V-47 Toxicologie des antalgiques : morphinomimétiques Flashcards
Propriétés des morphinomimétiques
Alcaloïde de l’opium
- morphine
- codéine
Dérivés semi)synthétique
- héroïne = diacétylmorphine
- buprénorphine
Dérivés synthétiques
- fentanyl
Classification pharmacologique
• Agonistes faibles
- codéine CDOLIPRANE
- dihydrocodéine DICODIN
- tramadol TOPALGIC
- méthylmorphine (1/10e morphine VO)
• Agoniste purs
- péthidine PETHIDINE
- morphine SKENAN
- oxycodone OXYNORM
- hydromorphone SOPHIDONE
- fentanyl FEBTANYL• Agonistes partiels
- nalbuphine NALBUPHINE
- buprénorphine TEMGESIC
Toxicocinétique des morphinomimétiques
A
- biodisponibilité réduite de la morphine (35%) car effet de 1er passage hépatique important
D
- SNC (5% morphine, 68% héroïne)
M
- morphine-6-glucuronide (M6G) = métabolite très actif de la morphine (à recherche par chromatographie ou méthode immuno-enzymologie-
☞ Héroïne (diacétylmorphine) = métabolisée en 5-10 mins en 6-monoacétylmorphine (6-MAM) puis en morphine (marqueur d’exposition)
E
- élimination urinaire rapide (24h)
Intoxication aigue aux morphinomimétiques
Overdose avec une phase initiale d’excitation, d’euphorie, de bien-être
- troubles respiratoires :
• dépression respiratoire
Baisse de la fréquence respiratoire (bradypnée, 6-8 cycles/min) conduisant à une hypoventilation alvéolaire avec acidose respiratoire aigue (↓ pH, ↑ PaCO2)
→ pronostic vital
⚠ Apnée de survenue brutale. L’arrêt respiratoire est la cause “habituelle” de décès dans l’overdose. - troubles neurologiques
• Etat de stupeur ou troubles de la conscience dans overdose simple
• Myosis serré bilatéral en tête d’épingle non réactif - troubles cardiovasculaires
• Bradycardie sinusale, BAV avec hypotension (sauf péthidine et pentazocine) - troubles gastro-intestinaux
• Nausées, vomissements - autres
• parfois hypothermie, rhabdomyolyse
Overdose simple : troubles de conscience, bradycardie sinusale, bradypnée, myosis
Overdose compliquée : coma (association médicamenteuse ou anoxie), collapsus, convulsions, rhabdomyolyse
Prise en charge en cas d’intoxication aux morphinomimétiques
- monitoring cardio-respiratoire
• Traitement évacuateur
- libération des voies aériennes supérieures
- ventilation au masque : oxygénothérapie à fort débit 6L/h
- intubation trachéale si nécessaire
- oxygénation à fort débit• Traitement symptomatique
- dépression respiratoire, dépression du SNC → réanimation
- choc → remplissage vasculaire
- hypothermie → réchauffement
- vasoplégie, défaillance myocardine → amines sympathomimétiques (adrénaline, dobutamine)• Traitement spécifique : NALOXONE IV
Durée d’action courte (30 mins)
Risque de remorphinisation secondaire
↪ mécanisme d’action : antagoniste des récepteurs opioïdes, compétitif des opiacés, spéciiques
↪ posologie :
- 0,01 mg/kg en iV toutes les 2-3 minutes jusqu’à FR > 12/min
- échec si dose cumulée = 2 mg
Peu ou pas efficace sur buprénorphine
Cas particuliers : • buprénorphine, méthadone :
– augmenter les doses de naloxone (Narcan®)
– quelquefois inefficace
– surveillance > 24 heures
↪ effets indésirables:
vomissement, frisson, agitation si injection doses trop élevées : apparition d’un syndrome de sevrage (trouble digestifs, piloérection, vasoconstriction) → dépendance aux opiacés
(test d’antagonisation)
• Traitement épurateur : aucun (Vd important et antidote existe !)
Analyse toxicologique
- Réalisation d’un test d’adultérations urines pour éliminer les faux négatifs
- Recherche : immunochimie sur urines
⚠ seuls les opiacés naturels sont détectés
⚠ les opioïdes de synthèse ne le seront pas - Confirmation et dosage : techniques chromatographiques coupées à la spectrométrie de masse
- Intérêt décisionnel pour la prise en charge : à discuter;
Mécanisme d’action toxique des morphinomimétiques
- activation des récepteurs opioides de type µ
- action sur les centres bulbaires respiratoires en inhibant l’activité des chémorécepteurs centraux
- ↓ phénomène de réflexe de la respiration
Héroïne : généralités ?
Mode d’administration
- injection IV (fix ou shoot)
- inhalation :, fumée ou prisée
Caractères organoleptiques :
- poudre blanche
Effets recherchés :
- flash brutal
- sensation de bonheur physique, psychique, sexuel
Syndrome de sevrage
→ troubles NEUROLOGIQUES
- état de manque avec anxiété, agitation et insomnie
- douleurs articulaires et musuclaires
- mydriase
- démangeaison, photophobie
- larmoiment, rhinorrhée (héroïne)
→ troubles CARDIO-VASCULAIRES
- tachycardie, polypnée avec hypertension
→ troubles DIGESTIFS
- nausées, vomissements avec sueurs
- constipation iléus
- amaigrissement : cachexie → mort
Ils sont parfois accompagnés d’hallucinations et de délire (sauf buprénorphine et dextropropoxyphène)
Le syndrome de sevrage met 8 à 15 jours à s’estomper.
Prise en charge / addiction à l’héroïne ?
TRAITEMENT SUBSTITUTIF
→ Méthadone (sirop ou gélules) ⚠ dose létale = 50mg
- agoniste pur des récepteurs µ
- effets euphorisants faibles et durée d’action longue
- traitement par palier, médicament à prescription initiale hospitalière
- effets indésirables: cardiotoxicité + idem morphine
→ Buprénorphine à haut dosage (comprimés sublinguaux)
- agoniste partiel récepteur µ
- usage détourné
- CI avec la morphine car induit un syndrome de sevrage
→ Suboxone (buprénorphine + naloxone) en comprimés sublinguaux
☞ Lorsque la naloxone est administrée par voie orale ou sublinguale, aux posologies habituelles, chez des patients présentant un syndrome de sevrage aux opioïdes, elle n’expose qu’à peu ou pas d’effets pharmacologiques en raison de son métabolisme presque complet lors du premier passage
→ Clonidine (α2 stimulant) inhibe les effets du syndrome de sevrage
- Suivi médico-socio-psychologique
- Prise en charge de la conduite addictive
Prise de drogues : complications ?
Complications aigues
- OAP
- inhalation trachéo-bronchique
- hypotension artéreille, collapsus
- choc cardiogénique
- rhabdomyolyse (secondaire aux convulsions + coma)
Complications chronique :
- margination sociale
- anorexie
- infections locales
- VIH, VHC
- candidoses disséminées
