Insuficiencia medular (Dr. Vargas) Flashcards
1
Q
Insuficiencia Medular
A
- Alteración funcional de los precursores hematopoyéticos que se manifiesta con 1 o más penias
- Síntomas derivados de las penias en terminos cuantitativos y cualitativos (funcional)
- 3 grupos de Sd Medulares…
2
Q
Insuficiencia Medular: Peak epidemiologico trimodal
A
2-5 años –> congenitos
20-25 años –> congenitos o adquiridos
>65 –> adquiridos
3
Q
Disfunción de Precursores
A
Congenita:
- Anemia de Fanconi
- Diskeratosis Congénita
- Sd de Schwachman-Diamond
- Trombocitopenia Amegacariocítica Congéntia - Anemia Blackfan-Diamond
- Disgenesia Reticular
- Sdóndrome relacionado a la Telomerasa
- Síndromes relacionados a GATA2
- Síndromes relacionados a SAMD9/SAMD9L
Adquirida:
- Hemoglobinuria Paroxística Nocturna - Sd Mielodisplásicos
- Mielosupresión Farmacológica
- Mielosupresión por Sepsis
- Mielosupresión Autoinmune
- Infecciones virales crónicas
4
Q
Sustitución de los Precursores
A
- Sindrome Mieloproliferativos
- Mielofibrosis
- Mieloptisis
5
Q
Destrucción de los Precursores
A
- Aplasia Medular
- Sd Hemofagocítico
- Mielotoxicidad Química
- Mielotoxicidad Física
6
Q
Anemia de fanconi
A
- Mutaciones de la familia de genes FANC (check point ciclo celular)
- Anemia Normo Normo –> pueden llegar a Hemolisis
- Series Afectada: Pancitopenia
- Hallazgos clínicos:
- Alto de riesgo de evolución a LMA
- Retraso mental
- Dispigmentación (vitiligo)
- Anomalias morfológicas cardiacas y urológicas
- Judios Ashkenazi
Px infante con alteracion hematologica, con alteraciones morfologicas y urologicas.
Px que despues de haber estudiado todas las causas de anemias
7
Q
Diskeratosis Congénita
A
- Mutaciones en los dominicos reguladores de TERC (componente RNA de la telomerasa)
- Alteraciones funcionales
- Series Afectada: Pancitopenia
Hallazgos Clínicos: - Dispigmentación
- Distrofia ungueal
- Leucoplaquias bucales
- Envejecimiento prematura
- Sicca (Sd. Sjogren)
- Viejos antes de tiempo
8
Q
Trombocitopenia Amegacariocítica Congénita
A
- Nacen sin plaquetas sin alteracion en pruebas de coagulacion
- Mutación en el gen C-MPL del receptor de TPO * en mielofibrosis tb
- Serie Afectada: Plaquetas prinicipalmnete, raravez
evoluciona a pancitopenia
Hallazgos Clínicos: - Muchos sintomas hemorragicos
- Heterocigoto –> PQT normal
- Homocigoto –> PQT altas
- Riesgo de evolución a SMD o LMA
9
Q
Anemia de Blackfan-Diamond
A
Mutación de genes relacionados a proteínas ribosomales
- Serie Afectada: Eritrocitos principalmente, frecuente
evolución a pancitopenia - Hallazgos clínicos:
- Malformaciones cráneo-faciales
- Pulgares extremadamente largos
- Anomalías morfológicas cardiacas y urológicas
- Manifestaciones mielodisplasicas
- Afecta función de las celulas
10
Q
Disgenesia Reticular
A
- Mutación en el gen AK2, fundamental para regular la composición de la Adenina –> MITOCONDRIA
- Serie Alterada: Pancitopenia + ACIDOSIS LACTICA!!
- Hallazgos Clínicos:
- Hipoplasia de órganos linfoides secundarios
- ACIDOSIS LACTICA!!!
- Sordera
- Síndrome Malabsortivo
11
Q
Síndrome Diamond-Schwachman
A
- Mutación en el gen SBDS, fundamental para síntesis ribosomal
- Causa más frecuente de Insuficiencia medular genética, y segunda causa más frecuente de insuficiencia pancreática exocrina congénita en niños
- Series alterada: Pancitopenia
- Hallazgos clínicos: insuficiencia pancreatica exocrina,
estatura baja
12
Q
x
A
Ciclo celular –> fenomenos de replicacion –> + riesgo LMA (a. fanconi y trombocitopenia megacarioctica
Proteina –> no evolucionan tanto a leucemia
13
Q
Disfunción adquerida de los precursores
A
- Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
- Síndrome Mielodisplásico
- Mielosupresión por Sepsis
- Mielosupresión Farmacológica
- Mielosupresión Autoinmune
14
Q
- Hemoglobinuria Paroxística Nocturna: Enfermedad rara (<0.1% población)
A
Destrucción eritrocitaria intramedular desencadena una respuesta inflamatoria que determina mielosupresión
- Proteína GPI mutada –> expuesta en la membrana –> mas fácil que actúe el complemento C5
- Serie Afectada: eritrocitos inicialmente, evolución a pancitopenia
Hallazgos Clínicos:
- HEMOLISIS, HEMOGLOBINURIA, HEMATURIA hepatoesplenomegalia, fiebre
15
Q
Síndrome Mielodisplásico
A
- Células displásicas generan mielosupresión por cross-talk inflamatorio - Seria Afectada: Serie displásica inicialmente, evolución a pancitopenia. - Hallazgos Clínicos:
- Cuadro de mielodisplasia dependiendo de la patología específica
16
Q
Mielosupresión por Sepsis
A
- Supresión de la proliferación de los precursores mediada por citoquinas inflamatorias
- Generalmente por bacilos gram negativos y algunos hongos como hystoplasma
- Serie Afectada: Progresión: anemia ->trombocitopenia –> leucopenia
- Hallazgos clínicos: cuadro clásico de sepsis
17
Q
Mielosupresión Farmacológica: DOSIS INDEPENDIENTE : REACCION IDEOSINCRATICA
A
- Efecto directo del fármaco sobre la proliferación de los precursores
- Ciclosporina, Micofenolato, Cloranfenicol, Sulfadiazina, Metotrexato,
Metamizol (suficiente concentración plasmatica de M.O –> PARA ALCANCAR NIVEL PLASMATICO ESTABLE –> 5 DÍAS –> 5 DÍAS VEO MIELOSUPRESIÓN) - Serie Afectada:
Pancitopenia - Hallazgos Clínicos:
- Reacción en general idiosincrática (dosis independiente)
Px en tratamiento de H.A.I con micofenolato, comenzo tratamiento hace dos días –> hace pancitopenia –> no es por micofenolato - Al retirar el fármaco esperar 5 vidas medias. Tiempo para que se regenere precursor hematopoyetico –> 2 semanas
18
Q
Mielosupresión Autoinmune
A
- Supresión de la proliferación de los precursores mediada por citoquinas inflamatorias
- LES, AR
- Serie Afectada: Eritrocitos y plaquetas principalmente
ANEMIA O TROMBOPENIA
*LES –> BUSCAR ANEMIA HEMOLITICA
*NO ES TAAAN SEVERA - Hallazgos Clínicos:
- Cuadro en general asociado a la actividad de la enfermedad
19
Q
Infecciones Virales Crónicas
*Anemia de dificil tratamiento y que solo afecta serie roja –> DESCARTAR PVB19
A
- Supresión de la proliferación de los precursores mediada por acción viral - CMV, EBV, PARVOVIRUS B19!!!!, HBV seronegativa, HHV-6, VIH, VZV
- VIH O I.SUPRESION CELULAR –>PARVOVIRUS INFECTA A PRECURRSORES ERITROIDES –> NO SE DIFERENCIA–> EL CUERPO SE COME LOS PRECURSORES –> ANEMIA APLASICA DE CELULAS ROJAS PURAS
- Serie Afectada: Eritrocitos y Plaquetas principalmente
- Hallazgos Clínicos: cuadro no necesariamente asociado a la activdad de la infección viral
20
Q
MIELOGRAMA EN PX VIH +
A
PCR PARBOVIRUS B 19
21
Q
DEBE ESTAR ACTIVA LA INFECCION POR PARBOVIRUS B19, PARA GENERAR MIELOSUPRESOON
A
NOOOO, PUEDE SER UNA INFECCION VIRAL CRÓNICA
22
Q
Sustitucion de los precursores hematopoyeticos
A
Df: celula que no es precursora que ocupa lugar de precursores,
23
Q
Sustitucion de los precursores
A
SMP
- LLA
- LMA
- LLC
- LMC
Mieloptisis
Mielofibrosis
24
Q
sindrome mielopropilferativos
A
Blastos que sustituyen los precursores hematopoyeticos
25
Mieloptisis
- Infiltrado de cancer de M.O (cancer de colon, mama, tu sólidos)
- Se parecen a blastos --> tienen "como" una leucemia pero de origen cronico
26
Mielofibrosis
Fiborblastos ++++
ocupan arquitectura de medula osea
27
Destructores de precursores
1. Aplasia medular
2. Sd. Hemofagocitico
3. Mielotoxicidad Quimica
4. Mielotoxicidad fisica
28
Aplasia medular
- Lisis progresiva de los precursores, por fenómenos geneticos o epigenéticos
En general, cualquier causa de mielosupresión o mielotoxicidad. Cuadro IDEOPATICO!!!
Serie Afectada: Pancitopenia
Hallazgos Clínicos:
- Gran Sd Consuntivo y clínico derivada de distintas penias (SIN BLASTOS)
- AGUDOOOO!! MUCHA BAJA DE PESO EN POCO TIEMPO
- Mielofibrosis es mas cronico
- Debutan con cuadro severo y con curso larvado
- Mielograma --> MEDULA LIQUIDA --> rosado
- TTO ruxolotimib o T.M.O
29
Sd. Hemofagocitico
- Fagocitosis activa de precursores y células maduras, mediada por macrofagos inmunológicamente hiperactivos
- Serie Afectada: Pancitopenia
- Hallazgos Clínicos:
- Gran inflamación sistémica (tormenta citoquinas)
- Falla Multiorgánica
- Mortalidad de 60%
Italianos --> descubren Sd. Hemofagociticos
30
Fisiopatología de Sd. Hemofagocitico o linfohisitocitosis
- Ideopatico
- Genetico
- Por infeccion viral (VEB, CMV+VIH, HISTOPLASMA+ VIH)
2 casos de desarrollo de Sd. Hemofagocito en Shock Septico
- Shock Septico (normal)
1. SIRS a tiempo(74h)
2. CARS a tiempo para no morir hiperinflamado
- SIRS descontrolado (Tormeta de citoquinas)
- No desarrolla CARS(+++ inflamación)
--> el cuerpo reconoce al cuerpo como externo --> y reconoce la M.O --> aplasia medular
- Dar Corticoides en paciente con SIRS dexametasona 40mg
31
¿ como saber si el paciente hace tormenta de citoquinas)
Paciente con HIT inflamatorio
Hace SIRS --> luego de 72 hora de tratamiento --> paciente NO mejora --> sospecha de T.D.C y Sd. hemofagocito
*Clinica
*Criterios (H-SCORE) --> alta sospecha --> partir GC
*Mielograma --> diagnostica
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Mielotoxicidad quimica: Dosis dependiente: no idiosincratica
Mielotoxidad por farmacos. quimicos endogenos, exogenos.
Intoxican al precursor hematopoyetico, ingresan dentro y destruyen el precursor.
QUIMICOS DESTRTUCTORES.
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Mielotoxicidad Fisica
Destruccion directa de los precursores medidada por fenomeno fisico.
Radiacion dosis dependiente
34
Enfrentamiento Insuficiencia medular
1º Causa base
2º Palear Penias
- Asumir que es un paciente inmunosuprimido
- Agudo --> Transfucción filtradas
- Crónico
Metodos
- Transfuciones con metas laxas: los transfundo por clínica
- Estimulacion de colonias (algo mas o menos crónico)
1. EPO
2. Filgastrin
3. Trombopoyeticos
- Ac folico: asegurar nutrientes 10 mg al día
35
Ins. Medular: Administracion de EPO
I.M severa con politrasnfucion que no sirve --> pensar en EPO
1. Anemia severa
- carga 8.000 u/d x 5 d S.C o E.V
- 4.000-8.000 L-M-V
2. Px religioso
- 20.000 u/d x 2 dias consecutivos
36
Ins. Medular: Neutropenias
Filgastrin (neupogen): estimulador de colonias granulocitos
Px Neutropenia post QMT
- 300 mcg/dia E.V o S.C
Si
1. Neutropenia cronica no recuperables (Anemia de fanconi)
2. Neutropenia derivadas por farmacos con urgenia de recuperarse rapidamente
3. Neutropenias muy profundas <50
4. Neutropenias a repeticion por QMT (dar antes de QMT)
No usar
1. Paciente con neutropenia leve sin neutropenia grave
2. Que será recuperada en corto plazo
3. LMA --> FILGASTRIM ESTIMULA LOS BLASTOS --> CRISIS BLASTICAS
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Ins Medular: Trombopoyeticos
Eltrombopag
Romiplostrim
38
Enfrentamiento de Penias
¿Definir si es fenemones individuales o secundaria?
39
Pancitopenia
Anemia
Hb <13 hombres
Hb <12 mujeres
Leucopenia
GB <4.000 o RAN <1.5000
Trombocitopenia
PQT <150.000
40
Sd. Insuficiencia medular
Es el diagnostico completo!! es decir pancitopenia que no es secundaria a una enfermedad
41
Pregunta Prueba
Px con cancer de colon 5 años de evolucion hematoquecia cronica que consumio linezolid (TCT) en hemograma tiene anemia y trombocitopenia --> Se explica por dos 2 fenomenos
42
Pregunta Prueba
LMA
- Es obvio que tendrá penias
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Mensajes generales
1. Es mas % que sea por fenomenos secundarios (anemia de fanconi +%)
2. Reconocer estimulo externo y frenarlo para evitar penias
3. Ante una bi/pancitpenia. Cuestionar siempre si existe una Ins. Medular subyacente
