Urgencias Hemato Oncológicas (Dr. Vargas)

Question 1

Neutropenia Febril: Diagnóstico:

Answer 1

Neutropenia:
- RAN < 500
- Se anticipa RAN < 500 antes de 48 hrs
- Neutrofilos disfuncionales: neutropenia funcional (leucemias)
Febril:
- T° > 38,2°C en una toma
- T° > 38°C sostenida en 1 hora

Question 2

Neutropenia Febril: Diagnóstico: Causas Sd Febril

Answer 2

Bacteriana
- Bacilos Gram Negativos
- Cocos Gram Positivo
- Tuberculosis
- Otras bacterias frecuentes
Viral
- Herpes: HSV1, HSV1, VZV
- Mononucleósicos: EBV, CMV
- Respiratorios: Adeno, Rhino, Corona, Meta - Otros virus frecuentes: VIH, gastro
Fúngica
- Candida
- Aspergillus
(neutropenias persistente o recurrentes)
Otras causas de inflamación
- Enf Ai
- Neoplasias intercurrentes

Question 3

Causas Neutropenia

Answer 3

Congenitas
- Neutropenia Constitucional
- Neutropenia Cíclica
Adquiridas
- Neutropenia Post Infecciosa
- Neutropenia por Drogas
- Neutropenia Autoinmune
- Neutropenia por Sd de MO
- Neutropenia por deficit de B12

Question 4

Neutropenia Febril
: Clasificación:

Answer 4

1. Duracion
   - Aguda (<3 meses, adquiridas)
   - Crónica (>3 meses, constitucionales)
   - Transiente (<7 días, por drogas)
   - Prolongada (>7 días, por patologias)
2. Severidad
   - Leve: RAN 1000-1500
   - Moderada: RAN 500 - 1000 - Severa: RAN < 500
   - Profunda: RAN < 100
3. Dinamica
   - Permanente: patologia oncológica
   - Intermitente: patologia autoinmune o ciclos de QMT

Question 5

Neutropenia Febril Riesgo

Answer 5

• Score MASCC > 21 = Bajo Riesgo
• Score MASCC < 21 = Alto Riesgo

*Alto Riesgo por clinica
- Neutropenia profunda y prolongada - HDN inestable…

Question 6

Neutropenia Febril Tratamiento

Answer 6

• Bajo Riesgo:
• Ambulatorio: Ciprofloxacino + Amoxi/Clavulánico
• Hospitalario: Pip/Tazo o Meropenem o Ceftiazidima
• Alto Riesgo
• Pip/Tazo o Meropenem o Ceftazidima + …
• Vancomician (mucositis pensando en Bacilo Gram Positivo MR) - Amikacina (sepsis/shock por BGN)
• Metronidazol (sospecha coinfección con Clostridium)
  Mantener hasta 48 hrs afebril, Hemocultivo negativos (sin ATB), RAN > 500

Question 7

Neutropenia Febril: Profilaxis

Answer 7

• Filgrastim (G-CSF) 300-600 mcg/día SC por 6 días. Indicaciones…
• Riesgo > 20%
• Riesgo intermedio 10-20% en mayores de 65 años o con comorbilidades
• Bacteriana:
• Levofloxacino 750 mg/día VO o 500 mg/día EV
• Fúngica:
• Posaconazol (mayores de 13 años en QMT de inducción o alo-TMO)

Question 8

Sd Lisis Tumoral

Answer 8

Se destruyen células en la sangre y se liberan K+, P+ y ácidos nucleicos
- Hiperuricemia
- Hiperkalemia, Hiperfosfatemia –> fosforo + Ca+ precipitan –> Hipocalcemia

Question 9

Sd Lisis Tumoral: - Diagnóstico:

Answer 9

1. Sd Lisis Tumoral Analítico (laboratorio): Al menos 2 de las siguientes
   - Acido Úrico > 8 mg/dl o aumento del 25% basal
   - Potasio (K+) > 6 mEq/L o incremento del 25% basal
   - Fosforo > 6,5 mg/dl en niños o 4,5 mg/dl en adultos o incremento del 25% basal - Calcio < 7 mg/dl o descenso del 25% basal
2. Sd Lisis Tumoral Clínico:
   - Presencia del SLT Analitico + al menos 1 de los siguientes: - AKI (Crea > 1,5 sobre LSN)
   - Arritmia Cardiaca
   - Convulsión
   - muerte subita

Question 10

Sd Lisis Tumoral: riesgo

Answer 10

• Según características clínicas y del paciente (LDH > 1.500, mayor edad…)
• Según el tipo de tumor

Question 11

Sd Lisis Tumoral tratamiento

Answer 11

Hidratación y diuresis –> hemodiluir tóxicos
- SF NaCl 0.9% 100-200 cc/hr (NUNCA RingerLactato, porque tiene K+)
- Diuresis de 100-200 cc/hr
- En caso de congestión: agregar furosemida (NO disminuir volemización)

Metabolización del Acido Urico
- Alopurinol 300 mg c/12-24 hrs –> pacientes de bajo riesgo
- Rascuricasa 0,2 mg/kg/día por 5-7 días –> pacientes de alto riesgo

Question 12

Leucoestasia

Answer 12

• Exceso de Leucocitos que genera:
• Hiperviscocidad de la sangre (fenómeno mecánico)
• Mayor interacción de los leucocitos con el endotelio…
• Activación cascada de la coagulación (FvW y Factor Tisular)
• Producción de citoquinas: IL-6 –> aumenta la permeabilidad vascular –> migración de GB - En general, cuando hay Leucocitos > 100.000

Question 13

Leucostacia: - Diagnóstico CLÍNICO:

Answer 13

1. Hipoflujo
2. Hipercoagulabilidad

Question 14

Leucostacia: Tratamiento y profilaxis

Answer 14

Evitar la hiperviscosidad
- 100-200 cc/hr de NaCl 0,9%
- Diuresis de 100-200 cc/hr
- Evitar transfusiones o soluciones viscosas

Citoreducción
- Hidroxiurea 500 mg c/8-12 hrs –> en conjunto con prevención de Sd Lisis Tumoral
- Leucoféresis (saca los Leucocitos de la sangre) –> en caso de evolución a Sd Lisis Tumoral

Question 15

Sd Vena Cava Superior: clinica

Answer 15

Clínica:
- Enrojecimiento, dolor, edema
- Edema en esclavina (facial)
- Circulación colateral en el torax
- TEP e IAM por alteración de flujo hacia VD - ACV
- Edema cerebral –> HIC
- Edema laringeo

Question 16

Sd Vena Cava Superior: diagnostico

Answer 16

CLINICO+ RADIOLOGICO
- Clínico: síntomas y signos asociados a la obstrucción
- Radiológico: evidencia de lesión obstructiva (AngioTAC)

Question 17

Sd Vena Cava Superior: causas

Answer 17

• Compresión Externa –> Ca Pulmonar, Linfomas mediastinicos
• Fibrosis Intraluminal

Question 18

Sd Vena Cava Superior: tratamiento

Answer 18

• Desobstruir
• Stent venoso
• Disolución del trombo
• Venoplastia
• Reducir tamaño de la masa
• QMT de urgencia –> con prevención de Sd Lisis Tumoral

Question 19

CID: Fisiopatología:

Answer 19

• Factor Tisular expresado por células malignas o células inflamatorias…
• Activa la cascada de coagulación
• Trombosis con consumo de factores y PLQ
• Aumento de fibrinólisis
• Resultando en…
• Fibrinógeno bajo
• PLQ bajas
• INR, TTPK, dimero D aumentados
• Microangiopatía Trombótica –> Anemia hemolítica - Disfunción multiorgánica
• Manifestación de sangrado

Question 20

CID: DIAGNOSTICO

Answer 20

Laboratorio + sospecha clínica
- Score de ISTH
- INR, Fibrinogeno, Dimero-D, Plaquetas
- >5 = diagnóstico CID
- <5 = no descarta, si hay sospecha clíncia repetir cada 12 hrs

Question 21

CID: Tratamiento:

Answer 21

• Restaurar la función hemostática
• Mantener PQT > 50.000
• Mantener INR < 2
• Mantener fibrinógeno > 150
• Vitamina K en caso de sospecha de deficiencia
• Barrer microcoagulos
• SF NaCl 100-200 cc/hr
• Mantener diuresis 100-200 cc/hr
• Evitar alcalosis –> pH acido estabiliza los coagulos y evita hemorragias
• Detener fenómenos trombóticos
• Trombosis demostrada –> BIC de Heparina
• Soporte vital y tratar causa: según organos que se esten dañando
• Cardio-pulmonar
• Terapia Reemplazo Renal
• Tratar patologia de base