urgencias y trauma genitourinario Flashcards
Contraindica la cateterizacion en hombres
presencia de sangre en el meatouretral
Debe realizarse uretrografia retrograda
El grado de hematuria no esta relacionado con el grado de lesion
Lesiones del riñon causas
- accidentes automovilisticos
- deportes
- principalmente hombres y niños
contusas 80 -85%
penetrantes 80% con lesiones viscerales, abdominales asociadas
sintomas de lesion renal
Antecedente de traumatismo
- Dolor de costado o abdominal
- Hematuria
- Distencion abdominal, ileo, nauseas y vomito
signos de lesion renal
- Datos de choque
- equimosis
- Fracturas de costillas inferiores
- Dolor abdominal difuso a la palpación
- Masa palpable por hematoma
- Abdomen distendido con silencio abdominal
Laboratorio de lesion renal
EGO: Hematuria
BH: Hematocrito
mejor estudio para estadificar las lesiones renales
TC
complicaciones de la lesion renal
- Hemorragia
- urinoma (colección retroperitoneal de orina espontánea o secundaria a traumatismos)
- Hidronefrosis
- Fistula arterio- venosa
- Hipertension vascular renal
- Abscesos
- Atrofia renal
Tratamiento de lesiones renales menores
Reposo
Alnalgesicos
Antibioticos
Hidratación
Tratamiento de lesiones renales mayores
Quirúrgicos
lesiones del ureter causas
cirugia pelvica:
- ligadura
- lasceracion
manipulación endoscopica del ureter
sintomas de lesion ureteral
- fiebre
- dolor en cuadrante o flanco inferior
- Nauseas y vomito
- Fistula
singos de lesion ureteral
- Dolor en el costado del abdomen
- datos de peritonitis
- Secrecion acuosa por la herida (creatinina)
complicaciones de lesion ureteral
- Estenosis
- Hidronefrosis
- Urinoma retroperitoneal
- Pielonefritis
Tratamiento de lesiones ureterales
quirúrgico con o sin stent
lesiones de la vejiga causas
- Impacto externo (la mas frecuente)
- Fractural pélvicas
- Procedimientos quirúrgicos pélvicos
lesiones de la vejiga tipos
Extraperitoneal
-fractura pelvica
Intraperitoneal
-ruptura de la cúpula vesical
sintomas de lesion vesical
- Hematuria
- imposibilidad para la micción
- Dolor pelvico
signos de lesion vesical
- choque
- abdomen agudo
- sensibilidad en area suprapubica
estudio para lesiones de la vejiga
cistografia con TC o con urografia excretora
complicaciones de la lesion vesical
- Absceso pelvico
- Peritonitis tardia
- incontinencia urinaria
Tratamiento de lesion vesical
- Quirurgico
- Drenaje vesical
divisiones de la uretra
posterior y anterior
lesion de la uretra posterior causas
- Fracturas pelvicas
- Uretra membranosa principalmente
sintomas de la uretra posterior
- Dolor abdominal inferior
- Retencion urinaria
- Uretrorragia o hematuria
- Hipersensibilidad suprapubica
- Examen rectal
Complicaciones de lesion uretral posterior
- Estenosis uretral
- Disfunción erectil
- Incontinencia
Tratamiento de lesion uretral posterior
- Cistostomia suprapubica
- Realineacion uretral
Lesiones de la uretra anterior causas
- Caida a horcajadas
- Instrumentacion yatrogenica
datos clínicos de lesion uretral anterior
- uretrorragia
- Dolor en el perine
- Hematoma perineal
- Inflamacion subita (extravasacion)
Lesiones de la uretra anterior complicaciones
- Hemorragia
- Sepsis o infección
- Estenosis
- Extravasacion urinaria (hasta escroto, pene y pared abdominal)
Tratamiento de lesiones uretrales del tracto anterior
- presion para controlar el sangrado
- a) contusion sin laceracion
- observacion
- cateter uretral si persiste sangrado
- a) contusion sin laceracion
b) contusion con laceracion
- cistostomia
- cistostomia y drenaje de áreas con extravasacion
Ruptura de cuerpos cavernosos causas
-Flexion repentina del pene erecto
tratamiento de la ruptura de cuerpos cavernosos
cirugia con sutura de la lesion
Lesion por estrangulación del pene (cuerpo extraño)
- aplicar aguda y jabon para removerlos
- cordon para comprimir el glande y pene, iniciando del meato a la region proximal en forma de circunferencia y cubriendo el pene
- Anestesia y uso de herramientas para cortar metal
lesiones testiculares
- LESIÓN CONTUSA O PENETRANTE
- ULTRASONIDO Y GAMAGRAFÍA
- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CUANDO HAY RUPTURA DE TÚNICA ALBUGINEA
- ANTIBIOTICO
Torsion testicular
edad mas frecuente 12 a 18 años
Dolor escrotal agudo, nausea, molestia abdominal
Testiculo horizontal, mas elevado
Eco dopler o gammagrafia
tratamiento quirúrgico antes de 6 horas, se salva el testiculo
Priapismo
elección prolongada mas de 4 horas
60% IDIOPÁTICO, 40% ASOCIADO (LEUCEMIA, ENF. CELS. FALCIFORMES, TUMORES PÉLVICOS, TRAUMATISMOS PENEANOS O DE LA MÉDULA, TX. DISFUNCIÓN ERÉCTIL)
Priapismo de flujo alto
- Trauma perineal con lesion de las arterias peneanas
- sangre peneana con onentraciones altas de oxigeno
- Tratamiento: embolismo
Priapismo flujo bajo o isquemico
- SANGRE PENEANA CON O2 BAJO Y CO2 ELEVADO
Tratamiento priapismo flujo bajo
- Pseudoepinefrina
- Evacuar la sangre del cuerpo cavernoso atravesó del glande
- irrigación intravenosa sola o con agentes adrenergicos
- cirugia de derivacion
Escroto Agudo
Síndrome caracterizado por dolor escrotal agudo e intenso que puede acompañarse de otros síntomas como signos inflamatorios, síntomas vegetativos, dolor abdominal o fiebre.
causa testiculares y extratesticulares
causas testiculares de escroto agudo
- Torsión Testicular
- Orquitis
- Torsión de apéndice test.
- Epididimitis
- Trauma testicular
- Infarto testicular
causas extra testiculares de escroto agudo
- Hernia inguino-escrotal
- Paniculitis
- Gangrena de Fournier
- Apendicitis Aguda
- Ureterolitiasis
Estándar de oro para revisar escroto
Eco Doppler testicular
Torsión testicular tipos
Intravaginal (94%)
Extravaginal (6%)
Trosion testicular
La rotación del testiculo
Mas común es de fuera a dentro y en sentido cráneo-caudal.
La evolución suele ser gradual primero con oclusión venosa parcial, luego completa y finalmente arterial con infarto isquémico testicular.
Principalmente en Niños y muy rara en adultos
Torsion testicular sintomatologia
- Dolor testicular agudo e intenso que puede irradiar hacia región inguinal.
- Tumefacción testicular.
- Náuseas, vómitos o fiebre (por necrosis isquémica).
- Testículo elevado hacia anillo inguinal superficial y horizontalizado.
- Aumento de tamaño.
- Signo de prehn negativo
- Reflejo Cremaster negativo
Torsion testicular tratamiento
Incompleta hasta 12 horas, completo 4 a 6 hrs
Inicial
- Detorsión testicular manual en sentido dentro-fuera
(mirando desde los pies, testículo izquierdo en sentido horario)
- Se comprueba con USG Doppler
Definitivo
-Exploración quirúrgica con orquidopexia bilateral
urgente si ha fracasado la detorsión manual
Torsion de Hidatide de Morgagni
Torsion del appendices testicular
pico 11 a 12 años
clinica de la torsion de Hidatide de Morgagni
- Dolor testicular agudo (menos que la torsio testicular)
- Nodulo azul en el polo superior testicular
- Signo de prehn negativo.
- Reflejo Cremaster positivo
Tratamiento de la Torsion deHidatide de Morgagni
Conservador con analgésicos y antiinflamatorios.
Si existen dudas de una torsión verdadera la cirugía está justificada
Epididimitis
sindrome clinico de menos de 6 semanas de duración caracterizado por inflamación así como fiebre dolor y tumefacción del epidídimo, consecuencia de propagación de infección de uretra o vejiga.
Causa mas común en mayores de 18 años.
induracion dolorosa epididimo
Signo de Prehn Positivo
Reflejo Cremaster positivo
Tratamiento de epididimitis
Mayores de 45 años: Tratamiento para E. Coli
Menores de 45 años: Tratamiento para ETS (Principalmente clamidia)
Colico Nefritico
causado por obstruccion subita del tracto urinario superior
causas del colico Nefritico
- Litiasis (principal)
- coagulos
- bolas de hongos
- papilas necróticas
- tumores
zonas de obstruccion mas frecuente del colico Nefritico
Unión uretero-piélica
Cruce de uréter en vasos iliacos
Unión uretero-vesical
Clinica del colico Nefritico
- Dolor de inicio súbito que incrementa paulatinamente y se irradia de forma característica a fosa iliaca, labios mayores o testículo ipsilaterales.
- Dolor no cede con cambios de posición
- Agitación psicomotriz e HTA.
- Náuseas y vómitos (Por irritación de ganglio celiaco)
- Puntos dolorosos ureterales positivos
- Giordano positivo
- Prehn negativo
Diagnostico de colico Nefritico
EGO: Micro o macro hematuria, ocasionalmente piuria y cristaluria.
Radiografía simple: Si el lito es radioopaco ofrece información sobre su localización.
USG: Aporta solo datos indirectos de obstrucción
UIV: Permite apreciar presencia de retraso de eliminación de contraste, ureteropielocaliectasia y defectos de llenado.
TAC Simple: “Estandar de Oro” Actualmente está sustituyendo a la placa simple y la urogragía.
Tratamiento de colico nefritico
Analgésico y antiemético
Alivio de dolor y vómitos es prioritario, se recomienda el inicio con AINE que se apoya o substituye con analgésicos y antieméticos parenterales.
Diclofenaco, Ketorolaco, Metamizol,Tramadol, Meoclopramida, Ondansetron
Tratamiento expulsivo: en caso de litos inferiores a los 7mm se dan analgésicos así como relajantes de musculo liso para facilitar su expulsión (Alfuzosina, tamsulosina, amlodipino, fluoroglucinol, etc). (nunca por mas de 2 a 4 semanas)
Tratamiento quirúrgico: dependiendo del tamaño y localización de lito se valorará tipo de intervención
Ureterolitotomía Abierta
Ureterolitotomía Laparoscópica
Ureterolitotripsia intracorpórea (Láser, EH, Bal. etc)
Nefrolitotomía Percutánea (Litos obstruyento pelvis renal)
LEOCH (Litos en uréter superior)
Priapismo
Erección anormalmente prolongada (>4 hrs) que no resulta del deseo sexual, involucra ambos cuerpos cavernosos y no suele incluir el esponjoso.
Tipos de priapismo
Isquémico:
No isquémico
Priapismo isquemico
- Es el mas frecuente y peligroso
- Erección completa, firme y muy dolorosa
- Disminuye la perfusión sanguínea, causa necrosis y -fibrosis permanente.
- Tratamiento antes de 4 a 6 hrs
Priapismo no isquemico
- Erección parcial y no dolorosa, de larga duración (hasta días)
- Bien tolerado y reversible (tratamiento puede ser demorado)
diagnostico de priapismo
El diagnóstico del tipo se hace a través de la clínica:
- Erección completa y dolorosa: isquémico
- Erección parcial y no dolorosa: No isquémico
USG Doppler: Mide la ausencia de flujo (isquémico) o presencia (no isquémico)
Gasometría de sangre de cuerpos cavernosos:
- En el no isquémico es igual al de la sangre arterial
- En el isquémico, sangre venosa
Tratamiento priapismo isquémico
Aspiración e Irrigación: con una aguja 19 – 21 G, se hace succión de sangre de cuerpo cavernosos y se irrigan 40ml de solución fisiológica fría (Si no funciona se repite el proceso)
Agentes intracavernosos: Se inyectan agentes vasoconstrictores potentes a CC, mientras se monitorea la TA y pulso (Primera elección Etilefrina)
Shunts: Se crea de manera quirúrgica una derivación de cuerpos cavernosos a cuerpo esponjoso para la formación de una fistula que derive el flujo sanguíneo y descomprima los cuerpos cavernosos (Si todo lo demás falla antes de 4 a 6 hrs en isquémico)
Tratamiento priapismo no isquémico
Tratamiento conservador: 62% de los casos se resuelve espontáneamente solo con observación.
Arteriografía y embolización: Embolización selectiva de trayecto fistuloso.
Cirugía: Cierre del trayecto fistuloso de manera quirúrgica.
Gangrena de Fournier
Fascitis necrosante de periné y genitales que puede extenderse rápidamente entre los tejidos provocando necrosis de piel, tejido celular subcutáneo y fascias superficiales asociando un procesos sistémico de sepsis (Alta mortalidad)
Orígen urogenital, anorrectal, cutáneo o retroperitoneal identificable en 90% de casos
Predomina en varones de edad avanzada asociada a Diabetes Mellitus o inmunosupresión
Usualmente infección polimicrobiana, al menos 4 agentes causales
Gangrena de fornier clinica
Eritema
tumefacción
secreción purulenta y hedor que progresa a necrosis de piel y tejidos,
crepitación en 50 a 60%,
fiebre y taquicardia, taqupnea e hipotensión
Gangrena de fournier exploracion
Descartar origen urogenital, se introduce sonda de Foley si hay estenosis posible urogenital, si al tacto rectal hay dolor o fistulas, posible rectal.
Gangrena de Fournier pruebas
Radiografía, ecografía o TAC para evidenciar gas en los tejidos solo si hay duda del diagnóstico.
Urocultivo, hemocultivo, fotis de exudado y cultivo de tejido resecado
Tratamiento de la gangrena de Fournier
Médico:
antibioticoterapia de amplio espectro, (ceftriaxona + metamizol), depende del agente sospechoso
Quirúrgico: Desbridamiento de tejido afectado Colocación de catéter suprapúbico Dispositivos de vacío Reconstrucción de área con injertos
Trauma Renal
1-5 % de todos los traumas
Trauma genitourinaro mas frecuente
afecta por igual a ambos riñones y afecta mas a hombres
En el medio rural el trauma contuso supone el 95% de los casos contra 20% de penetrantes en medio urbano
50% corresponde a accidentes de tráfico.
Escala de Lesión Renal (AAST)
Grado 1: Contusión o hematoma subcapsular no expansivo sin laceración de parénquima.
Grado 2: Hematoma perirrenal no expansivo o lesión parenquimatosa <1cm sin extravasado.
Grado 3: Laceración parenquimatosa >1cm sin extravasado.
Grado 4: Laceración parenquimatosa >1cm que afecta sistemas colectores (Extravasación) o lesión vascular (Venas segmentarias o hematoma contenido)
Grado 5: Estallamiento Renal o lesión vascular (Avulsión de pedículo)
Indicaciones de estudios radiológicos
Traumatismo Cerrado
- Hematuria macroscópica
- Microhematuria + Hipotensión (<90mmHg)
- Lesión por desaceleración o lesiones significativas asociadas
Traumatismo Abierto
-Cualquier grado de hematuria tras herida penetrante
abdominal o torácica
-Sospecha clínica según trayecto de herida (con o sin
hematuria)
Ultrasonido
Útil en seguimiento (por no tener radiación)
Útil cuando no se tiene TAC o cuando hay USG en urgencias.
Tratamiento Trauma Penetrante indicaciones absolutas de exploración quirúrgica:
- Inestabilidad hemodinámica
- Lesión vascular o destrucción parenquimatosa extensa (Grado 4-5)
Tratamiento Trauma Penetrante indicaciones de Tratamiento conservador
Trauma penetrante grado 1-3 (arma blanca o bala de baja velocidad) y estable tras estadificación completa de traumatismo por TAC.
Control Vascular (procedimiento quirúrgico)
- Movilización de intestinos para visualizar silueta renal
- Control de arteria y vena renal mediante bulldogs o cintas vasculares
- Se puede ocluir arteria renal hasta por 30 min.
Reconstrucción Renal
- Escisión de parénquima no viable y hemostasia
- Cierre a prueba de fugas de vía urinaria
- Aproximación del parénquima con suturas especiales
- Cobertura de zona mediante epiplón, grasa o agente hemostático
- Colocación de doble j (Derivación urinaria)
Seguimiento
Repetición de exploraciones por imagen (Usualmente ultrasonido) tras 2 a 4 días del trauma
Gamagrama renal permite observar funcionalidad de ambos riñones
En traumas severos control a los 3 meses con TA y estudios radiológicos
Traumatismo Ureteral
1% de los traumas urológicos
Causas de traumatismo ureteral
75% iatrogenico( principalmente de origen ginecológico)
- Trauma abierto (7%)
- Trauma contuso (18%)
Localización:
- Tercio proximal (13%)
- Tercio medio (13%)
- Tercio distal(73%)
Grado de Lesión (AAST)
Grado 1: Hematoma
Grado 2: Laceración de menos del 50% de su circunferencia
Grado 3: Laceración de mas del 50% de su circunferencia
Grado 4: Sección completa con menos de 2cm de zona dañada
Grado 5: Sección completa con mas de 2 cm de zona dañada
Diagnóstico de trauma ureteral
Debe ser de sospecha dado que no existen signos específicos. Debe considerarse en lesiones abdominales penetrantes o lesiones por desaceleración.
Clínica: La hematuria NO es un signo constante (23-45%)
Estudios de Imagen
TAC: Alta sensibilidad para detectar extravasado y obstrucción.
UIV: Precisa imágenes tardías y muestra extravasado.
Pielografía retrógrada: Alta sensibilidad. Poco operativa en trauma agudo.
tratamiento de lesion ureteral
La mejor opción es la reparación inmediata si el dx es in situ.
Menos de 5 días de evolución: requiere tratamiento inmediato
Más de 5 días de evolución, sepsis o mal estado: drenaje percutáneo y derivación urinaria mediante JJ o nefrostomía percutánea con reparación en un segundo tiempo
Lesión parcial (grado 1, 2 y 3): Colocación de catéter doble J, en caso de no poder colocarlo se coloca nefrostomía.
Lesión total (grado 4 y 5): reparación primaria con sutura termino terminal sobre catéter doble J.
Lesión completa del uréter (Catastrófica): Interposición ileal o autotransplante
Anastomosis ureteral sobre un catéter doble J
Permite la derivación de la orina quitando presión al uréter
El uréter cicatriza sobre el catéter doble J
Traumatismo Vesical
2% de los traumas abdominales
El 67 al 86% son cerrados y el 14 a 33% son penetrantes
Más del 30% de fracturas de pelvis se asocian a lesión vesical
Más del 85% de las lesiones vesicales se asocian a lesiones múltiples abdominales
Causa mas frecuente de trauma vesical
Trauma
otras: Iatrogenia: habitualmente durante cirugías pélvicas
Cirugía ginecológica (61%)
Factores de riesgo: Conducción de un vehículo bajo influencia del alcohol y técnicas de cirugía de incontinencia
Clasificación (AAST) vejiga
Grado 1: Hematoma intramural o laceración parcial de pared
Grado 2: Laceración de la pared vesical < 2 cm extraperitoneal
Grado 3: Lceración extraperitonal >2c o intraperitonel <2cm
Grado 4: Laceración intraperitoneal >2cm
Grado 5: Laceración intra o extraperitoneal con extensión a cuello u orificio ureteral.
clinica lesion vesical
Hematuria (82%)
Distensión con dolor hipogástrico (62%)
Imposibilidad miccional
Hematoma perineo escrotal
La presencia de hematuria macroscópica y fractura pélvica es indicación de estudios radiológicos
diagnostico lesion vesical
Cistografía( Estándar de oro)
Cistografía por TC
UIV
Cistoscopia
Cistografia lesion vesical
Rotura Intraperitoneal: extravasación que dibuja asas intestinales
Rotura Extraperitoneal: extravasación en llama o fuera de límites pélvicos
Tratamiento lesion vesical
Ruptura Extraperitoneal: Drenaje vesical mediante catéter foley, si es grande quirúrgico
Ruptura intraperitoneal : exploración quirúrgica y reparación
Lesion iatrogenic: sonda Foley y drenaje intraperitoneal
Traumatismo Uretral
Cuando hay fractura pélvica el porcentaje de lesión de uretra posterior es de 5 a 6%
La causa mas frecuente de lesión de uretra anterior es caída a horcajadas
Las lesiones iatrógenas de la uretra anterior aparecen entre la unión penoescrotal y la uretra bulbomembranosa (Colocación de sondas de Foley)
Diagnostico de Traumatismo Uretral
Uretrorragia (37-93%)
Hematoma, si se limita a pene lo limita la fascia de buck y esta se rompe se extiende a abdomen y escroto
Las lesiones de la uretra anterior se suelen asociar a fractura de pene
Las lesiones de la uretra posterior se suelen asociar a fracturas
estándar de oro para ver el traumatismo uretral
Uretrografía retrógrada y miccional
traumatismo uretral
UIV: Perimte apreciar si hay separación de la vejiga y el pubis.
Uretroscopía: En mujeres permite evaluar la uretra mejor que la uretrografía, en varones se utiliza para la objetivación de lesiones iatrógenas.
Cistografía por TC: Sensiblidad del 95% y especificidad del 100%, permite evaluar lesiones asociadas.
UIV: detecta el 15% de las lesiones vesicales debido a su baja presión, no está indicado de primera elección.
Cistoscopía: útil en el traumatismo iatrógeno al momento de la cirugía.
tratamiento de lesion uretral
tratamiento implica aproximación de la uretra con reparación de la misma sobre un catéter de Foley
Trauma contuso escrotal
- Es el tipo mas frecuente
- suele ser consecuencia de golpes en el transcurso de deportes violentos o agresiones se requieren mas de 50kg de presión para romper la albugínea
Trauma penetrante escrotal
Poco frecuente, suele ser resultado de agresiones o lesiones por arma blanca o de fuego
clinica del trauma escrotal
- Edema y equimosis escrotal
-Dolor intenso a la palpación testicular
-Testículo no palpable o dislocado:
Dislocación sucutánea
Dislocación interna (anillo inguinal, canal inguinal o abdomen)
Diagnóstico de trauma escrotal
Descripción de traumatismo
Exploración física
USG escrotal -“Estándar de oro” Muestra si hay rotura testicular y su grado Muestra si hay hematoma Muestra cambios en parénquima testicular
Tratamiento de trauma escrotal
Indicaciones de cirugía:
- Trauma penetrante
- Rotura de parénquima
- Gran hematocele
- Ante duda si hay rotura de albugínea
Objetivos: Conservación de testículo viable, prevención de infecciones y sangrado
Traumatismo de Pene
Infrecuente
Mecanismo: usualmente flexión Forzada de Pene contra periné o pubis durante el coito (60%). Muy raro en golpes y patadas
Se suele afectar solo un cuerpo cavernoso aunque puede afectar ambos
20% también afecta a cuerpo esponjoso y uretra
clinica del trauma de pene
- Traumatismo acompañado de ruido sordo o crujido, dolor y detumesencia.
- Cuando hay lesión uretral se acompaña de uretrorragia
- A la inspección suele haber un hematoma limitado a tallo de pene (contenido por fascia de buck) y si la misma se rompe se extiende a escroto o periné
- A la exploración se aprecia un relieve doloroso en la zona de fractura
Diagnostico de trauma de pene
Historia Clínica y exploración física suelen ser suficientes para el diagnóstico
Cavernosografía: Usualmente innecesaria, solo en caso de duda de sitio de lesión
RNM: permite ubicar lesión albugínea y hematoma, tiene un alto costo y solamente se justifica en caso de duda
Tratamiento de trauma de pene
Conservador: Solamente indicado si no hay rotura de cuerpos cavernosos, esponjosos o uretra.
En dado caso de haber rotura de cuerpos cavernosos o esponjosos es Urgente una reparación quirúrgica de inmediato, de lo contrario se desarrollará fibrosis y disfunción eréctil.
Quirúrgico:
- Indicado siempre que haya rotura de cuerpos cavernosos, esponjoso o uretra.
- Consiste en la reparación de cuerpos cavernosos ó esponjosos con suturas, y probar una erección forzada para verificar la ausencia de fuga.
