Description et évaluation de la douleur

Question 1

Epidémiologie de la douleur

Answer 1

→ principal motif de consultation et de recours aux urgences et consultations non programmées en médecine de ville
→ + 30%des français déclarent souffrir de douleurs chroniques
→ 53% des patients atteints de cancers souffrent de douleur

• facteur de sur-morbidité et de surmortalité
• 90% des douleurs liées au cancer peuvent être soulagées

Question 2

Subjectif et seuil de la douelur

Answer 2

• seuil de la douleur est IDENTIQUE d’un individu à l’autre : perçue à partir d’une même intensité de stimulus - dommages cellulaires
• tolérance à la douleur varie d’un individu à l’autre et même ed’u nomment à l’autre chez un même individu
• contexte socio-économique et histoire individuelle
• contexte psychologique et âge :
  • douleur a une base neurophysiologique mais c’est une expérience éminemment personnelle modulée par des mécanismes psychologiques
  ☞ même seuils mais importante SUBJECTIVITE

Question 3

Classification selon le type de la douleur

Answer 3

• Classification temporelle
☞ douleur aigue
- récente, transitoire
- unifactorielle, peut être localisée
- a valeur de signal d’alarme pour le patient
- retentissement physique = accélération des fréquences cardiaque, respiratoire et sudation
- décroit généralement lorsqu’un traitement de sa cause est instauré, ce qui ne dispense en aucune manière du traitement symptomatique de la douleur aigue.
⚠ Son maintien facilite l’évolution vers la chronicité et devient un syndrome

• prévalence des douleurs aigues chez les personnes âgées = 30%

☞ douleur chronique
- douleur persistante qui évolue depuis 3 à 6 mois
- pluri factorielle, le plus souvent diffuse
- rebelle aux antalgiques usuels et va envahir le langage, retentir sur la vie quotidienne du patient et devoir invalidante
- soit permanente, soit quotidienne, soit intermittente
↪ a un fort retentissement psychologique et socio-professionnel
- retentissement locomoteur, idéatoire et intellectuel. Humeur dépressive et troubles du sommeil.

La prévalence des douleurs chroniques est de 32% dans la population générale française et est de 50 à 90% des patients âgées.

Question 4

Classification selon la composante de la douleur

Answer 4

Classification physiopathologique
☞ composante sensorielle
- liée à sa physiologie et qui donne les caractères quantitatif, qualitatif et temporo-spatiale.
→ implication des systèmes spinaux
- qualité, durée, intensité, et localisation

☞ composante affective réaction d’anxiété, d’angoisse, de dépression, de détresse psychologique
→ Implication des structures limbiques et réticulées
- tonalité (désagréable, pénible, insupportable)

☞ composante cognitivo-comportementale : processus mentaux qui influencent la perception de la douleur. Ce que le malade en dit, soit verbalement soit physiquement.
→ implication des systèmes corticaux
- focalisation ou détournement de l’attention
- interprétation et signification de la douleur
- anticipation ou référence à des expériences passées

Question 5

Classification selon le mécanisme de la douleur

Answer 5

✯ douleur par excès de nociception : mécanisme nociceptif
- stimulation excessive des récepteurs périphériques (cutanés, articulaires, viscéraux)
→ une douleur intense liée à des phénomènes mécaniques, inflammatoires, thermiques et chimiques.
→ douleurs continues ou intermittentes et varient en intensité
- examen neurologique normal

Rappel : l’influx nerveux (périphérique monte via les fibres afférentes Aδ et les fibres C par le codon postérieur de la moelle épinière jusqu’au thalamus via les neurones spino-thalamiques

La douleur est dans ce cas, résultante d’une lésion tissulaire, d’une hyperstimulation des voies de transmission, d’une hyperalgie.

Nocicepteurs :

• seuil élevé de déclenchement
• activité dont l’intensité est proportionnelle à celle de la stimulation ⚠
• capacité de sensibilisation (la répétition des stimulations créée une ↓ du seuil du nociceteur et une ↑ de son activité)✯ douleur par désafférentation - mécanisme neurogène
• douleur neuropathique = pas de lésion tissulaire
• douleur due à une lésion ou un dysfonctionnement pathologique du SNC ou périphérique
  • SNC : traumatisme médullaire, lésions cérébrales, névralgies
  • autres ; post-intervention chirurgicales, gestes médicaux
  • atteintes périphériques : traumatiques, mécanique, neuropathie métabolique/toxique, amputation, neuropathie inflammatoire (LED)
• le signal envoyé au cerveau traduit une “interruption partielle du faisceau → perturbation de la transmission
• représentation d’une cause fréquence de douleur chronique (mais il existe des douleurs aigues neurones aussi)
• les douleurs continues à type de brûlure (composante permanente) ou avec des accès de type de décharges électriques (composante paroxystique)
• examen neurologique est anormal avec des troubles de la sensibilité tactile
  picotements, engourdissements• douleur psychogène
• aucune cause organique
• douleur atypique, polymorphe, variable dans le temps
• due à un abaissement du seuil de perception de la douleur
• peut entretenir des états dépressif ou anxieux qui vont entretenir la douleur
• interprétatif et compréhension du patient mais les facteurs cultures ou sociaux modulent la composante émotionnelle et donc la perception globale.
• détournement de l’attention soulagent la douleur

↪ douleurs chroniques = douleurs toujours mixtes

Question 6

• allodynie
• hyperalgie
• hyperpathie
• anesthésie
• hypoesthésie
• hyperesthésie
• dysesthésie ou paresthésie

Answer 6

• allodynie : réponse douloureuse à une stimulation normalement indolore (draps)
  
  • hyperalgie : sensibilité douloureuse exagérée, réponse anormalement intense
  • hyperpathie : sensibilité douloureuse exagérée prolongée après l’arrêt du stimulus
  • hypoesthésie : déficit de la sensibilité globale
  • anesthésie : absence de sensibilité
  • hyperesthésie : sensibilité cutanée exagérée
  • dysesthésie ou paresthésie : fourmillements,

Question 7

Mécanismes de la douleur : démarche

Answer 7

Dans le cas des douleurs chroniques, les mécanismes sont toujours mixtes et plus la douleur dure longtemps, plus la participation psychogène est importante

→ 3 démarches sont à mener conjointement pour une prise en charge de la douleur

• préciser l’étiologie de la douleur, car le “vrai” traitement de la douleur est celui de sa cause, chaque fois que c’est possible
• préciser le ou les mécanismes
• préciser l’intensité de la douleur ressentie initialement et la réévaluer jusqu’à analgésie

Les 2 premières opérations ne doivent en aucun cas retarder le soulagement de la douleur qui est une urgence.

Question 8

Classification clinique de la douleur

Answer 8

Pas de mécanisme unique mais une stratégie de prise en charge :

• douleur aigue post-opératoire (nociceptive + neuropathique)
  → paliers I à II sauf aspirine
• douleur cancéreuse (nociceptif + neuropathique + psychogène)
  → pallier III
• migraines, céphalées (traitement de fond)
• douleurs provoquées par les soins : ponctions, pansements, sutures mobilisation, soins dentaires…
  → protoxyde d’azote (mélange 50/50 MEOPA, KALINOX®)

Question 9

Comparaison de la douleur par excès de nociception et douleur neuropathique

• nocicepteurs
• système nerveux
• délai d’apparition de la douleur
• type de douleur
• réactivité à la douleur
• traitement de la lésion
• repose aux morphiniques
• traitement recommandés
• pronostic

Answer 9

• nocicepteurs :
  • douleur par excès de nociception : activation lésionnelle
  • douleur neuropathique : absence d’activation
• système nerveux
  • douleur par excès de nociception : normal
  • douleur neuropathique : lésions des voies sensitives
• délai d’apparition de la douleur
  • douleur par excès de nociception : immédiat
  • douleur neuropathique : retardé
• type de douleur
  • douleur par excès de nociception : dépend de l’organe lésé
  • douleur neuropathique : stéréotypée : brûlure, décharges électriques, dysesthésies
• réactivité à la douleur
  • douleur par excès de nociception : proportionnelle
  • douleur neuropathique : amplifiée (allodynie, hyperesthésie)
• traitement de la lésion
  • douleur par excès de nociception : +++
  • douleur neuropathique : rare
• réponse aux morphiniques
  • douleur par excès de nociception : constante et forte
  → bonne réponse aux antalgiques opioïdes ou non)
  → possibilité d’utiliser des anesthésiques locaux ou protoxyde d’azote pour les douleurs aigues
  → stratégie basée essentiellement sur l’évaluation de la douleur en suivant les paliers de l’OMS.• douleur neuropathique : rare et incomplète
  → possibilité d’utiliser des antalgiques opiöïdes pour les douleurs périphériques (zona, diabète)
  → stratégie basée essentiellement des traitements non antalgiques
• antidépresseurs tricycliques pour les douleurs permanentes
• anticonvulsivants pour les douleurs fulgurantes
• neuroleptiques
• neurostimulation (TENS)
• anesthésiques locaux tels que la capsaïcine pour les douleurs périphériques

⚠ douleurs mixtes neurones et par excès de nociception : SIDA ou cancer
- traitement recommandé :
• douleur par excès de nociception : antalgique
• douleur neuropathique : douleurs habituellement rebelles (fond douloureux et phases de paroxysme)

☞ prendre en charge TOUTES les composantes, sinon la douleur persiste

Question 10

Objectifs de l’évaluation de la douleur

Answer 10

• suivre l’efficacité du traitement
• déterminer/modifier la stratégie thérapeutique
• définir les 4 paramètres de la douleur :
  • temps : début, durée, moment, périodicité/fréquence
  • intensité : quantifier pour rendre objective une donnée subjective
  • localisation : précise, diffuse
  • mécanisme: nociceptif, neurogène, psychogène, mixte

Question 11

Types d’évaluation de la douleur

Answer 11

• standardisables et reproductibles
  Objectifs :
• langage commun, quel que soit l’évaluateur
• apprécier l’intensité de la douleur
• compare la douleur à différents moments chez un membre epatient
• évaluer l’efficacité d’un traitement
• adapter le traitement

2 types :
- auto-évaluation (adultes)
→ échelles unidimensionnelles : intensité (combien j’ai mal)
• Avantages :
+ sensibilité : capacité à détecter un effet thérapeutique : EVA > EVS > EN
+ fidélité test-retest : EVA
+ facilité d’utilisation par ‘équipe soignante te de compréhension par les patients
• Inconvénients
- 10% des patients ne peuvent répondre à une EVA
- 2% des patients ne peuvent répondre à une EN
- ces échelles négligent l’aspect multidimensionnel de la douleur en mesurant (intensité) uniquement ma composante sensorielle

→ échelle pluridimensionnelle : aie ou gémissement (comment j’ai mal)
= mesurent les composantes sensorielles et affectives de la douleur
- échelles utilisant des qualitatifs multiples choisis par le patient selon son ressenti physique et comportemental
- échelles d’auto-évaluation adaptées aux sujets dont les capacités d’abstraction sont altérées, qui souffrent de troubles cognitifs, de troubles de la mémoire ou qui on des difficultés d’expression

• hétéro-évaluation : évaluation par un observateur
  Nécessaire chez les patients qui ont des problèmes de verbalisation ou d’expression écrite

Question 12

Echelle numérique (EN)

Answer 12

• échelle unidimensionnelle
  Le patient donne un chiffre compris entre 0 et 10 correspondant à l’intensité des symptômes

0 : absence de douleur
10 : pire douleur imaginable

Entre 1 et 3 ; douleur faible
Entre 3 et 7 : douleur modérée
Plus de 7 : douleur intense

Question 13

Echelle verbale simple (EVS)

Answer 13

• échelle unidimensionnelle
  La patient évalue l’intensité de la douleur et du soulagement

L’EVS fondée sur le choix du qualificatif correspondant à l’intensité de la douleur (score entre 0 et 4)

Question 14

Echelle visuelle analogique (EVA)

Answer 14

• échelle unidimensionnelle
  Le patient évalue l’intensité de la douleur

L’échelle Visuelle Analogique fondée sur le choix du quantitatif correspondant à l’intensité de la douleur

Réglette horizontale de 10 cm de long avec curseur, que le patient déplace en fonction de l’intensité de la douleur.

→ mesure une dimension correspondant à l’intensité

• < 30 mm : douleur faible
• > 70 : douleur intense
• entre 30 et 70 mm : douleur modérée

Méthode facile, rapide, reproductible, validée

Non utilisable chez les mal-voyants, polyhandicapés et les patients dyscommuniquants.

Question 15

Macgill Pain Questionnary et QDSA

Answer 15

61 qualificatifs répartis en 3 classes:

• sensoriels (A à C) : auto-évaluation
• évaluation pour le soignant (D à J) : hétéro-évaluation
• affective (K à P)

Le patient choisit des mots selon son ressenti physique et comportemental et attribue une note d’intensité entre 0 et 4

Elle permet de préciser la sémiologie, de mesurer l’intensité et d’orienter vers un type de traitement.

Elle est adaptée aux douleurs chroniques mais pas aux douleurs aigues.

Elle nécessite du temps et de la compréhension par la patient.

Question 16

Questionnaire Douleur Neuropathique 4 (DN4)

Answer 16

• il pose 4 questions avec un total de 10 items

- un score égal ou supérieur à 4 correspond à des caractéristiques de douleur neurones

Question 17

Echelle comportementale

Answer 17

Hétéro-évaluation

Echelle à 3 niveaux
1 = patient calme, sans expression verbale ou de comportement de la douleur

2= patient exprimant sa douleur verbalement Coupar son coportement

3= patient avec des manifestations extrêmes de douleur (agitation majeure non contrôlée, cris, pleurs, ou à l’inverse prostration, immobilité, repli sur soi)

Question 18

Doloplus et ECPA

Answer 18

Echelle Doloplus et comportementale de la personne âgée
10 items répartis en 3 groupes
- retentissement somatique (plaintes somatiques, positions antalgiques au repos, protection des zones douloureuses, mimiques, sommeil)

• retentissement psychomoteur : toilette et habillage, mouvement (douleur à la mobilisation)
• retentissement psychosocial : communication, vie sociale, troubles du comportement

Question 19

EDAAP

Answer 19

Evaluation de l’expression de la douleur chez l’adolescent ou l’adulte polyhandicapé

Cette échelle peut donner des arguments en faveur d’une éventuelle présomption étiologique. Elle évalue la douleur au travers de 12 items répartis en 3 sous-groupes :

• retentissement somatique
• retentissement psychomoteur
• retentissement psychosocial

Question 20

Echelle Algoplus

Answer 20

Echelle d’évaluation de la douleur aigue chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale : 5 aspects

1) visage : froncement des sourcils, grimaces, crispation, visage figé, mâchoires serrées
2) regard : regard inattentif, lointain ou suppliant, yeux fermés
3) plaintes
4) corps : retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitude figées
5) comportements : agitation ou agressivité, agrippement

Question 21

Behavior Pain Scale

Answer 21

Réanimation  
Echelle de la douleur chez la personne enréanimatiqon : hétéro-évaluation : score entre 3 et 12
- expression du visage
- tonus des membres supérieurs
- adaptation au respirateur

Question 22

Evaluation de la douleur chez l’enfant

Answer 22

L’organisation neuro-anatomique est fonctionnelle entre la 24e et la 30e semaine de la vie foetale pour véhiculer l’influx nociceptif de la périphérie aux structures centrales.

Spécificité : avoir en tête le comportement habituel de l’enfant en fonction de son stade développement.

1 à 3 ans

• pas de notion de temps
• ne comprend qu’une consigne à la fois

3 à 6 ans:

• 1500 mots
• plainte mais description difficile
• douleur = punition

6 à 12 ans :

• notion de temps
• description et compréhension de la relation cause-effet
• aime les explications

☞ penser aux manifestation sneurovégétatibes

• HTA
• fréquences (respiratoire et cardiaque)
• pleurs peu prédictifs si pris isolement (faim, change)

Recours à des échelles spécifiques

Question 23

Neonatal Facial Coding system

Answer 23

• chez un nouveau-né changé et alimenté

- observation des sillons frontaux, autour des yeux et de la bouche

Question 24

Objective Pain Scale

Answer 24

• de 6 mois à 13 ans, adaptée aux douleurs aigues post-opératoires

→ pleurs
→ mouvements
→ comportement
→ expression verbale ou corporelle
→ variation de la pression artérielle systolique par rapport à la valeur pré-opératoire

Question 25

Echelle douleur Gustave Roussy

Answer 25

Douleur chronique (2 à 6 ans)

• S. direct de la douleur
• S. d’atonie psychomotrice
• S. d’anxiété

Question 26

EVENDOL

Answer 26

• naissance à 7 ans
• 5 items
• 2 temps d’observation :
  • au repos
  • à la mobilisation
• un score de 0 à 15 avec un seuil de prescription médicamenteuse fixé à 4/15

Question 27

Face pain scale- Echelle des six visages

Answer 27

→ L’Echelle de six visages “Face Pain Scale”: échelle permet une cotation de 2 en 2 (visage souriant ou pleurant)

Le patient reçoit la consigne d contrer le visage qui “semble avoir aussi mal que lui”. Elle est utilisée en pédiatrie mais présente un intérêt pour les patents déficitaires.

→ Echelle d’évaluation de la douleur de Mosby
- Le patient reçoit aussi la consigne de montrer le visage “qui semble avoir aussi mal que lui”.

Seuil : visage n°4

Question 28

Auto-évaluation

Answer 28

(au-délà de 6 ans)

• EVA
  Position verticale avec un haut la douleur intense
  Seuil d’intervention : 3/10
• Jetons (Poker Chip-
  Jetons associés à la quantité de douleur
  Seuil d’intervention : 2

Aide à la localisation

• dessine où tu as mal
• code couleur pour l’intensité

Question 29

Douleur post-opératoire

Answer 29

• douleur aigue, souvent intense par excès de nociception, en général de courte durée
• sa prise en charge doit être anticipée (pré-opératoire) et poursuivie en salle de surveillance post-interventionnelle et en salle d’hospitalisation

- facteurs prédictifs de l'intensité : 
     •  douleurs pré-opératoire
     •  anxiété pré-opératoire
     •  type de chirurgie
     •  jeune âge

Douleur FORTE < 48h

• Cholécystectomie (laparotomie)
• Césarienne

Douleur FORTE > 48h

• chirurgie abdominale
• chirurgie vasculaire hémorroÏdectomie
• Chirurgie articulaire

Question 30

Syndromes douloureux liés au cancer

Answer 30

✯ SYNDROMES DOULOUREUX LIES AU CANCER
Les syndromes douloureux sont liés aux atteintes tumorales directe ou métastasiques

• infiltration osseuses : syndrome vertébraux, douleurs diffuses des métastases osseuses
• infiltration viscérale : douleur médiastinale, épigastriques abdominale diffuse, périnéale ou rectale, occlusion biliaire, urétrale ou digestive, perforation digestive
• infiltration tissus mous : syndromes liés à de infiltrations cutanées, des muscles et des parois
• infiltration ou compression des tissus nerveux : syndrome des nerfs périphériques
  • radioculopathie (lésion vertébrale et atteinte méningée)
  • lésions des nerfs crâniens (trijumeau, glose-pharyngé)
  • compression médullaire
• infiltration intracrânienne : céphalées provoquées par les tumeurs cérébrales

✯ DOULEURS LIEES AUX TRAITEMENTS
Douleurs induites iatrogènes qui survient dans 25% des cas

 •  Neuropathies post-chimiothérapie

• 5 à 75% en fonction des drogues
• principaux responsables sont les poisons du fuseau (vinca-alcaloïdes et texanes)• Neuropathies et complications post-radiothérapie
• effets aigus/précoces : cutanées, nausées, diarrhées, neutropénie
• effets tardifs (plusieurs années) : atteinte des nerfs, cancers secondaires
• atteintes spécifiques:
  → du plexus brachial (cancer du sein, poumon Hodgkin) dans les régions sus-claviculaires ou axillaires : paresthésies, hypo-esthésies puis déficit moteur
  → du plexus lombosacrée (cancer gynécologiques et colorectaux) dans les régions périnéales, rectale et membres : paresthésies• Douleurs post-chirurgicales :
• dues à des lésions nerveuses
  → douleurs fantômes après mastectomie ou amputation d’un membre
  → hypoesthésie voire paralysie après curage axillaire

✯ DOULEURS LIEES AUX SOINS

• origine : gestes allogènes à visée diagnostique ou thérapeutique (ponction lombaire, transport…)
• sources de stress et d’épuisement, d’attentes psychologiques (anxiété et dépression) et de renoncement
• importance de leur prise en compte tant sur le plan de la douleur que de l’aspect psychologique

→ mesures : connaitre, é valuer, informer les professionnels, anticiper et traiter
→ protocoles de prise e charge de la douleur dans les units de soin, au sein des sevrés d’examens (radiologie) et au sein dans équipes de brancarde)
→ prise en compte du temps d’attente dans l’administration d’un antalgique
↪ anticipation

✯ DOULEURS CANCEREUSES ET ACCES PAROXYSTIQUES
Chez le patient attend de cancer :
- 3 mécanismes principaux + causes spécifiques
- douleurs aigus intercurrentes ou accès douloureux paroxystiques (ADP)

Question 31

Traitement des douleurs liées au cancer

Answer 31

NEUROPATHIQUES
- antidépresseurs : action antalgique propre = prise e charge psychologique
• tricalcique s: amitriptyline, imipramine
• inhibiteur de la recapture de la sérotonine

• anti-épileptique : efficace sur les douleurs fulgurantes et dysesthésies
  • carbamazépine et clonazepam
  • gabapentine et prégabaline
• anesthésiques locaux : lidocaïne, mexilétine
• autres : tramadol, kétamine, capsaïcine, lamotrigine

CO-ANTALGQIUES
Corticoïdes, antispasmodiques, myorelaxants, biphosphonates, anxiolytiques

NON MEDICAMENTEUX

• cryothérapie : antalgique par le froid
• thermothérapie : antalgique par le chaud
• mouvement : exercice physique, position, mobilisation, repos
• neuro stimulation transcutanée (TENS) : courant de fréquence élevée de faible intensité via des électrodes positionnées sur les points gachettes
• autres : relaxation, hypnotique-analgésie et sophrologie

TRAITEMENT CURATIF
Traitement spécifiques qui visent à détruire les cellules tumorales et à réduire la cause des douleurs directement dues au cancer → traitement curatif soulage le patient
- chirurgie oncologique : exérèse et consolidation
- radiothérapie : irradiation à visée antalgique
- oncologie médicale : traitement médicamenteux, action par réduction tumorale

Question 32

Douleurs de l’enfant : spécificité

Answer 32

• Douleur par excès de nociception : tous les paliers sont accessibles mais pas avec l’ensemble des antalgiques de l’adulte et pas à tout âge
• douleurs neurogènes doivent être traitées
  • antidépressues, antiépileptiques, hors AMM (amitriptyline, gabapenine, prégabaline)
  • TENS : neurostimulation
  • thermothérapie
  • kinésithérapie
• les antispasmodiques (douleurs viscérales) sont utilisables au-delà de 6 ans (phloroglucinol) tiemonium, trimebutine
• forme galénique adaptée ⚠

Question 33

Douleurs liées aux soins et aux actes

Answer 33

ANESTHESIE LOCALE
- crème et patch EMLA 5% Lidocaïne-priloaïne
Blocage de l’entrée du Na+ dans les cellules excitables polarisées musculaires ou nerveuses et les membranes atonales (canaux na+ rapides)
- délai d’action : 30-60 mins
- durée 2h
1h = anesthésie de 3 mm de profondeur
2h = anesthésie de 5 mm de profondeur

☞ prise en charge de gestes invasives
☞ ne pas appliquer sur l’oeil ou dans le conduit auditif si typanlésé

Autres voies :

• injection SC de lidocaïne +/- adrénaline : store d eplaie
• injection gingivale d’articaïne ou lidoca¨jne
• anesthésie de contact à base de gel de xylocaïne avant exploration urologique
• nébulisation de xylocaïne pour exploratopn/intubation ORL

MEOPA

• mélange gazeux de N2O et de 02 à 50%/50%
• N2O est agoniste des récepteurs à la morphine → anxiolyse et euphorie
• administration par inhalation 15 minutes à un débit de 6L/min

ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
Blocage de la conduction nerveuse au niveau
- médullaire (SNC) : rachianesthésie, anesthésie péridurale
↪ rachianesthésie : bupivaïne , bolus dans le LCR
↪ péridurale : bolus dans l’espace périduremérien per ou post-opératoire : anesthésiques locaux +/- morphines
☞ position assise ou décubitus latéral gauche : moindre risque d’hypotension
☞ utilisation d’anesthésique locaux et de morphiniques (potentialisation et épargne) : ropivacaïne + sufentanil

• périphériques (SNV) : bloc lexique des membres inférieurs et supérieurs, tronculaire d’un nerf particulier
  ↪ bloc plexique = buvicaïne
  ↪ chirurgie brève : lidocaïne
  ↪ chirurgie longe ou douloureuse: buvicaïne-ropivacaïne
  +/- adrénalinie
  +/- fentanyl, sufentanil : en péridural
  +/- analgésique conventionnel : en parentéral
  Less anesthésiques utilisés bloquant les fibres sensitives mais peuvent provoquer des blocs moteur en fonction
• de la drogue
• de sa dose
• et du site d’injection

Ils préservent l’état du patient