolites)• EFFETS INDESIRABLES
- troubles digestifs ; nausées, vomissemnets
☞ moins de constipation et de somnolence qu’avec la codéine - somnolence
- convulsions : dépendance physique et psychique
- troubles psychiques
- vertiges
- hypoglycémie (augmentation du risque chez les diabétiques)
- peu toxinogène• CONTRE-INDICATIONS
- allaitement et grossesse
- insuffisance respiratoire
- insuffisance hépatique sévère
- épilepsie non contrôlée
- hypersensibilité• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
- IMA sélectif ou non
⚠ syndrome sérotoninergique, confusion, fièvre, sueur, hyperéflexie, diarrhée - linézolide
↪ majorent le risque de syndrome sérotoninergique (délai de 2 semaines pour passage de l’IMAO au tramadol)
-risque de convulsion donc attention s association avec anticonvulsivant/anti-épileptique (carbamazépine est inducteur)
AD :
- opioides ago-antagonistes et naltrexone : diminution de l’effet thérapeutique
- alcool et sédatifs du SNC
Morphine → sulfate (VO) LI : 1 prise/ 4h ACTISKENAN SEVREDOL
LP : 1 prise/12h
SKENAN
MOSCONTIN
→ chlorhydrate (VO, IV, SC, péridurale, intratéchale)
Agoniste pur - palier III
- nouveau-né : en IV
- à partir de 6 mois : per os
⚠ L’augmentation des doses de morphine est habituellement de 50% par palier
⚠ le traitement de morphine est arrêté progressivement par palier de 30% afin d’éviter un syndrome de sevrage.
• PRESENTATION - INDICATIONS
- alcaloïde de l’opium, agoniste pur des récepteurs µ et κ aux opiacés
- réponse dose-dépendante
- structure pentacyclique, comprend 1 phénol
☞ effets:
- antalgique dose-dépendant (action spinale et au niveau du tronc cérébral), sans effet plafond et sans perte de connaissance
- dépression respiratoire dose-dépendante par diminution de la sensibilité des centres respiratoires au CO2 (mortalité si intoxication aigue)
- antitussif
- psychodysleptique (euphorie, bien-être) → toxicomanogène
- baisse du seuil épileptogène
- dépresseur du SNC (sédatif, surtout en début de traitement +++)
- pro-émétisant (stimule CTZ)
- constipation, rétention urinaire
- action histamine-libératrice (responsable d’hypotension orthostatique, flush)
- myosis (caractéristiques de l’intoxication)
☞ voies d’administration
• voie VO préférable à la voie IV dès que possible
- sulfate de morphine LI : SEVREDROL, ACTISKENAN, ORAMORPH
- sulfate de morphine LP : MOSCONTIN, SKENAN
• voie SC lorsque la voie orale est contre-indiquée
↪ impossibilité de déglutition, malabsorption digestive, occlusion, nausées, vomissements non contrôlés, troubles de la conscience
↪ posologie orale antalgique provoque des effets indésirables graves
↪ utiliser la morphine chlorhydrate par voie SC : diviser la dose de morphine orale antalgique par 2 en injection fractionnées toutes les 4h.
• voie IV - en perfusion continue - en site implantable - en PCA : patient controlled analgesia (post-opératoire, douleur cancéreuse) → après titration → débit continu programmé par pompe (dose fixe) → auto-administration à la demande lors des pics algiques ressentis par le patient → matrise des risques de surdosage - en limitant la dose administrable par le patient - en maintenant une période réfractaire - en limitant la dose possible par unité de temps - diviser la dose VO par 3
☞ indications
- douleurs intenses et/ou rebelles
- syndrome de sevrage du nouveau-né• PHARMACOCINÉTIQUE
- biodisponibilité = 30% (variable par VO : entre 10 à 50%)
- effet de premier passage hépatique important +++
- liaison aux protéines plasmatiques = 35%
- métabolisme hépatique (glucurononjugaison en :
→ morphine 3-glucuronide conjugué inactif
→ morphine 6-glucuronide conjugué et normorphine actifs) - cycle enterohépatique
- élimination rénale
- t1/2 = 4h → délai entre les prises pour la forme à libération immédiate
→ la M6G s’accumule chez l’insuffisant rénal → dépression respiratoire
→ le t1/2 plasmatique de la morphine par voie IM, IV, SC varie de 2 à 6h.
Equivalence des doses en fonction de la voie d’administration :
- Oral vers Intraveineux = 3 : 1
- Intraveineux vers Péridural = 10:1
- Péridural vers Intrathécale = 10 : 1
- Oral vers Intrathécale = 300 :1• EFFETS INDESIRABLES
☞ Dans les conditions de prescriptions recommandées (à posologie croissante), la morphine n’entraîne ni dépression respiratoire, ni occlusion intestinale, ni sédation prolongée, ni toxicomanie.
Persistant :
- constipation : boire > 1,5L/jours +/- laxatifs osmotiques = macrogol (FORLAX) - lors d’un traitement au long cours
• Constante et dure pendant tout le traitement.
• Exemple de prévention systématique (palier II et III): Lubrifiant à base d’huile de paraffine,
Laxatifs osmotiques Macrogol (MOVICOL®), Macrogol 4000 (FORLAX®).
• Exemples de traitement curatif: MODANE®, JAMYLENE® laxatif stimulant et un lavement évacuateur (MICROLAX®, NORMACOL®), laxatif de lest.
En cas de constipation installée, on peut débuter par l’administration d’un produit utilisé pour la préparation aux coloscopies.
⚠ Si réponse insuffisante ou inadéquate aux laxatifs:
- Bromure de Méthylnaltrexone (RELISTOR®)
o Antagoniste des récepteurs μ périphériques
o Voie injectable SC - Naloxégol (MOVENTIG®) Dérivé Pégylé de la Naloxone
o Antagoniste pur des récepteurs µ périphériques
o V.O, 25 mg 1 fois/j le matin à jeun
• Arrêt des autres laxatifs
• 12,5 mg si insuffisant rénal ou hépatique, ou prise inhibiteur CYP3A4
Transitoires : seulement au début du traitement ou résolus par rotation des opioïdes :
→ nausées et vomissements (anti-D2 = dompéridone, MOTILIUM, métoclopramide, dompéridone mais sétrons inefficaces ! )
• Un patient sur deux.
• Aggravés par une constipation associée.
→ sédation : augmenter progressivement les doses
• Transitoire.
• Eviter l’association à des psychotropes sédatifs en début de traitement.
- psychodyslepsie ⚠
→ Syndrome confusionnel
Troubles neuropsychiques
• Cognitifs (cauchemars, hallucinoses: hallucinations dont
le caractère anormal est reconnu par le patient):
→ Favorisés par la co-prescription de psychotropes.
En cas de persistance au-delà de quelques jours, il faut soit diminuer les doses, soit associer de l’Halopéridol - vertiges, hypotension orthostatique
- rétention urinaire
- augmentation de la pression intracrânienne
- prurit rare : intérêt des anti-histaminiques
↪ contre-indication des formes injectables en cas d’épilepsie,
→ déshydratation : La morphine diminue la sensation de soif
→ Rétention d’urine:
• Rare, peut nécessiter la diminution des doses.
• Survient plus volontiers sur un terrain dysurique.
⚠ Dans les cas de pancréatite aigue
• Effets indésirables de la morphine spasme des voies biliaires, canal de Wirsung et sphincter d’ Oddi → diminution théorique des sécrétions pancréatiques et aggravation de la pancréatite
• Mais douleur
Le plus grave :
→ dépression respiratoire par activation des récepteurs µ2 des centres bulbaires
☞ à long terme : - tolérance - dépendance physique et psychique - syndrome de sevrage à l'arrêt (signes neuro-végétatifs : (douleurs, contractures musculaires, troubles digestifs, hyperthermie, anxiété) → clonidine + neuroleptiques
⚠ surdosage : penser à :
o Insuffisance rénale (I.R) (limitation de la morphine)
o Anomalie métabolique
o Adapter la posologie
- Somnolence, sédation diurne (présente la 1ère semaine : s’estompe ensuite)
- Dépression respiratoire : respiration irrégulière et FR < 10/min
- hypotension, coma, MYOSIS
→ réanimation cardio-vasculaire + naloxone (antagoniste pur, spécifique, compétitif des récepteurs opioïdes µ, δ, κ )
,
• CONTRE-INDICATIONS
- insuffisance respiratoire
- insuffisance hépatique sévère
- épilepsie : contre-indication des formes injectables en cas d’épilepsie,
- hypersensibilité
- traumatisme crânien
- hypertension intracrânienne
- épilepsie non controlée
- allaitement
- enfant < 6 mois
• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
CI
- opioide agoniste-antagoniste : diminution de l’effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d’apparition d’un syndrome de sevrage
AD
- alcool et sédatifs : majore l’effet sédatif
- naltrexone : diminution de l’effet antalgique
PE
- rifampicine : diminution des concentrations plasmatiques et de l’efficacité de la morphine
Péthidine
PETHIDINE IV, IM
- Agoniste pur, palier III
- seulement en solution injectable
- Stupéfiant : prescription limitée à 7 jours.• INDICATION
Douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible.• PRESENTATION - INDICATIONS - agoniste morphinique pur de faible activité (1/10e de la morphine VO)
- important pouvoir histamine-libérateur
☞ indication : douleurs internes et/ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible
15-20h)
• EFFETS INDESIRABLES Idem morphine mais moins de constipation et myosis - constipation : boire > 1,5L/jours +/- laxatifs osmotiques = macrogol (FORLAX) - nausées et vomissements (anti-D2 = dompéridone, MOTILIUM) - dépression respiratoire - sédation → augmenter progressivement les doses - psychodyslepsie - vertiges, hypotension orthostatique - rétention urinaire - augmentation de la pression intracrânienne
☞ à long terme : - tolérance - dépendance physique et psychique - syndrome de sevrage à l'arrêt (signes neuro-végétatifs) → clonidine + neuroleptiques
• CONTRE-INDICATIONS Idem morphine - insuffisance respiratoire - insuffisance hépatique sévère - épilepsie - hypersensibilité - traumatisme crânien - hypertension intracrânienne - épilepsie non controlée - allaitement - enfant < 6 mois
• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES CI : Idem morphine - opioide agoniste-antagoniste : diminution de l'effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage AD - alcool et sédatifs : majore l'effet sédatif - naltrexone : diminuition de l'effet antalgique
PE
- rifampicine : diminution des concentrations plasmatiques et de l’efficacité de la morphine
+ IMAO sélectif ou non et linézolide : majorent le risque de syndrome sérotoninergique (linézolide = inhibiteur de monoamine oxydase)
Oxycodone
OXYNORM
1 prise/4h
OXYCONTIN LP
1 prise/12h
* PRESENTATION - INDICATIONS * PHARMACOCINÉTIQUE * EFFETS INDESIRABLES * CONTRE-INDICATIONS * INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Agoniste pur - palier III
- à partir de 12 ans : suppositoires
• PRESENTATION - INDICATIONS - antalgique opioïde de forte activité (2x morphine VO) - agoniste µ et δ - 2 fois plus puissant que la morphine ( - affine mais plus concentrée) - concentration moins variable et passage de la BHE - pas d'effet plafond ☞ indication : douleur cancéreuse si résistance (rotation des opioides) ou si intolérance à la morphine • PHARMACOCINÉTIQUE
- biodisponibilité 60-80% > morphine
- peu d’effet de premier passage hépatique
- métabolisme hépatique : noroxycodone non actif (pas d’effet lié à l’âge, plus maniable que la morphine si insuffisance rénale)
- élimination rénale
- t1/2 : 12h pour la forme LP• EFFETS INDESIRABLES
idem Morphine mais moins psychodysleptique - constipation : boire > 1,5L/jours +/- laxatifs osmotiques = macrogol (FORLAX)
- nausées et vomissements (anti-D2 = dompéridone, MOTILIUM)
- dépression respiratoire
- sédation → augmenter progressivement les doses
- psychodyslepsie
- vertiges, hypotension orthostatique
- rétention urinaire
- augmentation de la pression intracrânienne
☞ à long terme : - tolérance - dépendance physique et psychique - syndrome de sevrage à l'arrêt (signes neuro-végétatifs) → clonidine + neuroleptiques
• CONTRE-INDICATIONS Idem morphine - insuffisance respiratoire - insuffisance hépatique sévère - épilepsie - hypersensibilité - traumatisme crânien - hypertension intracrânienne - épilepsie non controlée - allaitement - enfant < 6 mois
• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES CI : Idem morphine - opioide agoniste-antagoniste : diminution de l'effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage
AD
- alcool et sédatifs : majore l’effet sédatif
- naltrexone : diminuition de l’effet antalgique
PE
- rifampicine : diminution des concentrations plasmatiques et de l’efficacité de la morphine
+ IMAO sélectif ou non et linézolide : majorent le risque de syndrome sérotoninergique
Hydromorphone
SOPHIDONE LP
1 prise/ 12h
* PRESENTATION - INDICATIONS * PHARMACOCINÉTIQUE * EFFETS INDESIRABLES * CONTRE-INDICATIONS * INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Agoniste pur - palier III
- à partir de 7 ans : hydromorphine
• PRESENTATION - INDICATIONS
- antalgique opioïde de forte activité (7,5 fois la morphne VO)
- agoniste µ et δ
- 7,5 fois plus puissant que la morphine
- métabolite de la morphine, de la codéine et de la dihydrocodéine
- pas d’effet plafond
☞ indication : douleur cancéreuse si résistante (rotation des opiacés) ou si intolérance à la morphine
☞ formes LP
• PHARMACOCINÉTIQUE Idem Morphine mais durée d'action = 12h - biodisponibilité = 40% - effet de premier passage hépatique important +++ - liaison au protéines plasmatiques = 35% - métabolisme hépatique (glucurunonjugaison mais pas en morphine 6-glucuronide donc meilleure tolérance si insuffisance rénale) - cycle enterohépatique - élimination rénale • EFFETS INDESIRABLES : moins d'effets indésirables que la morphine
- constipation : boire > 1,5L/jours +/- laxatifs osmotiques = macrogol (FORLAX)
- nausées et vomissements (anti-D2 = dompéridone, MOTILIUM)
- dépression respiratoire
- sédation → augmenter progressivement les doses
- psychodyslepsie
- vertiges, hypotension orthostatique
- rétention urinaire
- augmentation de la pression intracrânienne
☞ à long terme : - tolérance - dépendance physique et psychique - syndrome de sevrage à l'arrêt (signes neuro-végétatifs) → clonidine + neuroleptiques
⚠ surdosage :
Dépression respiratoire, hypotension, coma, MYOSIS
→ réanimation cardio-vasculaire + naloxone (antagoniste pur spécifique compétitif morphinique)
,
• CONTRE-INDICATIONS
- insuffisance respiratoire
- insuffisance hépatique sévère
- épilepsie
- hypersensibilité
- traumatisme crânien
- hypertension intracrânienne
- épilepsie non controlée
- allaitement
- enfant < 6 mois
• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
CI
- opioide agoniste-antagoniste : diminution de l’effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d’apparition d’un syndrome de sevrage
AD
- alcool et sédatifs : majore l’effet sédatif
- naltrexone : diminuition de l’effet antalgique
PE
- rifampicine : diminution des concentrations plasmatiques et de l’efficacité de la morphine
Fentanyl
FENTANYL IV
DUROGESIC patch
ACTIQ sucette
Sufentanil
ZALVISCO
comprimé sublingual
* PRESENTATION - INDICATIONS * PHARMACOCINÉTIQUE * EFFETS INDESIRABLES * CONTRE-INDICATIONS * INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Palier III
- nourrisson IV
- à partir de 2 ans : patch• PRESENTATION - INDICATIONS
- phénylpipéridine
- antalgique opioïde de forte activité (1500-3000 fois la morphine VO)
- agoniste µ, δ, κ
- 100 plus puissant que la morphine
- très liposoluble
- pas d’effet plafond
- patch = réserve de 72h (1 patch/3 jours)
☞ indications :
- anesthésiologie
- prévention des douleurs post-opératoires
- douleurs cancéreuses chroniques et stables
☞ formes :
- voie IV
- dispositifs transdermiques
⚠ La voie TD n’est pas recommandée chez les patients naïfs d’opioïdes, d’autres voies d’adm comme la VO ou l’IV doivent être envisagées car le TD est plutôt réservé aux patients ayant démontré une tolérance aux opioïdes
- dispositifs transmuqueux
• comprimé avec applicateur buccal
• comprimé gingivaux orodispersibles
• comprimés sublinguaux (☞ ne pas mâcher)
• spray nasal
• PHARMACOCINÉTIQUE - variabilité du passage transdermique, ou transmuqueuse ☞ dispositifs transdermiques : • durée d'action de 72h par libération progressive de PA • lag-time de 2h et Cmax après 12h • temps de t1/2 = 12h après retrait
- pas de pic : diminue le risque de dépendance
- absence d’effet hépatique
- métabolisme hépatique (pas de métabolisme actif)
- élimination rénale (75%) de métabolites inactifs → pas d’adaptation chez l’ insuffisant rénale• EFFETS INDESIRABLES
Moins de constipation - constipation : boire > 1,5L/jours +/- laxatifs osmotiques = macrogol (FORLAX)
- nausées et vomissements (anti-D2 = dompéridone, MOTILIUM)
- dépression respiratoire
- sédation → augmenter progressivement les doses
- psychodyslepsie
- vertiges, hypotension orthostatique
- rétention urinaire
- augmentation de la pression intracrânienne
☞ à long terme : - tolérance - dépendance physique et psychique - syndrome de sevrage à l'arrêt (signes neuro-végétatifs) → clonidine + neuroleptiques
⚠ surdosage :
Dépression respiratoire, hypotension, coma, MYOSIS
→ réanimation cardio-vasculaire + naloxone (antagoniste pur spécifique compétitif morphinique)
,
• CONTRE-INDICATIONS
- insuffisance respiratoire
- hypersensibilité
- ACTIQ, DUROGESIC : allaitement
- FENTANYL : grossesse
• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Idem morphine
CI
- opioide agoniste-antagoniste : diminution de l’effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d’apparition d’un syndrome de sevrage
AD
- alcool et sédatifs : majore l’effet sédatif
- naltrexone : diminuition de l’effet antalgique
☞ anticonvulsivants
☞ inducteurs enzymatiques
☞ rifampicine : diminution des concentrations plasmatiques et de l’efficacité de la morphine
• PRECAUTIONS D'EMPLOI Patch - ne pas prescrire en 1ere intention - nécessité de titration morphine - prendre en compte le délai d'action - renouveler toutes les 72h - changement de zone dermique
Buprénorphine
TEMGESIC (sublingual, IV)
* PRESENTATION - INDICATIONS * PHARMACOCINÉTIQUE * EFFETS INDESIRABLES * CONTRE-INDICATIONS * INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Palier III
- à partir de 7 ans : sublingual
• PRESENTATION - INDICATIONS
- agoniste µ → antagoniste κ
- antalgique = 30 fois la morphine VO
- effet plafonné +++ : affinité plus forte que la morphine mais activité intrinsèque inférieure
☞ indications :
- douleurs intenses TEMGESIC
- Sevrage des toxicomanies à fortes doses• PHARMACOCINÉTIQUE
- effet de premier passage hépatique élevé
→ voie parentérale - forte liaison aux protéines plasmatiques• EFFETS INDESIRABLES
- syndrome de sevrage si pris après un morphinique (antagoniste)
- forte liaison aux récepteurs opioïdes
→ en cas de surdosage, un antagoniste morphinique pur est peu efficace (DOPRAM - Doxapram) = stimulant respiratoire• CONTRE-INDICATIONS - insuffisance respiratoire
- insuffisance hépatique
- delirium tremens (syndrome de sevrage alcoolique. Il s’agit d’un état d’agitation avec fièvre, tremblements, onirisme et trouble de la conscience, propre à l’intoxication alcoolique)
- hypersensibilité• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
CI :
morphinique de palier III
AD
Morphinique de palier II
PE :
Itraconazole, kétoconazole : augmentation des concentrations de buprénorphine
Remarque :
La naloxone est métabolisée par l’effet de premier passage hépatique lorsque le patient prend le médicament par voie orale et la buprénorphine peut donc faire effet.
Si le patient utilise le SUBOXONE par voie veineuse, la naloxone se fixera sur les récepteurs µ et empêchera l’effet de la buprénorphine
Nalbuphine
NALBUPHINE
VO, IV, SC
Palier III
- pédiatrie
- à partir de 18 mois : VR, IV (agoniste partiel moins constipant que la morphine)• PRESENTATION - INDICATIONS
- agoniste κ - antagoniste µ
- antalgique: nalbuphine SC = 2 fois la morphine VO
- effet plafond : affinité plus forte que la morphine mais activité intrinsèque inférieure
☞ indication : traitement des douleurs aigues
• PHARMACOCINÉTIQUE - courte durée d'action (pas utilisé pour traiter les douleurs chroniques) • EFFETS INDESIRABLES
- syndrome de sevrage si pris après un morphinique
- EI de la morphine (moins de nausées, vomissements et de dépression respiratoire)
- N’entraîne pas de modification significative des paramètres cardiovasculaires, ni de la motilité du tube digestif.
- Pas d’action spasmodique au niveau du muscle lisse (pas de rétention urinaire, pas de spasme du sphincter d’Oddi).
- Peu histaminolibérateur.
- Aux doses thérapeutiques, la dépression respiratoire est modérée et n’augmente plus au-delà de la dose de 0,3 mg/kg (effet plafond).
- somnolence +++• CONTRE-INDICATIONS
- hypersensibilité
- allaitement
Pas d’effet dépresseur respiratoire : antagoniste µ
• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES CI - morphine de palier III - méthadone
AD
- morphinique de palier II
EI des opioides et sites non impliqués dans la nociception
• Noyau du tractus solitaire
→ dépression respiratoire, hypotension, sédation: dépression respiratoire précédée par une sédation et une somnolence excessive ; rare avec la morphine, possible avec le fentanyl
• Area postrema → nausées, vomissements : incidence 50-60% ne durant que quelques jours (8 jours), contrôlable • Locus coeruleus → éveil, vigilance, euphorie, dysphorie • diencéphale, infudibulum → sécrétion hypophysaire, ADH • noyau para sympathique du III → myosis • action sur les fibres musculaires lisses, paroi gastrique et intestinale, paroi vésicale et/ou parasympathique sacré → vomissements, constipation : action anticholinergique que sur le plexus mésentérique : incidence 85%, dose dépendante - fécalome, prévention → rétention d'urine : augmentation du tonus du détrusor favorisée par une pathologie pelvienne (adénome prostatique) ou antidépresseur tricyclique associé
Effets dose-dépendants
+ tolérance-accoutumance : nécessité d’augmenter les doses pour obtenir le même effet. Elle est souvent inévitable lors de traitements prolongés.
+ dépendance physique : en cas d’arrêt brutal d’un traitement morphinique prolongé ou après administration d’un antagoniste, il se produit un syndrome de sevrage caractérisé par des signes neurovégétatifs. Il peut être soulagé par la clonidine, des neuroleptiques. Arrêter sur 4 à 8 semaines
+ dépendance psychique : observée de façon exponentielle dans le cadre du traitement de la douleur. Une demande pressante et réitérée de morphinique témoigne le plus souvent d’un authentique besoin en analgésique.
Conduite à tenir lors d’EI des opioïdes
- nausées et vomissements : → métoclopramide 10 mg/ IV/6heures ou per os → dompéridone → haldol → alizapride Si action vestibulaire : scopolamine
- constipation :
→ prévention systématique par laxatif osmotique (lactulose, macrogol)
→ hydratation
→ lubrifiant : LANSOYL - rétention urinaire
→ sondage évacuateur, diminuer les doses - prurit sévère
→ lévocétirizine
→ desloratadine
Rotation d’opioïdes peut permettre la réduction de certains EI
= changement d’un opiacé par un autre.
Elle permet d’optimiser la balance entre effets analgésiques et effets indésirables - Surveillance d’un patient sous morphine
→ score d’intensité de la douleur sur une échelle validée : EVA, EN ou EVS
→ échelle de sédation
- EDS = 0 : Patient éveillé
- EDS = 1 : Patient somnolent, facilement éveillable
- EDS = 2 : Très somnolent, éveillable par stimulation verbale
- EDS = 3 : Très somnolent, éveillable par stimulation tactile
→ échelle de la qualité de la respiration
- R0 : Respiration normale, Régulière et FR ≥ 10 / mn
- R1: Ronflement et FR>10/mn
- R2 : Respiration irrégulière et / ou FR < 10 / mn
- R3 : Pauses ou apnée
→ autre effet indésirable ?
→ si somnolence excessive et FR < 10/min : naloxone 0,4 mg/mL
